Besvimelse hos et barn: årsaker og undersøkelse

Synkope hos barn er et plutselig, kortvarig bevissthetstap med tap av postural tone og spontan, fullstendig bedring forårsaket av en forbigående reduksjon i cerebral perfusjon. Hos de fleste barn er årsaken godartet og relatert til refleksmekanismer, men hos en liten andel av pasientene kan synkope være det første tegnet på en potensielt farlig hjertepatologi. Derfor er legens oppgave å raskt skille "røde flagg" fra typiske nevrogene og ortostatiske episoder. [1]

Nøkkelen til en nøyaktig diagnose er en grundig sykehistorie, analyse av utløsere og omstendigheter, en fysisk undersøkelse og et elektrokardiogram. Disse trinnene lar ofte en forstå besvimelsens natur ved den første konsultasjonen og unngå unødvendige, lite informative tester. [2]

Gjeldende internasjonale retningslinjer understreker at reflekssynkope og postural ortostatisk takykardi, en variant av ortostatisk intoleranse, er utbredt hos barn og ungdom. Imidlertid krever alle barn med en synkopeepisode en grunnleggende hjerteundersøkelse, da sjeldne kardiomyopatier, rytmeforstyrrelser og medfødte anomalier i ledningssystemet kan presentere seg med dette syndromet. [3]

Behandlingsstrategien er bygget rundt to prinsipper: 1) utelukke farlige årsaker på en sikker måte og 2) aktivt behandle og forebygge godartede former, noe som reduserer hyppigheten av tilbakefall og angst i familien. Med riktig behandling går de aller fleste barn raskt tilbake til normal aktivitet uten restriksjoner. [4]

Epidemiologi

Besvimelse er vanlig hos barn og ungdom: ifølge diverse data opplever opptil en tredjedel av ungdommene minst én episode. Toppforekomsten skjer mellom 12 og 18 år, på grunn av akselerert vekst, emosjonelle faktorer og økt vagusreaktivitet. Jenter rapporterer synkope noe oftere enn gutter. [5]

Den største andelen av synkope er reflekssynkope, inkludert vasovagale og situasjonsbetingede former. Andreplassen går til ortostatisk intoleranse, som kan manifestere seg som ortostatisk hypotensjon eller postural ortostatisk takykardi hos ungdom. Hjerteårsaker er sjeldne hos barn, men de står for brorparten av negative utfall, så de utelukkes ved hver første episode. [6]

Hyppigheten av besøk til akuttmottaket for synkope øker, men en betydelig del av diagnostisk testing er overflødig og endrer ikke behandlingen. Implementering av kliniske forløp som vektlegger anamnese, elektrokardiogram og rasjonell testing reduserer unødvendige bilde- og behandlingskostnader uten å forverre resultatene. [7]

Spesifikke risikokohorter inkluderer idrettsutøvere, barn med medfødte hjertesykdommer, pasienter med familiehistorie med plutselig hjertedød i ung alder og barn med kjente kanalopatier. I disse gruppene er den nedre terskelen for grundig evaluering og spesialisert oppfølging lavere. [8]

Årsaker

Årsakene til synkope hos barn er delt inn i tre hovedgrupper: reflekssynkope, hjertesynkope og synkope på grunn av ortostatisk hypotensjon. Reflekssynkope oppstår på grunn av en ubalanse mellom sympatisk og parasympatisk påvirkning med vasodilatasjon og/eller bradykardi, noe som fører til en reduksjon i cerebral blodstrøm. Typiske utløsere inkluderer emosjonelle og ortostatiske faktorer, tetthet, langvarig stående og smerte. [9]

Hjertesynkope forårsakes av rytmeforstyrrelser eller strukturell hjertesykdom. Årsaker inkluderer takyarytmier og bradyarytmier, hypertrofisk kardiomyopati, koronararterieforstyrrelser, myokarditt og alvorlig stenose i utstrømningskanalene. Denne typen synkope er oftest forbundet med fysisk anstrengelse, oppstår uten forvarsel og kan være ledsaget av traumer. [10]

Den ortostatiske formen oppstår når den vaskulære responsen på stående er utilstrekkelig. Postural ortostatisk takykardi er vanlig hos ungdom, hvor alvorlig takykardi uten blodtrykksfall forårsaker svimmelhet, presynkope og noen ganger kortvarig synkope. Vann, salt, fysisk trening og atferdsmessige tiltak har en betydelig terapeutisk effekt. [11]

Kortvarig bevissthetstap kan også være «ikke-synkopalt» – for eksempel under et anfall, hypoglykemi, hodeskade eller psykogen pseudosynkope. Disse kjennetegnes ved fravær av de typiske egenskapene til forbigående global cerebral hypoperfusjon og en annen oppførsel etter episoden, noe som krever en annen diagnostisk tilnærming. [12]

Risikofaktorer

Kategori	Eksempler på faktorer
Scener og situasjoner	Langvarig stående, tetthet, stress, smerter, tannlegebesøk
Fysiologi hos en tenåring	Rask vekst, dehydrering, mangel på søvn og mangel på salt i kostholdet
Medisinske tilstander	Anemi, akutte infeksjoner, hypovolemi, ernæringsforstyrrelser
Hjerterisikoer	Anstrengelsessynkope, familiær plutselig død i ung alder, kjente arytmier, kardiomyopati
Medisinske effekter	Antihypertensive medisiner, diuretika, psykostimulerende midler, antiarytmika

Å forstå konteksten bidrar til å stratifisere risiko. Refleksive episoder oppstår ofte ved langvarig stående og emosjonelle triggere, og er ledsaget av kvalme, gjesping, svetting og gradvis tåkesyn. Hjerteepisoder er ofte plutselige, oppstår under fysisk anstrengelse og har ingen varseltegn. [13]

Hos ungdom øker vann- og saltmangel, søvnmangel og langvarig eksponering for tette rom sannsynligheten for ortostatiske og vasovagale episoder. Tidlig trening i motmanøvrer og vann- og salthygiene reduserer hyppigheten av tilbakefall betydelig. [14]

Uttalte «røde flagg» inkluderer første synkope under trening, synkope i ryggleie, familiehistorie med plutselig død i ung alder, et unormalt elektrokardiogram og fysiske tegn på strukturell hjertesykdom. Oppdagelsen av noen av disse krever ytterligere undersøkelser.[15]

Patogenese

Ved reflekssynkope spiller afferente signaler fra baroreseptorer og viscerale reseptorer en sentral rolle, og utløser parasympatisk dominans. En kombinasjon av vasodilatasjon og bradykardi oppstår, noe som fører til et fall i systemisk trykk og cerebral perfusjon. Dette forklarer de typiske forløperne og det gradvise «gardinet» [16].

Ortostatisk synkope gjenspeiler en utilstrekkelig vaskulær respons ved stående stilling og relativ hypovolemi. Hos ungdom forenkles dette av lavt sirkulerende blodvolum og utilstrekkelig vann- og saltinntak. Noen pasienter utvikler postural ortostatisk takykardi med uttalt takykardi og symptomer på ortostatisk intoleranse. [17]

Hjertesynkope er patogenetisk assosiert med enten en plutselig reduksjon i hjertets minuttvolum på grunn av truende arytmier eller en konstant begrensning av blodstrømmen på grunn av strukturelle defekter. Det kan oppstå uten varseltegn eller være ledsaget av traumer. Risikoen for tilbakefall og negative utfall krever rask hjerteintervensjon. [18]

Det er viktig å skille mellom mekanismene for valg av behandling: i refleksformen dominerer dermed atferdsmessige og pedagogiske intervensjoner, i ortostatisk form hydrering og fysisk rehabilitering, og i hjerteformen etiotropisk kardiologi, inkludert elektrofysiologiske og kirurgiske metoder. [19]

Symptomer

Klassisk vasovagal synkope utvikler seg ved stående, varme, stress eller smerte og er ledsaget av et prodrom: kvalme, gjesping, klam svette, svimmelhet og flekker foran øynene. Bevissthetstapet er kortvarig, og rekonvalesensen er rask, uten betydelig forvirring. Skader er vanligvis fraværende eller mindre. [20]

Ortostatisk intoleranse manifesterer seg oftest som svimmelhet og presynkope ved stående. Takykardi, hjertebank, svakhet og hjernetåke er også mulig. Synkope er mindre vanlig enn presynkope, men kan forekomme ved langvarig stående. [21]

Hjertesynkope er ofte plutselig, uten forvarsel, og kan oppstå under eller umiddelbart etter trening. Det er ofte ledsaget av traumer og blekhet. Det innledes noen ganger av en følelse av avbrudd, ubehag i brystet eller kortpustethet, men oftere er episoden "lynraskt". [22]

Psykogen pseudosynkope og anfall etterligner synkope, men varierer i varighet, bevegelsesmønstre, pupillerespons og rekonvalesens. En detaljert øyenvitneskildring og en sammenligning av fakta muliggjør gjenkjenning og passende behandling. [23]

Former og stadier

Gruppe	Eksempler	Viktige funksjoner
Refleksiv	Vasovagal, situasjonsbetinget	Prodrom, triggere, rask bedring
Hjerte	Arytmier, kardiomyopatier, koronararterieanomalier	Overraskelse, lastrelaterte, røde flagg
Ortostatisk	Ortostatisk hypotensjon, postural ortostatisk takykardi	Klager når man reiser seg og står, lindring når man ligger ned
Ikke-synkopalt bevissthetstap	Anfall, hypoglykemi, traume	Det er ingen karakteristisk triade av synkope, en annen bedring

Reflekssynkope har vasodepressoriske og kardioinhibitoriske varianter. Hos ungdom er vasodepressormekanismen mer utbredt, noe som dikterer vekt på hydrering og trening i motmanøvrer. [24]

Ortostatiske former kan grovt sett deles inn i hurtige og sene, noe som hjelper med å velge aktive testprotokoller og rehabiliteringsstrategier. For eksempel er den aktive ståtesten informativ for ungdom og erstatter ofte vippebordet. [25]

Hjerteformer krever stratifisering basert på sannsynligheten for plutselig død og tilstedeværelsen av reversible årsaker. Arbeidsbelastning, familiehistorie, bilyd og unormale elektrokardiogrammer er grunnlag for akselerert hjerteevaluering. [26]

Komplikasjoner og konsekvenser

De fleste besvimelser i barndommen fører ikke til alvorlige konsekvenser, men skader fra fallet og emosjonell nød på grunn av frykt for gjentakelse er mulig. Riktig forklaring av mekanismen og en handlingsplan kan redusere angst og skolefravær. [27]

Hovedrisikoen er å ikke oppdage en hjerteårsak. Hos barn med kardiomyopati, forlenget QT-intervall, Brugadas syndrom og koronararterieavvik kan synkope gå forut for truende arytmier. Det er avgjørende å identifisere "røde flagg" og avvik på elektrokardiogrammet. [28]

Gjentatt reflekssynkope svekker livskvaliteten. Uten trening i motmanøvrer og korrigering av hydrering fortsetter ungdommer å oppleve hyppige episoder med nesten synkope, noe som fører til aktivitetsbegrensninger. Strukturerte programmer reduserer hyppigheten av hendelser og besøk på legevakten. [29]

En liten andel ungdommer utvikler postural ortostatisk takykardi med kroniske symptomer og redusert treningstoleranse. Her skifter vekten til en langsiktig ikke-medikamentell behandlingsplan og, om nødvendig, andrelinje farmakoterapi. [30]

Diagnostikk

Den første vurderingen inkluderer en detaljert sykehistorie for barnet og eventuelle vitner, en fysisk undersøkelse, blodtrykks- og pulsmålinger mens barnet ligger og står, og et elektrokardiogram (EKG) for alle barn med synkope. Disse «fire store» bestemmer neste steg og løser ofte problemet uten ytterligere testing. [31]

Et elektrokardiogram er obligatorisk ved første episode: det avdekker ledningsforstyrrelser, preeksitasjon, langt eller kort QT-syndrom, tegn på hypertrofi, iskemi eller betennelse. Enhver abnormalitet på elektrokardiogrammet øker sannsynligheten for en hjerteårsak og krever konsultasjon med en kardiolog. [32]

Laboratorietester bestilles selektivt: fullstendig blodtelling ved mistanke om anemi, glukose ved mistanke om hypoglykemi og ferritin hos ungdom med kraftig menstruasjon eller et vegetarisk kosthold. Rutinemessig testing uten klinisk grunnlag forbedrer ikke diagnostikken og anbefales ikke. [33]

Instrumentelle studier brukes etter behov. Ekkokardiografi er indisert for bilyd, elektrokardiogramavvik, synkope under anstrengelse eller mistanke om strukturell hjertesykdom. Holter- og langtidsmonitorering er nyttige for tilbakevendende episoder og mistanke om arytmier. Et vippebord brukes selektivt hos ungdom, oftere i tvilsomme tilfeller. Nevroavbildning er ikke indisert for typisk synkope. [34]

Minimum diagnostisk sett og dets formål

Skritt	Hva du skal gjøre	For hva
1	Detaljert anamnese med vitner	Identifiser triggere og røde flagg
2	Fysisk undersøkelse, blodtrykk og puls liggende og stående	Vurder den ortostatiske responsen
3	Elektrokardiogram for alle barn	Utelukk elektrofysiologiske årsaker
4	Målrettede tester	Utelukk anemi og metabolske faktorer
5	Ekkokardiografi og overvåking som indisert	Utelukk strukturell patologi og arytmi [35]

Differensialdiagnose

Utfordringen er å skille ekte synkope fra ikke-synkopetilstander. Et anfall varer ofte lenger, er ledsaget av tungebiting på siden, alvorlig postiktal døsighet og mangler et klassisk prodrom. Hypoglykemi manifesterer seg som svetting, skjelvinger og blekhet og lindres ved glukoseinntak. [36]

Psykogen pseudosynkope hos ungdom er et særegent fenomen, karakterisert av langvarig varighet, lukkede øyne med motstand mot å åpne seg, intakt hudfarge og fravær av klassiske autonome symptomer. Det er viktig å forklare episodens natur korrekt og gi atferdsstøtte. [37]

Sjeldne metabolske og nevrologiske årsaker bør også utelukkes. Med en typisk sykehistorie og normalt elektrokardiogram er imidlertid sannsynligheten for slike årsaker lav, så overdreven nevroavbildning og elektroencefalografi anbefales ikke uten indikasjoner. [38]

Til slutt er synkope i forbindelse med feber eller akutte infeksjoner hos ungdom ofte assosiert med hypovolemi og en vasovagal mekanisme, som dikterer vekt på rehydrering og hvile snarere enn omfattende kardio-nevrologisk diagnostikk.[39]

Røde flagg som krever videre etterforskning

Skilt	Hvorfor er det viktig?
Synkope under trening	Risiko for kardiomyopati eller arytmi
Synkope i ryggleie	Søvnarytmier, kanalopatier
Patologisk elektrokardiogram	Elektrofysiologisk årsak
Plutselig død i ung alder i familien	Arvelige hjerterisikoer
Hjertebilyd, strukturelle tegn	Strukturell patologi i hjertet [40]

Behandling

Generelle tiltak. Alle barn med typisk refleks- eller ortostatisk synkope anbefales å øke væskeinntaket gjennom dagen, få i seg tilstrekkelig salt i kosten, få regelmessig søvn, unngå langvarig stående og tetthet, og lære fysiske motmanøvrer: krysse beina, stramme rumpe- og magemusklene, og knebøye seg når prodromale tegn oppstår. Disse tiltakene reduserer hyppigheten av episoder og forbedrer livskvaliteten. [41]

Spesifikke strategier for ortostatisk intoleranse. Gradvis fysisk rehabilitering med vekt på styrketrening for underekstremiteter og kjernemuskulatur, gradvis økning i aerob trening og noen ganger kompresjonsstrømper kan være nyttige. I noen tilfeller brukes økte vannvolumer i henhold til avtalte tidsplaner, spesielt om morgenen. [42]

Andrelinjebehandling. Ved hyppige tilbakefall, redusert livskvalitet og ineffektivitet av ikke-medikamentelle tiltak, vurderes medisiner basert på individuelle indikasjoner: fludrokortison for å øke sirkulerende blodvolum, midodrin som perifer vasokonstriktor, betablokkere hos noen ungdommer, og ivabradin eller pyramidebehandling i refraktære tilfeller under veiledning av en spesialist. Avgjørelsen tas på en tverrfaglig måte. [43]

Hjertesynkope. Etiotropisk behandling inkluderer antiarytmisk behandling, kateterablasjon, implantasjon av pacemaker eller kardioverter-defibrillator når det er indisert, korrigering av strukturelle defekter og observasjon av en idrettskardiolog for å vurdere treningsegnethet. For hypertrofisk kardiomyopati og kanalopatier brukes gjeldende retningslinjer for risikostratifisering og forebygging av plutselig død. [44]

Sammendragstabell: ikke-medikamentelle og medikamentelle tilnærminger

Situasjon	Første linje	Andre linje
Reflekssynkope	Vann, salt, motmanøvrer, trening	Fludrokortison, midodrin, betablokker som angitt
Ortostatisk intoleranse	Gradert fysisk rehabilitering, kompresjon	Farmakoterapi i henhold til individuelle indikasjoner
Hjertesynkope	Etiotropisk kardiologi	Invasive metoder, apparater i henhold til indikasjoner [45]

Forebygging

Forebygging av tilbakefall av typisk reflekssynkope er avhengig av familie- og barneopplæring, utvikling av en «handlingsplan» for prodromale symptomer og livsstilsendringer: regelmessig søvn, tilstrekkelig væskeinntak, et rimelig saltinntak, unngå langvarig stående, tetthet og plutselige oppstigninger. Korte påminnelser med trinnvise instruksjoner er nyttige i skoler og i idrettsklubber. [46]

Hos ungdom med ortostatisk intoleranse inkluderer forebygging trening i vertikal belastningstoleranse, styrking av ben- og kjernemuskler, og om nødvendig kompresjon og individualiserte hydreringsmål. Det er også viktig å overvåke tilknyttede faktorer, som anemi, undervekt og medisineffekter. [47]

Prognose

Prognosen for de aller fleste barn med refleks- eller ortostatisk synkope er gunstig: tilbakefall avtar med alderen, og livskvaliteten gjenopprettes ved å følge ikke-medikamentelle anbefalinger. Riktig initial risikostratifisering bidrar til å unngå overdiagnostisering og sykehusinnleggelser. [48]

Hjertesykdommer er sjeldne, men øker risikoen for uønskede utfall. Med rettidig diagnose og passende behandling forbedres prognosen betydelig, og opptak til idrett og andre aktiviteter avgjøres i henhold til gjeldende spesialiserte retningslinjer. [49]

Vanlige spørsmål

• Bør alle barn med synkope ta et elektroencefalogram (EEG)?

Nei. Med en typisk sykehistorie og et normalt elektrokardiogram er ikke elektroencefalografi indisert. Det utføres hvis det er rimelig mistanke om et anfall. [50]

• Hvilke tester bør tas i løpet av den første episoden?

Selektivt: fullstendig blodtelling, glukose og andre tester etter klinisk indikasjon. Rutinemessige brede paneler uten indikasjoner anbefales ikke. [51]

• Når bør et barn raskt vises til en kardiolog?

Hvis man besvimer under trening eller i liggende stilling, hvis det finnes familiehistorie med plutselig død i ung alder, samt eventuelle avvik på elektrokardiogrammet. [52]

• Hva er motmanøvrer, og hjelper de?

Dette innebærer å stramme de store musklene i bena og overkroppen, krysse bena og sitte på huk under prodromet. Dette øker venøs retur og forhindrer synkope, spesielt hos ungdom. [53]

Praktiske bord

Tabell 1. Algoritme for innledende mottak

Scene	Handling	Kriterier for suksess
Anamnese	Utløsere, prodrom, omstendigheter, vitner	Forstå mekanismen
Undersøkelse	Blodtrykk og puls mens man ligger og står, lytter til lyder	Identifisering av risikotegn
Verktøy	Elektrokardiogram for alle	Eksklusjon av elektrofysiologi
Løsning	Observasjon og læring eller dyptgående søk	Sikker ruting [54]

Tabell 2. Røde flagg

Skilt	Handling
Synkope ved anstrengelse	Akutt elektrokardiogram, ekkokardiografi, kardiolog
I liggende stilling	Arytmideteksjon, avansert diagnostikk
Plutselig død i familien	Genetikk og kardiologi som indisert
Patologisk elektrokardiogram	Øyeblikkelig spesialistvurdering
Hjertebilyd	Ekkokardiografi og observasjon [55]

Tabell 3. Ortostatisk test av vitale tegn

Skritt	Metode	Terskelskilt
Måling av liggende	Blodtrykk og puls etter 5 minutters hvile	Grunnleggende verdier
Å reise seg	Gjentatte målinger etter 1, 3, 5 og 10 minutter	Blodtrykksfall eller overdreven takykardi
Tolkning	Symptomer pluss dynamikk i indikatorer	Taktikkbeslutning [56]

Tabell 4. Hva som skal forskrives og når

Situasjon	Anbefaling
Første typiske vasovagale episode	Trening, vann, salt, motmanøvrer
Hyppige tilbakefall	Rehabilitering, atferdsstrategier
Refraktært kurs	Individualisert andrelinje farmakoterapi
Mistenkt hjerteårsak	Kardiologisk behandlingsvei og etiotropisk behandling [57]

Tabell 5. Feil som bør unngås

Feil	Hvorfor er det skadelig?	Alternativ
Rutinemessig nevroavbildning	Endrer ikke taktikk under typisk synkope	Klinisk stratifisering
Omfattende analyser «for alt»	Lavt diagnostisk utbytte	Målrettede tester
Urettferdige restriksjoner på idrett	Reduserer livskvaliteten	Individuell avgjørelse etter risikovurdering
Ignorerer røde flagg	Risiko for å overse en hjerteårsak	Strenge henvisningskriterier [58]