Ventrikulære ekstrasystoler hos barn

Ekstrasystoli er et uplanlagt, for tidlig hjerteslag. Dette er den vanligste typen hjertearytmi, som forekommer i alle aldersgrupper og også observeres hos praktisk talt friske personer. I barndommen står ekstrasystolisk arytmi for 75 % av alle arytmier.

Et fellestrekk ved alle typer ekstrasystoler er at de oppstår for tidlig. Koplingsintervallet (R~R) før ekstrasystolen er kortere enn RR-intervallet for sinusrytmen. Bare et øsofagus-EKG kan gi en nøyaktig topisk diagnose av ekstrasystoli.

Ventrikulær ekstrasystoli er en for tidlig eksitasjon i forhold til hovedrytmen, som stammer fra ventrikulær myokard. Ventrikulær ekstrasystoli forstyrrer hjerterytmens korrekthet på grunn av for tidlige ventriklenes sammentrekninger, post-ekstrasystoliske pauser og tilhørende asynkron myokardeksitasjon. Ventrikulær ekstrasystoli er ofte hemodynamisk ineffektiv eller ledsaget av en reduksjon i hjerteminuttvolum. Prognosen for ventrikulær ekstrasystoli avhenger av tilstedeværelsen eller fraværet av organisk hjertepatologi, elektrofysiologiske egenskaper ved ekstrasystoli (frekvens, grad av prematuritet, lokalisering), samt ventrikulær ekstrasystolis evne til å ha en negativ effekt på blodsirkulasjonen - den hemodynamiske effektiviteten til ventrikulær ekstrasystoli.

Epidemiologi

Hyppigheten av ventrikulære ekstrasystoler avhenger av metoden for påvisning. Med EKG oppdages enkeltstående ventrikulære ekstrasystoler hos 0,8 % av nyfødte og 2,2 % av ungdommer, og med Holter-monitorering - hos 18 % av nyfødte og 50 % av ungdommer uten organisk hjertesykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til ventrikulær ekstrasystol hos barn

Årsakene til ekstrasystoli er forskjellige, men i de aller fleste tilfeller er dette nevrogene lidelser av ekstrakardial opprinnelse. Under påvirkning av det parasympatiske systemet endres membranpermeabiliteten, nivået av intra- og ekstracellulært kalium og natrium, intensiteten av transmembrane ionstrømmer, noe som resulterer i forstyrrelser i eksitabilitet, automatisme, konduktivitet med forekomsten av ekstrasystoli. En viktig pre-eksponeringsfaktor i dannelsen av ekstrasystolisk arytmi er ofte migrasjonen av rytme mellom sinus- og atrioventrikulære noder - en konsekvens av vagotoni, sjeldnere rus i organisk hjertepatologi.

Ekstrasystole kan være et resultat av økt automatisme i noen celler i ledningssystemet utenfor sinusnuten.

Diagnostiske elektrokardiografiske kriterier er ikke alltid tilstrekkelige for å skille mellom nodale og atrielle ekstrasystoler, så legen har rett til å bruke den generelle betegnelsen «supraventrikulære ekstrasystoler».

En annen type ekstrasystole – ventrikulær – har lenge vært ansett som den vanligste typen rytmeforstyrrelse hos barn. Men nylig har det blitt fastslått at mange ekstrasystoler som tidligere ble ansett som ventrikulære, faktisk er supraventrikulære med et avvikende QRS-kompleks. Hos friske barn er enkle, enkeltfokuserte, vanligvis høyreventrikulære ekstrasystoler mer vanlige. Denne ekstrasystolen er basert på vegetativ dystoni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer og diagnose av ventrikulær ekstrasystol

I de fleste tilfeller er idiopatisk ventrikulær ekstrasystoli asymptomatisk. Omtrent 15 % av eldre barn med hyppig ventrikulær ekstrasystoli beskriver "avbrudd" eller "gap", "hoppede slag" i hjerterytmen. Andre symptomer inkluderer astenovegetative plager som reflekterer dysfunksjon i den sympatiske eller parasympatiske delen av det autonome nervesystemet (rask tretthet, søvnforstyrrelser, hodepine, plutselige svakhetsanfall, svimmelhet, dårlig transporttoleranse, kardialgi). Ved ventrikulær ekstrasystoli som utvikler seg mot bakgrunn av organisk hjertepatologi, avhenger alvorlighetsgraden av kliniske symptomer av den underliggende sykdommen. Elektrokardiografiske kriterier for ventrikulær ekstrasystoli er tilstedeværelsen av premature ventrikulære kontraksjoner med et deformert bredt QRS-kompleks (mer enn 60 ms hos barn under 1 år, mer enn 90 ms hos barn fra 1 år til 3 år, mer enn 100 ms hos barn 3-10 år, mer enn 120 ms hos barn over 10 år), som skiller seg markant i morfologi fra hovedsinusrytmen. P-bølgene er fraværende eller inverterte og registreres etter det ventrikulære komplekset, ST-segmentet og G-bølgen er diskordante med det ekstrasystoliske QRS-komplekset, og fusjonskomplekser er mulige. Ventrikulære komplekser kan være nesten uutviklede eller litt utvidede med ventrikulær ekstrasystoli fra basen av den høye posteroinferiore forgreningen av den venstre buntgrenen av His eller med deltakelse av makro-reentry langs buntgrenene av His.

Topisk ikke-invasiv diagnostikk av ventrikulær ekstrasystoli basert på EKG-data utføres basert på en rekke algoritmer. Høyre ventrikulære ekstrasystoler er karakterisert ved ventrikulær kompleks morfologi av typen venstre grenblokk, venstre ventrikulære ekstrasystoler er karakterisert ved typen høyre grenblokk. Denne regelen har unntak på grunn av det faktum at EKG-data i større grad reflekterer subepikardiale elektrofysiologiske prosesser, og ekstrasystoler som stammer fra endokardiale soner kan endre morfologi. Overvinne en betydelig avstand fra endokardiet til epikardet. De mest ugunstige er belastning (sympatisk-avhengig), samt tidlige og svært tidlige ventrikulære ekstrasystoler lagt på den synkende kneet av T-bølgen, dens apex eller ascenderende kne, noen ganger på enden av ST-segmentet av det foregående normale QRS-komplekset.

Gitt at ikke alle typer ekstrasystoler indikerer vegetativ dystoni, bør alle pasienter med ekstrasystoler gjennomgå EKG-opptak i hvile og under belastning i samråd med en kardiolog. I klinisk praksis oppdages ekstrasystoler vanligvis ved et uhell - under undersøkelse under en luftveissykdom eller kort tid etter den. Tilsynelatende skyldes dette hyperaktiviteten til trofotropiske enheter i den tidlige perioden av rekovalesens, når vagustonus råder, mot bakgrunn av redusert aktivitet i sympatoadrenale mekanismer. Noen ganger klager barn selv aktivt over "slag" i brystet, noterer hjerterytmeforstyrrelser, men dette gjelder i større grad den eldre aldersgruppen. Generelt er klager forbundet med ekstrasystoler eller manifestasjoner av hemodynamiske forstyrrelser fraværende. Slike manifestasjoner som svimmelhet, svakhet observeres kun ved ekstrasystolisk arytmi mot bakgrunn av alvorlig hjerteskade med en forstyrrelse av generell hemodynamikk.

Barn med ekstrasystoli i vegetativ dystoni presenterer klager av tradisjonell art - økt tretthet, irritabilitet, svimmelhet, periodisk hodepine, etc. Analyse av disse barnas livshistorie viser at 2/3 av barna med ekstrasystoli hadde patologi i pre- og perinatalperioden. Rollen til fokus på kronisk infeksjon, spesielt kronisk betennelse i mandlene, i utviklingen av ekstrasystoli, som vist de siste årene, er tydelig overdrevet. Selv tonsillektomi lindrer ikke barn fra denne arytmien, noe som bare bekrefter den predisposisjonelle rollen til denne typen patologi. Når det gjelder deres fysiske utvikling, skiller ikke barn med ekstrasystoli seg fra sine jevnaldrende. Derfor må klinisk vurdering av ekstrasystoli utføres omfattende, med tanke på klager, anamnese, tilstanden til det kardiovaskulære, sentrale og vegetative nervesystemet.

Et viktig trekk ved ekstrasystoli ved vegetativ dystoni er en reduksjon i hyppigheten av ekstrasystoler i ortostatisk stilling, under fysisk anstrengelse (sykkelergometri), under en test med atropin, som bekrefter arytmiens avhengighet av tilstanden til den parasympatiske delen av ANS (de såkalte labile ekstrasystolene i hvile). Kardiologer deler ekstrasystoler inn i sjeldne (opptil 5 per 1 min), middels hyppige (6-15 per 1 min), hyppige (mer enn 15 ekstrasystoliske komplekser per 1 min). Det er vanlig å telle ekstrasystoler per 100 QRS-komplekser; hyppige er de som utgjør mer enn 10%. Ved bruk av daglig hjerterytmeovervåking observeres en klar sammenheng mellom hyppigheten av ekstrasystoler og barnets funksjonelle tilstander - en reduksjon i hyppigheten av ekstrasystoler i perioden med maksimal aktivitet, lek; en økning i hyppighet - i en periode med relativ hvile, i de dype søvnfasene.

I det autonome nervesystemet, vurdert ut fra tradisjonelle kriterier, har barn med ekstrasystoli en overvekt av den parasympatiske seksjonen - vagotoni - eller dystoni med forekomst av vagotone tegn (marmorering av huden, økt svette, diffus, rød, forhøyet dermografi, etc.). Disse barna lider ofte av vestibulopati, økt meteosensitivitet og meteotropisme. De har andre viscerovegetative manifestasjoner - nattlig enurese, biliær dyskinesi, gastroduodenitt.

Vegetativ reaktivitet er økt i de fleste tilfeller - hypersympatisk. Barn med vegetativ dystoni og ekstrasystoli har som regel utilstrekkelig vegetativ støtte for aktivitet (hyperdiastoliske, asympatisk-toniske varianter av klinoortotesten er registrert hos 2/3 av barna). Utførelse av ergometrisk sykkelbelastning bekrefter utilstrekkeligheten av reaksjonene i det kardiovaskulære systemet, noe som manifesterer seg ved en økning i puls med en utilstrekkelig økning i blodtrykket (hos friske mennesker øker systolisk blodtrykk proporsjonalt med økningen i hjertefrekvens), hos pasienter reduseres fysisk ytelse og stresstoleranse. Disse dataene bekrefter funksjonell insuffisiens av de ergotropiske enhetene i det autonome nervesystemet, manifestert ved maladaptive reaksjoner fra den sympatiske avdelingen.

Studien av sentralnervesystemet hos barn med ekstrasystoli avdekker milde restsymptomer i form av individuelle mikroorganiske tegn. Kombinasjonen av disse med hypertensivt hydrocefalisk syndrom diagnostisert ved kraniogrammer og ekkoencefaloskopi indikerer en restkarakter av organisk cerebral insuffisiens som følge av et ugunstig forløp av graviditet og fødsel. Analyse av tilstanden til uspesifikke systemer i hjernen hos barn med ekstrasystoli, utført ved polygrafisk metode i forskjellige funksjonelle tilstander, viser dysfunksjon i strukturene til det limbisk-retikulære komplekset, manifestert ved insuffisiens av aktiverende og overvekt av deaktiverende (hemmende) apparater. Cerebrale forandringer er mer uttalt ved høyre ventrikulære ekstrasystoler med et avvikende QRS-kompleks. Lokal epileptisk aktivitet på elektroencefalogrammet hos pasienter med ekstrasystoli ble ikke observert.

I det psykologiske aspektet var denne pasientkategorien i stor grad lik barn med arteriell hypotensjon. Samtidig kom angst- og depressive lidelser med ekstrasystoli til uttrykk mye mildere, hypokondrisk fiksering på egen helsetilstand var mindre. Det bør bemerkes at til tross for emosjonell labilitet og et høyt nivå av nevrotisisme, gjorde barn med ekstrasystoli det bra på skolen, antallet mellommenneskelige konflikter de hadde var betydelig mindre enn ved andre typer arytmi.

Klassifisering av ventrikulær ekstrasystol

Ventrikulære ekstrasystoler deles inn i høyre ventrikkel (oftest fra utløpskanalen hos barn) og venstre ventrikkel, avhengig av hvor ofte de forekommer. Ventrikulære ekstrasystoler deles inn i følgende kategorier: færre enn 30 per time, 30–100 per time, 100–600 per time, mer enn 600 per time (eller opptil 5 per minutt), 5–10 per minutt, mer enn 10 per minutt; eller opptil 15 000 per 24 timer og mer enn 15 000 per 24 timer. Ventrikulære ekstrasystoler med en forekomstfrekvens på mer enn 5 per minutt (ifølge EKG-data) eller mer enn 300 per time (ifølge Holter-monitoreringsdata) regnes som hyppige. Ventrikulær ekstrasystole med en registreringsfrekvens på mer enn 15 000 per dag anses i henhold til Holter-monitoreringsdata som kritisk med tanke på å vurdere sannsynligheten for å utvikle sekundære arytmogene forandringer i myokardiet hos barn.

Etter morfologi skilles det mellom monomorfe ventrikulære ekstrasystoler (én morfologi av det ventrikulære komplekset) og polymorfe (mer enn én morfologi av det ventrikulære komplekset); etter tetthet av ekstrasystoler - enkle ventrikulære ekstrasystoler og parede (parede); etter periodisitet - sporadisk og regelmessig; etter tidspunkt for forekomst og grad av prematuritet - tidlig, sent og interpolert. Med tanke på døgnrepresentasjonen klassifiseres ventrikulære ekstrasystoler som dagtid, natt og blandet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av ventrikulær ekstrasystol hos barn

Problemstillingene rundt behandling av ekstrasystoli er ikke tilstrekkelig utviklet til dags dato, de inneholder mange kontroversielle problemstillinger, tilsynelatende på grunn av ulike vurderinger av graden av organisk involvering av hjertet i ekstrasystoli. Barn trenger vanligvis ikke å få foreskrevet antiarytmika. Terapien bør være kompleks og langsiktig. Problemstillingene rundt medikamentell behandling av ekstrasystoli er beskrevet i tilstrekkelig detalj i spesielle retningslinjer for pediatrisk kardiologi. Det er nødvendig å gjennomføre hovedbehandlingen i henhold til reglene for behandling av den tilsvarende formen for vegetativ dystoni ved å bruke hele arsenalet av ikke-medikamentelle midler (akupunktur, fysioterapi, etc.), psykotrope og generelle toniske legemidler, psykoterapi.

Barn med ventrikulære ekstrasystoler trenger som regel ikke akuttbehandling. Barn med sjeldne ventrikulære ekstrasystoler trenger ikke behandling i mangel av data for organisk hjertesykdom og sentrale hemodynamiske forstyrrelser. De trenger dynamisk observasjon minst én gang i året, og ved kliniske symptomer anbefales Holter-monitorering én gang i året. Intervensjonsbehandling er ikke indisert.

Ved hyppig idiopatisk ventrikulær ekstrasystol er det nødvendig å overvåke tilstanden til sentral hemodynamikk, en endring der i form av en reduksjon i ejeksjonsfraksjonen og en økning i utvidelse av hjertehulrommene anses som en indikasjon for intervensjonell behandling.

Medikamentell behandling av vagusavhengige ventrikulære ekstrasystoler inkluderer korreksjon av nevrovegetative lidelser. Hvis tegn på diastolisk dysfunksjon av myokardiet oppdages i henhold til ekkokardiografidata, anbefales forstyrrelser i repolarisasjonsprosessen i henhold til EKG eller stresstester, metabolsk og antioksidantbehandling. Barn med ventrikulære ekstrasystoler på bakgrunn av hjertesykdommer vises behandling av den underliggende sykdommen, korreksjon av metabolske forstyrrelser i myokardiet, hypokalemi og hypomagnesemi.

Indikasjon for intervensjonell behandling (radiofrekvenskateterablasjon) eller antiarytmisk terapi (hvis radiofrekvenskateterablasjon er umulig) hos barn med ventrikulære ekstrasystoler er hyppig (mer enn 15 000 ventrikulære ekstrasystoler per dag) ekstrasystoli, ledsaget av utvikling av arytmogen dysfunksjon. Det er viktig å bruke den mest skånsomme protokollen for radiofrekvenseffekter hos barn. I den umiddelbare postoperative perioden anbefales det å utføre en kontrollert ekkokardiografisk studie, Holter-monitorering. Betablokkere foretrekkes ved forskrivning av antiarytmisk terapi, de reduserer risikoen for ventrikulær takykardi og ventrikulær fibrillasjon, og forverrer ikke hjertemuskelfunksjonen ved sirkulasjonssvikt. Valg av antiarytmiske legemidler utføres under kontroll av EKG-data og Holter-monitorering, med tanke på metningsdoser og arytmiens døgnrytme. Det anbefales å beregne den maksimale terapeutiske effekten av legemidlet under hensyntagen til de periodene på dagen der ventrikulær ekstrasystoli er mest uttalt. Unntakene er langtidsvirkende legemidler og amiodaron. Hvis det er indikasjoner i anamnesen på en mulig sammenheng mellom arytmi og en infeksjonssykdom, administreres en enkelt behandlingskur med NSAIDs. Ved tillegg av symptomer på sirkulasjonssvikt foreskrives ACE-hemmere.

Prognosen hos barn med ventrikulære ekstrasystoler mot bakgrunn av organisk hjertesykdom avhenger av effektiviteten av behandlingen av den underliggende sykdommen og graden av arytmikontroll. Kriterier for en gunstig prognose: monomorf ventrikulær ekstrasystol, undertrykt av fysisk anstrengelse, hemodynamisk stabil (effektiv), ikke assosiert med organisk hjertesykdom.