Subdural hematom

Subdural hematom er en volumetrisk akkumulering av blod, plassert mellom de faste og araknoide medullære membranene og forårsaker kompresjon av hjernen.

Isolerte subduralhematomer utgjør omtrent 2/5 av det totale antall intrakranielle blødninger og opptar førsteplassen blant forskjellige arter av hematomer. Blant ofrene med craniocerebralt traume er en akutt subdural hematom 1-5%, og når 9-22% med alvorlig craniocerebral trauma. Subdural hematomer dominerer hos menn sammenlignet med kvinner (3: 1), de blir møtt i alle aldersgrupper, men oftere hos personer over 40 år.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

De aller fleste subderale hematomer er dannet som et resultat av craniocerebralt trauma. Mye mindre ofte forekommer de i vaskulær sykdom i hjernen (f.eks, hypertensjon, arterielle aneurismer, arteriovenøse misdannelser, etc.), og i noen tilfeller er resultatet av mottak av antikoagulanter. Isolerte subduralhematomer utgjør omtrent 2/5 av det totale antall intrakranielle blødninger og opptar førsteplassen blant forskjellige arter av hematomer. Blant ofrene med craniocerebralt traume er en akutt subdural hematom 1-5%, og når 9-22% med alvorlig craniocerebral trauma. Subdural hematomer dominerer hos menn sammenlignet med kvinner (3: 1), de blir møtt i alle aldersgrupper, men oftere hos personer over 40 år.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fører til subdural hematom

De aller fleste subderale hematomer er dannet som et resultat av craniocerebralt trauma. Mye mindre ofte forekommer de i vaskulær sykdom i hjernen (f.eks, hypertensjon, arterielle aneurismer, arteriovenøse misdannelser, etc.), og i noen tilfeller er resultatet av mottak av antikoagulanter.

[13], [14], [15]

Patogenesen

Subdural hematomer utvikles med en hodeskader av varierende alvorlighetsgrad. For akutte subduralhematomer er en alvorlig kraniocerebralskade mer vanlig, og for subakutte og (spesielt) kroniske hematomer - et relativt lite traume. I kontrast til epidural subdural hematomer forekommer ikke bare på siden av applikasjonen av det traumatiske middel, men også på motsatt side (omtrent ved samme frekvens).

Mekanismene for subdural hematom-dannelse er forskjellige. Når homolateral skader på en viss utstrekning den er lik dannelsen av epidural hematom, traumatisk middel som er et lite område av anvendelse påvirker det stasjonære eller stillesittende hode, forårsaker lokal hjerneskade og slitasje eller kortikale pial fartøy i området for skade.

Education subdural hematom, kontralaterale området søknad traumatisk middel, vanligvis på grunn av cerebral forskyvning som oppstår i hodet effekt, som ligger i forholdsvis hurtig bevegelse av massiv stasjonære eller stillesittende gjenstand (et fall fra en forholdsvis stor høyde fra et kjøretøy på veibanen, kollisjonen av biler, motorsykler, faller bakover, etc.). Dette bryter de såkalte broårene som strømmer inn i den øvre sagittale sinus.

Utviklingen av subderale hematomer er også mulig i fravær av direkte påføring av et traumatisk middel til hodet. En plutselig endring i hastighet eller bevegelsesretning (når en plutselig stopp av et raskt bevegelige kjøretøy, som faller fra høyden til tå, skinker, etc.) kan også forårsake skifte i hjernehalvfrekvensen og bryter i de tilsvarende årene.

Videre kan subdural hematom på den motsatte side forekomme ved eksponering traumatisk middel med store anvendelsesområde, et fast hode, når det ikke er mye lokal deformasjon av skallen, som forskyvningen av hjernen, ofte med årer gap strømmer inn i sagittal sinus (blow log fallende en gjenstand, en snøblokk, en side av et motorkjøretøy, etc.). Ofte deltar ulike mekanismer i dannelsen av subdale hematomer, noe som forklarer den signifikante frekvensen av deres bilaterale arrangement.

I noen tilfeller dannes subderale hematomer på grunn av direkte skade på venus bihuler, i strid med dura materets integritet med rupturen av dets fartøy, samt med skade på de kortikale arteriene.

I utviklingen av subakutt og (særlig) kroniske subdural hematomas spiller en betydelig rolle som sekundær blødning forekommer som et resultat av brudd på integriteten av fartøyet under påvirkning av degenerative, angioneurotisk og angionekroticheskih faktorer.

[16], [17], [18]

Symptomer subdural hematom

Symptomer på subderale hematomer er ekstremt variabel. Sammen med deres volum, en kilde av blødning, dannelseshastighet, lokalisering egenskaper, fordeling, og andre faktorer, er dette på grunn av mer hyppig enn i den epidural hematom, samtidig alvorlig hjerneskade; Ofte (i forbindelse med mekanismen for et motangrep) er de tosidige.

Det kliniske bildet består av cerebrale, lokale og sekundære stamme symptomer, som skyldes kompresjon og dislokasjon av hjernen med utvikling av intrakranial hypertensjon. Vanligvis er det et såkalt "lys" -intervall - tid etter skade, når kliniske manifestasjoner av subdural hematom er fraværende. Varighet "lys" periode (eller den feiende stortogo) som subdural hematomas varierer i et svært bredt spekter - fra flere minutter og timer (akutt deres utvikling) til flere dager (under utvikling av subakutt). I kronisk forlengelse kan dette intervallet nå flere uker, måneder og til og med år. I slike tilfeller kan de kliniske manifestasjoner av hematom utløses av en rekke faktorer :. Ekstra traume, blodtrykkvariasjoner, etc. I det beslektede hjerneskader "lys" gap ofte fraværende. Med subdale hematomer lysere enn med epidural, er det en bølgeform og en gradvis endring i bevissthetstilstanden. Imidlertid faller pasientene plutselig inn i koma, som med epidural hematomer.

Således er ofte beskrevet i den karakteriseringen av det kliniske forløpet subdural hematom trohfaznost bevissthetsforstyrrelser (primær tap av bevissthet etter en skade, dets utvinning på en gang, og deretter re-off) utelates.

I motsetning til epidural hematom, hvori svekket bevissthet forekommer hovedsakelig stammer type, med subdural hematomas, særlig i subakutt og kronisk, peker ofte oppløsningen av bevissthet kortikal type utviklings amential, Oneiric, deliriepodobnyh tilstander, hukommelsesforstyrrelser med trekk ved Korsakoffs syndrom, og "frontal psyke" med reduksjon av kritikken hans tilstand, aspontannost, eufori, latterlig oppførsel, overtredelse av kontroll over funksjonene til bekken organer.

I det kliniske bildet av subderale hematomer blir det ofte observert psykomotorisk agitasjon. Med subderale hematomer forekommer epileptiske anfall noe oftere enn med epidural. Mest generaliserte konvulsive paroksysmer dominerer.

Hodepine hos pasienter med kontakt med subdural hematom er nesten et konstant symptom. Sammen med cephalgia ha konvolutt kulør (bestrålingssmerte øyeeplet, nakke, øye smerter ved bevegelse, fotofobi, etc.), og objectifications lokal ømhet til perkusjons skallen ved subdural hematomas oftere enn med epidural, møtes og diffundere hypertensive hodepine, ledsaget av en følelse av "sprengning" av hodet. Perioden med hodepineintensivering med subdural hematom er ofte ledsaget av oppkast.

Omtrent halvparten av observasjonene med subdale hematomer registrerer en bradykardi. Med subdural hematomer er det i kontrast til epidural kongestive fenomener på fundus en hyppigere del av kompresjonssyndromet. Hos pasienter med kroniske hematomer er det mulig å identifisere stillestående plater med nedsatt synsstyrke og elementer av optisk plateatrofi. Det bør bemerkes at på grunn av de alvorlige følger cerebrale støt subdural hematom, spesielt akutt, ofte ledsaget av nedsatt stammen som luftveislidelser, arteriell hyper- eller hypotensjon, hypertermi tidlig, diffuse endringer i muskeltonus og refleks sfære.

For subduralhematomer, i motsetning til epidural, er overvektigheten av generelle cerebrale symptomer over et relativt vanlig fokal mer karakteristisk. Samtidig forårsaker samtidig blåmerker, samt dislokasjonsfenomener, tilstedeværelsen i det kliniske bildet av sykdommen av komplekse forhold av forskjellige grupper av symptomer.

Blant fokalfunksjoner med subderale hematomer spiller den viktigste rollen unilateral mydriasis med en reduksjon eller tap av elevens respons på lys. Mydriasis, oppstår homolateral subdural hematom i halvparten av tilfellene (et tilfelle av akutt Subduralt hematom - 2/3 tilfeller), som i betydelig grad overstiger det antall tilsvarende funn i epidural hematom. Utvidelse av eleven på motsatt side av hematom, sier mye sjeldnere, det er forårsaket av en skade eller brudd på motsatt halvkule motsatt hematom av hjernestammen i hullet lillehjernen hjelmklede. Med akutt subdural hematom dominerer den begrensende dilatasjonen av den homolaterale pupillen, med tap av sin reaksjon på lys. Med subakutte og kroniske subduralhematomer er mydriasis oftere mild og dynamisk, uten fotoreaksjon. Ofte en forandring i pupilldiameter er ledsaget av ptose av det øvre øyelokket på den samme side, og den begrensede bevegelighet av øyeeplet, noe som kan tyde kraniobazalny radikulære genese oculomotor abnormiteter.

Pyramidal hemisindrom i akutt subdural hematom, i motsetning til epidural, er dårligere enn mydriasis for diagnostisk betydning. Med subakut og kronisk subdural hematom, øker sideleddet til pyramidal symptomatologi. Hvis pyramidal hemisindrom når graden av dyp parese eller lammelse, er det oftere på grunn av samtidig hjernekontusion. Når Subduralt hematom rager i "ren form", stort sett pyramideformet gemisindrom karakterisert anizorefleksiey, en liten økning i tone og en moderat nedgang i styrken hematom s kontralaterale lemmer. Mangelen på VII-kranialnerven med subdale hematomer har vanligvis en ansiktsskygge.

Med subderale hematomer er pyramidal hemisindrom oftere enn epidural, homolateral eller bilateral på grunn av samtidig blåse eller dislokasjon av hjernen. Differensiering av årsaken tilrettelegges ved en rask signifikant reduksjon i dislokasjonshemiparese i nærvær av en lesjon av stammen og den relative stabiliteten til hemisyndromet på grunn av hjerneforvirring. Det skal også huskes at bilateraliteten til pyramidale og andre fokalsymptomer kan skyldes den bilaterale plasseringen av subdale hematomer.

Med subderale hematomer, forekommer irritasjonssymptomer i form av fokale anfall som regel på motsatt side av hematom.

Når lokaliseringen av det subdrale hematomet over den dominerende halvkule blir det ofte oppdaget verbale forstyrrelser, ofte sensoriske.

Følsomhet lidelse frekvens betydelig lavere enn de pyramidale symptomer, men fortsatt med subduralt hematom, oppstår de oftere enn i epidural, merket ikke bare hypalgesia, men også brudd på epicritic typer følsomhet. Den spesifikke tyngdekraften til ekstrapyramidale symptomer i subderale hematomer, spesielt kroniske, er relativt stor. Oppdag plastendringer i muskel tone, generell stivhet og langsomme bevegelser, reflekser av muntlig automatisme og en gripende refleks.

Skjemaer

Mening om den forholdsvis langsom utvikling av subdural hematomer, sammenlignet med epidural langt hersket i litteraturen. Det er nå fastslått at akutt subduralt hematom på den raske utviklingen ofte ikke innrømme en epidural. Subdural hematomer nedstrøms deles inn i akutt, subakutt og kronisk. Akutt omfatter hematom, kompresjon av hjernen i hvilken manifesterer seg klinisk i 1-e-tredje dag etter traumatisk hjerneskade, subakutt til - 4-10 th dag, og kronisk subdural hematom - manifestert etter 2 uker eller mer etter skade. Ikke-invasive avbildningsteknikker har vist at disse betingelser er meget betinget beholder imidlertid oppdelingen i akutt, subakutt og kronisk subdural hematom dens klinisk betydning.

[19], [20]

Akutt subdural hematom

Et akutt subdural hematom i omtrent halvparten av observasjonene manifesteres av et mønster av kompresjon av hjernen i de første 12 timene etter traumer. Det er nødvendig å skille tre grunnleggende varianter av utvikling av et klinisk bilde av akutte subduralhematomer.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klassisk utgave

Den klassiske varianten blir sjelden møtt. Det er preget av en trefaseendring i bevissthetstilstanden (primært tap ved skade, utfoldet "lett" gap og sekundær nedleggelse av bevissthet).

På tidspunktet for craniocerebralt traume, som er relativt mildt (hjerneforstyrrelser i mild eller moderat grad), noterer de seg et kort bevissthetstap under gjenopprettingen, hvorav kun mild bedøvelse eller dens elementer blir observert.

I løpet av lysperioden, som varer fra 10-20 minutter til flere timer, noen ganger 1-2 dager, klager pasienter på hodepine, kvalme, svimmelhet, hukommelsestap. Med tilstrekkelighet av atferd og orientering i det omgivende miljøet, avsløres rask utmattelse og bremsing av intellektuelle-maste prosesser. Fokal nevrologiske symptomer i perioden med lysintervall, hvis det er til stede, er det vanligvis mykt og diffust.

I fremtiden er det en dypere av bedøvelse med utseendet av økt døsighet eller psykomotorisk agitasjon. Pasientene blir utilstrekkelige, hodepinen øker kraftig, det oppstår gjentatte oppkast. Mer tydelig manifestert fokal symptomatologi i form av homolateral mydriasis, kontralateral pyramidale insuffisiens og følsomhetsforstyrrelser, samt andre lidelser i den relativt store kortikale sonen. Sammen med tap av bevissthet er sekundær stammen syndrom med bradykardi, økning i blodtrykket, endringer i respirasjonsfrekvens, bilaterale vestibuloglazodvigatelnymi og pyramidale forstyrrelser, toniske kramper.

[26], [27]

Mulighet med et slettet "lys" gap

Dette alternativet blir ofte oppfylt. Subdural hematom er vanligvis kombinert med alvorlige blåser i hjernen. Primær tap av bevissthet når ofte en grad av koma. Fokal og stamme symptomatologi forårsaket av primær skade på hjernen substans er uttrykt. I fremtiden blir en delvis gjenoppbygging av bevissthet registrert til deafening, vanligvis dyp. I løpet av denne perioden er forstyrrelsene i vitale funksjoner noe redusert. Offeret, dukket opp fra koma, noen ganger merker agitasjon søk smertestillende posisjon. Ofte er det mulig å identifisere hodepine, uttrykte meningeal symptomer. Etter en gitt tid (fra noen få minutter opp til 1-2 dager) mark slettet "lys" gap er erstattet med gjentatt nedstengning av bevissthet til sopor eller koma, med dyp av brudd på vitale funksjoner, utvikling av det vestibulære-oculomotor funksjon og cerebratstivhet stivhet. Med utbruddet av koma er forverret ved eksponering for definerte hematom fokale symptomer, særlig vises eller blir begrensende ensidig mydriasis, vokser hemiparese, kan noen ganger utvikle anfall.

Alternativ uten "lett" mellomrom

Varianten uten et "lett" mellomrom blir ofte møtt, vanligvis med flere alvorlige hjerneskauser. Sopor (og ofte koma) fra øyeblikket som er skadet for operasjonen eller pasientens død, gjennomgår ingen signifikant positiv dynamikk.

Subakutt subdural hematom

Subakutt Subduralt hematom i motsetning til den akutte er karakterisert ved forholdsvis langsom utplassering av kompresjonssyndrom og betydelig lengre varighet av "lys" periode. I denne henseende er det ofte behandlet som en hjernerystelse eller -kontusjon av hjernen, og noen ganger som et ikke-traumatisk sykdom (influensa, meningitt, spontan subarachnoid sykdom, alkoholforgiftning, og andre.). Til tross for den ofte tidlige dannelsen av subakutale subderale hematomer, oppstår deres truende kliniske manifestasjon vanligvis 3 dager etter traumer. Alvorlighetsgraden av skaden med den er ofte dårligere enn den for akutt infeksjon. I de fleste tilfeller oppstår de med relativt lett hodeskader.

Trefase i bevisbevisstheten er mye mer karakteristisk for subakutt subdural hematom, enn for akutt. Varigheten av primært bevissthetstap i de fleste ofre varierer fra noen få minutter til en time. Det etterfølgende "lys" gapet kan vare opptil 2 uker, som manifesterer seg i en mer typisk utviklet versjon.

Under "lys" gapet, er ofrene i klar bevissthet, eller det er bare elementer av bedøvelse. Vitalfunksjoner lider ikke, og hvis de markerer økning av arteriell trykk og bradykardi, så veldig ubetydelig. Neurologiske symptomer er ofte minimal, noen ganger er det manifestert av et enkelt symptom.

Dynamikken til sekundær deenergi i de berørte er variabel.

Til tider er det bølgende svingninger av bevissthet innenfor rammene av bedøvelse av ulike grader, og noen ganger også av søppel. I andre tilfeller utvikles sekundær deenergisering av bevissthet gradvis: Oftere - gradvis over timer og dager, sjeldnere - med en stormfull inngang til koma. Samtidig, blant ofrene med subdural hematomer, er det de som, med veksten av andre symptomer på hjernekompresjon, vedvarende har en forstyrrelse av bevissthet innen moderat bedøvelse.

Subakutt subduralt hematom å endre sinnet i form av redusert kritikk til staten av forvirring på plass og tid, eufori, upassende oppførsel og apatiko-abulicheskimi fenomen.

Subakutt subdural hematom er ofte manifestert av psykomotorisk agitasjon, provosert av hodepine. I forbindelse med pasienters tilgjengelighet er kontakten mer uttalt enn med akutte hematomer, en økende hodepine opptrer, som spiller hovedrollens hovedrolle. Sammen med oppkast, bradykardi, hypertensjon, stillestående fenomen på fundus er en viktig komponent i diagnosen kompresjonssyndrom. De har en tendens til å utvikle seg på begynnelsen av plasseringen av hematom.

Stem symptomer med subordinal subdural hematom er mye mindre vanlig enn i akutt, og nesten alltid er de sekundære i opprinnelsen - kompresjon. Blant laterale trekk er homolateral mydriasis og kontralateral pyramidal insuffisiens mest signifikante, de vises eller vokser i løpet av observasjonen. Det skal huskes at i fase av brutto klinisk dekompensasjon kan elevens ekspansjon vises på motsatt side av hematom. Pyramidal hemisindrom i subakutale subduralhematomer uttrykkes vanligvis moderat og mye sjeldnere enn med akutte hematomer, det er bilateralt. På grunn av pasientens tilgang til kontakt er det nesten alltid mulig å oppdage fokale hemisfære symptomer, selv om det er mildt eller selektivt representert ved følsomhetsforstyrrelser, synsfelter og forstyrrelser i høyere kortikale funksjoner. Når lokalisert med hematomer over den dominerende halvkule, oppstår aphasiske forstyrrelser i halvparten av tilfellene. En del av pasientene utvikler fokuskramper på motsatt side av kroppen.

Kroniske subderale hematomer

For kronisk bære subdale hematomer, hvis de oppdages eller fjernes etter 14 dager eller mer etter en traumatisk hjerneskade. Imidlertid er deres viktigste kjennetegn ikke verifikasjonsperioden i seg selv, men dannelsen av en kapsel som gir en viss autonomi i sameksistens med hjernen og bestemmer all etterfølgende klinisk og patofysiologisk dynamikk.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostikk subdural hematom

Når subdural hematom er kjent, må man ofte overvinne vanskelighetene som skyldes ulike former for klinisk manifestasjon og kurs. I tilfeller hvor en Subduralt hematom ikke er forbundet med kraftig samtidig hjerneskade, er dens diagnose basert på tre-faseendringen av bevissthet: tapet av primære på tidspunktet for skaden, "lys" intervall, gjentatt tap av bevissthet, forårsaket hjerne kompresjon.

Hvis den relativt langsomme utviklingen av komprimering av hjernen i det kliniske bildet, sammen med andre tegn avsløre diffuse overordnede hodepine, mentale forandringer "frontal" type og agitasjon, er det grunn til å tro det er utviklingen av et subduralt hematom. Den samme konklusjon kan forårsake skade på mekanismen: et slag mot hodet med en stump gjenstand (de fleste av occipital, frontal og sagittal felt), slo hodet på den massive gjenstand, eller en skarp endring i hastighet, fører ikke bare til en lokal inntrykk som en forskyvning av hjernen i kraniet med mulighet for brudd på brovenene og dannelsen av subdural hematom på siden motsatt bruksstedet til det traumatiske middel.

Når subduralhematomer er anerkjent, bør man ta hensyn til hyppig forekomst av cerebrale symptomer over fokal, selv om disse forholdene er variable. Naturen til fokal symptomer med isolert subdural hematom (deres komparative mykhet, prevalens og ofte bilateralitet) kan bidra til diagnose. Antagelsen av subdural hematom kan indirekte støttes av egenskapene til hemisfæriske symptomer. Deteksjon av følsomhetsforstyrrelser er mer typisk for subderale hematomer. Craniobasale symptomer (og blant dem først og fremst homolateral mydriasis) uttrykkes oftere enn i epiduralhematomer.

Diagnose av subderale hematomer er spesielt vanskelig hos ofre med alvorlig samtidig hjerneskade, når "lys" gapet er fraværende eller slettes. Hos pasienter som er i sår eller koma, er en bradykardi, en økning i blodtrykket, epileptiske anfall alarmerende angående muligheten for kompresjon av hjernen. Forekomst eller tendens til dypere respiratoriske lidelser, hypertermi, blikket refleksparese oppover cerebratstivhet stivhet, bilaterale patologiske tegn og andre patologi av stammen forsterke den antagelse at komprimering av cerebral hematom.

Deteksjon skade trasene i occipital, frontal eller sagittal region (særlig hvis skaden er kjent mekanisme), klinisk (blødning liquorrhea nese, ører) og radiografiske egenskaper tillate brudd av skallebasis til ca. Bøye diagnose subdural hematom. For sin lateralization i første omgang bør ta hensyn retning av mydriasis.

Med subdural hematom, i motsetning til epidural, er kraniografiske funn ikke så karakteristiske og viktige for lokal diagnose. I akutt subdural hematom, blir brudd på grunnen av skallen ofte oppdaget, vanligvis strekker seg til midten og bakre, og mindre ofte til den fremre kraniale fossa. Det er kombinasjoner av skade på beinene på basen og kranialhvelvet. Isolerte brudd på individuelle bein i kranialhvelvet er mindre vanlige. Hvis et alvorlig subdural hematom gir beskadigelse av beinens bein. Så er de vanligvis store. Det bør tas i betraktning at, i motsetning til epidural, med subdural hematomer, finnes ofte beinskader på siden motsatt hematom. Generelt er beinskader fraværende i en tredjedel av ofrene med akutte subduralhematomer og hos 2/3 - med subakutte hematomer.

Linjært ekko kan fremme anerkjennelse av subdural hematom, avslørende lateralisering av et traumatisk substrat som komprimerer hjernen.

Ved cerebral angiografi for subdale hematomer på direkte bilder er symptomet på "grense" - seglformet avaskulær sone i form av en stripe av forskjellig bredde typisk. "Kayma" forskyver mer eller mindre jevnlig det vaskulære mønsteret av den klemte halvkule fra kranialhvelvet fra sagittal sutur til hodeskallets base, som kan ses på fotografiene i frontplanet. Det bør tas i betraktning at "grense" -symptomet ofte blir tydeligere uttrykt i kapillær eller venøs fase. Fordelingen av den fremre cerebrale arterien er også karakteristisk. Lateral angiogrammer med konveksjonelle subduralhematomer er mindre demonstrerende. Imidlertid, med subderale hematomer som er lokalisert i interhemisferisk fissur, er laterale skudd også overbevisende: de oppdager pitting ned perikalliformarteren.

En avgjørende rolle i anerkjennelsen av subdural hematom og i forfining av lokalisering, størrelse, påvirkning på hjernen, spilles av CT og MR.

Akutt subdural hematom på en tomogram på datamaskinen er vanligvis preget av en segllignende sone med homogen økning i tetthet.

I de fleste tilfeller strekker subdural hematom til hele halvkulen eller mesteparten av det. Ofte kan subdale hematomer være bilaterale, og spredes også til interhemisferisk fissur og til neseslimhinnen. Absorpsjonskoeffisientene til akutt epidural hematom er høyere enn densiteten av subdural hematom som følge av blanding av sistnevnte med væske og / eller detritus. Av denne grunn er den indre kanten av det akutte og subakutale subdale hematom. Gjenta avlastningen av overflaten av emnet hjernen, kan ha en fuzzy disposisjon. Atypisk lokalisering av subduralt hematom - i interhemispheric sprekken, over eller under hjelmklede på grunnlag av den midterste skallegrop - en sjelden finner mye mer enn convexital.

Over tid, som et resultat av kondenserings innhold hematom, oppstår blod pigmenter forråtnelse gradvis reduksjon av dets tetthet, er vanskelig å diagnostisere, spesielt i tilfeller hvor absorpsjonskoeffisientene i blod og omgivende forandres hjerne substans blir identiske. Subduralhematomer blir identifiserbare innen 1-6 uker. Diagnosen blir deretter basert på sekundære symptomer som else eller medial forskyvning convexital subarachnoid furer restriksjons homolateral laterale ventrikkel og mediale forskyvnings strukturer. Etter isodensfasen følger en fase med redusert tetthet, hvor absorpsjonskoeffisienten til det utstrømmende blod nærmer seg densiteten av væsken. Når Subduralt hematom, oppfyller sedimenteringsfenomener: den nedre del av hematom ved avsetning av blodkomponenter giperdensivnaya høy tetthet, og den øvre - iso- eller gipodensivnaya.

Når subdural hematomas på de tomogram tegn dominerer reduksjon av overflødige intrakraniale rom: innsnevre ventrikulære systemet, kompresjons convexital subarachnoidal slisser, moderat eller alvorlig deformering av de basale cisterner. En betydelig forskyvning av medianstrukturen er ledsaget av utviklingen av dislokasjon hydrocephalus, som kombineres med komprimering av subaraknoide mellomrom. Når lokalisert hematom i den bakre kraniale fossa utvikler akutt okklusiv hydrocephalus.

Etter fjerning av det subdale hematomet, blir posisjonen og størrelsen på ventrikulærsystemet, hjernebase-cisternene og subaraknoide sprekker normalisert.

På MR-bilder med akutte subduralhematomer er lav kontrast av bildet mulig på grunn av fravær av metemoglobin. I 30% av tilfellene ser kroniske subduralhematomer hypo- eller isodensisk ut på tomogrammer i T1-modus, men nesten alle er preget av økt signalintensitet i T2-modus. I tilfeller av gjentatte blødninger i subakutte eller kroniske subdale hematomer, er heterogeniteten av deres struktur notert. Kapsel av kroniske hematomer, som regel, akkumulerer intensivt en kontrast substans, som gjør at de kan skille seg fra gigrom og arachnoid cyster. MR gir en mulighet til å oppdage subdural hematomer som er isodensitive med CT. MR har også fordeler med plan subderale hematomer, spesielt hvis de går inn i interhemisferisk klype eller sprer seg basalt.

[36], [37]

Behandling subdural hematom

Behandling av subderale hematomer kan være konservativ og kirurgisk. Valget av taktikk avhenger av volumet av hematom, utviklingsfasen og tilstanden til pasienten.

Kirurgisk behandling av subderale hematomer

Absolutte indikasjoner på kirurgisk behandling er som følger.

• Akutt subdural hematom, som forårsaker kompresjon og forskyvning av hjernen. Operasjonen skal utføres så snart som mulig etter skaden. Jo tidligere subdural hematom ble fjernet, desto bedre ble resultatet.
• Subakutt subdural hematom med økt fokal symptomatologi og / eller tegn på intrakranial hypertensjon.

I andre tilfeller er beslutningen om kirurgi utført på grunnlag av et sett av kliniske og radiologiske data.

Prosedyre for akutt subdural hematom

En komplett kraniotomi er vanligvis indikert for fullstendig fjerning av akutt subdural hematom og pålitelig hemostase. Størrelsen og plasseringen av osteoplastisk trepanering avhenger av omfanget av subdural hematom og lokalisering av samtidig parenkymale lesjoner. Når det kombineres med subdural hematom contusions pol-basale deler av frontpartiet og tidsmessige fliker av den nedre grense av trepanasjon vinduet skal nå bunnen av skallen og andre grense - tilsvare størrelsen og plasseringen av en Subduralt hematom. Fjerning av hematom kan stoppe blødning hvis den fortsetter fra hjerneskiftet. Når raskt voksende forvridning craniotomy hjernen bør starte ved å pålegge Burr hull der du kan raskt suge en del av et subduralt hematom, og dermed redusere graden av ledningen komprimering. Deretter skal de resterende stadiene av craniotomi utføres raskt. Men betydelige forskjeller i forhold til dødelighet i grupper av pasienter hvor opprinnelig brukt "fast" fjerning Subduralt hematom trefinatsionnoe gjennomgående hull, og i pasienter hvor benet umiddelbart gjennomført for trepanasjon ikke etablert.

Med subdural hematom, blir en spenst, cyanotisk, ikke-pulserende eller svakt pulserende hard dura mater trukket inn i trepanasjonsvinduet.

I nærvær av basale pol-relaterte skader frontpartiet og tidsmessige fliker av subdural hematom på den side av åpningen dura mater er fortrinnsvis bueformet fremstille basen til basen, da det i slike tilfeller ofte kilde til blødning fartøy er kortikalt bloduttredelse i foci. Når convexital-parasagittal lokalisering Subduralt hematom disseksjon av dura mater kan gjøres for å basere den øvre sagittal sinus.

I nærvær av intrakranielle hematomer og knusningsfelt fjernes viklingene av blod og cerebral detritus ved vanning og mild aspirasjon. Hemostase utføres ved bipolar koagulasjon, hemostatisk svamp eller fibrin-trombin-klæbemiddelblandinger. Etter suturingen av dura materen eller plasten kan benflappen legges på plass og forsegles. Hvis hjernematerialet forløper til en trefineringsdefekt, blir benflappen fjernet og bevart, det vil si at operasjonen er fullført ved dekompressiv trepanering av skallen.

For feil i kirurgisk taktikk er fjerning av subdural hematom via et lite reseksjonsvindu uten lukking av dura materen. Det virkelig kan du raskt fjerne mesteparten av subduralt hematom, men fylt med prolaps av hjernen saken i beinet vindu med kompresjons convexital årer, brudd på venøs utstrømning og økt hjerneødem. I tillegg, i forhold til cerebralt ødem etter fjerning av subdural hematom via et lite trepanasjonsvindu, er det ikke mulig å revidere blødningskilden og utføre pålitelig hemostase.

Narkotikabehandling av subdale hematomer

Berørt med Subduralt hematom i klar bevissthet med en tykkelse som er mindre enn 10 mm hematom, medial forskyvning av strukturer er ikke mer enn 3 mm, uten komprimering basale cisterner vanligvis ikke kreve kirurgisk inngrep.

I pasienter som er i koma eller sløvsinn, med en jevn nevrologisk status, ingen tegn til kompresjon av hjernestammen, intrakranielt trykk som ikke overskrider 25 mmHg, og subdural hematom volum 40 ml atte bære konservativ terapi i klinisk dynamisk og CT og MRI overvåking.

Resorpsjon av flyet subdural hematom kommer vanligvis innen en måned. I noen tilfeller dannes en kapsel rundt hematomen og hematomet transformeres til en kronisk. Hvis den dynamiske observasjon av den gradvise forvandling av en kronisk subduralt hematom ledsaget av en forverring i pasientens tilstand eller veksten av hodepine, utseendet på stagnasjon i fundus, er det behov for kirurgi ved å lukke utvendig nedløp.

[38], [39], [40], [41], [42]

Prognose

Et akutt subdural hematom er ofte mindre gunstig i prognose enn et akutt epiduralhematom. Dette skyldes det faktum at subdurale hematomer vanligvis oppstår med hovedsakelig alvorlig hjerneskade, og er også ledsaget av en rask hastighet av hjerneforskyvning og brudd på stamme-strukturer. Derfor, til tross for introduksjonen av moderne diagnostiske metoder, registrerer akutte subdale hematomer en relativt høy dødelighet, og blant de overlevende av sykdommen er dyp funksjonshemming betydelig.

Den raske deteksjon og fjerning av subdural hematom er også viktig for prognosen. Utfallet av kirurgisk behandling er mye bedre for ofrene, som opereres i de første 4-6 timene etter traumer, i sammenligning med gruppen av pasienter som opereres på et senere tidspunkt. Volumet av subderalt hematom, samt alder av de berørte, øker med en økende negativ rolle i utfallet.

Ufordelige resultater med subdural hematom er i tillegg forårsaket av utvikling av intrakranial hypertensjon og cerebral iskemi. Nylige studier har vist at med rask eliminering av cerebral kompresjon kan disse iskemiske lidelsene være reversible. Viktige prognostiske faktorer inkluderer hjerneødem, som ofte utvikler seg etter fjerning av akutt subdural hematom.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]