Koral nephrolithiasis (koral steiner i nyrene)

Coral steiner i nyrene (koral nefrolithiasis) - en uavhengig sykdom som adskiller seg fra alle andre former for urolithiasis egenskaper av patogenese og har sitt kliniske bilde.

Epidemiologi av koralstein i nyrene

Koronale steiner i nyrene er ganske vanlige (i henhold til ulike data, i 3-30% av tilfeller av deteksjon av normale nyre steiner). Sykdommen diagnostiseres 2 ganger oftere hos kvinner enn hos menn; i 68% av tilfellene - hos personer i alderen 30-50 år.

[1], [2]

Hva forårsaker koral steiner i nyrene?

Korallstener i nyrene utvikler seg mot bakgrunnen av brudd på hemo- og urodynamikk og er komplisert av pyelonefrit, noe som fører til en progressiv reduksjon i nyrefunksjonen. Forekomst av koral nephrolithiasis er mest bidrar til ulike medfødte og oppkjøpte tubulo- og glomerulopatier, som er basert på enzymer. Den vanligste enzympatogenesen i koral nephrolithiasis fører til oksaluri (85,2%); Tubulopatier som fører til fruktosuri, galaktosuri, tubulær acidose og cystinuri er mye mindre vanlige. Hvis disse faktorene er de avgjørende faktorene i utviklingen av sykdommen, virker alle andre eksogene og endogene faktorer bare som bidrar til utviklingen av sykdommen, dvs. Mindre signifikant. Klimaforholdene er av spesiell betydning, spesielt for personer som har forandret bosted til varme land, vann, matvarer og luftforurensning. Stenformasjon blir tilrettelagt av sykdommer i fordøyelseskanalen, leveren, hyperfunksjonen av parathyroidkjertler, brudd på bein som krever langvarig sengen hviler. I noen tilfeller er dannelsen av koral steiner under graviditet notert, noe som skyldes forstyrrelser av vannelektrolyttens oppmerksomhet av urodynamikk, hormonelle forandringer. En rekke forskere trekker oppmerksomhet på arvelige faktorer i utviklingen av sykdommen, som utgjør om lag 19%.

Mange forfattere etiologisk faktor for nephrolithiasis. Opptre i 38% av tilfellene, vurder hyperparatyreoidisme. Til tross for de åpenbare endringer i pasientens med primær hyperparatyreoidisme, vise seg å være den ledende rolle biskjoldkjertlene fungere endringer i forekomsten av nyrestein er ikke mulig. Triade av symptomer på primær hyperparatyreoidisme (hyperkalsemi, hypophosphatemia og hypercalciuria) er karakteristisk ikke for alle pasienter med hjortehorn- nyresten, og ikke alle pasienter med hyperparatyreoidisme har Hjortehorn- stein.

For diagnostisering av adenom av parathyroid kjertler, er ultralyd og radioisotop scintigrafi oftest brukt.

Imidlertid resulterer dannelsen av nyrestein i årsaken til generell og koraller spesielt er fortsatt et uløst problem som gjør det vanskelig å utvikle taktikk av behandling av pasienter med nyresten hjortehorn-, effektiv forhindring av stendannelse og tilbakefall.

Hvordan utvikler koral steiner i nyrene?

Kjernen i de fleste steiner er dannet av en organisk substans. Men når man studerer den kjemiske sammensetningen av steiner, er det fastslått at deres formasjon kan begynne på en uorganisk basis. I alle fall, for dannelse av steiner, selv med overmetning av urin med salter, er det nødvendig med en bindende komponent, som er en organisk substans. En slik organisk matrise av konkrementer er kolloide legemer med en diameter på 10-15 mikrometer, funnet i lumen av rørene og lymfatiske kapillærene av stroma. Sammensetningen av kolloide legemer avslørte glykosaminoglykaner og glykoproteiner. I tillegg til de vanlige komponentene (cystin, fosfat, kalsium, urat, etc.) omfatter stensammensetningen mukoproteiner og plasmaproteiner med forskjellig molekylvekt. Ofte er det mulig å oppdage uromucoiden. Albumin og immunoglobuliner IgG og IgA.

De mest spennende data ble oppnådd ved immunokjemisk analyse av proteinsammensetningen i urinen, karakterisert ved at den detekterte ekskresjon i urin små plasmaproteiner, så som alfa-syre-glykoprotein, albumin, transferrin og IgG, noe som er et tegn på rørformet typen proteinuri, men noen ganger er detektert og proteiner med høyere molekylvekt , slik som IgA og a2-makroglobulin.

Disse proteinene trenge inn i det sekundære urin på grunn av glomerulær brudd, nemlig den glomerulære basalmembran av strukturell integritet Disse data bekrefter at hjortehorn- nyrestein ledsages ikke bare rørformede lidelser, men også glomerulopati.

Elektronmikroskopiske studier av nyrevev avslørte abnormiteter i plasmalemma, som sikrer prosessene for obligatorisk og fakultativ reabsorpsjon. I nephrocytes av nyretubuli av de proximale og distale seksjoner ble det oppdaget endringer i mikrovilli av penselgrensen. Elektronisk løs, flakket materiale ble funnet i lumen av Henle slynge og samle rør.

Kjernene til cellene som liner Henle-løkken blir alltid deformert, og de største endringene er funnet i basalmembranen.

Studier har vist at ved koral nephrolithiasis er nyrene parenchyma endret i alle avdelinger.

Studiet av immunstatusen hos pasienter på resultater av blodprøver og urinprøver viste ingen signifikante avvik fra normen.

Symptomer på koral steiner i nyrene

Symptomer på korvoid nephrolithiasis er ikke-spesifikke, samt klager som er spesielle for pasienter med denne sykdommen.

Med detaljert analyse kan det bemerkes at det kliniske bildet er uttrykt av symptomer på urodynamikk og nyrefunksjon.

Basert på det kliniske bildet utmerker man fire stadier av koral nephrolithiasis:

• Jeg - den latente perioden;
• II - begynnelsen av sykdommen;
• III - stadium av kliniske manifestasjoner;
• IV - hyperazotemisk stadium.

Jeg stadium kalles en latent periode, for på dette tidspunktet er det ingen klare kliniske manifestasjoner av nyresykdom. Pasienter klager over svakhet, økt tretthet, hodepine, tørr munn og kulderystelser.

Utbruddet av sykdommen (stadium II) er preget av mild stump smerte i lumbalområdet og noen ganger intermitterende forandringer i urinen.

På stadium av kliniske manifestasjoner (fase III) er kjedelig smerte i lumbaleområdet konstant, subfebril temperatur vises og tretthet, svakhet og ulempeutvikling. Ofte er det hematuri og passering av små steiner, ledsaget av nyrekolikk. Det er tegn på kronisk nyresvikt - et latent eller kompensert stadium.

I trinn IV - giperazotemicheskoy - pasienter klager fra tørst, tørr munn, generell svakhet, tretthet, smerte i korsryggen, dysuri og pyelonefritt akutte symptomer. Dette stadiet er preget av intermittent eller til og med terminal stadium av kronisk nyresvikt.

Klassifisering av koralstein i nyrene

Avhengig av størrelsen og plasseringen av koralstenen i bekkenet og bekkenet, er det utpreget fire stadier av koral nephrolithiasis:

• Koronale nephrolithiasis-1-konkrement utfører et bekken og en av koppene;
• Koronale nephrolithiasis-2 - ligger i bekken av ekstrarenal typen med prosesser i to eller flere kopper;
• Coronal Nephrolithiasis-3 - ligger i bekken av intrarenal typen med prosesser i alle calyxes;
• Coralloid nefrolithiasis-4 har prosesser og utfører hele deformert tarm-kopp-systemet.

Retinale endringer i koral nephrolithiasis er forskjellige: fra moderat pyeloektasi til total utvidelse av ikke bare bekkenet, men alle kopper.

Hovedfaktoren ved valg av behandlingsmetode er graden av nedsatt nyrefunksjon. De fire faser av nedsatt nyrefunksjon reflekterer en mangel i deres sekretoriske kapasitet:

• Fase I - tubulær sekresjonsmangel 0-20%;
• Fase II - 21-50%;
• Fase III - 51-70%:
• IV fase - over 70%.

Ved således å anvende denne klassifiseringen, noe som gjør det mulig å beregne komplekse størrelse og konfigurasjon av steinen, koppen ectasia veikryss-system, graden av renal dysfunksjon og inflammatorisk prosesstrinn, frembringe indikasjoner for en bestemt behandlingsmetode.

Diagnostisering av koralstein i nyrene

Koronalstein, som regel, oppdages ved et uhell med ultralyd eller på et undersøkelsesrønnegenogram av urinveiene.

Diagnose av koral nephrolithiasis er basert på generelle kliniske tegn og data fra tilleggsforskning.

Pasienter med koralstein i nyrene økte ofte blodtrykket. Årsaken til arteriell hypertensjon er brudd på hemodynamisk likevekt.

Samtidig koral nephrolithiasis kronisk pyelonefrit kan diagnostiseres på et hvilket som helst stadium av det kliniske kurset.

En detaljert studie av levende pasienter, medisinsk historie og kliniske bildet, radiologisk og laboratorie-data, indikatorer for radioisotop og immunologiske studier viste tegn til de forskjellige fasene av kronisk nyresykdom (latent, kompensert, intermitterende og terminal). Det skal bemerkes at takket være teknologisk fremskritt og forbedring av diagnostiske metoder i det siste tiåret, pasienter med staghorn steiner i sluttstadiet, kronisk nyresvikt er sjeldne.

GFR i latent stadium av kronisk nyresvikt er 80-120 ml / min med en tendens til gradvis reduksjon. I kompensert stadium reduseres GFR til 50-30 ml / min, i intermittent stadium - 30-25 ml / min, i terminal - 15 ml / min. Den utprøvde svekkelsen av glomerulær filtrering fører alltid til en økning i urea og kreatinin i blodserumet. Natriuminnholdet i plasma svinger innen normale grenser, og utskillelsen reduseres til 2,0-2,3 g / dag. Ofte observert hypokalemi (3,8-3,9 meq / l) og hyperkalsemi (5,1-6,4 meq / l). I kompensert stadium av kronisk nyresvikt oppstår polyuria, som alltid ledsages av en reduksjon i den relative tettheten av urin. Endringen i proteinmetabolisme fører til proteinuri, dysproteinemi, hyperlipemi. En relativ økning i aspartataminotransferaseaktivitet og en reduksjon i serumalaninaminotransferaseaktivitet ble notert.

Ved kronisk nyresvikt hos pasienter med korallstein i antall uroproteiner fant plasmaproteiner: syre glykoprotein, albumin, transferrin. I alvorlige tilfeller kommer proteiner med høyere molekylvekt inn i urinen: immunoglobuliner, a2-makroglobuliner, beta-lipoproteiner. Dette bekrefter antagelsen om et brudd på integriteten til glomerulære basale membraner, som normalt ikke overfører disse plasmaproteiner til urin.

Endringer i nyrens funksjonelle aktivitet følger alltid med et brudd på karbohydratmetabolismen, som skyldes økt innhold av insulin i blodet.

Dull smerte i korsryggen, svakhet, tretthet kan være symptomatisk for mange nyresykdommer slik som kronisk pyelonefritt, andre kliniske former av urolithiasis, polycystisk nyresykdom, hydronephrosis transformasjon, nyre tumor etc ..

På grunnlag av klager fra pasienter, kan man bare mistenke nyresykdom. Det ledende stedet i diagnostikk er opptatt av ultralyd og røntgenstudie. Ultralyd i 100% av tilfellene bestemmer størrelsen og konturene av nyre, skyggen i sitt anslag, størrelsen og konfigurasjonen av hjortehorn-, fastslå utvidelse pyelocaliceal system.

På undersøkelsen X-ray i projeksjon av nyrene, er skyggen av korallstenen synlig.

Excretory urography gjør det mulig å nøyaktig vurdere nyres funksjonelle aktivitet, bekrefte tilstedeværelsen av dilatasjon av calyx-bekkenet.

[3], [4], [5], [6]

Klinisk diagnose av koralstein i nyrene

Pasienter klager over kjedelig smerte i lumbalområdet, ofte verre før nyrekolikk, utløp av små steiner, feber, dysuri, endring i urinens farge. I tillegg til disse symptomene, oppstår tørst, tørr munn, svakhet, tretthet og kløe i huden hos pasientene. Huddeksler er bleke, i den mest alvorlige gruppen av pasienter - med en gulaktig tinge.

[7], [8], [9]

Laboratoriediagnostisering av koralstein i nyrene

Laboratorieprøver bidrar til å vurdere alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. å etablere funksjonell tilstand av nyrene, andre organer og systemer. Hos alle pasienter på stadium av klinisk utvikling av sykdommen, kan en økning i ESR, leukocytose og pyuria oppdages.

Med en skarp brudd på filtreringsprosessen reduseres kreatininclearance til 15 ml / min. En økning i konsentrasjonen av aminosyrer i blodplasmaet er assosiert med nedsatt leverfunksjon.

Instrumental diagnose av koral steiner i nyrene

Instrumentelle forskningsmetoder, spesielt cystoskopi, kan identifisere kilden til blødning i makrohematuri. Ultralydet av nyrene bidrar ikke bare til å finne koralstenen, men også for å studere sin konfigurasjon, endringer i nyreparenchyma og tilstedeværelse av dilatasjon av bekken-og-bekkenet. Hovedstedet i diagnosen koralberegnede nyresteiner er allokert ved hjelp av røntgenmetoder for undersøkelse. Et undersøkelsesbilde av urinveiene viser koralstein, du kan vurdere form og størrelse.

Ekskretorisk urografi gjør det mulig å stille inn størrelsen av nyre, dets konturer, segmentendringer renogram, forsinket frigjøring av kontrastmidlet, at en akkumulering i de avanserte kopper, fravær av nyrefunksjon.

Retrograd pyelografi utføres ekstremt sjelden, umiddelbart før kirurgi dersom det foreligger en mistanke om brudd på urodynamikk.

Renal angiografi gjør at du kan bestemme plasseringen av nyrearterien fra aorta, diameteren av nyrearterien og antallet segmentale grener. Nedsatt angiografi er indikert i tilfeller der nephrotomi er planlagt for intermittent klemming av nyrearterien.

Metoden for isotop renografi med en vurdering av blodklaringen tillater oss å bestemme nivået på funksjonell aktivitet av nyrene.

Dynamisk nephroscintigrafi bidrar til å vurdere den funksjonelle tilstanden til ikke bare de berørte, men også den kontralaterale nyre.

Indirekte nyreangiografi er en verdifull studie som gjør det mulig å etablere kvalitative og kvantitative brudd på hemodynamikk i enkelte segmenter av nyrene.

For diagnostisering av adenom av parathyroid kjertler, er ultralyd og radioisotop scintigrafi oftest brukt.

Behandling av koralstein i nyrene

Syk hjortehorn- nyresten i CN-1 stadium, når det oppstår sykdommen uten smerte, eksaserbasjon av pyelonefritt og renal dysfunksjon, kan det være en urologens og motta konservativ behandling. Antibakterielle legemidler foreskrives under hensyntagen til den bakteriologiske analysen av urin. Mye bruk litolytiske legemidler, diett og diuretika.

Medisinering for koral steiner i nyrene

For å redusere dannelsen av urinsyre, kan urikuretika foreskrives for pasienter. Anbefal samtidig nitratblandinger (blemarene) for å opprettholde pH i urinen i området 6,2-6,8. For å øke pH i urin, kan du også bruke drikkesoda i en dose på 5-15 g / dag.

I oksaluri viste en kombinasjon av pyridoksin eller magnesiumoksyd med en marelin gode resultater. Med hypercalciuri, er meieriprodukter ekskludert, hydroklortiazid anbefales i en dose på 0,015-0,025 g 2 ganger daglig. Kaliumnivået i blodet støttes godt av innføring av tørkede aprikoser, rosiner, bakt poteter eller 2,0 g kaliumklorid per dag i kostholdet. Bruken av kalsitonin hos pasienter med primær hyperparathyroidisme fører til en reduksjon i hyperkalsemi.

For å forebygge purulent-inflammatoriske komplikasjoner er det nødvendig å utføre antibiotisk profylakse.

Operativ behandling av koralstein i nyrene

I de tilfellene når sykdommen oppstår med hyppige angrep av akutt pyelonefrit. Komplisert av hematuri eller pionephrosis, er kirurgisk behandling indikert.

Innføringen av ny teknologi - PNL og DLT - reduserte indikasjonene for åpne kirurgiske inngrep og forbedret i stor grad behandlingen av en alvorlig kategori av pasienter med koral nephrolithiasis. Forbedrede og åpne kirurgiske inngrep med sikte på å bevare nyreparenchyma.

Optimal og mest sparsom metode for koralstenfjerning ved stadier KH-1 og KN-2 er PNL. På disse stadiene regnes denne typen behandling som en metode for valg, og på scenen av KH-3 som et alternativ til åpen kirurgisk inngrep.

DLT brukes hovedsakelig på scenen av KH-1. Det ble notert for sin høye effektivitet hos barn. ESWL er effektiv for steinene i nyrebekken intrarenal typen, reduserende nyrefunksjonen ved ikke mer enn 25% av de normale urodynamikk og på bakgrunn av den remisjon av kronisk pyelonefritt.

Mange forfattere foretrekker kombinasjonsterapi. Kombinasjonen av åpen kirurgi og DLT eller PNL og DLT oppfyller de fleste prinsippene for behandling av denne pasientkategori.

Fremskritt i medisin de siste årene har gitt anledning til å utvide indikasjoner for åpen kirurgisk behandling av pasienter med koral nefrolitiasis. Den mest forsiktige åpne kirurgi for koralsten i nyrene er pyelolithotomi lavere, posterior subkortisk eller med overgang til kopper (pyelokalokotomi). Men med pyelolithotomi er det ikke alltid mulig å fjerne steiner som ligger i kalyxen. Den viktigste metoden for behandling av korallstein i stadier KH-3 og KN-forblir pyelonephrolithotomi. Gjennomføring av en eller flere nephrotopatiske inngrep med intermitterende klemming av nyrene (det er vanligvis ischemiens varighet 20-25 min) påvirker ikke nyrens funksjonelle tilstand. Operasjonen er fullført ved å sette nephrostomi.

Innføringen av ny teknologi i behandlingen av koral nephrolithiasis (PNL og DLT) reduserte antall komplikasjoner til 1-2%. Åpen kirurgisk inngrep med hensiktsmessig preoperativ forberedelse, forbedring av anestesiologi og metoder for pyelonephrolithotomi med klemning av nyrearterien gjorde det mulig å utføre organbesparende operasjoner. Nephrectomy med koral steiner utføres i 3 5% av tilfellene.

Videre ledelse

Koronale steiner i nyrene kan forebygges dersom den dynamiske overvåking av en urolog på bosattestedet. Når metabolske forstyrrelser (giperurikuriya, hyperurikemi, en reduksjon eller økning i pH i urinen, hyperoksaluri, hypo- eller hyperkalsemi, hyperfosfatemi eller hypo-) må tilordne korrigere terapi. Det er nødvendig å redusere mengden mat som forbrukes, inkludert fett og bordsalt, unntatt sjokolade, kaffe, kakao, biprodukter, buljonger, stekte og krydrede retter. Mengden konsumert mengde må være minst 1,5-2,0 liter per dag med normal glomerulær filtrering. Siden inhibitoren av xantinoksidase allopurinol reduserer nivået av urikemi, er de indikert i strid med purinmetabolismen.