Thoracocentesis

Hvis væske kommer inn i eller samler seg i pleurahulen, kan det forårsake farlige luftveisproblemer som kan føre til pasientens død. Thoracocentese, eller pleurocentese, bidrar til å eliminere faren. Prosedyren er en punktering av brystveggen med ytterligere fjerning av væske. Thoracocentese kan ha både terapeutisk og diagnostisk belastning - for eksempel å ta ut og ta væske til forskning, for innføring av medisinske løsninger. Væskeansamling i pleurahulen er forbundet med dårlig helse, pustevansker selv i rolig tilstand. Etter thoracocentese og fjerning av væske forbedres pusten, og arbeidet i luftveiene og det kardiovaskulære systemet gjenopprettes. [ 1 ], [ 2 ]

Indikasjoner for prosedyren

Når er en thoracentese nødvendig?

Pleurahulen er et rom i brystkassen avgrenset av pleura. Pleura er igjen den glatte serøse membranen i lungene, bestående av to lag: parietallaget beskytter brystkassen inni, og viscerallaget grenser til lungene. Normalt er et lite volum serøs væske tilstede i pleurahulen, som fungerer som et smøremiddel for å redusere friksjon under respirasjonen. Hvis en sykdom utvikler seg, kan mer væske samle seg mellom pleuralagene - en såkalt pleuraeffusjon. Væsken kan imidlertid også ha andre opphav, for eksempel:

• Transudat er ødematøs fuktighet som lekker inn i pleura på grunn av økt blodtrykk og redusert osmotisk plasmatrykk. Slik effusjon er karakteristisk for hjertesvikt eller skrumplever.
• Eksudat er en betennelsesfremkallende fuktighetsvæske som trenger inn i pleura på grunn av økt permeabilitet i karveggene. Samtidig siver noen blodceller, proteiner og andre stoffer ut av plasmaet. Eksudativ effusjon er et typisk tegn på onkologiske prosesser, lungebetennelse og viruslesjoner.

Hvis volumet av pleuraeffusjon er lite og det ikke er irritasjon av pleurabladene, føler personen vanligvis ikke mistenkelige symptomer. Et slikt problem oppdages ved et uhell under diagnostiske tiltak for andre problemer i kroppen, eller under en forebyggende undersøkelse.

Hvis effusjonsvolumet er stort nok, har pasienten pustevansker, en følelse av ubehag og trykk i brystet, smerter ved innånding, hoste, generell svakhet og tretthet.

Takket være thoraxcentese fjernes væsken, personens tilstand forbedres, det er en mulighet til å utføre laboratoriediagnostikk av effusjonen og finne ut årsakene til bruddet.

De viktigste indikasjonene for thoraxcentese:

• Lungesykdommer ledsaget av utslipp av blod eller lymfe i pleurarommet;
• Eksudative pleuritter;
• Luft som kommer inn i pleurarommet ( pneumothorax );
• Pleural empyem (pusansamling i pleurarommet).

Thoracentese for pneumothorax er indisert hos pasienter yngre enn 50 år ved førstegangs spontane episoder med et volum på 15 til 30 %, uten betydelig respirasjonsnød. Drenasje utføres hvis thoracentese er ineffektiv, samt ved stor eller sekundær pneumothorax, pasienter med respirasjonssvikt og eldre pasienter (over 50 år).

Thoracocentese ved hydrothorax er kun foreskrevet for store mengder effusjon: små hydrothoraxer trenger ikke spesiell behandling, da resorpsjon av væske skjer uavhengig, forutsatt kompetent behandling av den underliggende patologien.

Pleurodese kan brukes som et supplement til thoracentese, dvs. injeksjon av skleroserende midler i pleurarommet som fester begge pleuraplatene.

Thorakocentese ved hemothorax er indisert ved langvarig intrapleural blødning, ved skade på vitale organer, samt i tilfeller der koagulert blod hindrer lungeekspansjon. Ved skade på store kar eller thoraxorganer er akutt torakotomi med vaskulær ligering, suturering av det skadede organet og fjerning av akkumulert blod indisert. Ved koagulert hemothorax utføres videothorakoskopi eller åpen torakotomi for å fjerne blodpropper og sanere pleurarommet. Hvis hemothoraxen blir suppurativ, er behandlingen den samme som ved purulent pleuritt.

Forberedelse

Før thoraxcentese må pasienten gjennomgå en undersøkelse, inkludert en medisinsk undersøkelse, røntgen av brystet, ultralyd, CT-skanning. Obligatorisk foreskrive laboratoriediagnostikk - spesielt undersøkelse av blodkoagulasjonsfunksjonen. Hvis pasientens tilstand er ustabil, er det høy risiko for dekompenserte tilstander, kan det være nødvendig å gjennomføre ytterligere studier - for eksempel elektrokardiografi og bestemmelse av graden av blodmetning.

Den behandlende legen konsulterer pasienten innledende, avklarer viktige punkter angående prosedyren, og tar opp mulige risikoer og bivirkninger. Pasienten må signere sitt samtykke til å utføre thoraxprøve (hvis pasienten ikke er i stand til det, signeres dokumentet av nærmeste slektninger, familiemedlemmer). Hvis pasienten har tatt antikoagulantia, hvis det er en tendens til allergiske reaksjoner, er det viktig å informere legen om dette.

Umiddelbart før manipulasjon av thoracocentese utføres en ytterligere undersøkelse av pasienten, puls og blodtrykk måles.

Thoracocentese instrumentsett

Thoracocentese krever dette settet med instrumenter og utstyr:

• Sett for lokal trinnvis anestesi (et par sterile sprøyter med kapasitet på 10 ml, sterile nåler for subkutan og intramuskulær injeksjon, sterilt brett og bandasjematerialer, antiseptisk løsning og bedøvelsesmiddel, medisinsk lim og plaster, flere sterile hansker, masker, antisjokkmedisiner);
• En steril Dufault-nål eller stikknål som måler 70–100 mm med et skarpt skrått snitt og en indre diameter på 1,8 mm;
• Sterilt forlengelsesrør på 20 cm eller mer (Reson eller polyvinylklorid) med standardadaptere;
• En rørklemme designet for å hindre at luft kommer inn i pleurarommet;
• Sterile sakser og pinsetter;
• Et stativ med sterile korkede rør for plassering i dem av væsken som tas ut under thoraxcentese fra pleurahulen for videre bakteriologisk undersøkelse.

Teknikk torakentese

Det er optimalt å utføre thoracentese under ultralydveiledning for å finne ut det optimale punktet for nåleinnsetting.

Før prosedyren bestemmer legen nivået av effusjon (helst ved ultralyd), som markeres på huden med passende merker. Deretter bestemmes stedet for punkteringen:

• For å fjerne væske - mellom VII og VIII ribbeina, og følg den betingede linjen fra skulderbladkanten til armhulen;
• For å fjerne luft - i II subkostalregionen under kragebenet.

Området der den foreslåtte thoraxprøven skal utføres behandles med antiseptisk middel og bedøves lag for lag. Selve punkteringen utføres med en nål, som erstattes av en punkteringsnål etter at den er kommet inn i pleurarommet. Takket være denne nålen frigjør spesialisten luft eller effusjon, og behandler deretter punkteringsområdet med antiseptisk middel for å forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner.

Diagnostisk thorakocentese innebærer visuell evaluering av det ekstraherte biomaterialet med videre henvisning til laboratorieundersøkelse. Det er viktig å avklare de fysikalsk-kjemiske, mikrobiologiske og cytologiske parametrene til pleurainnholdet, noe som vil bidra til å avklare årsakene til patologien.

Terapeutisk thorakocentese innebærer behandling av pleurahulen med antiseptiske løsninger for å forhindre utvikling av purulent infeksjonsprosess. Samtidig bruk av antibiotikaløsninger, enzymstoffer, hormonelle og antitumormedisiner er mulig.

Thoracocentese av pleurahulen kan utføres både i innleggelse og poliklinisk setting. Under prosedyren sitter pasienten med rettet rygg og lett lent fremover. Det er også mulig å utføre manipulasjoner i ryggleie - spesielt hvis pasienten er koblet til en kunstig lungeventilator. I en slik situasjon plasseres pasienten på kanten av sofaen, armen på siden av thoracentese plasseres bak hodet, og en rulle (håndkle) plasseres under området på motsatt skulder.

Prosedyren utføres med lokal trinnvis anestesi (lag-for-lag): anestesi (anestesiløsning) infiltreres i huden, etterfulgt av subkutant vev, ribbeinperiosteum, interkostalrom og parietal pleura. I noen tilfeller kan lett sedasjon være nødvendig med administrering av medisiner for å hjelpe pasienten å holde seg rolig og avslappet gjennom hele prosedyren og etterpå.

Thorakocentese og pleurapunksjon er minimalt invasive prosedyrer som kan være både diagnostiske og terapeutiske, og utføres rutinemessig eller hastemessig. Biomaterialet som innhentes under prosedyren merkes og sendes til laboratorieanalyse. Hvis mengden effusjon er liten og blod er tilstede, transporteres det sammen med et antikoagulantmiddel for å unngå koagulering (koagulering).

Laboratorietester utføres på følgende indikatorer:

• pH-nivå;
• Gram-farging;
• Celletall og differensiering;
• Glukose, protein, melkesyredehydrogenase;
• Cytologi;
• Kreatinin, amylase (hvis det er mistanke om øsofagusperforasjon eller betennelse i bukspyttkjertelen);
• Triglyseridindeks.

Den transsudative væsken er vanligvis klar, mens den ekssudative væsken er uklar, gulbrunaktig og noen ganger blodig.

Hvis pH-faktoren er mindre enn 7,2, er dette en indikasjon for å utføre drenasje etter thoraxcentese.

Cytologi er nødvendig for å identifisere tumorstrukturer i pleurarommet. Takket være immunocytokjemisk analyse er det mulig å bestemme deres egenskaper og foreskrive den mest optimale behandlingen.

Mikroflorasåing er viktig for diagnosen mikrobiell infeksjon.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner for å utføre thoraxprøve. Relative kontraindikasjoner inkluderer følgende:

• Mangel på klar informasjon om området for væskelokalisering;
• Blodkoagulasjonsforstyrrelser, behandling med antikoagulantia;
• Deformiteter, anatomiske forandringer i thorax;
• Ekstremt liten mengde væske (i dette tilfellet er terapeutisk thoracentese upassende, og diagnostisk thoracentese er problematisk);
• Dermatologiske infeksjonspatologier, helvetesild i punkteringsområdet;
• Dekompenserte tilstander, alvorlige lungepatologier;
• Alvorlige ukontrollerbare hosteanfall;
• Mental ustabilitet som hindrer tilstrekkelig utførelse av prosedyren;
• Kunstig ventilasjon med positivt trykk (økt risiko for komplikasjoner).

Hvert tilfelle av kontraindikasjon vurderes individuelt, med tanke på hvor raskt thoracentese er nødvendig.

Komplikasjoner etter prosedyren

En slik konsekvens av thoraxcentese som hoste og brystsmerter regnes som normal og forsvinner etter noen dager. Hvis problemet vedvarer over lengre tid eller forverres, er det nødvendig å oppsøke lege. Konsultasjon med en spesialist vil også være nødvendig hvis det oppstår dyspné eller sterke brystsmerter etter thoraxcentese. I noen tilfeller vil det være nødvendig med betennelsesdempende legemidler.

For å unngå utvikling av ugunstige konsekvenser etter thoraxprøve, utføres det i noen tilfeller radiografi. Dette er nødvendig for å utelukke pneumothorax, for å bestemme volumet av gjenværende væske og tilstanden til lungevevet. Radiografi anbefales spesielt hvis:

• Pasienten er tilkoblet respirator;
• Nålen ble satt inn to ganger eller mer;
• Luft ble fjernet fra pleurarommet under thoracentese;
• Etter thoraxcentese var det tegn på pneumothorax.

Det bør også forstås at mekanisk fjerning av effusjon fra pleurahulen under thoracentese ikke har noen effekt på årsaken til akkumuleringen. Omvendt, ved bryst- eller eggstokkreft, småcellet lungekreft og lymfom, bidrar systemisk kjemoterapi i nesten halvparten av tilfellene til normalisering av væskeutstrømningen fra pleurarommet.

Risikoen for problemer under og etter thoraxprøve avhenger av mange faktorer – først og fremst av legens kvalifikasjoner og kunnskap. Hvis spesialisten er forsiktig og har tilstrekkelig erfaring med å utføre slike manipulasjoner, minimeres sannsynligheten for komplikasjoner. Likevel er det umulig å utelukke en slik mulighet fullstendig.

Komplikasjoner etter en thoraxprøve kan være truende eller ikke-truende. De vanligste truende komplikasjonene inkluderer:

• Pneumothorax - opphopning av luft i pleurarommet med påfølgende lungekollaps (observert i 11 % av alle komplikasjoner);
• Hemotoraks - opphopning av blod i pleurarommet (mindre enn 1% av tilfellene);
• Skade på milt eller lever (mindre enn 1 % av tilfellene);
• Pleurale purulente prosesser, empyem;
• Metastase (i ondartede svulster).

Ikke-truende komplikasjoner av thoracentese:

• Brystsmerter (mer enn 20 % av tilfellene);
• Manglende evne til å aspirere pleuraeffusjon (i 13 % av tilfellene);
• Hoste (mer enn 10 % av tilfellene);
• Subkutan blødning (i 2 % av tilfellene);
• Subkutan væskeansamling - serom (mindre enn 1 %);
• Stressbesvimelse som følge av arytmier og redusert blodtrykk.

For å minimere risikoen for komplikasjoner etter thoraxcentese, anbefales det å overlate prosedyren til kvalifiserte spesialister med tilstrekkelig erfaring i å utføre slike manipulasjoner. Profesjonell tilnærming, nøyaktighet, omsorg og ansvar overfor hver pasient kan redusere sannsynligheten for problemer til et minimum.

Ta vare på prosedyren

Umiddelbart etter at thoraxprøven er fullført, starter rehabiliteringsperioden. For å gjøre forløpet enkelt og komfortabelt, og for å redusere risikoen for komplikasjoner, bør pasienten være oppmerksom på særegenhetene ved restitusjonsfasen. I tillegg er det nødvendig å følge noen anbefalinger:

• Du bør ikke forlate sykehuset i flere timer etter at thoraxprøven er fullført. Det anbefales å ligge ned og hvile. I løpet av 3–4 timer er det nødvendig å overvåke vitale tegn som blodtrykk, hjertefrekvens og oksygenmetning i blodet.
• Hvis du får hoste, men den ikke varer lenge og forsvinner av seg selv, bør du ikke bekymre deg. Hvis hosten øker, du har kortpustethet eller brystsmerter, må du oppsøke lege så snart som mulig.
• Smertestillende midler, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler kan brukes til å redusere smerter etter prosedyren.
• Et hematom kan oppstå i punkteringsområdet. Det krever vanligvis ingen spesifikk behandling og forsvinner av seg selv i løpet av få dager.
• Det er viktig å begrense fysisk aktivitet, ikke løpe eller hoppe, og ikke løfte tunge gjenstander.
• Det er lurt å gjennomgå kostholdet og drikkeregimet.
• Såret etter thoraxcentese bør behandles to ganger daglig, unngå kontakt med vann.
• Det anbefales ikke å besøke svømmebassenger, strender, badstue eller bad.

Hvis anbefalingene ovenfor følges, kan utviklingen av komplikasjoner unngås.

Thoracocentese er en av hovedprosedyrene for intensivleger, intensiv- og akuttmottakspersonell. Manipulasjon har mange flere fordeler enn mulige risikoer. Utvikling av komplikasjoner er ekstremt sjelden.