Thoracocentese

Hvis væske kommer inn i eller samler seg i pleurahulen, kan det forårsake farlige luftveisproblemer som kan føre til at pasienten dør. Thoracentesis, eller pleurocentesis, bidrar til å eliminere faren. Prosedyren er en punktering av brystveggen med ytterligere fjerning av væske. Thoracocentese kan bære både terapeutisk og diagnostisk belastning - for eksempel å trekke ut og ta væske til forskning, for introduksjon av medisinske løsninger. Væskeansamling i pleurahulen er assosiert med dårlig helse, pustevansker selv i en rolig tilstand. Etter thoracocentese og fjerning av væske, forbedres pusten, arbeidet til åndedretts- og kardiovaskulærsystemet gjenopprettes. [1],[2]

Indikasjoner for prosedyren

Når er thoracentese nødvendig?

Pleurahulen er et rom i thorax avgrenset av pleura. I sin tur er pleura den glatte serøse membranen i lungene, som består av to ark: parietallaget beskytter brystet på innsiden og det viscerale arket grenser til lungene. Normalt er et lite volum serøs væske tilstede i pleurahulen, som fungerer som et smøremiddel for å redusere friksjonen under respirasjonshandlingen. Hvis det utvikler seg en sykdom, kan det samle seg mer væske mellom pleuraarkene - en såkalt pleuraeffusjon . Imidlertid kan væsken også ha andre opphav, for eksempel:

• Transudate er ødematøs fuktighet som lekker inn i pleura på grunn av økt blodtrykk og redusert osmotisk plasmatrykk. Slik effusjon er karakteristisk for svikt i hjertefunksjonen eller cirrhose .
• Exudate er en inflammatorisk fuktighet som trenger inn i pleura på grunn av økt permeabilitet av vaskulære vegger. Samtidig siver noen blodceller, proteiner og andre stoffer ut av plasmaet. Eksudativ effusjon er et typisk tegn på onkologiske prosesser , lungebetennelse , virale lesjoner.

Hvis volumet av pleural effusjon er lite og det ikke er noen irritasjon av pleuraarkene, føler personen vanligvis ikke mistenkelige symptomer. Et slikt problem oppdages ved et uhell under diagnostiske tiltak for andre problemer i kroppen, eller under en forebyggende undersøkelse.

Hvis effusjonsvolumet er stort nok, har pasienten problemer med å puste, en følelse av ubehag og trykk i brystet, smerter ved innånding, hoste , generell svakhet , tretthet.

Takket være thoracocentesis fjernes væsken, personens tilstand forbedres, det er en mulighet til å utføre laboratoriediagnostikk av effusjonen og finne ut årsakene til bruddet.

De viktigste indikasjonene for thoracocentese:

• Lungesykdommer ledsaget av utslipp av blod eller lymfe i pleurarommet;
• Eksudative pleurisier ;
• luft som kommer inn i pleurarommet ( pneumothorax );
• Pleuraempyem (opphopning av puss i pleurarommet).

Thoracentese for pneumothorax er indisert hos pasienter yngre enn 50 år ved førstegangs spontane episoder med et volum på 15 til 30 %, uten betydelig pustebesvær. Drenering utføres hvis thoracentese er ineffektiv, så vel som ved stor eller sekundær pneumotoraks, pasienter med respirasjonssvikt og eldre pasienter (over 50 år).

Thoracocentesis i hydrothorax er kun foreskrevet for massive volumer av effusjon: små hydrothoraxes trenger ikke spesiell behandling, da resorpsjonen av væske skjer uavhengig, forutsatt kompetent behandling av den underliggende patologien.

Pleurodesis kan brukes som et tillegg til thoracentese, dvs. Injeksjon av skleroserende midler i pleurarommet som fester begge pleuralarkene.

Thoracocentese i hemothorax er indisert ved langvarig intrapleural blødning, ved skade på vitale organer, samt i tilfeller hvor levret blod hindrer lungeutvidelse. Hvis det er skade på store kar eller thoraxorganer, er akutt torakotomi med vaskulær ligering, suturering av det skadede organet, fjerning av akkumulert blod indikert. Ved koagulert hemothorax utføres videotorakoskopi eller åpen torakotomi for å fjerne blodpropp og hygiene i pleurarommet. Hvis hemothoraxen blir suppurativ, er behandlingen den samme som for purulent pleuritt.

Forberedelse

Før thoracentese må pasienten gjennomgå en undersøkelse, inkludert legeundersøkelse, røntgen thorax, ultralyd, CT-skanning. Obligatorisk foreskrive laboratoriediagnostikk - spesielt studie av blodkoagulasjonsfunksjon . Hvis pasientens tilstand er ustabil, er det høy risiko for dekompenserte tilstander, det kan være nødvendig å gjennomføre ytterligere studier - for eksempel elektrokardiografi og bestemme graden av blodmetning.

Den behandlende legen konsulterer pasienten foreløpig, avklarer viktige punkter angående prosedyren, gir uttrykk for mulige risikoer og bivirkninger. Pasienten må signere sitt samtykke til å utføre thoracentese (hvis pasienten ikke er i stand til det, er dokumentet signert av hans nærmeste slektninger, familiemedlemmer). Hvis pasienten har tatt antikoagulantia, hvis det er en tendens til allergiske reaksjoner, er det viktig å informere legen om det.

Umiddelbart før manipulering av thoracocentesis utføres en ekstra undersøkelse av pasienten, puls og blodtrykk måles.

Thoracentese instrumentsett

Thoracocentesis krever dette settet med instrumenter og forsyninger:

• sett for trinnvis lokalbedøvelse (et par sterile sprøyter med en kapasitet på 10 ml, sterile kanyler for subkutan og intramuskulær injeksjon, sterilt brett og forbindingsmateriale, antiseptisk oppløsning og bedøvelse, medisinsk lim og plaster, flere sterile hansker, masker, antisjokk medisiner);
• En steril Dufault-nål eller punkteringsnål som måler 70-100 mm med et skarpt skråsnitt og en innvendig diameter på 1,8 mm;
• sterilt forlengelsesrør på 20 cm eller mer (Reson eller polyvinylklorid) med standard adaptere;
• En rørklemme designet for å hindre luft i å komme inn i pleurarommet;
• sterile sakser og pinsett;
• et stativ med sterile korkede rør for å plassere i dem væsken som trekkes ut under thoracentese fra pleurahulen for videre bakteriologisk undersøkelse.

Teknikk Thoracentese

Det er optimalt å utføre thoracentese under ultralydveiledning for å finne ut det optimale punktet for nåleinnføring.

Før prosedyren bestemmer legen nivået av effusjon (fortrinnsvis ved ultrasonografi), som er merket på huden med passende merker. Deretter bestemmes stedet for punkteringen:

• for å fjerne væske - mellom VII og VIII ribbeina, ved å holde seg til den betingede linjen fra scapularkanten til armhulen;
• for å fjerne luft - i II subcostal regionen under kragebenet.

Området for den foreslåtte thoracocentese behandles med antiseptisk og bedøves lag for lag. Selve punkteringen utføres ved hjelp av en nål, som erstattes av en punkteringsnål etter å ha kommet inn i pleurarommet. Takket være det frigjør spesialisten luft eller effusjon, og behandler deretter punkteringsområdet med antiseptisk for å forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner.

Diagnostisk thoracocentese innebærer visuell evaluering av det utvunnede biomaterialet med videre henvisning til laboratorieundersøkelse. Det er viktig å avklare de fysisk-kjemiske, mikrobiologiske, cytologiske parametrene til pleurainnhold, noe som vil bidra til å klargjøre årsakene til patologi.

Terapeutisk thoracocentesis involverer behandling av pleurahulen med antiseptiske løsninger for å forhindre utvikling av purulent smittsom prosess. Samtidig bruk av antibiotikaløsninger, enzymstoffer, hormonelle og antitumormedisiner er mulig.

Thoracocentese av pleurahulen kan utføres både i poliklinisk og poliklinisk setting. Under inngrepet sitter pasienten med ryggen rett og lett fremoverlent. Det er også mulig å utføre manipulasjoner i liggende stilling - spesielt hvis pasienten er koblet til en kunstig lungeventilasjonsanordning. I en slik situasjon plasseres pasienten på kanten av sofaen, armen på siden av thoracentese plasseres bak hodet, en rulle (håndkle) er plassert under området av motsatt skulder.

Prosedyren utføres ved hjelp av lokal trinnvis (lag-for-lag) anestesi: bedøvelsesmiddel (bedøvelsesløsning) infiltreres i huden, etterfulgt av subkutant vev, rib periosteum, interkostale muskler og parietal pleura. I noen tilfeller kan lett sedasjon være nødvendig med administrering av medisiner for å hjelpe pasienten med å holde seg rolig og avslappet gjennom prosedyren og etterpå.

Thoracocentese og pleurapunksjon er minimalt invasive prosedyrer som kan være både diagnostiske og terapeutiske og utføres rutinemessig eller akutt. Biomaterialet som oppnås under prosedyren merkes og sendes til laboratorieanalyse. Hvis mengden av effusjon er liten og blod er tilstede, transporteres det sammen med et antikoagulasjonsmiddel for å unngå koagulering (koagulering).

Laboratorietester utføres på følgende indikatorer:

• pH-nivå;
• Gram farging;
• cellenummer og differensiering;
• glukose, protein, melkesyredehydrogenase;
• Cytologi;
• kreatinin, amylase (hvis det er mistanke om esophageal perforasjon eller bukspyttkjertelbetennelse);
• triglyseridindeks.

Den transudative væsken er vanligvis klar, mens den eksudative væsken er grumsete, gulaktig-brunaktig og noen ganger blodig.

Hvis pH-faktoren er mindre enn 7,2, er dette en indikasjon på å utføre drenering etter thoracentese.

Cytologi er nødvendig for å identifisere tumorstrukturer i pleurarommet. Takket være immuncytokjemisk analyse er det mulig å bestemme deres egenskaper og foreskrive den mest optimale behandlingen.

Mikroflora seeding er viktig for diagnostisering av mikrobiell infeksjon.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for å utføre thoracentese. Relative kontraindikasjoner inkluderer følgende:

• mangel på klar informasjon om området for væskelokalisering;
• blodproppforstyrrelser, behandling med antikoagulantia;
• deformiteter, anatomiske endringer i thorax;
• ekstremt liten mengde væske (i dette tilfellet er terapeutisk thoracentese upassende, og diagnostisk thoracentese er problematisk);
• dermatologiske smittsomme patologier, helvetesild i området av punkteringen;
• dekompenserte tilstander, alvorlige lungepatologier;
• alvorlige ukontrollerbare hosteanfall;
• mental ustabilitet som forhindrer tilstrekkelig utførelse av prosedyren;
• kunstig ventilasjon med positivt trykk (økt risiko for komplikasjoner).

Hvert tilfelle av kontraindikasjon blir evaluert individuelt, under hensyntagen til hvor haster det er med thoracentese.

Komplikasjoner etter prosedyren

En slik konsekvens av thoracocentese som hoste og brystsmerter anses som normal og går over etter noen dager. Hvis problemet vedvarer i lang tid eller forverres, er det nødvendig å konsultere en lege. Konsultasjon med spesialist vil også være nødvendig hvis dyspné eller sterke brystsmerter oppstår etter thoracocentese. I noen tilfeller vil det være nødvendig med betennelsesdempende medisiner.

For å unngå utvikling av ugunstige konsekvenser etter thoracentese, utføres i noen tilfeller radiografi. Dette er nødvendig for å utelukke pneumothorax, for å bestemme volumet av gjenværende væske og tilstanden til lungevevet. Radiografi anbefales spesielt hvis:

• pasienten er på respirator;
• nålen ble satt inn to eller flere ganger;
• luft ble fjernet fra pleurarommet under thoracentese;
• etter thoracentese var det tegn på pneumothorax.

Det skal også forstås at mekanisk fjerning av effusjon fra pleurahulen under thoracentese ikke har noen effekt på årsaken til akkumuleringen. Omvendt, ved bryst- eller eggstokkreft, småcellet lungekreft og lymfom, bidrar systemisk kjemoterapi i nesten halvparten av tilfellene til normalisering av utstrømningen av væske fra pleurarommet.

Risikoen for problemer under og etter thoracentese avhenger av mange faktorer - først og fremst av legens kvalifikasjoner og kunnskap. Hvis spesialisten er forsiktig og har tilstrekkelig erfaring med å utføre slike manipulasjoner, minimeres sannsynligheten for komplikasjoner. Det er likevel umulig å helt utelukke en slik mulighet.

Komplikasjoner etter en thoracentese-prosedyre kan være truende eller ikke-truende. De vanligste truende komplikasjonene inkluderer:

• pneumothorax - akkumulering av luft i pleurarommet med påfølgende lungekollaps (observert i 11% av alle komplikasjoner);
• hemothorax - akkumulering av blod i pleurarommet (mindre enn 1% av tilfellene);
• skade på milten eller leveren (mindre enn 1% av tilfellene);
• pleurale purulente prosesser, empyema;
• Metastase (i ondartede svulster).

Ikke-truende komplikasjoner av thoracentese:

• brystsmerter (mer enn 20% av tilfellene);
• manglende evne til å aspirere pleural effusjon (i 13% av tilfellene);
• hoste (mer enn 10% av tilfellene);
• subkutane blødninger (i 2% av tilfellene);
• subkutan væskeakkumulering - serom (mindre enn 1%);
• Stressbesvimelse som følge av arytmier og redusert blodtrykk.

For å minimere risikoen for komplikasjoner etter thoracentese, anbefales det å overlate prosedyren til kvalifiserte spesialister med tilstrekkelig erfaring med å utføre slike manipulasjoner. Profesjonell tilnærming, nøyaktighet, omsorg og ansvar overfor hver enkelt pasient kan redusere sannsynligheten for problemer til et minimum.

Ta vare på prosedyren

Umiddelbart etter fullført thoracentese begynner rehabiliteringsperioden. For å gjøre forløpet enkelt og behagelig, for å redusere risikoen for komplikasjoner, bør pasienten være klar over særegenhetene ved restitusjonsfasen. I tillegg er det nødvendig å følge noen anbefalinger:

• I flere timer etter fullført thoracocentese bør du ikke forlate sykehuset. Det er lurt å legge seg ned og hvile. I løpet av 3-4 timer er det nødvendig å overvåke vitale tegn som blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning i blodet.
• Hvis en hoste dukker opp, men den varer ikke lenge og forsvinner av seg selv, bør du ikke bekymre deg. Hvis hosten øker, kortpustethet, brystsmerter, må du oppsøke lege så snart som mulig.
• Analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler kan brukes for å redusere smerte etter prosedyren.
• Et hematom kan oppstå i punkteringsområdet. Det krever vanligvis ingen spesifikk behandling og forsvinner av seg selv i løpet av få dager.
• Det er viktig å begrense fysisk aktivitet, ikke løpe eller hoppe, og ikke løfte tunge gjenstander.
• Det er tilrådelig å gå gjennom kostholdet og drikkeregimet.
• Såret etter thoracocentese bør behandles to ganger daglig, unngå kontakt med vann.
• Det anbefales ikke å besøke svømmebassenger, strender, badstue, bad.

Hvis anbefalingene ovenfor følges, kan utviklingen av komplikasjoner unngås.

Thoracocentese er en av hovedprosedyrene for intensivleger, intensiv- og akuttmottak. Manipulasjon har mange flere fordeler enn mulig risiko. Utviklingen av komplikasjoner er ekstremt sjelden.