Pneumothorax

Pneumothorax er tilstedeværelsen av luft i pleurahulen, noe som fører til delvis eller fullstendig kollaps av lungen. Det kan utvikle seg spontant eller på bakgrunn av eksisterende lungesykdommer, skader eller medisinske prosedyrer. Det er et tegn på et brudd på lungens hermetiske lukkeevne, som kan oppstå ved ruptur av bullae og cyster ved bulløst emfysem, ruptur ved adhesiv pleurodese, stumpsvikt etter reseksjoner, ved brysttraume på grunn av ruptur (ved lukket brysttraume) eller skade (ved penetrerende brysttraume), skade eller løsning av bronkiene.

Pneumothorax kan være ren, når det kun er en ansamling av luft, og i kombinasjon med ekssudater, for eksempel hemopneumothorax. Diagnosen pneumothorax er basert på fysisk undersøkelse og røntgen av thorax. De fleste pneumothorax-tilfeller krever aspirasjon eller drenering av pleurahulen.

Intrapleuralt trykk er normalt negativt (mindre enn atmosfærisk trykk); dette sikrer uavhengig ekspansjon av lungen når brystkassen utvider seg. Ved pneumothorax kommer luft inn i pleurahulen gjennom en skadet brystvegg eller lumen i mediastinumorganene. Som et resultat øker det intrapleurale trykket, noe som fører til begrenset ekspansjon av lungene.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til pneumothorax

Avhengig av volumet av lungekollapsen, kan pneumothorax være liten (opptil 25%), middels (50-75%), total (100%) og spent, når det er et skift i mediastinum. Avhengig av hvilken type luft som kommer inn i pleurahulen og dens bevegelse i den, er det:

• lukket pneumothorax med luft som kommer inn fra bronkiene i pleurahulen under innånding (den mest gunstige, men i nærvær av betennelse i bronkiene kan pleurahulen bli infisert);
• åpen pneumothorax, når det er tilstrekkelig kommunikasjon mellom pleurhulen og brystoverflaten og luft kommer inn i den gjennom såret under utånding (farlig kun på grunn av infeksjon);
• klaffpneumothorax, når luft fra bronkiene kommer inn i pleurahulen under innånding, og under utånding dekker en del av lungen eller deler av bulla åpningen i bronkiene og hindrer luft i å komme inn i bronkialtreet, og kollapser mer og mer ved hver innånding (den farligste typen, siden kompresjonen av lungen raskt øker med forskyvning av mediastinum og utvikling av pulmonal hjertesvikt). Oftest er pneumothorax ensidig, men den kan også være tosidig.

Typer pneumothorax inkluderer hemopneumothorax og pyopneumothorax, som er ledsaget av utvikling av et uttalt hjerte-lungesyndrom, klinisk lik hjerteinfarkt, og respirasjonssvikt. Pyopneumothorax utvikler seg når en abscess bryter gjennom fra lungen, når bronkialstumpen svikter etter lungereseksjon, og når en bronkopleural fistel dannes. I tillegg til opphopning av puss, sikres lungekollaps av luftstrømmen. Pyopneumothorax, spesielt hos små barn, må differensieres fra diafragmatisk brokk (tegn på tarmobstruksjon), lobær emfysem (med den er det en forskyvning i mediastinum). Hos voksne er det nødvendig å huske på muligheten for en enorm lungecyste, men det er ingen rus med den.

Primær spontan pneumothorax forekommer hos personer uten underliggende lungesykdom, spesielt høye, tynne unge voksne under 20 år. Det antas å skyldes direkte ruptur av subpleurale apikale blemmer eller bullae på grunn av røyking eller arvelige faktorer. Pneumothorax oppstår vanligvis i hvile, selv om noen tilfeller forekommer ved anstrengelse fra å nå eller strekke gjenstander. Primær spontan pneumothorax kan også forekomme under dykking og flyging i stor høyde på grunn av ujevne trykkendringer i lungen.

Sekundær spontan pneumothorax forekommer hos personer med underliggende lungesykdom og er oftest forårsaket av ruptur av blemmer eller bullae hos pasienter med alvorlig KOLS (tvungen ekspiratorisk volum i løpet av 1 sekund < 1 L), Pneumocystis jiroveci (tidligere kalt P. carinii)-infeksjon hos pasienter med HIV-infeksjon, cystisk fibrose eller annen parenkymal lungesykdom. Sekundær spontan pneumothorax er vanligvis mer alvorlig enn primær spontan pneumothorax fordi den forekommer hos eldre pasienter med mindre kompenserende reserve av lunge- og hjertefunksjon.

Katamenial pneumothorax er en sjelden form for sekundær spontan pneumothorax som utvikler seg innen 48 timer etter menstruasjonsblødning hos premenopausale kvinner og av og til hos postmenopausale kvinner som tar østrogener. Det er forårsaket av intrathorakal endometriose, muligens på grunn av migrasjon av abdominalt endometrium gjennom diafragmatiske defekter eller ved embolisering av bekkenvenene. Under menstruasjon dannes en defekt i pleura når endometriumet løsner.

Traumatisk pneumothorax er en vanlig komplikasjon av stumpe og penetrerende brystsår.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til spontan pneumothorax

Primær

Røykingindusert subpleural bullae-ruptur

Sekundær

Oftere

• Bronkial astma
• KOLS
• Cystisk fibrose
• Nekrotiserende lungebetennelse
• Pneumocystis jiroveci (tidligere kalt P. carinii)-infeksjon
• Tuberkulose

Sjeldnere

• Lungesykdommer
  • Idiopatisk lungefibrose
  • Langerhans celle granulomatose
  • Lungekreft
  • Lymfangioleiomyomatose
  • Sarkoidose
• Bindevevssykdommer
  • Bekhterevs sykdom
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Marfan syndrom
  • Polymyositt/dermatomyositt
  • Revmatoid artritt
  • Sarkom
  • Systemisk sklerose
  • Endometriose i brysthulen
  • Tuberøs sklerose

Tensjonspneumothorax er en pneumothorax som forårsaker en progressiv økning i intrapleuralt trykk til verdier som overstiger atmosfærisk trykk gjennom hele respirasjonssyklusen, noe som resulterer i lungekollaps, mediastinal forskyvning og nedsatt venøs retur til hjertet. Luft fortsetter å komme inn i pleurarommet, men kan ikke slippe ut. Uten tilstrekkelig behandling kan den reduserte venøse returen forårsake systemisk hypotensjon og respirasjons- og hjertestans i løpet av minutter. Denne tilstanden forekommer vanligvis hos pasienter på mekanisk ventilasjon med positivt ekspiratorisk trykk (spesielt under gjenopplivning). I sjeldne tilfeller er det en komplikasjon av traumatisk pneumothorax, der et sår i brystveggen fungerer som en enveisventil som slipper større og større luftmengder inn i pleurarommet under innånding, som deretter ikke kan slippe ut.

Iatrogen pneumothorax er forårsaket av medisinske inngrep, inkludert transthorakal nålaspirasjon, thoracentese, plassering av sentralt venekateter, mekanisk ventilasjon og hjerte-lunge-redning.

[ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på pneumothorax

Det kliniske bildet avhenger av graden av lungekollaps, men er ganske uttalt: brystsmerter er moderate, konstante, forbindelsen med pust og hoste er svak, rask pust utvikler seg, med et kollaps på mer enn 25% av volumet, kortpustethet, cyanose i ansiktet og leppene vises.

Brystet henger etter i pusteprosessen på siden av pneumothoraxen, interkostalrommene buler ut, spesielt ved dyp pust og hoste; ved spenningspneumothorax er det hovent.

Perkusjon: med et fall på opptil 25 % av volumet - lys tympanitt; med store volum - en bokslyd. Auskultasjon: med et fall på opptil 25 % av volumet - kraftig svekket pust; med store volum - en "stille" lunge. Med spenningspneumothorax, uttalt pulmonal-hjertesvikt med endringer på EKG som ligner på hjerteinfarkt.

Ikke-traumatisk pneumothorax er noen ganger asymptomatisk. I andre tilfeller utvikles symptomer på pneumothorax som dyspné, pleuritiske brystsmerter og angst. Dyspné kan utvikles plutselig eller gradvis, avhengig av utviklingshastigheten og volumet av pneumothorax. Smerter kan imitere myokardiskemi, muskel- og skjelettskader (med bestråling av skulderen) eller abdominal patologi (med bestråling av magen).

Klassiske fysiske forandringer inkluderer fravær av vokal fremitus, økte perkusjonslyder og reduserte pustelyder på siden av pneumothorax. Ved betydelig pneumothorax kan den berørte siden være forstørret, og luftrøret kan være merkbart forskjøvet til motsatt side.

Komplikasjoner av pneumothorax

De tre hovedproblemene som oppstår ved behandling av pneumothorax er luftinntak inn i pleurahulen, manglende oppnåelse av lungeekspansjon og reventilerende lungeødem.

Luft suges vanligvis inn i pleurahulen gjennom den primære defekten, men kan oppstå gjennom en thoraxslange hvis såret ikke er ordentlig sydd og forseglet. Det er vanligere ved sekundær enn ved primær spontan pneumothorax. De fleste tilfeller forsvinner spontant i løpet av mindre enn 1 uke.

Manglende reekspansjon av lungen skyldes vanligvis vedvarende luft i pleurahulen, endobronkial obstruksjon, pansret lunge eller feil plassering av pleuradrenasjen. Hvis luft i pleurahulen eller ufullstendig ekspansjon vedvarer i mer enn 1 uke, er torakoskopi eller torakotomi nødvendig.

Lungeødem oppstår på grunn av overstrekking og rask ekspansjon etter et forsøk på å skape negativt trykk i pleurahulen etter at lungen har vært i kollapset tilstand i mer enn 2 dager. Oksygenbehandling, bruk av diuretika og støttende behandling for lunge- og hjertefunksjon er effektive.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose av pneumothorax

Diagnosen «pneumothorax» stilles på grunnlag av røntgenbilde av thorax under innånding i vertikal pasientstilling, når det avdekkes akkumulering av radiolucent luft og fravær av lungevev i rommet mellom den kollapsede hele lungen eller dens lapp og den parietale pleura. Ved store pneumothorax visualiseres også forskyvning av luftrøret og mediastinum.

Størrelsen på pneumothorax er definert som prosentandelen av hemithoraxens volum som opptas av luft, og beregnes som 1 - forholdet mellom lungebredden opphøyd i tredje potens og bredden på den berørte hemithoraxen også opphøyd i tredje potens. Hvis for eksempel bredden på hemithoraxen er 10 cm og lungebredden er 5 cm, er forholdet mellom kubene med disse dimensjonene 5/10 = 0,125. Dermed tilsvarer størrelsen på pneumothoraxen: 1 - 0,125 = 0,875 eller 87,5 %. Tilstedeværelsen av adhesjoner mellom lungen og brystveggen forhindrer symmetrisk kollaps av lungen, noe som resulterer i at pneumothoraxen kan virke atypisk eller delt i fragmenter, noe som forstyrrer beregningene.

Av de instrumentelle studiene er den mest informative røntgen av brystkassen (for å bestemme tilstedeværelsen av en tilstand som pneumothorax og graden av lungekollaps); thoracoskopi for å identifisere årsaken (hvis tekniske midler er tilgjengelige, er en-trinns lungeforsegling mulig). For å identifisere lungeforsegling og lungekompresjonssyndrom utføres en pleurapunksjon. Tensjonspneumothorax kjennetegnes av at luft kommer inn under trykk. Hvis fistelen i lungen har forseglet seg, fjernes luften med vanskeligheter og lungen retter seg ut, noe som vil bli bekreftet med et kontrollrøntgenbilde.

Hemotoraks og hemopneumotoraks er ledsaget av kliniske trekk ved ekssudativ ikke-purulent pleuritt. Skade på den thorakale lymfekanalen er ledsaget av utvikling av kylothorax, som klinisk manifesterer seg som pleuritt, men når pleurahulen punkteres, oppnås kyløs (ligner en fettemulsjon) væske.

Innledende differensialdiagnostikk av skade utføres ved hjelp av røntgenbilder av thorax. Pleurapunksjon med laboratorietesting av ekssudat er en obligatorisk betingelse for differensialdiagnostikk av den patologiske prosessen. Thorakoskopi gir den høyeste diagnostiske effekten.

Det er noen ganger vanskelig å oppdage små pneumothorax på røntgen av thorax. Tilstander med identiske radiografiske trekk inkluderer emfysematøse bullae, hudfolder og superposisjon av mage- eller tarmskygger på lungefeltene.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling av pneumothorax

Tørr pleuritt og ikke-purulent ekssudativ liten mengde behandles poliklinisk eller på et terapeutisk sykehus. Eksudativ pleuritt med stort volum og purulent pleuritt, hemopleuritt og hemothorax, pneumothorax, inkludert traumatiske skader, er thoraxkirurgers kompetanse, og pasienten bør legges inn på en spesialisert avdeling.

Oksygenbehandling bør gis før røntgen av thorax utføres; oksygen akselererer pleural reabsorpsjon av luft. Behandling av pneumothorax avhenger av type, størrelse og kliniske manifestasjoner av pneumothorax. Primære spontane pneumothorax som er mindre enn 20 % i størrelse og ikke forårsaker respiratoriske eller kardiovaskulære manifestasjoner, kan forsvinne trygt uten behandling hvis oppfølgingsrøntgenbilder av thorax utført omtrent 6 og 48 timer senere ikke viser noen progresjon. Store eller symptomatiske primære spontane pneumothorax bør evakueres ved pleural drenasje.

Drenasje utføres ved å sette en liten intravenøs nål eller et pigtail-kateter inn i det andre interkostalrommet ved midclavikulærlinjen. Kateteret er koblet til en treveisadapter og sprøyte. Luft trekkes ut fra pleurarommet gjennom adapteren og inn i sprøyten, og fjernes. Prosessen gjentas til lungen utvider seg igjen, eller til 4 liter luft er fjernet. Hvis lungen utvider seg igjen, kan kateteret fjernes, men det kan bli sittende igjen etter at en enveis Heimlich-ventil er festet (som tillater pasienten å bevege seg). Hvis lungen ikke utvider seg igjen, er pleuradrenasje nødvendig. I begge tilfeller blir pasientene vanligvis innlagt på sykehuset for observasjon. Primær spontan pneumothorax kan behandles med initial plassering av en thoraxslange koblet til en vannfylt beholder og muligens en sugeanordning. Pasienter som utvikler primær spontan pneumothorax bør rådes til å slutte å røyke, da røyking er en viktig risikofaktor for denne tilstanden.

Sekundære og traumatiske pneumothoraxer behandles vanligvis med pleuradrenasje, selv om noen tilfeller av små pneumothoraxer kan behandles poliklinisk. Ved symptomatisk iatrogen pneumothorax er aspirasjon den mest passende behandlingen.

Spenningspneumothorax er et nødstilfelle. Behandling av pneumothorax bør startes umiddelbart ved å sette en 14- eller 16-gauge nål inn i det andre interkostalrommet ved midclavikulærlinjen, som deretter kobles til et kateter. Lyden av luft som slipper ut under trykk bekrefter diagnosen. Kateteret kan stå åpent eller festes til en Heimlich-ventil. Nøddekompresjon bør fullføres ved å sette inn et thorakostomirør, hvoretter kateteret fjernes.

Hvordan forebygge pneumothorax?

Tilbakefall forekommer innen 3 år etter den første spontane pneumothoraxen i omtrent 50 % av tilfellene. Pneumothorax forebygges best ved videoassistert thoraxkirurgi, som inkluderer suturering av bullae, pleurodese, parietal pleurektomi eller talkuminjeksjon. Torakotomi utføres fortsatt på noen sentre. Disse prosedyrene anbefales når pleuradrenasje svikter ved spontan pneumothorax, ved tilbakevendende pneumothorax eller hos pasienter med sekundær spontan pneumothorax. Tilbakefallsraten etter disse prosedyrene er mindre enn 5 %. Når torakoskopi ikke er mulig, er kjemisk pleurodese via en thoraxdåse et alternativ. Denne prosedyren, selv om den er mye mindre invasiv, reduserer tilbakefallsraten med bare omtrent 25 %.