Thorakoplastikk

Thorakoplastikk er en kirurgisk metode for behandling av lungetuberkulose og komplikasjoner etter reseksjon; den brukes også til å korrigere deformiteter i thorax og ryggrad. Den består i fullstendig eller delvis fjerning av flere ribbein. Omfanget av operasjonen avhenger av pasientens diagnose og sykdommens kliniske form.

Ved lungetuberkulose er terapeutisk thoraxplastikk en organbevarende operasjon sammenlignet med lungereseksjon. Ventilasjons- og gassutvekslingsevnen til lungene forblir praktisk talt bevart, volumet av hemithorax reduseres, og årsakene som hindrer naturlige helingsprosesser – skrumping og skrumplever i lungen – elimineres. Selv om mange klinikker anser thoraxplastikk som en reserveoperasjon og foretrekker den fremfor lungereseksjon, brukes den i andre ganske mye til behandling av tuberkulose.

Indikasjoner for prosedyren

Kirurgisk inngrep vises til pasienter, først og fremst, for vitale indikasjoner - når det er nødvendig å sikre normal funksjon av indre organer, som før operasjonen var påvirket eller var i uegnede forhold - var komprimert, forvrengt, skadet osv.

For det andre, av rent kosmetiske årsaker, for å bringe pasientens kropp til et estetisk akseptabelt utseende.

1. Thorakoplastikk for lungetuberkulose er indisert hos pasienter diagnostisert med fibrotisk kavernøs tuberkulose, samt kavernøs og infiltrativ tuberkulose, i tilfeller der medikamentell antituberkulosebehandling er ineffektiv og/eller det er kontraindikasjoner for radikale inngrep - lungereseksjon. [ 1 ]

Kurativ thoraxplastikk er indisert hos pasienter med ensidig kronisk fibrotisk kavernøs lungetuberkulose:

• Personer som ikke er eldre enn 50 år og som har hatt sykdommen i høyst to år;
• På stadiet av stabilisering av den inflammatoriske prosessen med lokalisering av hulrommet i lungens øvre lobe med en diameter på ikke mer enn 5 cm med moderat inseminasjon av andre lober.
• Pasienter med polykjemoresistent form av sykdommen med overveiende ensidig øvre lopslokalisering av kaverner med en diameter på 2-4 cm;
• I tillegg pasienter med sakte progredierende bilateral tuberkulose med små til mellomstore kaverner.

I komplekse og avanserte tilfeller er pasienter indisert for komplekse operasjoner - thoraxplastikk med kaverneplastikk, kavernotomi eller bronkieligatur. Vanligvis er indikasjoner for kombinerte operasjoner preget av tilstedeværelsen av gigantiske kaverner, hvis størrelse dekker mer enn ett eller to segmenter av lungen.

Korrigerende intrapleural torakoplastikk er indisert hos pasienter med kaeøse nekrotiske lesjoner i de gjenværende delene av lungen etter reseksjon. Valget av ett-trinns eller utsatt kirurgi dikteres av ytterligere forhold, som varigheten av pneumonektomioperasjonen, mengden blodtap hos pasienten og så videre. For tiden foretrekkes utsatt torakoplastikk, 2-3 uker etter pneumonektomi, fordi ett-trinns kombinert intervensjon er preget av høy traumatisme.

Indikasjon for ytterligere korrigerende begrenset thoraxplastikk er udifferensiert intervallhulrom, i tilfeller der det er umulig å dekortikere lungen (Delorme-operasjon); ved såkalt "stiv lunge"; tilstedeværelse av immunitet mot mykobakteriell behandling; emfysem og pneumosklerose i de gjenværende delene av lungen.

Korrigerende ektrapleural kirurgi er indisert for å forhindre forekomst av gjenværende pleurahule, fordi den tidligere opererte lungen delvis har mistet evnen til å utvide seg, og under gjentatte reseksjoner er slik overstrekking ikke bare uønsket, men også usannsynlig.

2. Thorakoplastikk ved pleuraempyem (purulent pleuritt), en tilstand som ofte utvikler seg etter en lungereseksjon, er indisert i form av torakomyoplastikk. En del av indikasjonene for kombinerte inngrep oppstår allerede under operasjonene på grunn av visuell inspeksjon. Hos pasienter med begrenset pleuraempyem er mindre omfattende inngrep indisert. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapeutisk thoraxplastikk for brystdeformiteter, hovedsakelig diagnostisert med traktbryst, er absolutt indisert i tilfeller der pasienten har betydelige forstyrrelser i vitale organer i det kardiovaskulære systemet og luftveiene, dvs. for vitale indikasjoner. Operasjonen utføres ofte i barndommen og ungdomsårene - jo større forstyrrelsene er, desto tidligere er kirurgisk inngrep indisert. Ved deformiteter som ikke forstyrrer den normale funksjonen til indre organer, utføres kosmetisk thoraxplastikk. Spesielt ofte mottas klager om estetiske ufullkommenheter i den fremre eller bakre delen av brystet fra kvinnelige pasienter, siden kroppens utseende er av stor betydning for denne pasientgruppen, noe som også er en betinget indikasjon for kirurgi.
4. På samme måte, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, utføres thoraxplastikk også for skoliose i ryggraden. Kirurgisk behandling foreskrives for pasienter som har fullført dannelsen av ryggraden (rundt 13-16 år). Formålet med thoraxplastikk for skoliose er å eliminere abnormaliteter i funksjonen til brystorganene, samt av estetiske årsaker. [ 4 ]

Forberedelse

Preoperative pasienter undersøkes grundig, noe som innebærer utnevnelse av laboratorie- så vel som instrumentelle diagnostiske studier.

I utgangspunktet en serie standardiserte tester:

• Totalt blodtall;
• Urinanalyse;
• Blodbiokjemi;
• Koagulogram for å bestemme blodkoagulasjonsparametere;
• Tester for farlige smittsomme sykdommer - HIV, syfilis, hepatitt.

Instrumentell diagnostikk inkluderer elektrokardiogram, ultralyd av hjertet, radiografi og/eller computertomografi av brystet, testing av den eksterne respirasjonsfunksjonen ( spirometri eller spirografi).

Spørsmålet om midlertidig seponering av legemidler som påvirker koagulasjonsprosessen, samt hvorvidt det er hensiktsmessig å ta/seponere andre legemidler som pasienten tar regelmessig, avgjøres individuelt. Pasienter som drikker og røyker anbefales å gi opp dårlige vaner en måned før intervensjonen.

I tillegg forberedes pasienter med lungetuberkulose på kirurgi fra én uke til flere måneder, avhengig av alvorlighetsgraden av rusmiddelet og respirasjonsdysfunksjonen. Selve forberedelsen består av antituberkulosemedisinsk behandling, som velges individuelt for hver pasient.

Pasienter med pleuraempyem er obligatorisk foreskrevet for å utføre pleurahulens sanering for å fjerne purulent sekresjon gjennom punktering.

Kvelden rett før operasjonen anbefales det ikke å spise eller drikke, inkludert vann, etter midnatt.

Pasienten kommer inn på operasjonsstuen etter å ha fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, avtakbare proteser, klokker, smykker og religiøst utstyr, fjernet falske negler eller fjernet neglelakk fra neglene.

Teknikk torakoplastikk

Ved thoraxkirurgi får pasienten vanligvis endotrakeal anestesi og myorelaxantia. En fleksibel slange for intubasjonsanestesi settes inn i pasientens luftrør under intravenøs anestesi for å forhindre smerte. Etter intubasjon snus pasienten over på magen med armen på operasjonssiden ned, hvilende på en skrustol eller bundet med et tørkle for å maksimere skulderbladretraksjonen. En rulle av operasjonsbordet heves under andre til fjerde ribbein for å få de øvre ribbeina til å stikke mer frem.

1. I denne stillingen utføres en klassisk åpen ekstrapleural thorakoplastikk, dvs. uten å gå inn i pleurahulen.

Ved destruktive former for tuberkulose utføres terapeutisk kirurgi som følger. Over det øvre hjørnet av skulderbladet, litt over (ikke mer enn 1 cm), begynner man å skjære huden parallelt med ryggraden nedover, med et innrykk 6-7 cm bredt fra linjen av tornutgangene i brystvirvlene. Snittet skal vikles rundt det nedre hjørnet av skulderbladet og ende ved den bakre aksillærlinjen.

Den første muskelen som ligger under hudlaget er trapeziusmuskelen. De første centimeterne av trapeziusmuskelen bør aldri kuttes, for ikke å svekke gjenopprettingen av armens motoriske funksjon og forhindre atrofi av skulderbeltemusklene. Dypere ligger muskelen som løfter skulderbladet. Et høyt snitt som involverer denne nakkemuskelen kan føre til torticollis.

Det er tillatt å dissekere den øvre delen av den bredeste muskelen i ryggen, noe som gjøres for en mer fullstendig tilbaketrekking av skulderbladet.

For å gi operativ tilgang til de øvre ribbeina dissekeres den lille og store romboide muskelen i det andre laget under trapeziusmuskelen, og krysser deretter buntene i den øvre dentatmuskelen.

Ribbeinsreseksjon utføres nedenfra og opp, startende med fjerde til femte ribbein.

Plasseringen av kavernet er viktig for å bestemme omfanget av operasjonen. Hvis det er plassert under kragebenet, i det første interkostalrommet, fjernes de øvre seks til syv ribbeina; hvis det er i den supraclavikulære sonen, er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne fire til fem øvre ribbeina. Fullstendig fjernes vanligvis det første, andre og tredje ribbeina, sammen med bruskseksjonene. Fjerning av ribbeinshodene (unntatt det første) og apikolyse (separasjon av lungens apex fra fusjonen) er også obligatorisk. Unnlatelse av å overholde disse reglene fører til fravær av ønsket klinisk effekt.

De mest komplekse operasjonene utføres på pasienter med gigantiske kaverner. Det er ingen enighet om hvorvidt et slikt inngrep er tilrådelig, og avgjørelsen tas av den opererende kirurgen i hvert enkelt tilfelle. Slike pasienter gjennomgår utvidet thoraxplastikk med lungeinvaginasjon i kaverneområdet og fiksering av den invaginerte delen med suturer; mikrodrenasje av kaverne og fiksering av lungeapex opp til åttende ribbein (AM Kiselevs teknikk). Senking av lungeapex gjør det mulig å oppnå en god konsentrisk kollaps av kaverne. Utvidet thoraxplastikk i kombinasjon med kaverneplastikk, kavernotomi og bronkieokklusjon viste seg å være effektiv og anerkjent som den mest akseptable varianten av intervensjon.

Disse operasjonene utføres i etapper for å behandle pasienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thoraxplastikken i slike tilfeller utføres på siden av den mest berørte lungen, og etter seks måneder, hvor pasienten tilpasser seg etter den første operasjonsfasen, utføres inngrepet på motsatt side.

2. Korrigerende intrapleural torakoplastikk (korrigering av hemithorax, som involverer åpning av pleurahulen) utføres vanligvis som et andre trinn etter hovedoperasjonen to til tre uker senere, men i sjeldne tilfeller kan den utføres som en ettrinnsoperasjon. Årsakene til at den utføres er udifferensiert gap mellom lungelappene i den gjenværende lungen, manglende evne til å utføre Delorme-operasjon uansett årsak, emfysem og/eller pneumosklerose, resistens mot konservativ behandling og andre indikasjoner.

I slike tilfeller utføres en intrapleural thorakoplastikk som dekker to eller tre ribbein. Hovedbetingelsen for å utføre operasjonen er å fjerne det første ribbeinet så fullstendig som mulig. Grunnleggende prinsipper:

• Dekorasjonen utføres fra øvre ribbe til nedre ribbe;
• Fjerningen av det første ribbeinet gjøres under full visuell kontroll;
• Dekortikering utføres i henhold til formen og størrelsen på hemithoraxen;
• Den nødvendige korreksjonen oppnås ved å fjerne halvparten så mange ribbein som ved ekstrapleural torakoplastikk, dvs. at ett ribbein dekonstruert innvendig tilsvarer to ribbein utvendig.

Hovedfasen av kirurgi - lungereseksjon utføres fra den anterolaterale tilgangen.

3. Pasienter diagnostisert med kronisk purulent pleuritt (empyem) med omfattende bindevevsvekst kan gjennomgå thoraxplastikk i henhold til Sheda, utviklet av ham på slutten av 1800-tallet. Operasjonen er traumatisk. Derfor utføres den sjelden, og når det er umulig å ty til mer skånsomme metoder.

Operasjonen starter med et snitt i nivå med det fjerde ribbeinet. Alle ribbeina opp til det andre resekeres, de krysses ved brusken og det bakre hjørnet. Empyemhulen åpnes i området rundt fistelen, og et snitt lages langs gapet mellom ribbeina. Ved hjelp av elektrisk sug fjernes purulent innhold, vevsnedbrytningsprodukter, fibrinklumper og granulasjonsvev fra hulrommet. Fra bunnen og opp dissekeres pleuraveggen sammen med pleuradhesjoner, periosteum og interkostalrommuskulaturen. Blodårene mellom ribbeina klemmes sammen, en ligatur påføres dem, den ytre veggen av empyemhulen sys sammen og fjernes fullstendig i etapper. Selve hulrommet behandles med antiseptisk middel. Muskel- og skjelettklaffen settes tilbake på plass, sys sammen, to dren settes inn og presses med en bandasje.

Trappethorakoplastikk regnes som en skånsommere og mer vanlig teknikk. Dette er en teknikk for intrapleural kirurgi, der integriteten til den ekstramurale pleura bevares, fordi ved fullstendig eller delvis fjerning av ribbeina flyttes de interkostale musklene, som tidligere er dissekert, til overflaten av den gjenværende lungen. Visuelt ligner de interkostale musklene trinnene i en stige, derav navnet på operasjonen. Ellers kalles denne intervensjonen Linberg-thorakoplastikk etter navnet til forfatteren av teknikken.

4. Ved gjentatte lungereseksjoner brukes ekstrapleural korrigerende torakoplastikk også som en profylaktisk operasjon for å forhindre dannelse av et gjenværende pleurahule. Intervensjonen utføres fra den posterolaterale tilgangen. Hvis det er nødvendig å redusere volumet av brysthulen betydelig, oppnås målet med operasjonen ikke så mye ved antall fjernede ribben, men ved lengden på de fjernede paravertebrale segmentene. Det er viktig at hulrommets volum og form kan modelleres "in situ" når man utfører korrigerende torakoplastikk.

Siden vi snakker om korrigering av komplikasjoner, er forsinket intervensjon i henhold til moderne konsepter å foretrekke, fordi den kirurgiske belastningen på pasientens kropp i dette tilfellet ikke er så stor. Etter to til tre uker reaktiveres ikke den inflammatoriske tuberkuloseprosessen vesentlig, og en så kort rehabiliteringsperiode fører heller ikke til en økning i volumet av det andre intervensjonen. I løpet av den korte tiden som har gått etter lungereseksjon, vil ikke det gjenværende hulrommet (selv om det har dannet seg) øke og vil bli eliminert på samme måte som ved en ettrinnsoperasjon, nøyaktig langs samme antall ribbein, innenfor hvis grenser det ble dannet og radiologisk bestemt.

5. Thorakoplastikk for å korrigere medfødte misdannelser i brysthulen utføres i de aller fleste tilfeller i barndommen og ungdomsårene. Dette er "rene" operasjoner (det er ingen bakteriell inseminasjon), som som regel innebærer reseksjon av deler av ribbeina. Og selv om det i hvert enkelt tilfelle antas et ulikt intervensjonsvolum, bruk av forskjellige kirurgiske teknikker og metoder, metoder for fiksering av de oppnådde korreksjonene, er de viktigste moderne trendene redusert til økende bruk av minimalt invasive operasjoner.

En slik internasjonalt anerkjent metode er Nass-thorakoplastikk, et minimalt invasivt inngrep utført gjennom to små snitt i brystbensveggen på venstre og høyre side, under kontroll av et thorakoskop, et endoskopisk instrument som lar kirurgen observere handlingene i operasjonsfeltet.

Gjennom et hudsnitt føres en intraducer med en flette festet til den inn i det subkutane rommet. Den føres inn under musklene inne i sternum og deretter bak sternum foran perikardiet mot det motsatte perkutane snittet. Innføringen av introduceren utføres under kontroll av thoracoskopet. På den andre siden trekkes instrumentet ut, og en plate laget av titan eller inert stållegering føres inn (vanligvis på høyre side) langs den dannede "stammen". Når den er på plass, roteres den til ønsket posisjon. Platen festes i thoracoplastikk i henhold til Nass ved hjelp av spesielle stabilisatorer. Det er mulig å stabilisere posisjonen ved å sy den til de gjenværende ribbeina og interkostalmusklene eller ved hjelp av Parks fiksatorer, eiker, beinautografter eller homografter.

Kvaliteten på platestabiliseringen og fraværet av indre blødninger overvåkes ved gjentatt thorakoskopi. Først da settes suturer, og operasjonen anses som fullført. Hele prosessen tar omtrent 60–70 minutter.

Thorakoplastikk, selv i de mest ukompliserte tilfellene, er et svært traumatisk inngrep, så pasienten får blodoverføring under hele operasjonen for å erstatte blodtapet. Denne regelen er felles for alle typer thoraxplastikk.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Inoperable pasienter er personer med alvorlige psykiske lidelser, dvs. personer som ikke er i stand til å forstå og akseptere atferdsreglene før, under og etter operasjonen, samt de som lider av kronisk nyre-, lever-, hjerte-, multiorgansvikt som ikke kan kompenseres, dvs. personer som rett og slett ikke tolererer kirurgisk inngrep.

De andre kontraindikasjonene er relative. Dette er akutte sykdommer og forverring av kroniske sykdommer, hos kvinner - menstruasjonsperioden. Kirurgi utføres etter bedring eller under remisjon.

Generelle kontraindikasjoner for terapeutisk thoraxplastikk som et frittstående inngrep for lungetuberkulose:

• Polykavernøse lungelesjoner;
• Lokalisering av hulrom i nedre lobe;
• Stenose av store bronkier, bronkiektatisk sykdom, bronkialtuberkulose ²²-²²² grad, utbredt purulent endobronkitt;
• Stive (tykkveggede) hulrom av alle størrelser;
• Multiorgansvikt;
• Tilstedeværelsen av gigantiske huler (mer enn 6 cm);
• Grotter lokalisert i mediastinumområdet;
• Disseminert bilateral tuberkuloseprosess;
• Tendens til lobulær eller sentral spredning av gigantiske hulrom med cirrhotisk deformasjon av seksjonene av det gjenværende lungeparenkym etter reseksjon;
• Gjentatt lungeblødning fra en kavernøs deformert, men ikke kollapset tidlig etter operasjonen.

Behandlende lege bør gjøres oppmerksom på allergier, dårlig blodkoagulasjon, søvnapné og bruk av pusteapparat i denne forbindelse.

Konsekvenser etter prosedyren

Utilsiktede skader på indre organer kan oppstå under thoraxplastikk, noe som kan forårsake uønskede konsekvenser etter inngrepet. De vanligste intraoperative komplikasjonene er:

• Traumatisk pneumothorax og hemothorax;
• Skade på ryggmargsnerven;
• Traume av vagusnerven;
• Skade på stellatnoden;
• Blødning etterfulgt av muskelhematomer;
• Tilfeldig kavernøs disseksjon hos pasienter med lungetuberkulose.

For å utelukke de ovennevnte ulykkene, utføres derfor røntgen av brystet umiddelbart etter operasjonen, og begge pleurahulene punkteres om nødvendig.

Komplikasjoner etter inngrepet kan oppstå selv om operasjonen er perfekt utført. Alle pasienter lider av alvorlig smertesyndrom etter at anestesien har gått over.

Bortsett fra dette er de vanligste konsekvensene av kirurgi på såret blødning og pussdannelse.

Når det gjelder den generelle tilstanden, kan typiske komplikasjoner omfatte:

• Lungebetennelse, både spesifikk og uspesifikk;
• Opphopning av sputum i luftveiene og som følge av dette aspirasjonspneumoni;
• Pulmonal atelektase;
• Respirasjonsdysfunksjon og som en konsekvens utvikling av dyspné, hypoksi, endringer i syre-basetilstand og blodgasssammensetning;
• Hypovolemi;
• Kardiovaskulær svikt;
• Bivirkninger fra det perifere nervesystemet - nevritt i median-, radial- og ulnarnervene;
• Brakial pleksitt;
• Hypodynami;
• Hengende skulder på den opererte siden av kroppen;
• Nedsatt motorisk funksjon i hånden.

Etter intrapleural torakoplastikk hos en pasient med lungepatologi, kan det hende at lungen ikke fusjonerer med sternumveggen. I dette tilfellet kan paradoksal pusting oppstå på grunn av dannelsen av en flytende brystvegg.

Ta vare på prosedyren

Postoperativ behandling av pasienter innebærer et sett med forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner. Behandling av pasienter i lungekirurgi og de som er operert for å eliminere defekter i thorax og ryggrad har både felles prinsipper og noen forskjeller.

Først og fremst er det vanlige effektive anestesi. Umiddelbart etter operasjonen får pasienten epiduralbedøvelse, og varigheten kan være fra tre dager til en uke. Narkotiske anestetika brukes i opptil 72 timer etter thoraxplastikk, ikke-narkotiske anestetika i omtrent en uke.

Sårbehandling utføres. De to første dagene er det i det nedre hjørnet av det kirurgiske såret (med åpen metode) et dren for utstrømning av blod fra små muskelkar. Pasienten er regelmessig påkledd. De siste stingene fjernes etter 8–10 dager.

I den postoperative perioden måles blodtrykk, puls og EKG kontinuerlig. Konstant overvåking av lungeventilasjon, syre-base- og blodgasssammensetning. Om nødvendig, oksygenbehandling, kardiotonisk behandling, gjenoppretting av blodets reologiske egenskaper.

Nesten umiddelbart etter operasjonen utfører pasientene pusteøvelser, de får foreskrevet terapeutisk trening. 10–12 dager etter inngrepet bør pasienten begynne å heve og senke armen på den opererte siden. Med en viss utholdenhet fra pasientens side er det mulig å gjenopprette bevegelsesfunksjonen fullstendig og unngå krumning av kroppen.

Barn og ungdom som har gjennomgått thoraxplastikk for å korrigere thorax- eller spinalkrumning legges i seng umiddelbart etter operasjonen på et brett i horisontal stilling på ryggen. Ved thoraxplastikk med thoraxfiksering kan pasientene begynne å sitte opp i sengen og gå allerede den andre eller tredje dagen etter operasjonen. Hvis operasjonen ikke ble ledsaget av ytterligere fiksering, forlenges hvileperioden til tre til fire uker, hvoretter pasienten begynner å sitte opp i sengen.

Fravær av opphopning av slim og fri pust er av stor betydning for pasienter som er operert for lungesykdommer, så den rasjonelle kroppsstillingen anses som halvsittende, noe som gis ved hjelp av spesielle støtter. Anestesi er av stor betydning ikke bare for å forbedre pasientens generelle tilstand, men også for oppspytting av slim. Pasienter er redde for å oppspytte på grunn av smerte, og under anestesi er oppspytting enkel og smertefri. I tillegg får de foreskrevet slimløsende midler og det anbefales å gi to eller tre ganger om dagen et glass varm melk, samt drikke rikelig med væske.

Tidlig postoperativt påføres en trykkforbinding på brystet for å unngå paradoksale bevegelser av den dekonstruerte delen av thorax. Den blir liggende til periosteumet på de fjernede ribbeina er ossifisert.

Pasienter som har gjennomgått kurativ thoraxplastikk for lungetuberkulose, trenger ganske lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykjemoterapi, som gjør det mulig å oppnå effektiv helbredelse, dvs. forsvinnelse av kavernen og opphør av bakteriell utskillelse, et år eller to etter operasjonen.