Thorakoplastikk

Thoracoplasty er en kirurgisk metode for behandling av lungetuberkulose og komplikasjoner etter reseksjon; det brukes også til å korrigere deformiteter i thorax og ryggrad. Den består i fullstendig eller delvis fjerning av flere ribber. Omfanget av operasjonen avhenger av pasientens diagnose og den kliniske formen for sykdommen.

Ved lungetuberkulose er terapeutisk torakoplastikk en organbevarende operasjon sammenlignet med lungereseksjon. Ventilasjons- og gassutvekslingsevnene til lungene forblir praktisk talt bevart, volumet av hemithorax reduseres, og årsakene til å forhindre naturlige helbredelsesprosesser - skrumpning og skrumplever elimineres. Selv om mange klinikker anser thoracoplasty som en reserveoperasjon, og foretrekker den fremfor lungereseksjon, brukes den i andre til behandling av tuberkulose ganske mye.

Indikasjoner for prosedyren

Kirurgisk intervensjon vises for pasienter, for det første for vitale indikasjoner - når det er nødvendig for å sikre normal funksjon av indre organer, som før operasjonen var påvirket eller var under uegnede forhold - var komprimert, forvrengt, skadet, etc.

For det andre, for et rent kosmetisk formål, å bringe pasientens kropp til et estetisk akseptabelt utseende.

1. Thoracoplasty for pulmonal tuberkulose er indisert hos pasienter diagnostisert med fibrotisk kavernøs tuberkulose , så vel som - kavernøs og infiltrativ , i tilfeller der medikamentell antituberkuloseterapi er ineffektiv og/eller det er kontraindikasjoner for radikale intervensjoner - lungereseksjon.[1]

Kurativ thoracoplasty er indisert hos pasienter med ensidig kronisk fibrotisk kavernøs lungetuberkulose:

• Personer som ikke er eldre enn 50 år som har hatt sykdommen i ikke mer enn to år;
• på stadiet av stabilisering av den inflammatoriske prosessen med lokalisering av hulen i den øvre lungelappen med en diameter på ikke mer enn 5 cm med moderat inseminering av andre lober.
• pasienter med polykjemoresistent form av sykdommen med overveiende unilateral øvre lobe lokalisering av huler med en diameter på 2-4 cm;
• I tillegg pasienter med sakte progredierende bilateral tuberkulose med små til mellomstore huler.

I komplekse og avanserte tilfeller er pasienter indisert for komplekse operasjoner - thoracoplasty med cavernoplasty, cavernotomy eller bronchus ligering. Vanligvis er indikasjoner for kombinerte operasjoner preget av tilstedeværelsen av gigantiske huler, hvis størrelse dekker mer enn ett eller to segmenter av lungen.

Korrigerende intrapleural thoracoplasty er indisert hos pasienter med kasus nekrotiske lesjoner i de resterende delene av lungen etter reseksjon. Valget av ett-trinns eller forsinket kirurgi er diktert av tilleggsforhold, for eksempel varigheten av pneumonektomikirurgi, mengden blodtap hos pasienten og så videre. Foreløpig foretrekkes forsinket thoracoplasty, 2-3 uker etter pneumonektomi, fordi ett-trinns kombinert intervensjon er preget av høy traumatisme.

Indikasjon for ytterligere korrigerende begrenset thoracoplasty er udifferensiert intervallhulrom, i tilfeller hvor det er umulig å dekorere lungen (Delorme-operasjon); i den såkalte "stive lungen"; tilstedeværelsen av immunitet mot mykobakteriell terapi; emfysem og pneumosklerose i de resterende delene av lungen.

Korrigerende ektrapleural kirurgi er indisert for å forhindre utseendet av gjenværende pleurahule, fordi den tidligere opererte lungen delvis har mistet evnen til å utvide seg, og under forholdene med gjentatt reseksjon er slik overstrekking ikke bare uønsket, men også usannsynlig.

2. Thorakoplastikk ved pleuraempyem (purulent pleuritt), en tilstand som ofte utvikler seg etter en lungereseksjon, er indisert i form av thorakomyoplastikk. En del av indikasjonene for kombinerte inngrep oppstår allerede i løpet av operasjonen på grunn av visuell inspeksjon. Hos pasienter med begrenset pleuraempyem er mindre omfattende intervensjoner indisert. [2],[3]
3. Terapeutisk thoracoplasty for brystdeformiteter, hovedsakelig diagnostisert med traktbryst , er absolutt indisert i tilfeller der pasienten har betydelige forstyrrelser i de vitale organene i det kardiovaskulære systemet og respiratoriske organer, dvs. For vitale indikasjoner. Operasjonen utføres ofte i barne- og ungdomsårene - jo større brudd, jo tidligere er det kirurgiske inngrepet indikert. Med deformiteter som ikke forstyrrer den normale funksjonen til indre organer, utføres kosmetisk thoracoplasty. Spesielt ofte mottas klager på estetiske ufullkommenheter i den fremre eller bakre delen av brystet fra kvinnelige pasienter, siden kroppens utseende er av stor betydning for denne pasientgruppen, som også er en betinget indikasjon for kirurgi.
4. På samme måte, hvis omfattende konservativ behandling er ineffektiv, utføres thoracoplasty også for skoliose i ryggraden . Kirurgisk behandling er foreskrevet for pasienter som har fullført dannelsen av ryggraden (rundt 13-16 år). Hensikten med thoracoplasty for skoliose er å eliminere abnormiteter i funksjonen til thoraxorganene, så vel som av estetiske årsaker.[4]

Forberedelse

Preoperative pasienter undersøkes omfattende, noe som innebærer utnevnelse av laboratorie, samt instrumentelle diagnostiske studier.

I utgangspunktet en serie standardiserte tester:

• totalt blodtall ;
• urinanalyse ;
• Blodbiokjemi ;
• Koagulogram for å bestemme parametre for blodpropp;
• tester for farlige infeksjonssykdommer - HIV, syfilis, hepatitt.

Instrumentell diagnostikk inkluderer elektrokardiogram , hjerteultralyd , radiografi og/eller computertomografi av brystet , testing av ekstern åndedrettsfunksjon ( spirometri eller spirografi).

På individuelt grunnlag avgjøres spørsmålet om midlertidig seponering av legemidler som påvirker koagulasjonsprosessen, samt hensiktsmessigheten av å ta / seponere andre legemidler som pasienten tar på jevnlig basis. Drikke- og røykepasienter anbefales å gi opp dårlige vaner en måned før intervensjonen.

I tillegg forberedes pasienter med lungetuberkulose for operasjon fra en uke til flere måneder, avhengig av alvorlighetsgraden av forgiftning og respirasjonsdysfunksjon. Selve preparatet består av medisinbehandling mot tuberkulose, som velges individuelt for hver pasient.

Pasienter med empyem av pleura er obligatorisk tildelt å utføre sanering av pleurahulen for å fjerne purulent sekresjon gjennom punkteringen.

Natten rett før operasjonen anbefales ingen mat eller drikke, inkludert vann, etter midnatt.

Pasienten kommer inn på operasjonsstuen etter å ha fjernet briller, kontaktlinser, høreapparater, avtakbare proteser, klokker, smykker og religiøst utstyr, fjerning av falske negler eller fjerning av neglelakk fra neglene.

Teknikk Torakoplastikk

Ved thoraxkirurgi får pasienten vanligvis endotrakeal anestesi og myorelaksanter. Et fleksibelt rør for intubasjonsanestesi settes inn i pasientens luftrør under intravenøs anestesi for å forhindre smerte. Etter intubasjon snus pasienten over på magen med armen på siden av operasjonen ned, hviler den på en skruestol eller bindes med et tørkle for å maksimere skulderbladsretraksjon. En rull med operasjonsbordet heves under den andre til fjerde ribben for å få de øvre ribbeina til å stikke mer frem.

1. I denne posisjonen utføres en klassisk åpen ekstrapleural thoracoplasty, dvs. Uten å gå inn i pleurahulen.

I destruktive former for tuberkulose utføres terapeutisk kirurgi som følger. Over det øvre hjørnet av scapula, litt over (ikke mer enn 1 cm) begynner å kutte huden parallelt med ryggraden nedover, innrykk 6-7 cm bred fra linjen av spinous prosesser av thorax vertebrae. Snittet skal vikle seg rundt det nedre hjørnet av scapula og ende ved den bakre aksillærlinjen.

Den første muskelen som ligger under hudlaget er trapezius-muskelen. De første centimeterne av trapezius-muskelen bør aldri kuttes, for ikke å svekke gjenopprettingen av armens motoriske funksjon og forhindre atrofi av skulderbeltemusklene. Dypere er muskelen som hever scapulaen. Et høyt snitt som involverer denne nakkemuskelen kan føre til torticollis.

Det er tillatt å dissekere den øvre delen av den bredeste muskelen i ryggen, noe som gjøres for en mer fullstendig tilbaketrekking av scapula.

For å gi operativ tilgang til de øvre ribbeina, dissekeres den lille og store romboide muskelen i det andre laget under trapezius-muskelen, og kryss deretter buntene til den øvre dentate muskelen.

Ribbreseksjon utføres fra bunn til topp, og starter med fjerde til femte ribbein.

Plasseringen av hulen er viktig for å bestemme omfanget av operasjonen. Hvis det er plassert under nivået av kragebenet, i det første interkostale rommet, fjernes de øvre seks til syv ribbeina; hvis i den supraklavikulære sonen, er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne fire til fem øvre ribben. Helt, den første, andre og tredje ribben fjernes vanligvis, sammen med bruskdelene. Fjerning av ribbehodene (bortsett fra det første) og apikolyse (separasjon av lungespissen fra fusjonen) er også obligatorisk. Manglende overholdelse av disse reglene fører til fravær av ønsket klinisk effekt.

De mest komplekse operasjonene utføres på pasienter med gigantiske huler. Det er ingen konsensus om tilrådligheten av en slik intervensjon, og avgjørelsen tas av operasjonskirurgen i hvert enkelt tilfelle. Slike pasienter gjennomgår utvidet thoracoplasty med lungeinvaginasjon i området med hulelokalisering og fiksering av den invaginerte delen med suturer; mikrodrenering av hulen og fiksering av lungespissen opp til åttende ribbein (AM Kiselevs teknikk). Senkingen av lungespissen gjør det mulig å oppnå begynnelsen av god konsentrisk kollaps av hulen. Forlenget thoracoplasty i kombinasjon med cavernoplasty, cavernotomi og bronkusokklusjon viste seg å være effektiv og anerkjent som den mest akseptable varianten av intervensjon.

Disse operasjonene utføres i etapper for å behandle pasienter med bilateral destruktiv tuberkulose. Den første thoracoplasty i slike tilfeller utføres på siden av den mest berørte lungen, og etter seks måneder, hvor pasienten tilpasser seg etter den første fasen av operasjonen, utføres intervensjonen på motsatt side.

2. Korrigerende intrapleural thoracoplasty (korrigering av hemithorax, som involverer åpning av pleurahulen) utføres vanligvis som et andre trinn etter hovedoperasjonen to til tre uker senere, selv om den i sjeldne tilfeller kan utføres som en ett-trinns operasjon. Årsakene til ytelsen er udifferensiert gap mellom lappene i den gjenværende lungen, manglende evne til å utføre Delorme-operasjon av en eller annen grunn, emfysem og/eller pneumosklerose, motstand mot konservativ behandling og andre indikasjoner.

I slike tilfeller utføres en intrapleural thoracoplasty som dekker to eller tre ribber. Hovedbetingelsen for å utføre operasjonen er å fjerne den første ribben så fullstendig som mulig. Grunnleggende prinsipper :

• dekorasjon utføres fra den øverste ribben til den nederste ribben;
• fjerningen av den første ribben gjøres under full visuell kontroll;
• dekortisering utføres i henhold til formen og størrelsen på hemithoraxen;
• Den nødvendige korreksjonen oppnås ved å fjerne halvparten så mange ribbein som ved ekstrapleural thoracoplasty, dvs. At ett ribbein dekonstruert internt tilsvarer to ribben utvendig.

Hovedstadiet av kirurgi - lungereseksjon utføres fra anterolateral tilgang.

3. Pasienter diagnostisert med kronisk purulent pleuritt (empyem) med omfattende bindevevsovervekster kan gjennomgå thoracoplasty ifølge Sheda, utviklet av ham på slutten av XIX århundre. Operasjonen er traumatisk. Derfor utføres det sjelden og når det er umulig å ty til mer skånsomme metoder.

Operasjonen starter med et snitt i nivå med det fjerde ribben. Alle ribbeina opp til den andre reseksjoneres, de krysses ved brusk og bakre hjørne. Empyema-hulen åpnes i området av fistelen, og gjør et snitt langs gapet mellom ribbeina. Fjern purulent innhold, vevsråteprodukter, fibrinkoagler og granulasjonsvev ved hjelp av et elektrisk sug fra hulrommet. Fra bunn til topp dissekeres veggen pleura sammen med pleura adhesjoner, periosteum og interkostale muskler. Blodkar mellom ribbeina klemmes, en ligatur påføres dem, den ytre veggen av empyema-hulen sutureres og fjernes helt i etapper. Selve hulrommet er behandlet med antiseptisk. Muskel- og skjelettklaffen settes tilbake på plass, sys sammen, to avløp settes inn og presses med en bandasje.

Trappe thoracoplasty anses å være en mildere teknikk og mer vanlig. Dette er en teknikk for intrapleural kirurgi, der integriteten til den ekstramurale pleuraen er bevart, fordi med fullstendig eller delvis fjerning av ribbeina, flyttes interkostalmusklene, tidligere dissekert, til overflaten av den gjenværende lungen. Visuelt ligner interkostalmusklene trinnene på en stige, hvorav navnet på operasjonen. Ellers kalles denne intervensjonen Linberg thoracoplasty etter navnet på forfatteren av teknikken.

4. Ved gjentatte lungereseksjoner brukes ekstrapleural korrigerende thoracoplasty også som en profylaktisk operasjon for å forhindre dannelse av en gjenværende pleurahule. Intervensjonen utføres fra den posterolaterale tilgangen. Hvis det er nødvendig å redusere volumet av brysthulen betydelig, oppnås målet med operasjonen ikke så mye av antall fjernede ribber, men av lengden på de fjernede paravertebrale segmentene. Det er viktig at volumet og formen på hulrommet kan modelleres "in situ" når man utfører korrigerende thoracoplasty.

Siden vi snakker om korrigering av komplikasjoner, i henhold til moderne konsepter, er forsinket intervensjon å foretrekke, fordi i dette tilfellet er den kirurgiske belastningen på pasientens kropp ikke så stor. På to til tre uker reaktiveres ikke den inflammatoriske tuberkuloseprosessen betydelig, og også en så kort rehabiliteringsperiode fører ikke til en økning i volumet av den andre intervensjonen. I løpet av den korte tiden som har gått etter lungereseksjonen, vil ikke resthulen (selv om den er dannet) øke og elimineres på samme måte som ved en ett-trinns operasjon, nøyaktig langs samme antall ribben, innenfor grenser som den ble dannet av og radiologisk bestemt.

5. Thorakoplastikk for å korrigere medfødte deformiteter i brysthulen utføres i de aller fleste tilfeller i barne- og ungdomsårene. Dette er "rene" operasjoner (det er ingen bakteriell inseminering), som som regel gjelder reseksjon av en del av ribbeina. Og selv om det i hvert enkelt tilfelle antas et annet volum av intervensjon, bruk av forskjellige kirurgiske teknikker og metoder, metoder for fiksering av de oppnådde korreksjonene, reduseres de viktigste moderne trendene til den økende bruken av minimalt invasive operasjoner.

En slik internasjonalt anerkjent metode er Nass thoracoplasty, en minimalt invasiv intervensjon utført gjennom to små snitt i brystbensveggen på venstre og høyre side, under kontroll av et thoracoscope, et endoskopisk instrument som lar kirurgen observere handlingene i operasjonsfeltet.

Gjennom et hudsnitt settes en intraducer med en flette festet til det subkutane rommet. Den settes inn under musklene inne i brystbenet og deretter bak brystbenet foran hjerteposen mot motsatt perkutane snitt. Innføringen av innføringen utføres under kontroll av torakoskopet. På den andre siden trekkes instrumentet tilbake, og en plate laget av titan eller inert stållegering settes inn (vanligvis på høyre side) langs den dannede "stammen". Når den er på plass, roteres den til ønsket posisjon. Platen festes i thoracoplasty ifølge Nass ved hjelp av spesielle stabilisatorer. Det er mulig å stabilisere dens posisjon ved å suturere den til de gjenværende ribbeina og interkostale muskler eller ved hjelp av Parks fiksatorer, eiker, benautografter eller homografter.

Kvaliteten på platestabilisering og fravær av indre blødninger overvåkes ved gjentatt torakoskopi. Først da legges suturer og operasjonen anses som fullført. Hele prosessen tar omtrent 60-70 minutter.

Thoracoplasty, selv i det mest ukompliserte tilfellet, er en veldig traumatisk intervensjon, så pasienten under hele operasjonen får en blodoverføring for å fylle på blodtap. Denne regelen er felles for alle typer thoracoplasty.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Inoperable pasienter er personer med alvorlige psykiske lidelser, dvs. Ute av stand til å forstå og akseptere atferdsreglene før, under og etter operasjonen, samt de som lider av kronisk nyre-, lever-, hjerte-, multiorgansvikt som ikke kan kompenseres, dvs. Mennesker som rett og slett ikke vil tolerere kirurgisk inngrep.

De andre kontraindikasjonene er relative. Dette er akutte sykdommer og forverringer av kroniske sykdommer, hos kvinner - menstruasjonsperiode. Kirurgi utføres etter bedring eller under remisjon.

Generelle kontraindikasjoner for terapeutisk thoracoplasty som en frittstående intervensjon for lungetuberkulose:

• polykavernøse lungelesjoner;
• lokalisering av huler i nedre lapp;
• stenose av store bronkier, bronkiektatisk sykdom, bronkial tuberkulose ²²-²²² grad, utbredt purulent endobronkitt;
• stive (tykkveggede) huler av alle størrelser;
• multiorgansvikt;
• Tilstedeværelsen av gigantiske huler (mer enn 6 cm);
• huler lokalisert i mediastinumområdet;
• spredt bilateral tuberkuloseprosess;
• tendens til lobulær eller sentral spredning av gigantiske huler med cirrhotisk deformasjon av seksjonene av det gjenværende lungeparenkymet etter reseksjon;
• tilbakevendende lungeblødning fra en kavernøs deformert men ikke kollapset tidlig etter operasjonen.

Den behandlende legen bør varsles om allergier, dårlig blodpropp, søvnapné og bruk av pusteapparat i denne forbindelse.

Konsekvenser etter prosedyren

Utilsiktede skader på indre organer kan oppstå under thoracoplasty, og forårsake uønskede konsekvenser etter prosedyren. De mest typiske intraoperative komplikasjonene er:

• traumatisk pneumothorax og hemothorax;
• skade på spinalnerven;
• vagus nerve traumer;
• skade på stjernenoden;
• blødning etterfulgt av muskelhematomer;
• Tilfeldig kavernøs disseksjon hos pasienter med lungetuberkulose.

Derfor, for å utelukke de ovennevnte ulykkene, utføres røntgen av thorax umiddelbart etter operasjonen og begge pleurahulene punkteres om nødvendig.

Komplikasjoner etter inngrepet kan oppstå selv om operasjonen er perfekt utført. Alle pasienter lider av alvorlig smertesyndrom etter at narkosen er over.

Bortsett fra dette er de mest typiske konsekvensene av kirurgi angående såret blødning og suppurasjon.

Når det gjelder den generelle tilstanden, kan typiske komplikasjoner omfatte:

• lungebetennelser, både spesifikke og uspesifikke;
• akkumulering av sputum i luftveiene og, som en konsekvens, aspirasjonspneumoni;
• pulmonal atelektase;
• respiratorisk dysfunksjon og, som en konsekvens, utvikling av dyspné, hypoksi, endringer i syre-basetilstand og blodgasssammensetning;
• hypovolemi;
• kardiovaskulær svikt;
• bivirkninger fra det perifere nervesystemet - nevritt av median, radial og ulnar nerver;
• plexus brachialis;
• hypodynami;
• Skulder hengende på den opererte siden av kroppen;
• nedsatt motorisk funksjon i hånden.

Etter intrapleural thoracoplasty hos en pasient med lungepatologi, kan det hende at lungen ikke smelter sammen med brystveggen. I dette tilfellet kan paradoksal pust oppstå på grunn av dannelsen av en flytende brystvegg.

Ta vare på prosedyren

Postoperativ behandling av pasienter innebærer et sett med forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner. Pleie av pasienter i lungekirurgi og de opererte for eliminering av defekter i thorax og ryggrad har både felles prinsipper og enkelte forskjeller.

Først og fremst er det vanlige effektiv anestesi. Umiddelbart etter operasjonen får pasienten epidural anestesi, varigheten kan være fra tre dager til en uke. Narkotiske anestetika brukes i opptil 72 timer etter thoracoplasty, ikke-narkotiske anestesimidler i omtrent en uke.

Sårstell utføres. De to første dagene i nedre hjørne av operasjonssåret (i åpen metode) er et dren for utstrømning av blod fra små muskelkar. Pasienten er regelmessig kledd. De siste stingene fjernes etter 8-10 dager.

I den postoperative perioden konstant måle blodtrykk, puls, EKG. Konstant overvåking av lungeventilasjon, syre-base og blodgasssammensetning. Om nødvendig oksygenbehandling, kardiotonisk terapi, gjenoppretting av reologiske egenskaper av blod.

Nesten umiddelbart etter operasjonen utfører pasienter pusteøvelser, de er foreskrevet terapeutisk trening. I løpet av 10-12 dager etter inngrepet skal pasienten begynne å heve og senke armen på den opererte siden. Med en viss utholdenhet fra pasienten er det mulig å gjenopprette funksjonen til bevegelse fullt ut og unngå krumning av kroppen.

Barn og ungdom som har gjennomgått torakoplastikk for å korrigere thorax- eller spinalkurvaturer, legges umiddelbart etter operasjonen i sengen på et brett i horisontal posisjon på ryggen. Ved torakoplastikk med thoraxfiksering kan pasienter begynne å sitte opp i sengen og gå allerede andre eller tredje dag etter operasjonen. Hvis operasjonen ikke ble ledsaget av ytterligere fiksering, forlenges hvileperioden til tre til fire uker, hvoretter pasienten begynner å sitte opp i sengen.

Fraværet av sputumretensjon og fri pust er av stor betydning for pasienter som er operert for lungepatologier, så den rasjonelle posisjonen til kroppen anses å være halvsittende, som er gitt ved hjelp av spesielle støtter. Anestesi er av stor betydning ikke bare for å forbedre den generelle tilstanden til pasienten, men også for oppspytt av oppspytt. Pasienter er redde for å oppspytte på grunn av smerte, og under narkose er oppspytt lett og smertefritt. I tillegg er de foreskrevet slimløsende midler og anbefales å gi to eller tre ganger om dagen et glass varm melk, samt drikke rikelig med væske.

I den tidlige postoperative perioden påføres en trykkbandasje på brystet for å unngå paradoksale bevegelser av den dekonstruerte delen av thorax. Det blir stående til forbening av periosteum av de fjernede ribbeina.

Pasienter som har gjennomgått kurativ thoracoplasty for lungetuberkulose krever ganske lang konservativ postoperativ behandling. De behandles med intensiv polykjemoterapi, som gjør det mulig å oppnå effektiv kur, dvs. Forsvinning av hulen og opphør av bakteriell utskillelse, et år eller to etter operasjonen.