Testikkelkreft

Testikkelkreft er den vanligste solide kreftformen hos menn i alderen 15–35 år.

Forekomsten er 2,5 til 20 ganger høyere hos pasienter med kryptorkisme, selv når den ikke-nedstegne testikkelen er blitt kirurgisk nedstegt. Kreft kan også utvikle seg i en normalt nedstegt testikkel. Årsaken til testikkelkreft er ukjent.

Epidemiologi

Testikkelkreft står for 0,5 % av alle ondartede svulster hos menn, forekommer hyppigst mellom 15 og 44 år, og er den ledende dødsårsaken blant ondartede svulster i denne aldersgruppen.

Omtrent 90–95 % av primære testikulære svulster er kimcelletumorer (ikke-seminom og seminom), 5–10 % er ikke-germinom (leydigom, sertoliom, gonadoblastom, etc.). Testikkelkreft, i likhet med kryptorkisme, forekommer noe oftere i høyre testikkel. Primære testikulære svulster er bilaterale i 1–2 % av tilfellene. Omtrent 50 % av pasientene har en historie med uni- eller bilateral kryptorkisme. Primære bilaterale svulster kan oppstå både synkront og metakront, men tilhører som regel samme histologiske type. Av de primære testikulære svulstene er den vanligste bilaterale seminom, og av de sekundære lymfom.

Det er for tiden en jevn økning i forekomsten av testikkelkreft. I løpet av de siste 5 årene har den ifølge verdensstatistikk økt med gjennomsnittlig 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til testikkelkreft

Faktorer som på en eller annen måte fører til testikkelatrofi ( kryptorkisme, kjemiske faktorer, traumer, idiopatisk testikkelatrofi, samt ulike infeksjonssykdommer) kan også fremkalle testikkelkreft. Menn med testikkelhypotrofi har økt risiko for å utvikle testikkelkreft.

I normalt fungerende celler oppdages p53-proteinet praktisk talt ikke. Det er en viktig faktor som påvirker celleproliferasjon og apoptose. I mange ondartede neoplasmer oppdages en mutasjon av p53-genet. Som regel er deteksjon av en mutant funksjonelt inaktiv p53 en indikator på dårlig prognose og resistens mot behandlingen. I kimcelletumorer i testikkelen observeres økt dannelse av normalt p53-protein, noe som kan forklare den unike følsomheten til disse svulstene for cellegift- og strålebehandling.

De fleste testikkelkreftformer oppstår i de primordiale kimcellene. Kimcelletumorer klassifiseres som seminomer (40 %) eller ikke-seminomer (svulster som inneholder ikke-seminomatøse elementer). Ikke-seminomer inkluderer teratomer, embryonale karsinomer, endodermale sinustumorer (plommesekktumorer) og choriocarcinomer. Histologiske kombinasjoner er vanlige; for eksempel kan teratokarsinom inkludere teratom og embryonalt karsinom. Funksjonell interstitiell testikkelkreft er sjeldne.

Selv pasienter med tilsynelatende lokaliserte svulster kan ha skjulte regionale eller viscerale metastaser. Risikoen for metastase er høyest for koriokarsinom og lavest for teratom.

Svulster som oppstår i bitestikkelen, bitestikkelen og sædstrengen er vanligvis godartede fibromer, fibroadenomer, adenomatøse svulster og lipomer. Sarkomer, oftest rabdomyosarkomer, er sjeldne og forekommer oftere hos barn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risikofaktorer

• Kryptorkisme er den viktigste risikofaktoren for testikkelkreft. Hvis testikkelen ikke går ned til pungen, øker risikoen for sykdommen med 5 ganger sammenlignet med den generelle befolkningen. Risikoen blir betydelig høyere (mer enn 10 ganger) hos menn med bilateral kryptorkisme. Kryptorkisme er årsaken til 7–10 % av testikkelsvulster, oftest seminom. I 5–10 % av tilfellene oppstår imidlertid svulsten i en normalt nedstigende testikkel, på motsatt side.
• Graviditetsforgiftning som moren lider av på grunn av hypersekresjon av østrogener, eller langvarig bruk av østrogener under graviditet øker risikoen for testikkelkreft hos sønner.
• Overskudd av østrogen i miljøet på grunn av plantevernmiddelforurensning (dioksin, polyklorerte difenoler, fytoøstrogener) fører også til økt forekomst av testikkelkreft.
• Genetiske risikofaktorer. En studie av familiære tilfeller av testikkelkreft bekrefter deres betydning i etiologien til neoplasmer. Med en familiehistorie med sykdommen øker risikoen for å utvikle testikkelkreft for fedre og sønner av pasienter med 2–4 ganger, og for brødre av pasienter - med 8–10 ganger sammenlignet med den generelle mannlige befolkningen. Muligheten for recessiv arv av testikkelkreft vurderes også.
• Klinefelters syndrom.
• Kontakt med tinn.
• Infertilitet.

[ 12 ]

Patogenesen

Faktorer som på en eller annen måte fører til testikkelatrofi (kryptorchidisme, kjemiske faktorer, traumer, idiopatisk testikkelatrofi, samt ulike infeksjonssykdommer) kan også føre til utvikling av testikkelkreft. Menn med testikkelhypotrofi har økt risiko for å utvikle testikkelkreft.

I normalt fungerende celler oppdages p53-proteinet praktisk talt ikke. Det er en viktig faktor som påvirker celleproliferasjon og apoptose. I mange ondartede neoplasmer oppdages en mutasjon av p53-genet. Som regel er deteksjon av en mutant funksjonelt inaktiv p53 en indikator på dårlig prognose og resistens mot behandlingen. I kimcelletumorer i testikkelen observeres økt dannelse av normalt p53-protein, noe som kan forklare den unike følsomheten til disse svulstene for cellegift- og strålebehandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer testikkelkreft

De fleste pasienter oppsøker en testikkelkreft som er smertefri eller av og til mildt smertefull. Hos noen få pasienter kan blødning inn i testikkelen forårsake akutte lokale smerter. Mange oppdager testikkelkreft på egenhånd, enten ved selvundersøkelse eller etter mindre traumer.

Symptomer på testikkelkreft består av tegn forårsaket av primærtumoren og metastaser. De tidligste symptomene på testikkelkreft er: forstørrelse av testikkelen, en følelse av tyngde i pungen, en følbar svulst i den tilsvarende delen av pungen.

Omtrent 10 % av pasientene søker legehjelp på grunn av akutte smerter i testikkelen. Det er vanligvis forårsaket av blødning eller infarkt i testikkelen. Smerter oppstår sjelden i de tidlige stadiene av sykdommen og viser seg med en betydelig økning i intratestikulært trykk, innvekst av pungen eller sædstrengen, noe som tilsvarer vanlige former for sykdommen.

Omtrent 10 % av pasientene oppsøker lege med plager forårsaket av metastaser (oftest er dette smerter i korsryggen på grunn av kompresjon av ryggmargsrøttene av metastaser i lumbale lymfeknuter). Obstruksjon av urinutstrømning gjennom urinlederne kan føre til plager forbundet med utvikling av nyresvikt. I tillegg kan hoste og kortpustethet forekomme ved metastaser i lungene, tap av appetitt, kvalme og oppkast ved metastaser i lymfeknuter bak tolvfingertarmen, beinsmerter, plager forbundet med tarmobstruksjon, samt hevelse i bena med kompresjon av vena cava inferior.

I sjeldne tilfeller er det første symptomet på en testikkelsvulst hemospermi. Hos omtrent 10 % av pasientene er sykdommen asymptomatisk. I dette tilfellet oppdages svulsten vanligvis ved en tilfeldighet av pasienten selv, hans seksuelle partner eller under en undersøkelse for en testikkelskade.

Ikke-germinogene testikkelsvulster kan forårsake symptomer på testikkelkreft forbundet med hormonelle ubalanser. I omtrent hvert tredje tilfelle av disse neoplasmene forekommer gynekomasti, forårsaket av produksjon av en betydelig mengde korionhormon fra tumorvevet.

I tillegg er redusert libido, impotens og feminisering mulig hos voksne på grunn av hyperøstrogenisme, og hos barn maskulinisering (makrogenitosomi, kjønnshår, stemmeforandring, hirsutisme, for tidlig utvikling av skjelett- og muskelsystemet, hyppige ereksjoner) på grunn av økt produksjon av androgener av svulsten.

Skjemaer

Histologisk klassifisering av testikulære svulster

• Kimcelletumorer (utvikler seg fra sædepitelet).
  • Svulster med samme histologiske struktur:
    • seminom;
    • spermatocytisk seminom;
    • embryonal kreft;
    • plommesekktumor (infantil embryonal karsinom, endodermal sinustumor):
    • polyembryom;
    • koriokarsinom;
    • teratom (modent, umodent, med ondartet transformasjon).
  • Svulster av mer enn én histologisk type:
    • teratokarsinom (embryonal kreft og teratom);
    • koriokarsinom;
    • andre kombinasjoner.
• Stromale svulster i kjønnsstrengen.
  • Godt differensierte former:
    • leydigom;
    • sertoliom;
    • granulosacelletumor.
  • Blandede former.
  • Ufullstendig differensierte svulster
• Svulster og tumorlignende lesjoner som inneholder kimceller og stromale celler fra kjønnsstrengen.
  • Gonadoblastom.
  • Andre.
• Ulike svulster
  • Karsinoid.
• Tumorer i lymfoid og hematopoietisk vev.
• Sekundære svulster.
• Svulster i endetarmskanaler, testikelnettet, bitestikkelen, sædstrengen, kapselen, støttestrukturene og de rudimentære formasjonene.
  • Adenomatøs svulst.
  • Mesoteliom.
  • Adenom.
  • Kreft.
  • Melanotisk nevroektodermal tumor.
  • Brenner-svulst.
  • Bløtvevssvulster:
    • embryonal rabdomyosarkom;
    • andre.
• Uklassifiserbare svulster.
• Tumorlignende lesjoner.
  • Epidermal (epidermoid) cyste.
  • Uspesifikk orkitt.
  • Uspesifikk granulomatøs orchitt.
  • Spesifikk orkitt.
  • Malakoplaki.
  • Fibromatøs periorkitt.
  • Spermatocyttgranulom.
  • Lipogranulom.
  • Binyrerester.
• Andre.

De vanligste formene for testikkelsvulster

• Seminom. Seminom står for 35 % av kimcelletumorer i testikkelen. Tre histologiske varianter er beskrevet, selv om prognosen for svulster i samme stadium ikke avhenger av den histologiske varianten. Klassisk seminom oppdages i 85 % av alle tilfeller av seminom. Det forekommer oftest i alderen 30–40 år. Ved seminom oppdages sekresjon av koriongonadotropin i 10–15 % av tilfellene. Anaplastisk seminom er mindre differensiert sammenlignet med klassisk seminom og står for 5–10 % av seminomene. Som allerede nevnt er prognosen for anaplastisk eller klassisk seminom i samme stadium den samme. Spermatocyttseminom diagnostiseres i 5–10 % av tilfellene. I mer enn 50 % av tilfellene forekommer spermatocyttseminom i en alder av over 50 år.
• Embryonal testikkelkreft står for nesten 20 % av kimcelletumorer i testikkelen. Den er karakterisert ved uttalt polymorfisme av celler og uklare grenser mellom dem. Mitoser og kjempeceller er vanlige. De kan være ordnet i ark eller danne acinære, rørformede eller papillære strukturer. Omfattende områder med blødning og nekrose kan forekomme.
• Teratom. Teratomer utgjør 5 % av kimcelletumorer i testikkelen. Det kan forekomme hos både barn og voksne, og kan være modent eller umodent. Denne svulsten består av derivater av to eller tre kimlag. Makroskopisk har den hulrom i varierende størrelse fylt med geléaktig eller slimete innhold. Modne cystiske teratomer (dermoidcyster), typiske for eggstokkene, er ekstremt sjeldne i testikkelen.
• Koriokarsinom i testiklene. Koriokarsinom er ekstremt sjeldent i sin rene form (mindre enn 1 % av tilfellene). Denne svulsten er vanligvis liten og lokalisert i testikelens tykkelse. En blødning er ofte synlig i midten av svulsten når den kuttes. Koriokarsinom er en aggressiv svulst som er utsatt for tidlig hematogen metastase. Omfattende spredning er mulig selv med en liten primærtumor.
• Plommesekktumor kalles noen ganger endodermal sinustumor eller embryonal karsinom av umoden type. Det er den vanligste testikkelkimcelletumoren hos barn. Hos voksne finnes den vanligvis i blandede kimcelletumorer. Svulsten skiller ut AFP
• Polyembryom er en annen ekstremt sjelden testikulær svulst. Den inneholder embryoide legemer som ligner et to uker gammelt embryo.
• Blandede kimcelletumorer står for 40 % av kimcelletumorer i testikkelen. I de fleste tilfeller (25 % av kimcelletumorer i testikkelen) er de en kombinasjon av teratom og embryonal kreft (teratokarsinom). Opptil 6 % av kimcelletumorer i testikkelen er blandede svulster som inneholder elementer av seminom. Disse svulstene behandles som ikke-seminomatøse svulster.
• Intratubulære kimcelletumorer. I én studie ble intratubulære kimcelletumorer (karsinom in situ) funnet i den andre testikelen i 5 % av tilfellene hos pasienter med ensidig testikkelkimcelletumor. Dette er mer enn dobbelt så høyt som forekomsten av bilaterale lesjoner ved primære testikkeltumorer. Det kliniske forløpet av intratubulære testikkelkimcelletumorer er ikke studert. Noen pasienter utvikler invasive kimcelletumorer.

Det viktigste kliniske skillet er inndelingen av alle kimcelletestikkelsvulster i seminomer og ikke-seminomer, noe som påvirker valget av behandlingsmetode betydelig. Ytterligere inndeling av ikke-seminomtestikkelsvulster spiller ikke en vesentlig rolle.

WHO-klassifiseringen (1977), som undersøkte i detalj de ulike histologiske variantene av kimcelletumorer i testikelen, tok ikke hensyn til enhetens opprinnelse og muligheten for ytterligere differensiering til andre morfologiske typer i prosessen med karsinogenese.

En ny histologisk klassifisering foreslått i 1992 er basert på ideen om en enkelt opprinnelse for alle kimcelletumorer i testikkelen fra carcinoma in situ. Alle kimcelletumorer, med unntak av spermacytom, foreslås kalt gonocytomer. Sistnevnte er delt inn i seminom (klassisk og anaplastisk, karakterisert ved et mer aggressivt forløp), teratogent gonocytom og anaplastisk kimcelletumor, som har trekk ved både seminom og teratogent gonocytom.

Stamcellen til teratogent gonocytom er pluripotent og i stand til å differensiere til ulike typer teratomer (modne og umodne), epiblastom (i den gamle klassifiseringen - embryonal kreft) og ekstraembryonale elementer, som inkluderer plommesekktumor og koriokarsinom.

[ 20 ], [ 21 ]

Internasjonal klassifisering av germcelletumorer

[ 22 ], [ 23 ]

Ikke-seminomatøse kimcelletumorer

• God prognose (hvis alle tegn er til stede):
  • AFP-nivå i blodserum mindre enn 1000 ng/ml;
  • serumnivå av humant koriongonadotropin mindre enn 5000 mIU/ml;
  • serum LDH-aktivitet mindre enn 675 U/l;
  • fravær av ekstragonadal mediastinal tumor;
  • fravær av metastaser i lever, bein, hjerne.
• Moderat prognose (hvis alle tegn er tilstede):
  • AFP-nivå i blodserum 1000-10 000 ng/ml;
  • serumnivå av koriongonadotropin 5000–50 000 mIU/ml;
  • LDH-aktivitet i blodserum 675–4500 U/l;
  • fravær av ekstragonadal mediastinal tumor;
  • fravær av metastaser i lever, bein, hjerne.
• Dårlig prognose (hvis minst ett tegn er tilstede):
  • serum AFP-nivå over 10 000 ng/ml;
  • serumnivå av beta-humant koriongonadotropin større enn 50 000 mIU/ml;
  • LDH-aktivitet i blodserum er mer enn 4500 U/l;
  • tilstedeværelse av ekstragonadal tumor i mediastinum;
  • tilstedeværelsen av metastaser i lever, bein og hjerne.

Seminomer

• God prognose: ingen metastaser til lever, bein eller hjerne.
• Moderat prognose: tilstedeværelse av metastaser i lever, bein, hjerne.

På grunn av fremveksten av nye cytostatika og utviklingen av nye polykjemoterapiregimer har overlevelsesratene for testikkelsvulster økt statistisk signifikant. Femårsoverlevelsesratene har økt fra 78 % i 1974–1976 til 91 % i 1990–1995.

Diagnostikk testikkelkreft

Under undersøkelsen påvises ofte asymmetri i pungen. Noen ganger er den andre testikkelen ikke synlig på grunn av en kraftig forstørrelse av den andre som er påvirket av svulsten. Ved lyskebelegg ser testikkelsvulsten ut som en tett eller sfærisk fremspring i lyskeregionen. Som regel defineres svulster som tette formasjoner med en glatt, humpete overflate.

Ved sekundær hydrocele har svulsten en myk, elastisk konsistens ved palpering. Det er også nødvendig å palpere sædstrengen; noen ganger er det mulig å bestemme overgangen av svulsten fra testikelen til sædstrengen. Oftest er testikulære svulster smertefrie ved palpering.

Laboratoriediagnostikk av testikkelkreft

For tiden har tre hovedindikatorer praktisk betydning i diagnostiseringen av testikkelkimcelletumorer: AFP, beta-hCG og LDH.

Å bestemme nivået av tumormarkører lar oss forutsi den histologiske strukturen til kimcelletumoren.

Grupper av testikkelneoplasmer avhengig av konsentrasjonen av markører.

• En gruppe svulster som ikke produserer AFP og beta-subenheten av hCG. Disse inkluderer seminomer, modne teratomer og rene embryonale karsinomer. Embryonale kreftceller kan inneholde gigantiske syncytiotrofoblastceller, som produserer ubetydelige mengder hCG.
• En gruppe markørproduserende svulster. Disse inkluderer omtrent 80 % av kimcellesvulster (plommesekktumorer som produserer AFP, koriokarsinomer som skiller ut hCG, blandede svulster som produserer AFP og/eller hCG).

Gitt de betydelige forskjellene i behandlingsmetoden for seminom og ikke-seminomatøse testikkelsvulster, er bestemmelse av AFP- og hCG-nivåer av stor praktisk betydning. Tumormarkører er ofte mer indikative enn rutinemessig histologisk undersøkelse av svulsten.

En økning i serumnivået av AFP hos en pasient med seminom uten levermetastaser bør betraktes som et tegn på tilstedeværelsen av plommesekkelementer i svulsten. En økning i hCG-konsentrasjonen oppdages hos 15 % av pasienter med seminom på grunn av tilstedeværelsen av ikke-seminomatøse elementer i svulsten, eller, mye sjeldnere, tilstedeværelsen av gigantiske syncytiotrofoblastceller.

Dersom hCG-nivået ved seminom i stadium I-II ikke overstiger 1,5 ganger den øvre normgrensen, bør ikke behandlingsmetoden endres. Men dersom serum-hCG-nivået øker med en liten primærtumor eller med et antall gigantiske syncytiotrofoblastceller i svulsten som ikke kan sammenlignes med nivået, bør sykdommen vurderes som en svulst med blandet struktur, og behandlingsregimet bør endres.

I tillegg tillater en økning i nivået av AFP og hCG i nærvær av uendrede testikler en mistanke om en ekstragonadal kimcelletumor i de tidlige stadiene.

Bestemmelse av konsentrasjonen av tumormarkører i blodserum før og 5–6 dager etter fjerning av primærtumoren muliggjør avklaring av det klinisk etablerte sykdomsstadiet, noe som reduserer feilraten med 35 %.

Nivået av tumormarkører bestemmes hos alle pasienter med kimcelletumorer under behandling og observasjon med bestemte intervaller, avhengig av sykdommens omfang. Etter radikal fjerning av tumoren bør nivået av markører synke til normale verdier i samsvar med halveringstidene deres (AFP mindre enn 5 dager, hCG - 1-2 dager).

Hvis konsentrasjonen av AFP og hCG forblir forhøyet og halveringstiden til markørene øker etter fjerning av primærtumoren, selv i fravær av radiologiske data som indikerer spredning av prosessen, bør tilstedeværelsen av fjerne metastaser vurderes og passende behandling iverksettes.

En økning i konsentrasjonen av AFP og hCG kan indikere sykdomsprogresjon 1–6 måneder før det kliniske tegnet på et tilbakefall, og tjener som grunnlag for å starte behandling. Den diagnostiske sensitiviteten til AFP og hCG ved tilbakefall av kimcelletumorer er 86 % med en spesifisitet på 100 %.

Normale markørnivåer tillater ikke å definitivt utelukke sykdomsprogresjon. En tilbakevendende svulst kan tilegne seg nye biologiske egenskaper, for eksempel bli markør-negativ. Falskt negative resultater av en studie av tumormarkørkonsentrasjon i blodserum kan oppnås med en liten svulststørrelse eller tilstedeværelsen av et modent teratom.

I sjeldne tilfeller skyldes falskt positive resultater ved bestemmelse av nivået av AFP og hCG lysis av tumorceller som respons på intensiv cellegiftbehandling. En økning i konsentrasjonen av AFP, som ikke er assosiert med sykdomsprogresjon, kan også skyldes leversvikt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentell diagnostikk av testikkelkreft

For å bekrefte diagnosen «testikkelkreft» i komplekse diagnostiske tilfeller, utføres aspirasjonsbiopsi med cytologisk undersøkelse av punkteringen, selv om dette medfører risiko for implantasjonsmetastaser. Ved tvil om riktigheten av den stilte diagnosen, utføres en eksplorativ operasjon med øyeblikkelig histologisk undersøkelse.

De viktigste metodene for diagnostisering av testikulære tumormetastaser inkluderer røntgen av brystet, ultralyd, CT av bukhulen, retroperitonealrommet og brystkassen.

Ved planlegging av retroperitoneal lymfadenektomi hos pasienter med store resttumormasser som involverer hovedkarene, utføres angiografiske studier (aortografi, nedre en- og toprojeksjonskavografi).

Differensiell diagnose

Hydrocele kan komplisere diagnosen testikkelkreft. Diafanoskopi og ultralyd bidrar til å skille hydrocele fra en svulst.

I den senere tid har det blitt stilt store forhåpninger til PET, som gir høy grad av pålitelighet i å differensiere levedyktige svulster fra sklerotisk vev.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandling testikkelkreft

Radikal inguinal orkiektomi, hjørnesteinen i behandlingen, gir viktig histopatologisk informasjon, spesielt andelen histologiske typer og tilstedeværelsen av intratumoral vaskulær eller lymfatisk invasjon. Noen pasienter kan være kandidater for sparende (delvis) orkiektomi. Informasjon innhentet under operasjonen bidrar til å planlegge videre behandling og kan nøyaktig forutsi risikoen for okkulte lymfeknutemetastaser. Det bidrar dermed til å identifisere hvilke lavrisikopasienter med normale radiografiske og serologiske funn, spesielt de med ikke-seminomer, som kan være kandidater for overvåking med hyppige serologiske markører, røntgen av brystkassen og CT.

Seminomer kommer tilbake hos omtrent 15 % av disse pasientene og kan vanligvis kureres med strålebehandling hvis de er små, eller cellegift hvis de er store. Ikke-seminomrecidiv behandles raskt med cellegift, selv om forsinket retroperitoneal lymfeknutedisseksjon kan være en passende tilnærming for noen.

Standardbehandling for seminom etter unilateral orkiektomi er strålebehandling, vanligvis 20–40 Gy (høyere doser brukes for pasienter med lymfeknutepositiv sykdom) til de para-aorta områdene opp til diafragma, vanligvis ekskludert det ipsilaterale ilioinguinale området. Noen ganger bestråles også mediastinum og venstre supraclavikulære område, avhengig av klinisk stadium. For ikke-seminomer anser mange retroperitoneal lymfeknute-disseksjon som standardbehandling; for tidlige svulster er plexus-sparende disseksjon mulig. Alternativer inkluderer observasjon for stadium I-svulster uten faktorer som predikerer tilbakefall.

Ved orkiektomi har opptil 30 % av pasienter med ikke-seminomer mikroskopiske retroperitoneale lymfeknutemetastaser. Retroperitoneale lymfeknuter av middels størrelse kan kreve retroperitoneal lymfeknute-disseksjon og cellegiftbehandling (f.eks. bleomycin, etoposid, cisplatin), men den optimale rekkefølgen er ikke fastslått.

Laparoskopisk lymfeknutedisseksjon er under utredning. Den vanligste bivirkningen av lymfeknutedisseksjon er nedsatt ejakulasjon. Hvis tumorvolumet er lite og sparsom disseksjon er mulig, er ejakulasjonen vanligvis bevart. Fertiliteten er ofte nedsatt, men ingen risiko for fosteret er identifisert i pågående svangerskap.

En kosmetisk testikkelprotese kan implanteres under orkiektomi, men disse er ikke allment tilgjengelige på grunn av de kjente problemene med silikonbrystimplantater. Imidlertid har et saltvannsbasert implantat blitt utviklet.

Lymfeknuteaffeksjon større enn 0,1 cm, metastase til lymfeknuter over diafragma eller visceral metastase krever initial platinabasert kombinasjonskjemoterapi etterfulgt av kirurgi for de gjenværende lymfeknutene. Denne behandlingen kontrollerer vanligvis tumorvekst på lang sikt.

Behandling av seminomtumorer i stadium I

Omtrent 15–20 % av pasienter med seminom i stadium I har allerede metastaser, oftest i retroperitonealrommet, som er årsaken til tilbakefall av sykdommen.

• Kirurgisk behandling av testikkelkreft. Retroperitoneal lymfadenektomi er ikke indisert for seminom i stadium I på grunn av høy risiko (9,5 %) for retroperitoneal tilbakefall.
• Strålebehandling
  • Siden seminomceller har unik strålefølsomhet, er adjuvant strålebehandling av de para-aorta sonene opptil en total dose på 20 Gy indisert, noe som gjør det mulig å redusere tilbakefallsraten til 1–2 %.
  • Etter strålebehandling er tilbakefall primært mulig utenfor det bestrålte området (i de supradiafragmatiske lymfeknutene eller lungene). Adjuvant strålebehandling av de para-aorta sonene er standardbehandling for pasienter med stadium I testikkelseminom, samt T1-T3 og upåvirkede lymfeknuter. Forekomsten av tilbakefall i iliaca lymfeknutene er 2 % når bare de para-aorta sonene bestråles. Adjuvant strålebehandling av den supradiafragmatiske lymfeknutesonen er ikke indisert for stadium I seminom.
  • Moderate gastrointestinale komplikasjoner forekommer hos 60 % av pasientene. Fem års tilbakefallsfri overlevelse er omtrent 80 %. I en multifaktoriell prognoseanalyse er de viktigste faktorene for tilbakefall en tumorstørrelse på mer enn 4 cm og invasjon av testikkelmembranene. Tilbakefallsraten er 15–20 %. Oftest forekommer tilbakefall i subdiafragmatiske lymfeknuter. Hos 70 % av pasienter med tilbakefall kan kun strålebehandling utføres. Etter strålebehandling utvikler bare 20 % av pasientene deretter et tilbakefall som krever cellegift. Total kreftspesifikk overlevelse for seminom i stadium I er 97–100 %. Selv om 70 % av tilbakefallene forekommer i løpet av de første 2 årene etter orkiektomi, fikk 7 % av pasientene tilbakefall 6 år etter diagnosen.
• cellegiftbehandling
  • Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom karboplatin-kjemoterapi og strålebehandling når det gjelder tilbakefallsrate, tid til tilbakefall og overlevelse ved en median oppfølgingstid på 3 år.
  • Adjuvant kjemoterapi med karboplatin er dermed et alternativ til strålebehandling ved seminom i stadium I med tanke på overlevelse. To kurer med karboplatin kan redusere tilbakefallsraten.

Behandling av seminomtumorer i stadium IIA og IIB

• Strålebehandling er standardbehandlingsalternativ for seminom i stadium IIA og IV (stråledose på henholdsvis 30 og 36 Gy). Bestrålingssonen, sammenlignet med standarden for stadium I, inkluderer den ipsilaterale iliacasonen. For stadium IIB inkluderer bestrålingssonen området med den metastatiske lymfeknuten med en sikkerhetssone på 1,0–1,5 cm. Denne teknikken gjør det mulig å oppnå 6-års tilbakefallsfri overlevelse på 95 og 89 % for henholdsvis stadium IIA og IIB. Totaloverlevelse når 100 %.
• cellegiftbehandling
  • Ved stadium IIB kan kjemoterapi gis i henhold til 3. kur med BEP eller 4. kur med EB hos pasienter med god prognose som et alternativ til strålebehandling hvis pasienten nekter det.
  • Platinaholdige bergingskjemoterapiregimer kan være effektive hos 50 % av pasientene som får tilbakefall eller ikke responderer på førstelinjekjemoterapi.
  • De viktigste cellegiftkurene:
    • 4 kurer av PEI VIP-regimet, inkludert cisplatin, etoposid og ifosfamid.
    • 4 kurer med VelP, inkludert vinblastin, ifosfamid og cisplatin.

PEI-regime hver 3. uke

Preparat	Dose	Dag	Kursvarighet
Cisplatin	20 mg/ m²	1–5	21 dager
Etoposid	75–100 mg/ m²	1–5
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1–5

VelP-regime hver 3. uke

Preparat	Dose	Dag	Kursvarighet
Vinblastin	0,11 mg/kg	1-2	21 dager
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1–5
Cisalatin	20 mg/ m²	1–5

Videre forvaltning

Pasienter som behandles med cellegift eller strålebehandling for testikkelseminom i stadium I krever langtidsoppfølging.

Dynamisk observasjon av testikkelseminom stadium I etter cellegift eller strålebehandling

Prosedyre	År
	1	2	3	4-5
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
Røntgen av brystet	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
Forskning på markører	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
CT-skanning av bukhulen	1 gang	1 gang	I følge avlesningene	I følge avlesningene
Ultralyd av bukhulen	1 gang*	1 gang*	1 gang	I følge avlesningene

* Muligens i stedet for abdominal CT

Dynamisk observasjon av testikkelseminom stadium I med nøye observasjonstaktikker

Prosedyre	År
	1	2	3	4-5	6–10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Røntgen av brystet	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Forskning på markører	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
CT-skanning av bukhulen	4 ganger	4 ganger	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene
Ultralyd av bukhulen		1 gang	1 gang	I følge avlesningene	I følge avlesningene

Dynamisk observasjon av seminom i stadium IIA-IIB etter strålebehandling.

Prosedyre	År
	1	2	3	4-5	6–10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Røntgen av brystet	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Forskning på markører	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
CT-skanning av magen og bekkenet	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene
CT-skanning av brystet	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene	I følge avlesningene

Behandling av ikke-seminomatøse svulster i stadium I

Hos pasienter med ikke-seminomatøse testistumorer i stadium I, finnes subkliniske metastaser i 30 % av tilfellene, og tilbakefall kan utvikles etter orkiektomi.

Ved hjelp av en rekke prognostiske trekk kan pasientene deles inn etter graden av risiko for å utvikle metastaser. Hovedindikatoren for tilbakefall hos pasienter med stadium I er vaskulær invasjon av tumorceller i primærtumoren. Lavrisikogruppen inkluderer pasienter uten vaskulær invasjon og tumorvekst inn i testikelens vaginale tunika. I gruppen pasienter med vaskulær invasjon, med et proliferasjonsnivå på mer enn 70 % og en tumorcellesammensetning på mer enn 50 % embryonal karsinom i tumoren, er risikoen for å utvikle metastatiske lesjoner 64 % (høyrisikogruppe).

• cellegiftbehandling
  • Dersom nøye dynamisk observasjon hos lavrisikopasienter er umulig, er nervesparende retroperitoneal lymfadenektomi eller 2 kurer med cellegiftbehandling i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin) indisert. Dersom metastatisk lymfeknuteaffeksjon påvises under retroperitoneal lymfadenektomi, er pasienten indisert med 2 kurer med adjuvant cellegiftbehandling i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin).
  • Pasienter med dårlig prognose er indisert for aktiv behandling av testikkelkreft: 2 kurer med neoadjuvant kjemoterapi i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin)
• Kirurgisk behandling av testikkelkreft. Hvis cellegiftbehandling er umulig eller pasienten nekter det, er nervesparende retroperitoneal lymfadenektomi eller dynamisk observasjon med kirurgisk behandling av testikkelkreft ved tilbakefall indisert.

80 % av tilbakefallene oppdages i løpet av det første observasjonsåret, 12 % i løpet av det andre året og 6 % i løpet av det tredje året. Hyppigheten av tilbakefall synker til 1 % i løpet av det fjerde og femte året, og av og til forekommer de senere. Hos en tredjedel av pasientene med tilbakefall er nivået av serologiske markører normalt. 60 % av tilbakefallene forekommer i det retroperitoneale rommet.

Behandling av ikke-seminomatøse svulster i stadium II

Tre kurer med cellegift i henhold til BEP-regimet (cisplatin, etoposid, bleomycin) er indisert.

Pasienter med ikke-seminomatøse svulster i stadium IIA og IIB og forhøyede serologiske markører bør behandles for testikkelkreft i henhold til prognosegruppene. Pasienter i gruppene med moderat og god prognose anbefales å gjennomgå 3 eller 4 kurer med neoadjuvant kjemoterapi i henhold til BEP-regimet, etterfulgt av reseksjon av den gjenværende svulsten. Omtrent 30 % av pasientene oppnår ikke fullstendig tumorregresjon under kjemoterapi, så retroperitoneal lymfadenektomi er indisert for dem.

Pasienter som nektet kjemoterapi i første stadium er indisert for nervesparende retroperitoneal lymfadenektomi etterfulgt av 2 kurer med adjuvant kjemoterapi i henhold til BEP-regimet dersom metastatiske lesjoner i lymfeknutene oppdages.

• Kjemoterapi. I første fase administreres kjemoterapi til pasienter i samsvar med prognosegruppene i henhold til IGCCCG-klassifiseringen, 3. eller 4. kur i henhold til BEP-skjemaet. Dette regimet er mer effektivt sammenlignet med PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin) hos pasienter med utbredte former av sykdommen. Tre-dagers regimet med legemiddeladministrasjon har lignende effektivitet, men er assosiert med høyere toksisitet.

Ordning VER hver 3. uke

Preparat	Dose	Dag	Kursvarighet
Cisplatin	20 mg/ m²	1–5	21 dager
Etoposid	100 mg/ m²	1–5
Bleomycin	30 mg/ m²	1-8-15

Kjemoterapi avhengig av sykdommens prognose.

• Gruppe med god prognose. Standardbehandling anses å være 3 kurer i henhold til BEP-skjemaet eller 4 kurer med RE (hvis bleomycin er kontraindisert). Legemidlene brukes hver 22. dag uten å redusere dosen. Utsettelse av starten av neste kur er kun mulig ved feber, antall blodnøytrofiler mindre enn 1000 i 1 ml, blodplater mindre enn 100 000 i 1 ml på den første dagen av den tilsvarende kuren. Granulocyttkolonistimulerende faktor er ikke foreskrevet profylaktisk. Ved infeksjonskomplikasjoner under cellegiftbehandling anbefales det imidlertid å foreskrive granulocyttkolonistimulerende faktor profylaktisk under påfølgende behandlinger.
• Gruppe med moderat prognose. Standardbehandling regnes som 4 kurer i henhold til VER-skjemaet.
• Gruppe med dårlig prognose. Fire cellegiftkurer foreskrives i henhold til BEP-skjemaet. Skjemaet med 4. kur PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) har samme effektivitet, men betydelig høyere toksisitet. Fem års tilbakefallsfri overlevelse er 45–50 %. Forbedring av resultater ved forskrivning av legemidler i høye doser er ennå ikke bevist.

Kirurgisk behandling av testikkelkreft

Ved fullstendig remisjon av ikke-seminomatøse svulster etter kjemoterapi er fjerning av gjenværende svulster ikke indisert. Ved gjenværende masser større enn 1 cm i tverrgående størrelse ved CT-undersøkelse og normalisering av markørnivåer, er kirurgisk behandling av testikkelkreft indisert. Ved slutten av initial kjemoterapi inneholder bare 10 % av gjenværende masser levedyktige tumorceller, 50 % - modent teratom og 40 % - nekrotiske masser. Fjerning av gjenværende masser etter initial kjemoterapi anses derfor som obligatorisk for ikke-seminomatøse svulster.

Etter fullførte to kurer med cellegiftbehandling er det nødvendig med en gjentatt vurdering av de påviste formasjonene og nivået av serologiske markører. Hvis markørnivået er normalt og tumormanifestasjonene stabiliserer seg eller går tilbake, må cellegiftbehandlingen fullføres (3. eller 4. kur, avhengig av prosessens innledende stadium). Hvis markørnivået er normalisert, men metastasene utvikler seg, er det nødvendig å fjerne gjenværende formasjoner etter at den første cellegiftbehandlingen er avsluttet. "Salvage"-kjemoterapi er kun indisert hvis det er en påvist økning i markørnivået etter fullførte to kurer med cellegiftbehandling.

Avsluttende cellegiftbehandling (2 kurer med platinaholdige legemidler) er indisert etter kirurgisk behandling av testikkelkreft dersom levedyktige tumorceller eller modent teratom oppdages under en planlagt patomorfologisk undersøkelse.

«Salvage»-kjemoterapi utføres ved tumorresistens mot førstelinjebehandling eller tilbakefall etter «salvage»-kirurgi (4 kurer i henhold til PEI/VIP-ordningen).

Videre forvaltning

Fravær av vaskulær invasjon har en negativ prediktiv verdi på omtrent 80 %, noe som gjør at pasienter i stadium I kan holdes under nøye observasjon.

Pasienter som nektet cellegiftbehandling i første fase, etter nervesparende retroperitoneal lymfadenektomi med påfølgende 2 kurer med adjuvant cellegiftbehandling i henhold til BEP-regimet, er dynamisk observasjon indisert hvis det oppdages metastatiske lesjoner i lymfeknutene.

Dynamisk observasjon av ikke-seminomatøse testikulære svulster stadium I etter retroperitoneal lymfadenektomi eller adjuvant kjemoterapi

Prosedyre	År
	1	2	3–5	6–10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Røntgen av brystet	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Forskning på markører	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	En gang i året
CT-skanning av bukhulen	2 ganger	1 gang	I følge avlesningene	I følge avlesningene
Ultralyd av bukhulen*	2 ganger	2 ganger	2 ganger i året	En gang i året

* Muligens i stedet for abdominal CT

Dynamisk observasjon av ikke-seminomatøse svulster i stadium IIA-IIB etter retroperitoneal lymfadenektomi eller cellegiftbehandling

Prosedyre	År
	1	2	3–5	6–10
Klinisk undersøkelse	1 gang i løpet av 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Røntgen av brystet	1 gang i løpet av 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	En gang i året
Forskning på markører	1 gang i løpet av 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	En gang i året
CT-skanning av bukhulen	2 ganger	2 ganger	I følge avlesningene	I følge avlesningene
Ultralyd av bukhulen*	2 ganger	2 ganger	I følge avlesningene	I følge avlesningene

*- Muligens i stedet for CT-skanning av bukhulen.

Prognose

Testikkelkreft har en variabel prognose, som avhenger av den histologiske strukturen og omfanget av svulsten. 5-års overlevelsesraten er større enn 95 % for pasienter med seminom eller ikke-seminom lokalisert til testikelen, eller med ikke-seminom og små metastaser i retroperitonealrommet. 5-års overlevelsesraten for pasienter med omfattende retroperitoneale metastaser, med lunge- eller andre viscerale metastaser varierer fra 48 % (for noen ikke-seminomer) til mer enn 80 %, avhengig av areal, volum og histologisk struktur av metastasene. Imidlertid kan selv pasienter med avansert sykdom kureres hvis de søker behandling.

For prognose og standardisering av behandlingsmetoder finnes det flere klassifiseringer i henhold til graden av spredning av sykdommen (European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, etc.).

I 1995 ble det foreslått en ny klassifisering av den internasjonale gruppen for kimcelletumorer, som delte disseminerte testikkelkimcelletumorer inn i prognostiske grupper, anerkjent av de fleste større sentre som behandler disseminerte testikkeltumorer. I IGCCCG-klassifiseringen brukes konsentrasjonen av tumormarkører i blodserumet som en prognostisk faktor for testikkelkimcelletumorer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]