Sklerodermi og nyreskade

Systemisk sklerodermi er en polysyndromisk autoimmun sykdom karakterisert av progressiv fibrose og utbredt vaskulær patologi som oblitererende mikroangiopati, som ligger til grunn for generalisert Raynauds syndrom, hudlesjoner og indre organer (lunger, hjerte, mage-tarmkanal, nyrer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Forekomsten av systemisk sklerodermi er i gjennomsnitt 1 tilfelle per 100 000 innbyggere. Nylig har det blitt observert en økning i forekomsten av systemisk sklerodermi, noe som er assosiert med både en reell økning i forekomsten og forbedret diagnostikk. Sklerodermi utvikler seg sjelden i barndommen, og forekomsten øker med alderen. Sykdommen oppdages oftest i alderen 30–50 år. Kvinner er syke i gjennomsnitt 4 ganger oftere enn menn, og i fertil alder – 15 ganger oftere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesen

Sklerodermi nefropati er en vaskulær patologi i nyrene forårsaket av okklusiv skade på intrarenale kar, noe som fører til organiskemi og manifesterer seg av arteriell hypertensjon og nyresvikt av varierende alvorlighetsgrad.

Det finnes to former for nyreskade ved systemisk sklerodermi: akutt og kronisk.

• Akutt sklerodermi nefropati (syn. - ekte sklerodermi nyre, sklerodermi nyrekrise) er akutt nyresvikt som utvikler seg hos pasienter med systemisk sklerodermi i fravær av andre årsaker til nefropati og forekommer i de fleste tilfeller med alvorlig, noen ganger ondartet arteriell hypertensjon.
• Kronisk sklerodermi-nefropati er en patologi med lav symptomer, som er basert på en reduksjon i renal blodstrøm med en påfølgende reduksjon i SCF. I de tidlige stadiene av sykdommen bestemmes dette ved endogen kreatininclearance (Reberg-test) eller isotopmetoder. Som regel kombineres en reduksjon i SCF med minimal eller moderat proteinuri, arteriell hypertensjon og initiale tegn på kronisk nyresvikt ofte.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer systemisk sklerodermi

Nyreskade ved systemisk sklerodermi utvikler seg oftest hos pasienter med diffus kutan form av sykdommen, med akutt progressivt forløp, innen 2 til 5 år fra debut, selv om nefropati også kan utvikles ved kronisk, sakte progressivt forløp av sklerodermi. Hovedsymptomene på sklerodermisk nefropati er proteinuri, arteriell hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon.

• Proteinuri er typisk for de fleste pasienter med systemisk sklerodermi med nyreskade. Som regel overstiger den ikke 1 g/dag, er ikke ledsaget av endringer i urinsediment og er hos 50 % av pasientene kombinert med arteriell hypertensjon og/eller nyredysfunksjon. Nefrotisk syndrom utvikler seg ekstremt sjelden.

Ekte sklerodermi nyre

Ekte sklerodermi i nyrene er den alvorligste manifestasjonen av sklerodermi-nefropati. Den utvikler seg hos 10–15 % av pasienter med systemisk sklerodermi, vanligvis i løpet av de første 5 årene etter sykdomsdebut, oftere i den kalde årstiden. Hovedrisikofaktoren for utviklingen er den diffuse kutane formen for sklerodermi med et progressivt forløp (rask progresjon av hudlesjoner over flere måneder). Ytterligere risikofaktorer er høy og senil alder, mannlig kjønn og tilhørighet til den negroide rasen. De er også ugunstige når det gjelder prognosen for akutt sklerodermi-nefropati.

Diagnostikk systemisk sklerodermi

Laboratorieundersøkelse av pasienter med systemisk sklerodermi kan avsløre anemi, moderat økning i ESR, leukocytose eller leukopeni, hyperproteinemi med hypergammaglobulinemi, forhøyede nivåer av C-reaktivt protein og fibrinogen.

Immunologiske studier avslører antinukleær faktor (hos 80 % av pasientene), revmatoid faktor (hovedsakelig hos pasienter med Sjögrens syndrom) og spesifikke antinukleære «sklerodermi»-antistoffer.

Disse inkluderer:

• antitopoisomerase (tidligere navn - aHTH-Scl-70), hovedsakelig påvist i den diffuse kutane formen av systemisk sklerodermi;
• anticentromer - hos 70-80% av pasienter med en begrenset form for systemisk sklerodermi;
• anti-RNA-polymerase - assosiert med høy forekomst av nyreskade.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling systemisk sklerodermi

Ved lavsymptomatisk nyreskade, som observeres hos de fleste pasienter med systemisk sklerodermi, er det ikke nødvendig med spesiell behandling ved normalt blodtrykk. Utvikling av moderat arteriell hypertensjon er en indikasjon for oppstart av antihypertensiv behandling. De foretrukne legemidlene er ACE-hemmere, som undertrykker den økte plasmareninaktiviteten ved sklerodermi-nefropati.

Det er mulig å foreskrive alle legemidler i denne gruppen i doser som sikrer normalisering av arterielt trykk. Ved utvikling av bivirkninger (hoste, cytopeni) ved bruk av ACE-hemmere, bør betablokkere, kalsiumkanalblokkere, hovedsakelig i retardform, alfablokkere, diuretika i forskjellige kombinasjoner foreskrives.

Prognose

Prognosen for systemisk sklerodermi avhenger hovedsakelig av alvorlighetsgraden av vaskulære forandringer i organene. Nyreskade, etter skade på hjerte og lunger, er en ugunstig prognostisk faktor. Den mest alvorlige prognosen er utviklingen av akutt sklerodermisk nefropati, som fortsatt er hovedårsaken til død ved systemisk sklerodermi. Omtrent 60 % av pasientene med denne formen for sklerodermisk nefropati trenger midlertidig hemodialyse (definert som dialyse utført i mindre enn 3 måneder) når prosessen er mest akutt.

De fleste pasienter gjenoppretter nyrefunksjonen, men omtrent 20 % av dem har moderat nyresvikt, som er assosiert med en ugunstig prognose (tidlig død eller behandling med programhemodialyse). Andre prognostisk ugunstige faktorer inkluderer mannlig kjønn, høyere alder, sklerodermisk hjertesykdom, manglende evne til å kontrollere blodtrykket i 72 timer fra den akutte situasjonen startet, og et blodkreatininnivå større enn 3 mg/dl før utviklingen av ekte sklerodermisk nyre. Kronisk sklerodermisk nefropati har en gunstigere prognose, men selv med denne varianten av nyreskade er forventet levealder for pasienter kortere enn for pasienter uten nefropati.