Behandling av systemisk sklerodermi

Grunnlaget for behandling av systemisk sklerodermi er forskrivning av legemidler med den antifibrotiske effekten av penicillamin (kuprenil) i kombinasjon med arterielle vasodilatorer og platehemmere. Ved behandling av systemisk sklerodermi med hjerteskade er effektiviteten av oksygenbehandling, langsomme kalsiumkanalblokkere og ACE-hemmere bevist.

Behandling av pulmonal arteriell hypertensjon assosiert med systemisk sklerose er en svært vanskelig oppgave, siden den er preget av et lite utvalg av legemidler. Behandlingen består av generelle tiltak, medisiner og i noen tilfeller kirurgisk behandling.

Generelle anbefalinger tar sikte på å minimere skadelige ytre påvirkninger hos pasienter med PAH. Pasienter rådes til å unngå potensielt farlige symptomer som alvorlig dyspné, synkope og brystsmerter. Kun på asymptomatisk nivå er det mulig å utøve tilstrekkelig fysisk form. Det er nødvendig å unngå fysisk aktivitet etter inntak av lishi og ved forhøyede lufttemperaturer. Siden hypoksi kan forverre vasokonstriksjon, anbefales det for pasienter med PAH å unngå hypobar hypoksi, som oppstår i en høyde mellom 1500 og 2000 m, noe som tilsvarer flyging, så pasienter rådes til enten å unngå flyging eller å gjennomgå oksygenbehandling under flyturen.

De grunnleggende prinsippene for bruk av orale antikoagulantia hos pasienter med PAH er basert på tilstedeværelsen av både tradisjonelle risikofaktorer for venøs tromboembolisme, som hjertesvikt, stillesittende livsstil, tilstedeværelsen av hematogen trombofili som disponerer for trombose, og trombotiske endringer i mikrosirkulasjonssystemet og lungearterien.

Behandling med diuretika kan forbedre pasientens tilstand, men det finnes ingen spesifikke randomiserte kliniske studier på bruken av disse. I følge nyere data tar 49–70 % av pasientene diuretika. Ved pulmonal arteriell hypertensjon er ikke den foretrukne klassen diuretika definert, så legen kan velge diuretikum og dose i en spesifikk klinisk situasjon. Pasienter som får diuretikabehandling bør få elektrolyttene sine, som gjenspeiler nyrefunksjonen, overvåket.

Oksygenbehandling hos pasienter med PAH bør brukes til å kontinuerlig opprettholde oksygenmetning over 90 %. Det finnes imidlertid for øyeblikket ingen bevis for gunstige effekter av langvarig oksygeninhalasjon.

Bruken av slike tradisjonelle vasodilatatorer som kalsiumkanalblokkere er basert på reduksjon av pulmonal vaskulær motstand, noe som fører til en reduksjon i lungearterietrykket. Imidlertid har gunstige kliniske og prognostiske effekter av høye doser kalsiumkanalblokkere blitt vist hos pasienter med positiv respons på en akutt test med vasodilatatorer, noe som bare observeres hos 10–15 % av pasienter med pulmonal hypertensjon. I nyere studier ble nifedipin og diltiazem hovedsakelig brukt. Valget av disse legemidlene avhenger av hjertefrekvensen: ved relativ bradykardi bør nifedipin foreskrives, ved initial takykardi – diltiazem. Den største effektiviteten av disse legemidlene observeres ved forskrivning av høye doser av legemidlene: den daglige dosen for nifedipin bør være 120–240 mg, for diltiazem – 240–720 mg. Faktorer som begrenser bruken av kalsiumkanalblokkere inkluderer systemisk hypotensjon, ødem i leggen og føttene. Tillegg av digoksin og/eller diuretika bidrar i noen tilfeller til å redusere bivirkningene av kalsiumkanalblokkere.

Prostacyklin, som primært produseres av endotelceller, er en potent endogen vasodilatator. Prostacyklin har vist seg å forårsake selektiv pulmonal vasodilatasjon (reduksjon i pulmonal vaskulær motstand og lungearterietrykk) hos pasienter med sekundær pulmonal hypertensjon på grunn av lungefibrose. Langvarig intravenøs bruk av prostacyklinar øker toårsoverlevelsen til 80 % sammenlignet med 33 % med tradisjonell behandling, forbedrer pasientenes livskvalitet, øker treningstoleransen og reduserer manifestasjoner av pulmonal hypertensjon.

Den kliniske bruken av prostacyklin er assosiert med syntesen av dets stabile analoger, som har forskjellige farmakokinetiske, men lignende farmakodynamiske egenskaper. Den største erfaringen er samlet med bruk av epoprostenol. Beraprost er den første stabile analogen av prostacyklin for oral administrasjon. I vårt land brukes kun prostaglandin E1 - alprostadil (vasaprostan) fra gruppen prostanoider til behandling av pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon.

Endotelin-1 er et peptid som primært produseres av endotelceller og har potente vasokonstriktoriske og mitogene egenskaper på glatte muskelceller. Endotelin-1 forårsaker pulmonal og systemisk vasokonstriksjon ved å virke på glatte muskelceller, noe som forårsaker spasmer og vegghypertrofi, og har en negativ inotropisk effekt. Bosentan er det første legemidlet fra klassen endotelinreseptorantagonister som i randomiserte studier hos pasienter med pulmonal hypertensjon har vist seg å forbedre treningstoleranse, funksjonsklasse, hemodynamiske og ekkokardiografiske parametere. Bosentan er det foretrukne legemidlet for pasienter med pulmonal hypertensjon og prostanoidintoleranse. Legemidlet anbefales for behandling av pasienter med FC III og IV PAH i USA og Canada. I Europa anbefales det kun for pasienter med FC III og PAH assosiert med SSc uten betydelig lungefibrose.

Sildenafil er en potent, selektiv oralt administrert cGMP-fosfodiesterase-5-hemmer. Effekten skyldes akkumulering av intracellulær pGMP, noe som fører til avslapning og undertrykkelse av glattmuskelcelleproliferasjon. Gunstige effekter av sildenafil er vist hos pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon assosiert med systemisk sklerose. Behandling av systemisk sklerose med sildenafil bør vurderes hos pasienter med pulmonal hypertensjon der annen medikamentell behandling er ineffektiv.