Skader og nyre skader

Nyrer i forbindelse med deres anatomiske stilling er i en viss grad beskyttet mot ekstern påvirkning. Imidlertid er de ofte skadet i tilfeller av mage-, lumbal- og buksskader, og opptil 70-80% av deres skader er kombinert med skade på andre organer og systemer. I urologi, hovedsakelig isolert traumer og nyreskader.

Ofre med kombinerte skader refereres ofte til generelle kirurgiske avdelinger.

[1], [2], [3],

Epidemiologi av nyretrauma

Skuddskader (skader) av nyrene finnes hovedsakelig i krigstid. Ifølge erfaringen fra den store patriotiske krigen sto de for 12,1% av alle skader på genitourinary organer. I etterfølgende militære konflikter var det en økning i antall skader på nyrene med 2-3 ganger, som tilsynelatende er forbundet med en endring i arten av skytevåpen. Hovedfunksjonen til moderne skuddbelastninger er dannelsen av hulrommet langs sårkanalen, betydelig overstigning av sårprojektilens diameter med en omfattende sone av ødeleggelse og nekrose, og frekvensen av kombinert skade overstiger 90%.

Blant pasienter med urologiske sykehus, er andelen pasienter med lukket nyreskade 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Hva forårsaker nyretrauma?

Lukket nyreskade

Mekanismen for nyreskade kan være annerledes. Matter styrke og slagretning, anvendelsessted, det anatomiske stedet for nyre og dens topografiske forhold til XI og XII ribber, ryggrad, fysiske egenskaper nyre, muskel utvikling, subkutant fett og perirenal fett, graden av tarmen oppfyllingsmengde intraperitoneal og retroperitoneal trykk og etc. Nyresvikt oppstår enten på grunn av direkte trauma (bloduttredelse kam, fallende hard gjenstand, legemet kompresjon) eller ved indirekte effekter (fall fra en høyde, i det hele kroppen slag, og hopping). Interaksjon av disse faktorer kan forårsake nyre klemme mellom ribbene og den tverrgående prosesser av den lumbale ryggraden, og den hydrodynamiske virkning ved å øke trykket av den væske (blod, urin) i nyrene.

I nærvær av skadeforegående patologiske forandringer i nyrene (hydro- og pyonephrosis, forandringer av renal) oppstår skader på indre organer med lite støt i styrke - såkalt spontan nyre brudd, ofte er det på grunn av abdominal traumer eller korsryggen.

Til en spesiell type lukket nyreskade inkludere tilfeldig skade dem i løpet av instrumentelle undersøkelser øvre urinveis: perforering av nyrebekken, koppen penetrasjon urinleder kateter, hengsler og andre verktøy i nyreparenchymet, perirenal fett: tårer mukosa kopp i forniksov på grunn av innføring av bekken skytende væske etasje høyt trykk under den retrograde pielouretrografii.

Utviklingen og introduksjonen av ny teknologi til klinisk urologisk praksis førte til utseendet av en spesiell type lukket nyreskader, som sjokkbølgen radioterapi er en del av.

Mekanismen for skade skyldes en kortvarig eksponering for nyre av en høy positiv (over 1000 atm.) Og lav negativ (-50 atm.) Trykk. Avhengig av nyrenes opprinnelige tilstand (akutt pyelonefrit, nedsatt nyre, nedsatt nyrefunksjon og andre egenskaper) kan organskader forekomme selv ved lave støtbølger. Når høy energi er brukt, er alvorlighetsgraden av skade direkte proporsjonal med mengden av sjokkbølgeimpulser på nyrene. Når du bruker de optimale parametrene for DLT, kan den likestilles med alvorlighetsgraden av skaden på nyreskaden uten å skade kapsel og cellestrukturer av nyrene. Samtidig kan det forekomme intrakranial anestesi under visse forhold (defokusering av elektroder ved 1 fokus, nedsatt nyre, akutt pyelonefrit og andre). Subkapsulære og paranephaliske hematomer. Som indikerer en alvorlig traumatisk skade. Patologisk anatomi

Anatomiske endringer i den skadede nyren kan være fra mindre blødninger i parenchymen til fullstendig ødeleggelse. Når den fibrøse kapselen går i stykker, blir blodet hellet i perikardialt vev, gobbler det og danner deretter et hematom. I de tilfellene hvor rupturer og sprekker av renal parenchyma når kalyxen og bekkenet, dannes urohematom. Det utvikler seg også når parenchyma og fibrøs kapsel er skadet uten å skade kjeften av nyrene eller bekkenet.

Fordelingen av nyreskader i de ovennevnte gruppene avtar ikke alle mulige varianter av dem.

I praksis observeres relativt lett skade. Sjeldne knusende nyrer er sjeldne; skade på nyrens vaskulære pedicle med lukket traumer er en ekstremt sjelden klinisk observasjon. Isolert traume av nyrene, ifølge NG. Zaitseva (1966). 77,6% av ofrene ble rammet. Resten bemerket en kombinasjon av skade på nyrene med skade på andre organer: ribber, tverrgående prosesser i ryggvirvelene, bukorganene og brystet.

Traumatisk skade på nyrene kan også være uten et klart brudd på organets integritet. I disse tilfellene histologisk viser morfologiske karakteristika for sirkulatoriske forstyrrelser og degenerative forandringer i parenchyma. Funksjonsforstyrrelser med en slik skade på nyrene kan uttrykkes enda mer enn med åpenbare utbrudd.

Åpen nyreskade

Årsakene til og betingelsene for åpen nyreskade er forskjellige. Spesielt alvorlige skader på nyrene blir observert når de blir såret med moderne skytevåpen. Dette er på grunn av den komplekse struktur av såret kanal, omfattende vevsskade sone rundt såret kanal, en hyppig kombinerte lesjoner av flere tilstøtende områder og ofte multiplisitet skade (opptil 90%). Slike sår er ofte komplisert av traumatisk sjokk (ca. 60%) og massivt blodtap. Den økte kinetiske energien til sårede skall, spesielt fra mine eksplosive våpen, har ført til en økning i frekvensen av indirekte skader på nyrene i såret av nærliggende organer.

I studiet av nyreskade i militære konflikter med moderne skytevåpen definert frekvens ulike typer sår: gjennomhull sår - 31,8% knusningsskade av nyre - 27%, forslått - 23% såret pedicle - 9,5%, tangentielle sår - 16, 8%, blinde sår - 0,8%

Patologisk anatomi. Med skuddssår av nyrene med et moderne våpen rundt sårkanalen, hvis bredde overskrider prosjektilets diameter, en sone av blødninger, små sprekker og omfattende nekroseform. Hulkulen av sårkanalen er fylt med sårdetritus, blodpropper og fremmedlegemer. De fleste skuddssår av nyrene med god grunn kan tilskrives alvorlig. Ganske ofte (27%) er det fullstendig knusing av organet eller alvorlig blåmerking av nyrene (23%). Spesielt alvorlige er sår fra hagle. Hvis calyceal systemet er skadet, strømmer blod og urin gjennom sårkanalen inn i det omkringliggende vevet, bukhulen og (sjelden) brysthulen, og også utover. Utløsning av nyre fra vaskulær pedicle fører ikke alltid til dødelig blødning, fordi det indre skallet i arterien er skrudd inn i fartøyets lumen.

Knivsår er ofte lineære kutt, som kan lokaliseres både radialt og tvers i forhold til nyrene. Sistnevnte forhold har en bestemt verdi for valget av omfanget og arten av det kirurgiske inngrep. Jo nærmere såret til nyrespenningen, desto større er risikoen for skade på store fartøy og større infarktssonen, etterfulgt av dens suppurasjon og smelting. Hvis skadet bekkenet, beger, ureter i brudd på de operative fordeler kommer urecchysis med utviklingen av cellulitt retroperitoneal fett, og for sår som trenger inn i bukhulen - peritonitt. Med et positivt forløp, spesielt etter den utføres på en riktig måte, i løpet av de neste 4-5 dagene drift er allerede tydelig avgrensning av områder av nekrose, er spredning av mesenchymale celler og utvikler ung bindevev. Modning av sistnevnte fører til dannelsen av et fibralt arr. I noen tilfeller dannes urinfistelen, som i fravær av hindringer for utløpet av urin, kan naturlig lukkes med tiden.

Symptomer på nyreskade

Lukket nyreskade - Symptomer

For skader urinveisorganer er kjennetegnet ved tung tilstand påvirkes kraftig blødning, alvorlig smerte, ofte urin inn i det omkringliggende vev, dysuri og brudd av funksjoner av indre organer, som ofte bidrar til utvikling av både tidlige og sene komplikasjoner.

Kliniske manifestasjoner av nyreskade er forskjellige og avhenger av type og alvorlighetsgrad. For å skade nyrene er preget av en triade av kliniske symptomer: smerte i lumbalområdet, hevelse, hematuri.

Smerte i lumbalområdet er observert av 95% av pasientene med isolerte lesjoner og alle de som lider av kombinert traume. Smerten Resultatene fra skade på vev og organer som omgir nyre, strekker den fibrøse kapsel av nyre, iskemi av dens parenchyma trykk på parietal peritoneum økende hematom, urinleder blokkering av blodpropper. Av arten av smerten kan være stump, skarp, skrå med bestråling i lysken. Kvalme, oppkast, oppblåsthet, symptomer på irritasjon av bukhinnen, økning i kroppstemperatur forårsaker ofte en diagnostisk feil.

Hevelse av korsryggen eller podrobernoy grunn av opphopning av blod (hematom) eller blod i urinen (urogematoma) i perirenal eller retroperitoneal fett Det oppstår vanligvis på ikke mer enn 10% av ofrene. Samtidig merker noen klinikere tilstedeværelsen av hevelse i lumbalområdet hos 43,3% av pasientene observert. Store hematomer eller urogematomer kan spres fra membranen til bekkenet langs retroperitoneanvevet, og etter 2-3 uker kan de bestemmes selv i skrot og lår.

Det viktigste, karakteristiske og hyppige tegn på nyreskade er hematuri.

Stor hematuri ble registrert med lukket nyreskader under den store patriotiske krigen i 50-80% av tilfellene. I moderne militære konflikter oppstod hematuri i 74% av tilfellene. Mikrohematuri er detektert med post hos alle pasienter: Det kan være fraværende med milde skader og omvendt, med ekstremt alvorlige, spesielt nyrer fra karene og urineren. Varigheten av hematuri og dens intensitet kan være forskjellig. Vanligvis varer det 4-5 dager, og i noen tilfeller opptil 2-3 uker eller mer. Sekundær hematuri, observert hos 2-3% av pasientene og vises etter 1-2 uker eller mer etter traumer, skyldes purulent smelting av blodpropper og avvisning av myokardinfarkt.

I tillegg til disse symptomene, kan skadede nyrer ses uvanlig, men viktig for å heve tegn Diagnose: dysuri opp til å fullføre urinretensjon på grunn av tamponade blære blodpropp, magesmerter, symptomer på irritasjon i bukhinnen, forstyrrelser av GI funksjon, tegn på indre blødninger, feber i utviklingen av posttraumatisk pyelonefrit og suppurering av urogematomer.

Intensiteten av kliniske manifestasjoner av lukkede nyreskader gjør at de kan deles inn i 3 grader av alvorlighetsgrad, noe som er viktig for å utarbeide riktig plan for undersøkelse og behandling.

Alvorlighetsgraden av morfologiske og funksjonelle forstyrrelser i nyrene parenchyma etter lukkede skader og skuddsår bestemmes av de ytre forhold ved tidspunktet for deres fremstilling (arten av kampene, de naturlige forholdene), utseende og energi såret prosjektil, timing og volum av forsiktighet. Graden av forstyrrelse av funksjonen til den skadede nyren tilsvarer alvorlighetsgraden av morfologiske forandringer gjennom hele den posttraumatiske perioden. Morfofunksjonelle endringer i nyrene er fullført etter 4-6 måneder etter den posttraumatiske perioden. Med lår av mild grad gjenopprettes de skadede nyrekonstruksjonene med et tap på 1-15% av det fungerende parenkyma. Skader på nyre med moderat alvorlighetsgrad resulterer i tap på opptil 30% av funksjonelt aktiv parenchyma. Skader på nyre i en alvorlig grad ledsages av irreversible degenerative-dystrofiske forandringer opp til 65% av parenchymen.

For mild nyreskader skal klassifiseres som en generell tilstand av offeret er krenket ikke nok, det er mild smerte, mindre kortsiktige makro eller mikroskopisk hematuri, perirenal hematom er fraværende, er det ingen tegn til peritoneal irritasjon. Denne typen skade er betegnet som en nyreskade.

Det er vanskeligere å isolere skade på nyre av moderat alvorlighetsgrad. Hos pasienter med en alvorlig alvorlighetsgraden blir den generelle tilstanden til den tilfredsstillende relativt raskt til en tilstand av moderat alvorlighetsgrad.

I dette tilfellet blir pulsen hyppigere, blodtrykket avtar, hematuri uttrykkes og fortsetter å øke. Akkumuleringen av blodpropper i blæren kan forstyrre urinering, til den er akutt forsinkelse.

Under huden på steder av slitasje har en del av pasientene tydeligvis et hematom. Smerten i skadestedet er ubetydelig, de fleste av ofrene irradierer til underlivet, lysken, kjønnsorganene. Obturering av urinleddet med blodpropper kan forårsake nyrekolikk på siden av lesjonen. Skade på magen og nyrer, perirenal hematom (urogematoma) forårsaker beskyttende muskelspenning fremre abdominalvegg, viste tegn til peritoneal irritasjon, intestinal oppblåsthet, symptomer.

I de neste 1-3 dagene vises et klart bilde av sykdomsutviklingen i retning av forbedring, forverring eller relativt stabil kurs. For forbedring er en endring i den generelle tilstanden med moderat alvorlighetsgrad til en tilfredsstillende karakter karakteristisk. Gjenopprettelse av stabilt puls og arterielt trykk, progressiv reduksjon av hematuri, periferum hematom øker ikke i størrelse, oppblåsthet i tarmen og tegn på irritasjon av peritoneum forsvinner. Hvis det kliniske kurset forverres, forekommer symptomer som er karakteristiske for skade på nyrene i en alvorlig grad.

I tilfelle av alvorlige skader, faller sammen og støt ser ut til å være i forgrunnen, ser man alvorlige smerter i nedre rygg, kraftige og langvarige makromembrer. Urogematoma i det lumbale område for indre blødninger og symptomer har en tendens til å bygge opp, er ikke uvanlig kombinasjon av nyreskade med organer i mage- og brysthulen, skjelettet (ribbe frakturer, ryggrad, bekken).

[10], [11], [12]

Åpne nyreskade - symptomer

Åpen skade (skader) av nyrene på grunn av kliniske manifestasjoner, er prinsippene for diagnose og behandling i mange henseender likt de avsluttede. De viktigste symptomene på nyreskader er smerte i sårområdet, hematuri, urogematom, sårlokalisering og sårkanalets retning, utløp fra urinen fra såret. Det siste symptomet, selv om den mest pålitelige, er sjelden i de tidlige stadiene etter skade (i 2,2% tilfeller). Hvis du mistenker en nyreskade, kan du bruke Nessler reagens teknikken til å bestemme urinen i blodig utladning fra såret. Urohematom med skader på nyrene observeres sjeldnere, fordi med kombinert sår går blod og urin inn i buk- og pleuralhulen.

Smerter i lumbaleområdet er av forskjellig intensitet og avhenger av tilstanden til de sårede og graden av skade ikke bare til nyrene, men også til andre organer. Smerten bestemmer beskyttelsesspenningen i bukemuskulaturen, og jo tidligere det ser ut og jo mer uttalt, desto mer grunn til å mistenke en samtidig skade på bukorganene.

Hematuri, så vel som med lukkede skader, er det ledende og hyppigste symptomet på nyreskade. Det er observert, ifølge forskjellige forfattere. I 78,6-94,0% av tilfellene. Blod i urinen virker ganske raskt etter å ha blitt skadet; allerede med den første urinering eller med urinblærekateterisering i urinen, inneholder et stort antall blodpropper, noe som kan føre til blæreertamponade og urinretensjon. Ved graden av hematuri kan man ikke dømme typen og volumet av ødeleggelse av en såret nyre. Tvert imot, kan de mest alvorlig skadde hilar regionen ikke være ledsaget av utseendet av blod i urinen på grunn av ruptur av blodkar i nyre pedicle og små tårer av den nyreparenchymet noen ganger føre til sterk hematuri.

Omfattende ødeleggelse av organer, fører betydelig blodtap til alvorlige (31%) og ekstremt alvorlige (38%) skadede mennesker med utvikling av sjokk (81,4%).

Fordelingen av de sårede i henhold til graden av lesjonene er forskjellig fra med lukkede nyreskader: Den alvorlige og moderate alvorlighetsgraden av nyreskader er ca. 90%.

Komplikasjoner av ulike nyreskade

Kliniske manifestasjoner avhenger av alvorlighetsgraden av skaden og arten av komplikasjonene som observeres, som observeres hos halvparten av pasientene i denne gruppen.

Alle komplikasjoner av nyreskade er delt inn tidlig og sent, hvor tidsintervallet er 1 måned

De tidlige komplikasjoner inkluderer sjokk, indre blødninger, inkludert sekundær, retroperitoneal hematom, urin striper, perinefrisk abscess og andre smittsomme prosesser peritonitt (primær eller tidlig), pneumoni, sepsis, urin fistula, arteriell hypertensjon, urin.

Urin zatoki dannes lukkede nyreskader når det retroperitoneale rom kommuniserer med urinveiene. På steder å ødelegge integriteten av den øvre urinveiene urin med blod (urogematoma) penetrerer inn i eller peri perirenal fettvev og akkumuleres i disse deler som danner hulrom av forskjellige størrelser. Hvis skaden pyelocaliceal system og nyrevev perirenal urogematoma kan skje forholdsvis raskt, og nådde en betydelig størrelse. Mindre skader på blodårene som fører til sterk blod impregnering perirenal fettvev og dannelsen av bloduttredelser. Impregnert urin og blod retroperitonealt adiposevev i en påfølgende abscesser ofte, noe som fører til utvikling av septisk foci (sjelden) isolert eller betydelig nekrose og smelting av fett - for urin flegmone, peritonitt (sekundær), urosepsis (oftere).

Blant de senkomplikasjoner bemerkelsesverdig infeksjon, sekundær blødning, dannelsen av arteriovenøs fistula, hydronephrosis, hypertensjon, traumatisk og pielo- paranephritis, renale urin fistler, urinveissten, klemme ureter, renal cyster og traumatisk pyonephrosis.

Nyresvikt er en formidabel komplikasjon av nyreskade, det kan utvikle seg både i de tidlige og sentlige periodene etter traumer. Grunnen kan være skadet ikke bare begge nyrer, men også lyd (inkludert bare en) nyre, okklusjon eller kompresjon av utsiden av urinlederne, akutt bilateral pyelonefritt og unilateral pyelonefritt, kompliseres ved bakteriemicheskogo sjokk, dype og omfattende pyo-betennelsesprosesser i det retroperitoneale fett .

Sannsynligheten for forekomst av urologiske komplikasjoner ved ulike grader av nyreskade er som følger: lysgrad - 0-15%, gjennomsnittlig -38-43% og tung-100%.

Forekomsten av arteriell hypertensjon etter nyreskade er 5-12%. I de tidlige stadier av hypertensjon skyldes perineal hematom, som komprimerer nyrene parenchyma. Vanligvis utvikler arteriell hypertensjon 2-3 dager etter traumer og går uavhengig i 7-50 dager (i gjennomsnitt 29 dager). I tilfelle at etter noen måneder ikke hypertensjonen passerer, er årsaken tilsynelatende tilstedeværelsen av et vedvarende iskemisk parenkymsted

Senere kan årsaken til hypertensjon være arteriovenøs fistel. Sekundær nyreblødning observeres vanligvis innen 21 dager etter traumer.

[13], [14], [15], [16]

Klassifisering av nyretrauma

Resultatene av behandling av skader på urinorganene bestemmer i stor grad effektiviteten av tidlig diagnose og de riktige behandlingsmetodene. Når det gjøres hjelp til ofre med skader på nyrene, er det viktig å ha en samlet forståelse av essensen av den patologiske prosessen som oppstod, en felles taktikk ved valg av behandlingsmetode og måter å implementere den på. På mange måter er realiseringen av denne enheten hjulpet ved klassifisering av nyreskade.

Mekanisk skade på nyrene av deres type er delt inn i to grupper: lukket (stump eller subkutan) og åpen (penetrerende eller skadet). Blant de sistnevnte er det kule, fragmentering, piercing, kutting, etc. Avhengig av skadeens art kan de isoleres eller kombineres, og fra antall skader - enkelt eller flere. Nyrene er et parret organ, så når traumer oppstår, er det nødvendig å skille fra siden av lesjonen: venstre sidet, høyre og bilateral. Det er også nødvendig å indikere området for nyreskader, øvre eller nedre segmentet, kroppen, den vaskulære pedicle. Skade, avhengig av alvorlighetsgrad, kan være mild, moderat eller alvorlig, med komplikasjoner og uten dem.

Ved type skader på nyrene, er lukkede skader delt inn i blåmerker uten å bryte den fibrøse kapselen; rupturer av nyrens parenchyma, ikke når koppene og nyrene rupturer av nyrens parenchyma, penetrerer inn i kalyxen og nyrebekkenet; knusing av nyrene; skade på vaskulær pedicle eller nyre fra karene og urineren.

Blant leger er klassifiseringen av HA Lopatkin (1986) vanligst. Lukket nyreskade, han deler seg i 7 grupper, avhengig av naturen og de eksisterende traumatiske forandringene i nyre og omkringliggende paranephrin.

Den første gruppen omfatter en spesiell type av skade oppstår ganske ofte - nyreskade, noe som medførte flere blødninger i nyreparenchymet i fravær av makroskopiske dens gap og subcapsular hematom.

Den andre gruppen er preget av skade på den omkringliggende nyren av fettvev og ruptures av den fibrøse kapsel, som kan ledsages av små tårer i nyreskorten. I paranephral vev finnes en hematom i form av blodimplementering.

Den tredje gruppen av lesjoner inkluderer underkapsulær ruptur av parenkymen, som ikke trenger inn i bekkenet og kalyxen. Vanligvis er det et stort subkapsulært hematom. I nærheten av bruddstedet i parenkymen, blir flere blødninger og mikroinfarkt avdekket.

Den fjerde gruppen består av mer alvorlige skader, som er preget av brudd på den fibrøse kapsel og parenchyma av nyrene med spredning til bekkenet eller kalyxen. Slike massive skader fører til blødning og svetting av urin i den paranfiske fiberen med dannelsen av urohematemata. Klinisk er slike lesjoner preget av kraftig hematuri.

Den femte gruppen av nyrelesjoner er ekstremt alvorlige skader, preget av å knuse organet, hvor andre organer, spesielt bukorganene, ofte blir skadet.

Den sjette gruppen inkluderer nyreavdrivning fra nyrene, samt isolert skade på nyrekarene med bevaring av integriteten til nyrene selv, som er ledsaget av intensiv blødning og kan føre til død av offeret.

Den syvende gruppen består av forstyrrelser av nyrene, som oppstår av EBT og andre typer skader.

[17], [18], [19]

Klassifisering av åpne lesjoner (sår)

• Av typen sårprojektil:
  • skudd (kule, fragmentering, nyreskader i tilfelle eksplosjonsskader);
  • neognestrelnye.
• I løpet av sårkanalen:
  • blind:
  • gjennom;
  • tangenter.
• Av skadeens art:
  • kontusjon;
  • sår;
  • knusing av nyrene;
  • sår av vaskulær pedicle.

Komiteen for klassifisering av kroppsskade av den amerikanske sammenslutningen av traumakirurgi i 1993 foreslo en klassifisering av nyreskade, ifølge hvilken skader er delt inn i 5 grader.

Denne klassifiseringen er basert på CT eller direkte undersøkelse av orglet under operasjonen. I utenlandske undersøkelser og publikasjoner de siste årene, er denne klassifiseringen tatt som grunnlag. Dens fordel er evnen til å nærmere bestemme behovet for kirurgisk inngrep (nephrectomy eller rekonstruksjon).

Klassifisering av nyreskade av American Association of Trauma Surgery

grad	Type skade	Beskrivelse av patologiske endringer
jeg	hjernerystelse	Mikroskopisk eller alvorlig hematuri, normale urologiske undersøkelsesdata
	hematom	Subkapsulær, ikke økende, det er ingen brudd på parankymen
II	hematom	Begrenset til retroperitoneal plass
	gap	Brytningen av det kortikale laget av parenkymen er mindre enn 1 cm uten ekstravasering av urin
III	gap	Ruptur uten kommunikasjon med nyrens samlingssystem og / eller ruptur> 1 cm uten ekstravasering av urin
IV	gap	Kortikomedulær ruptur av parenchyma, kommunikasjon med oppsamlingssystemet
	vaskulær	Segmental arterie eller aderbrudd med begrenset hematom, renal vaskulær trombosebrudd
V	gap	Fullstendig knust nyre
	vaskulær	Utløsning av nyresvikt eller nyre deevaskularisering

Det er nødvendig å finne ut av forekomsten av premorbide sykdommer (hydronephrosis nephrolithiasis, cystisk og tumor nyre sykdommer), hvor skader på nyrene oppstår lettere og er vanskeligere. Velkjent eksperiment, da de tok en cadaveric nyre og kastet den fra en høyde på 1,5 m og ingenting skjedde med det. Hvis bekkenet var fylt med væske, ble urineren bandert og nyrene ble kastet fra samme høyde - flere parenchyabrudd ble observert. Dette eksperimentet viser tydeligvis en større følsomhet for skade på den hydroskemisk forandrede nyren.

[20], [21]

Diagnose av nyretrauma

Laboratorieprøver bør inkludere definisjonen av hematokrit og generell urinanalyse. Siden graden av blod i urinen ikke korrelerer med alvorlighetsgraden av nyreskade, ofte for å bestemme den grad av nyreskade og samtidig deteksjon og intra-skader komplikasjoner, inkludert urin retroperitoneal hematom og striper, med bruk av CT-kontrastforbedring. I stump traume pasienter med mikroskopisk hematuri mulig nyreskader eller minimale hull, men de nesten aldri krever visualisering og kirurgisk behandling. Utførelse av CT er obligatorisk i følgende tilfeller:

• faller fra høyden;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• mikrohematuri med arteriell hypotensjon
• hematom i lateral buk.

Ved penetrering av traumer, er CT vist for alle pasienter med hematuri, uavhengig av graden. I noen tilfeller er angiografi indikert for å vurdere vedvarende eller langvarig blødning med, om nødvendig, selektiv arteriell embolisering.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Lukket nyreskade - Diagnose

Basert på pasientklager, anamnese og kliniske tegn, er det vanligvis etablert nyreskader. Samtidig presenterer definisjonen av skadeens type og natur ofte kjente vanskeligheter og er kun mulig etter en detaljert urologisk undersøkelse. I hvert tilfelle brukes ulike metoder for å undersøke pasienten, avhengig av indikasjoner og spesifikke evner hos den medisinske institusjonen.

[29], [30],

Åpne nyreskade - Diagnose

De generelle prinsippene for å undersøke en pasient med mistenkt skade på nyrene er de samme som for lukkede skader på dette organet.

Det er bare nødvendig å huske på at alvorlighetsgraden til de sårte ikke tillater bruk av mange diagnostiske metoder: intravenøs urografi i alle dens varianter, kromoscystoskopi. Radioisotopmetoder er dårlige informative i de sårede i en sjokksituasjon. Enhver transuretral diagnose er kontraindisert i en slik tilstand.

Klinisk diagnose av nyretrauma

Som med alle andre traumatiske skader er det først nødvendig å bestemme hemodynamiske parametere. I tilfeller hvor hemodynamikk er ustabil. Operativ intervensjon er vist. Med stabile hemodynamiske parametere er det mulig å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av pasienten.

Tilstedeværelsen av skadede nyrene kunne indikere hematuria (makroskopisk eller mikroskopisk), smerter i korsryggen, sider av magen og nedre bryst, hevelse (klassisk triade), og blødning, og spenning av magemusklene, ribbe frakturer, kombinerte skader i bukhulen, tilstedeværelsen skudd eller stikksår i den nedre delen av brystet, magen eller øvre midje, brudd i ryggsøylen spinous prosesser.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratoriediagnose av nyretrauma

Ved skade på nyre med moderat alvorlighetsgrad, oppdages hematuri i 98% av tilfellene. Men selv med alvorlige skader i 4% av tilfellene, kan det være fraværende, og i 25% - hematuri kan være mikroskopisk. Derfor, i fravær av synlig hematuri, er det nødvendig å utføre mikroskopisk eller rask urinanalyse for å oppdage mikrohematuri (tilstedeværelsen av 5 eller flere røde blodlegemer i synsfeltet ved høy forstørrelse).

Fastsettelse av serumnivået av kreatinin i de første timene etter skade gir ingen informasjon om forekomsten av skade, men det forhøyede nivået kan indikere tilstedeværelsen av premorbide nyresykdommer.

Kontroll av hematokritindekser i dynamikk gjør det mulig å oppdage latent blødning. Når du reduserer hematokriten, er det nødvendig å utelukke andre kilder til blodtap, spesielt hvis det er mistanke om kombinert traume.

Når DLT hvor mulig traumatiske sjokkbølge innvirkning på skjelettmuskel og lever, i løpet av de første 24 timer etter prosedyren kan øke nivåene av bilirubin, laktatdehydrogenase, serum glutamyl nase og kreatinin-fosfokinase. Reduksjon av disse parametrene er observert etter 3-7 dager, og fullføre normalisering - etter 3 måneder. Instrumentelle metoder

Alle pasienter med lukket mage, lumbal eller thoracic skader som har makrogematuri eller mikrohematuri i kombinasjon med hypotensjon, indikeres ved strålingsdiagnostikk. Hos voksne pasienter med mikrohematuri uten hypotensjon er sannsynligheten for å ha moderat og alvorlig nyreskade ubetydelig (0,2%), og derfor er bruken av strålebehandlingstiltak upraktisk.

Denne erklæringen gjelder ikke barn av barndom, med gjennomtrengende skader, samt med mistenkt samtrauma. I disse tilfellene utføres undersøkelsen ved hjelp av strålemetoder. Ved skade. Mottatt som følge av et fall fra høyden, hvis vi bare ser på tilstedeværelsen av makrohematuri eller sjokk som indikasjon på undersøkelser med strålingsmetoder, er det mulig å savne opptil 29% av nyrene i middels og alvorlig grad. Derfor er forekomsten av mikrohematuri og / eller blødning i lumbaleområdet i slike tilfeller en ytterligere årsak til slike studier.

Eksklusiv urografi

Spesielle studier begynner vanligvis med en oversikt X-ray av nyrene og ekskretorisk urografi med indikasjoner - i høydose- og infusjonsmodifikasjoner. Bortsett fra konvensjonelle røntgenstråler, etter 7, 15 og 25 minutter etter administrasjon av kontrastmiddel inn i en vene i fravær av nyttige funksjoner av de skadede nyrer gjøre øyeblikks og utsatt (1,3,6 senere timer eller mer).

For tiden er forskningenes mening om bruk av ekskretorisk urografi med det formål å diagnostisere nyreskade skarpt divergerer. Diagnose av nyreskade innebærer en presis definisjon av alvorlighetsgraden av skade i henhold til klassifikasjonen av American Association for Trauma Surgery, som er best sett med CT med kontrast, som er mulig hos pasienter med stabil hemodynamikk. Excretory urography gir ofte ikke mulighet til å bestemme graden av skade og informasjon om deres kombinasjoner. Ekskretorisk urografi kan gi et falskt bilde av fravær av nyrefunksjon ("mute nyre"), selv om det ikke er noen skade på nyrene. Det tar mye tid å utføre ekskretorisk urografi. Det er en oppfatning at ekskretorisk urografi er mer informativ ved diagnosen alvorlige skader. Det er imidlertid også data som sier det. Det med penetrerende lesjoner denne studien i 20% av tilfellene kan gi falsk positiv informasjon, og i 80% - det tillater ikke å etablere riktig diagnose. Det er derfor at ekskretorisk urografi ikke kan betraktes som en full diagnostisk metode, og det spiller ingen rolle når man bestemmer seg for behov for kirurgi.

Absolutt annen informasjon i ekskretorisk urografi med en bolusinjeksjon av kontrastmedium i mengden 2 ml / kg. Som brukes til pasienter med ustabil hemodynamikk eller under kirurgisk inngrep for andre skader. Ett skudd IVP blir utført. I flertallet av ofre gjør dette det mulig å identifisere "stor" skade på nyrene, spesielt ved skader i projeksjon av nyre og / eller makrohematuri. Ved alvorlig nyreskade kan ekskretorisk urografi oppdage endringer i 90% av tilfellene.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultralyddiagnose av nyretrauma

Foreløpig er de fleste klinisk undersøkelse av pasient med mistanke om nyreskader starter med ultralyd og setter pris på de resultatene som oppnås, vil en rekke forfattere ikke vurdere en full diagnostisk ultralyd metode for å vurdere nyreskader samt normal ultralyd data kan ikke utelukke tilstedeværelse av skader. Av denne grunn bør ultralyd suppleres med andre undersøkelsesmetoder. Ultralyd blir vanligvis brukt for den første vurdering av pasienter med multippel trauma, som gjør det mulig å detektere fluid i magen eller retroperitoneum, nyre subcapsular hematom. Ultralyd er mer effektivt for å diagnostisere moderate til alvorlige lesjoner, der endringer oppdages i 60% tilfeller, brukes ultralyd også i konvaleserende pasienter med det formål å dynamisk observasjon. Sonografisk detekterbare hematomer etter en DLT-økning observeres i 0,6% tilfeller.

I noen tilfeller, og spesielt for diagnostisering av traumatiske aneurysmer og ufullstendige skader på hovedfartøyene, er en Doppler-studie med fargekartlegging nyttig.

Til tross for de ovennevnte fakta, er det bevis i litteraturen at ultralyd kan etablere en korrekt diagnose i 80%. Ekskretorisk urografi - i 72% av tilfellene, og med deres felles anvendelse er den riktige diagnosen mulig med 98% følsomhet og 99% spesifisitet. Derfor, hvis det er mistanke om nyreskader, er ultralyd den primære screeningstesten, som suppleres med ekskretorisk urografi med hematuri.

Hvis disse studiene ikke hjelper til med diagnosen, brukes chromocystoskopi. Ifølge indikasjonene ty til radioisotop renografi eller dynamisk nephroscintnography, CT, MR, om nødvendig - til nyreneangiografi som den mest informative metoden.

Beregnet Tomografi

I dag er CT en anerkjent "gullstandard" for diagnostisering av nyreskade hos pasienter med stabile hemodynamiske parametere. Det må utføres med kontrastforbedring i både nephrografiske og urografiske faser. For å oppdage en svelging av urin anbefales en intravenøs injeksjon av 100 ml kontrastmedium med en hastighet på 2 ml / ok. Skanningen utføres 60 sekunder etter at kontrasten er injisert. CT-skanning gjør det mulig å bestemme alvorlighetsgraden av lesjonen i 95,6-100% tilfeller.

Ved hjelp av CT angio-slag kan du oppdage vaskulære lesjoner med en frekvens på opptil 93. Magnetic resonance imaging. MR er en alternativ CT-skanningsmetode. Sammenlignet med CT er det mer følsomt for å oppdage en nyre-brudd, dets ikke-levedyktige fragment, og også et hematom fra forskjellige steder, men det er ikke egnet for å oppdage ekstravasering av urin.

[44], [45], [46]

MR-diagnose av nyretrauma

MR brukes som en sikkerhetskopieringsstudie hvis CT er umulig eller hvis det er overfølsomhet for kontrastmidler. Umiddelbart etter en økt DLT i nyrene og i det omkringliggende vevet, kan blødninger og ødemer utvikle seg. Ved bruk av første generasjon litotriptorer ble det observert ulike former for nyreskader i MR- og radionuklidskanning i 63-85% tilfeller.

Angiografi

Brukes til diagnose av skade på segment- eller større fartøy, hvis det er basert på andre studier, oppsto denne mistanke. Angiografi muliggjør deteksjon av slik skade produsert samtidig midlertidige selektiv eller superselective embolisering skadede arterielle grener blødende kar for å stoppe blødning, men med ufullstendig bryting av hovedbeholderen - endovaskulær stenting. Hvis CT med kontrast viser ingen kontrast av nyrene, vises angiografi for å avklare forekomsten av vaskulær skade. Dette er spesielt viktig dersom skaden er forårsaket av den mekanisme "plutselig bremsing" og / eller det er et hematom i nyrene gate. Angiografi er også indikert når et pulsatilt hematom er detektert når Doppler-ultralyd er detektert.

Kateterisering av urinledere beholder sin diagnostiske verdi med retrograd pyeloureterografi. Denne metoden brukes oftest på det siste stadium av diagnosen og med alvorlige skader umiddelbart før kirurgi.

Hvis naturen av nyreskaden etter å ha utført ultralyd og ekskretorisk urografi er uklart, bør man derfor foretrekke CT MRT ved radioisotop-undersøkelsesmetoder, og i noen tilfeller også ved angiografi. Med lange, ikke-helbredende postoperative nyresvikt, vises fistulografi.

De mest karakteristiske radiografiske tegn på nyreskade: til gjennomgang for røntgenbildene og skanninger - homogent med diffuse grenser skyggen og fravær av konturen lumbar muskel på siden av den påståtte skade, krumning av ryggraden på grunn av beskyttende muskelkontraksjon; på intravenøse urograms - svak og sen fylling av kontrastmedium i nyrebekken og urinleder, subkapsulær og ekstrarenal zatoki kontrastmiddel i alvorlige skader - den manglende funksjon av de berørte nyre. De samme tegnene blir tydeligere avdekket med høyvolum eller infusjons urografi, samt retrograde pyeloureterogrammer.

Ved mistanke om iatrogen nyreskade under manipulering av verktøyet ved innføring av kontrastmiddel i urinleder kateter, stent eller kateter sløyfe detekterer lokalisering og fordeling av skader zatokov som muliggjør presis diagnose av slike skader og korrekt avsetning av tilstrekkelig støtte.

Alle instrumentelle studier utføres på bakgrunn av antibiotikabehandling. Antibiotika kan administreres både parenteralt og sammen med et kontrastmiddel.

Presiseringer og skademekanisme, evaluering av pasienten, resultatene av fysiske, laboratorium, instrumental, radiologiske og andre typer av undersøkelser gjør det mulig på en pålitelig måte å etablere retningen av skade, av arten og plasseringen av nyreskade eller ureter, funksjonsevnen av nyrene, arten av urin fistler og grunnene som støtter dem, deretter utarbeide en plan for å behandle pasienten.

[47], [48], [49]

Åpen skade

Alvorlighetsgraden til den sårede tilstanden og behovet for akutte kirurgiske inngrep minimerer antallet studier som er nødvendige for å etablere en nøyaktig diagnose. Men før operasjonen alltid følger estimere størrelsen av blodtap, om mulig, å utføre vanlig film og ekskretoriske renal urogram (fortrinnsvis en multi-view) for samtidig påvisning av skader på skjelettet, deteksjon av fremmedlegemer og deres lokalisering. Forklaring av typen nyreskader utføres allerede på operasjonstabellen.

Hvis tilstanden til de sårede tillater det, er det nødvendig å utføre ultralyd og en radioisotopstudie, i noen tilfeller - nyreneartografi. Nyrene selektiv angiografi anses å være den beste metoden for diagnostisering av nyreskade, selv hos pasienter som er i sjokk, når andre undersøkelsesmetoder er dårlig informativ. Embolisering av skadede arterier, etter angiografi, sikrer blødningstopp, muliggjør mer vellykket å håndtere sjokk, å gjennomføre en mer detaljert undersøkelse av de sårede og å starte operasjonen under optimale forhold.

Behandling av nyretrauma

Pasienten er innlagt på sykehusets nærmeste kirurgiske avdeling. Uten ekstremt behov for å oversette det til et urologisk sykehus, bør ikke være å sikre fred og eliminere faren for langvarig transport. For konsultasjon eller deltakelse i operasjonen, er det tilrådelig å invitere en urolog.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konservativ behandling av nyretrauma

Lukket nyreskade

De fleste urologer holder seg til den konservative metoden for behandling av lukkede nyreskade, som generelt kan utføres i 87% tilfeller.

Når isolert lukkede skader i nyrene mild til moderat alvorlighetsgrad, hvis det er en stabil hemodynamiske parametere, og det er ingen andre indikasjoner for kirurgisk behandling, er det mulig å begrense den dynamiske observasjon eller konservativ terapi, og for mild nyreskade behandling kan ofte være begrenset til overvåking av ofrene.

Spesielt konservativ behandling av isolerte nyresvikt utføres når den totale tilstanden til offeret er tilfredsstillende, det er ingen kraftig hematuri, symptomer på indre blødninger, tegn på økt hematom og urininfiltrasjon. Det innebærer utnevnelse av strenge senger i 10-15 dager, kontroll av hemodynamikk og hematokrit, forebyggende parenteral administrering av antibiotika og uroantiseptika. Anvendelse av smertestillende midler, hemostatisk, forebyggende utvikling av grove arr og adhesjoner av preparater | hyaluronidase (lidase), glukokortikoider]. Slike behandlinger utføres til forsinkelsen av hematuri; Det er vellykket hos 98% av pasientene.

Kontinuerlig medisinsk tilsyn gir deg mulighet til å overvåke behandlingsforløpet, slik at du omgående kan utføre en åpen kirurgisk prosedyre. Det er nødvendig å huske muligheten for "tofase" brudd på nyrene.

Samtidig har det siste tiåret vært en trend mot operasjonell aktivitet med samtidig utvidelse av indikasjoner på organbeskyttelse. Med kombinert nyreskade er alle urologer enstemmige i den oppfatning at. Kirurgisk behandling er som regel angitt.

Med lukket skade på nyrene som oppstår med instrumentell manipulering, må du først utføre konservativ behandling. Når perforering vegg bekkenet og / eller koppen stoppe ytterligere undersøkelse av pasienten, administrert av kateteret, og kateteret av den antibiotiske oppløsning ble utvunnet. Pasienten ble foreskrevet sengeleie, hemostatiske midler, antibiotika, kulde i lumbalregionen eller mage langs urinlederen, og den neste dag - varmen. I tilfelle av raske økningen hematom (urogematomy) i korsryggen eller buksiden skade ved intens grov hematuri, forringelse pasientens generelle tilstand som er vist lumbotomy skadede nyrer med revisjon eller annen kirurgi for å eksponere bukvegg.

Studier viser at med isolert skade på nyre av moderat alvorlighetsgrad, fører konservativ behandling til lavere doser av organtab og behovet for blodtransfusjoner enn kirurgisk behandling. Sannsynligheten for å utvikle posttraumatisk hypertensjon er lik i begge tilfeller.

Kan påvises ved CT perirenal væskeansamling (blod), i forbindelse med fjernsjokkbølge lithotripsi, kan forsvinner av seg selv innen noen få dager og uker, og subkapsulære hematom - fra 6 uker til 6 måneder. Midlertidig reduksjon i nyrefunksjon observert i 30% av tilfellene etter lithotripsi, er det mulig å hindre bruk av nifedipin og allopurinol.

Åpen nyreskade

Konservativ behandling er bare tillatt i isolerte tilfeller: med isolerte sår med kalde våpen, uten vesentlig ødeleggelse av vev, med moderat og kortvarig hematuri og en tilfredsstillende tilstand for de sårede. Behandling av disse ofrene utføres i henhold til samme plan som med lukket nyreskader.

[56], [57]

Operativ behandling av nyreskade

Minimalt invasive inngrep

Perkutan drenering av pararenal hematom eller urohematemia utføres under strenge indikasjoner og utføres under tilsyn av ultralyd eller CT.

Hensikten med denne manipulasjonen er evakuering av hematom, reduksjon av behandlingsvarigheten og reduksjon i risikoen for tidlig og sen komplikasjoner.

Endoskopisk drenering av nyrene ved hjelp av en intern stent utføres med lesjoner av moderat alvorlighetsgrad, med det formål å redusere urin ekstravasering og / eller eliminere utløpet av urin. Vanligvis fjernes stenten etter 4 uker. Hos pasienter med stabil hemodynamikk, hvis segmentalarterien er skadet og / eller når intensiv hematuri fortsetter, kan embolisering av blødningsbeholderen utføres under angiografisk kontroll. De beste resultatene ble oppnådd ved bruk av denne teknikken hos pasienter med penetrerende sår forårsaket av kalde våpen (82%). Tilfeller av intravaskulær stenting med partiell nyreartarisk skade er beskrevet.

Absolutte indikasjoner på kirurgisk behandling med lukkede og åpne nyresår

• ustabile hemodynamiske parametere;
• økende eller pulserende hematom.

Relative indikasjoner:

• Indistinkt definert grad av skade;
• ekstravasering av urin i store mengder;
• tilstedeværelsen av et stort område av ikke-gunstig nyrevev;
• alvorlig skade (grad V);
• Kombinert skader som krever kirurgisk behandling;
• premorbid eller tilfeldige sykdommer i den skadede nyre;
• den utilfredsstillende effekten av konservativ behandling eller minimalt invasiv intervensjon.

Lukket nyreskade

Operativ behandling utføres for å forhindre komplikasjoner og / eller eliminering. Operativ behandling av nyreskade utføres i ca 7,7% av tilfellene. Hyppigheten av kirurgisk behandling for nyreskade av varierende alvorlighetsgrad er som følger: mild - 0-15%. Gjennomsnittet er 76-78%. Tung -93%. Med lukkede skader er denne tallet 2,4%. Med inntrengende sår ved bruk av kalde våpen - 45% og skuddssår - 76%.

Klinisk praksis overbeviser. At i noen tilfeller med lukket nyresvikt bør operativ behandling brukes som en nødsituasjon. De viktigste indikasjonene - Økning i symptomer på indre blødninger, spredning perinefrisk urogematomy, intensiv og langvarig hematuria påvirkes når forverring av generell tilstand, så vel som kombinasjoner av tegn på nyreskader, og andre indre organer.

Før operasjonen, med uttalt anemisering, er blodtransfusjon (erytrocytmasse) eller infusjon av blodsubstitusjonsløsninger indikert. Fortsetter under operasjonen, og ofte i postoperativ periode. Meget viktig massiv blodoverføring i kombinerte nyreskader, indre organer og bekkenbenet, når offeret taper en betydelig mengde blod strømmer inn i bukhulen, retroperitoneal plass og bekken vev. Operere pasienter uten å stoppe aktiv anti-sjokkterapi. Anestesi er fortrinnsvis generell.

Ved operasjoner i tilfelle av traumatiske skader på nyrer, er det mulig å få tilgang til ulike muligheter. De fleste urologer med nyreskader med mistanke om samtidig skade på bukorganene gir en laparotomi, vanligvis en median, dvs. Foretrekker transabdominal tilgang. Det gjør det mulig å samtidig kontrollere organene i bukhulen, siden sannsynligheten for å kombinere skaderne med nyreskader er høy. På samme tid, kutt først peritonealbladets peritoneum mot aorta litt medialt til mesenterica. Etter evakueringen av hematomet blir det mulig å isolere nyreskarene og ta dem til gummistålene med det formål å klemme om nødvendig. Etter å ha nådd kontrollen av fartøyene, utføres en ytterligere kutt av bukhinnen og fascia av Gerota lateralt til tyktarmen for å utsette nyrene. Med denne taktikken reduseres nephrektomi fra 56% til 18%. Til tross for dataene som er gitt, vurderer ikke alle forfattere foreløpig vaskulær overvåkning et nødvendig mål. Det er enda en oppfatning at en slik taktikk bare øker operasjonstiden og øker sannsynligheten for behovet for transfusjon av blod eller dets komponenter.

I isolerte nyrer bryte hyppig brukt extraperitoneal lumbar innsnitt, reseksjon bedre XII, og om nødvendig, ribber XI eller XI eller X interkostalrom. Slik tilgang gjør det mulig å utvide omfanget av inngrep med indikasjoner før thoracolumbolarparotomi. Etter å ha undersøkt den skadede nyren, bestemmer urologen omfanget og arten av inngrepet på den.

Ved gjennomføring av kirurgi er muligheten for å gjenopprette nyrens integritet, selv med alvorlig skade, 88,7%.
Restaurering av nyren innebærer mobilisering, fjerning av ikke-vesentlig vev, hemostase, hermetisk suturering av oppsamlingssystemet og eliminering av parenchymfeilen ved å bringe sårets kanter nærmere. Hvis gjenopprettelse av nyrens ruptur er umulig, blir reseksjonen utført. Feil av parenchymen kan dekkes med en klaff av en epiploon på stammen eller med spesielle preparater som inneholder en hemostatisk svamp.

Det bør bemerkes at etter en operativ gjenopprettelse av nyrene lider ubetydelig. Ved en scintigrafi i den fjerntliggende postoperative perioden utgjør de i gjennomsnitt 36%. Ved operativ behandling av nyreskade er den totale komplikasjonsfrekvensen ca 9,9%. Det. Men er ikke ledsaget av tap av kropp.

Etter traumer i stedet for nyrevev utvikles godartet dystrofi.

Kirurgisk behandling av vaskulær nyreskade involverer nefrektomi eller vaskulær reparasjon. Den operative restaureringen av den skadede nervevenen i 25% av tilfellene gjør det mulig å redde nyrene. Imidlertid oppstår det tidlig eller sen komplikasjoner med restaurering av nyrearterien. Den verste prognosen er også stengt alvorlig nyreskade. Sen diagnostikk (mer enn 4 timer etter skaden) og stor størrelse på det iskemiske vevet forverrer også prognosen. Litteraturen inneholder følgende data på hyppigheten av behandling av renal vaskulær skade ved forskjellige fremgangsmåter: nefrektomi - 32%, revaskulariserings - 11%, konservativ behandling - 57%, mens 6% var etter konservativ hyppighet av behandling av hypertensjon. For lesjoner av moderat alvorlighetsgrad med ruptur av grener av nyreskader etter revaskularisering i en scintigrafisk undersøkelse, er nedsatt nyrefunksjoner i gjennomsnitt 20%. Ganske hyppig komplikasjon av slik nyreskade er en "stum nyre" uten hypertensjon. Gitt de ovennevnte fakta, anser noen forfattere det upassende å bevare nyrene med betydelig skade på nyrene, hvis det er en komplett kontralateral nyre.

Indikasjoner for tidlig nefrektomi: flere dype nyreskader som ikke kan gjenopprettes; ikke-levedyktighet av størstedelen av parenchymen, knusing av nyre; skade på sin vaskulære pedicle er den generelle alvorlige tilstanden til pasienten og tilstedeværelsen av betydelige kombinert skader som utgjør en umiddelbar fare for pasientens liv. Med lesjoner av en enkel grad, er nephrectomy vanligvis ikke utført, med et gjennomsnitt på 3-16,6%. På en tung - 86-90,8% av tilfellene. I 77% av tilfellene utføres nephrectomy for ikke-responsive parenkymale eller vaskulære lesjoner, og i 23% - basert på livsangivelser, selv om det er en potensiell mulighet for nyreoppretting. Nephrectomy nivået er høyt i skuddssår, spesielt i militære forhold. Total nephrectomy score for operativ behandling av nyreskade er 11,3-35,0%.

Indikasjon for orgelbeskyttende operasjoner: brudd eller løsninger av en av endene av nyrene; Enkle sprekker og rupturer av nyrene, så vel som dens fibrøse kapsel; skade på en enkelt nyre; skade på en av nyrene med en annen patologisk endret samtidig skade på begge nyrer.

Begrenset behandling av orgelbevarende operasjoner av urologer forklarer frykten for gjentatt blødning og utvikling av purulente prosesser i den skadede nyren og det omkringliggende vevet.

Den følgende ablative operasjonen er oftest brukt: tamponade og sammensying sår nyre, reseksjon av de øvre og nedre segmenter eller overlapp pielo- nephrostomy. For å utføre slike operasjoner på nyrene er spesielt viktig problemet med hemostase. I de senere årene, de fleste urologer tamponiruyut sår autotkanyu nyre (muskler, fett, omentum) eller blodprodukter (hemostatisk svamp, fibrin film). Sømmer på nyreskade er påført i samsvar med bestemte regler: et gjennomtreng ligatur plasseres perirenal vev, fascia eller aponeurosis; katgutsuturer pålegge berørings- eller syntetisk resorberbar tråd dypt nok (med kortikal beslag eller marg) uten tiltrekning stram tråd for å unngå en sterk komprimering av parenchyma, som deretter forårsaker nekrose av delene og forekomsten av sekundære blødning. Med grunne sår av nyrene. Ikke trenger inn i bekkenet og begeret, etter lukking av sår i å pålegge pielo- og nephrostomy rør kan unngås.

Brekninger i bekkenet, avslørt under operasjonen, er sydd med nodulær katgut eller syntetisk absorberbare suturer. Drift på nyren er fullført ved bruk av nephro- eller pyelostom.

Ved slutten av operasjonen på nyren, blir såret i lumbalområdet, uavhengig av arten av operasjonen, forsiktig drenert og suturert. Dersom operasjonen er utført på den skadede nyre gjennom bukhulen, i lumbalregionen innføre et tilstrekkelig bredt kontrapperturu, bakre ark i peritoneum over operert nyre sutureres og bukhulen suturert tett. I den postoperative perioden fortsetter hele komplekset av konservative tiltak for å forhindre komplikasjoner.

Åpen nyreskade

I de tilfeller hvor "bestemmelse" skadede nyrer må løses i fravær av ultralyd data, verktøy og radiologiske undersøkelser Man må huske at sjelden (0,1%) kan bare dekke såret eller hestesko nyre. Derfor, før du fjerner nyrene, må du forsikre deg om tilgjengeligheten og funksjonell nytte av den andre.

Førstehjelp i voєnno-feltforhold med nyreskade trimeperilinom gir analgesi (Promedolum) eller en analog av sprøyten rør, noe som gir de innvendige bredspektrede antibiotika, immobilisering i tilfelle av mistanke om brudd i ryggraden eller bekken, i sår - ileggelse av aseptiske dressinger.

Den første medisinsk hjelp er gjentatt anvendelse av analgetika korrigere mangler transport immobilisering i tilfelle av skade - styre bandasjer med podbintovyvaniem, mens indikasjoner ytre stoppe blødning (overlay klips, kar ligering i såret), innføring av tetanustoksoid.

I henhold til vitale indikasjoner på pasienter med penetrerende kavitetssår, så vel som de som har tegn på fortsatt intern blødning, opererer.

Krevende operasjoner i første fase inkluderer kirurgisk behandling av sår forurenset med radioaktive og giftige stoffer eller rikelig forurenset av jord. Den samme gruppen inkluderer skader og skader på nyrene med stoppet blødning.

Tilgang til behandling av sår og kirurgiske inngrep på nyrene bedre bruk av vanlig, uavhengig av retningen på såret kanal. Når de isoleres sår anvende en av de varianter av lumbale snitt i kombinasjon - tilgangen er bestemt av naturen av organskader i magen, bryst og bekken, men har en tendens til å bruke typisk thoraco-, lyumbo- laparotomi og forskjellige kombinasjoner derav. De fleste urologer i kombinert nyreskader og mageforetrekker å bruke median laparotomi. Når intervensjoner på såret organer anbefale at en viss rekkefølge: først, ta alle forholdsregler for å stoppe kraftig blødning, som er kilden oftest - parenkymale organer og kar av mesenteriet: deretter utføre intervensjoner på de hule organer (mage, tynntarm og colon), de minst behandlede sår urinveier (ureter, blære).

Hvis kilden til blødningen - nyre, uavhengig av aksessrevisjons det første området av sin pedicle og sette på sin myke vaskulærklemme. Det antas at den klemming av nyrearterier opptil 20 minutter, og i henhold til andre forskere, og til 40 minutter ikke forårsaker mye skade på nyrene. Nyre drenering plass fra streamet blod, bestemme graden av anatomiske skader kroppen og deretter gjøre det samme. Som med lukket nyreskader. Nefrektomi - den hyppigste (62,8%) av type inngrep med åpne sår i nyrene. Indikasjoner for tidlig nefrektomi i nærvær av andre funksjonell nyre: en massiv klemskade på nyreparenchymet; multiple frakturer og dype sår og nyre legeme, som når porten legemet; skade på de viktigste nyrebeinene. I andre tilfeller anbefales det å utføre ablativt kirurgi, av hvilke de viktigste suturering sår og nyre tamponade autotkanyu, reseksjon av den øvre eller nedre segment av nyre med nephrostomy eller pyelitis, søm bekken, eller ureterokutaneo- ureter og andre. Når deteksjon av nyreskader tilstrekkelig dypt vist overlegg nephro- eller pielostomy, karakterisert ved at røret ikke er ønskelig å sende ut gjennom nyrene såret, og ved siden av den, ved hjelp av et tynt lag over en av parenchymet eller sekundære lavere kopper, og bare da produsere suturering Tamponade og nyreskader.

Nødvendige element operative fordeler når den er åpen (særlig skudd) skader - opprenskingsgruppa (sår), som omfatter, i tillegg til hemostase, disseksjon ikke-levedyktig vev disseksjon viklede kanal, fjerning av fremmedlegemer, sår ren for smuss, innføring inn i den og rundt det antibiotikaløsninger .

Etter inngrep på den skadede nyren og kirurgisk behandling, gir sår (sår) pålitelig drenering av omkrets- eller nærcellulært rom, inkludert ved overlagring av kontrabilder.

Ved behandling av spesialisert urologisk behandling utføres ytterligere behandling av sår i henhold til allment aksepterte prinsipper i urologi, gjentatte kirurgiske prosedyrer utføres med indikasjoner - nephrektomi eller inngrep på nyrene med elementer av gjenopprettende kirurgi.

[58], [59]

Kombinert skade på nyrene

Med lukkede skader på nyrene, oppstår kombinert skader med en frekvens på 10,3%, med gjennomtrengende sår - 61-94%. I tilfelle av moderat skade er forekomsten av kombinerte lesjoner omtrent 80%.

Påpasselig venter for nyreskader, skade kombinert med de abdominale organer og levedyktig fragment nyrevev fører til en betydelig økning i dødelighet blant disse pasientene, i forhold til et kirurgisk inngrep (henholdsvis 85 og 23%). Under kirurgisk inngrep for kombinerte skader og ustabile hemodynamiske parametere, prioriteres den skaden som truer pasientens liv mest.

Kombinert skader av parenkymale organer i bukhulen kan behandles samtidig uten å øke risikoen for dødelighet. Kombinert skader av tykktarmen og bukspyttkjertelen kan ikke betraktes som en grunn til å nekte å gjenopprette nyrene.

[60], [61], [62]

Tidligere eller tilfeldige sykdommer

Tidligere sykdommer i den skadede nyren er sjeldne (3,5-19%). Kombinasjonen av nyreskade med medfødte misdannelser observeres i 3,5%, med urolithiasis i 8,4%. Med store cyster i nyrene - i 0,35%, svulster - i 0,15%, med anomalier av LMS - i 5,5% tilfeller. Kombinert skade er forbundet med en høyere risiko for komplikasjoner. I dette tilfellet oppstår organskade med mindre intense effekter enn vanlig.

I nærvær av premorbide sykdommer, kan konservativ behandling bare utføres med mindre skade på nyre, og kirurgisk behandling bør være rettet mot å bevare nyrene.

Til tross for at skader på nyrene med alvorlig alvorlighetsgrad med stabile hemodynamiske parametere beskriver noen forfattere tilfeller av konservativ behandling med et sikkert resultat, er valgmetoden for behandling av slike lesjoner operativ.

Tilstedeværelsen av et stort ikke-levedyktig segment av nyrene

Som studier viser, med nyreskader, kan tilstedeværelsen av ujevnlig vev føre til komplikasjoner og behovet for forsinket kirurgi, spesielt ved samtidig vaskulære skader. Formålet med kirurgisk inngrep er fjerning av ikke-levedyktig vev og restaurering av en skadet nyre.

Behandling av komplikasjoner av nyretrauma

Konservative og / eller minimalt invasive behandlinger for posttraumatiske komplikasjoner foretrekkes. Sekundær blødning, arterio-venøs fistler og falske aneurysmer kan vellykkes elimineres ved metoden for endovaskulær embolisering. Eliminering av ekstravasering av urin og urinomer utføres ofte ved å etablere en intern stent og perkutan drenering av lobuleområdet, som også kan brukes til å behandle en peripointabsess. Hvis de konservative og minimalt invasive tiltakene er ineffektive, er kirurgisk behandling indikert. Det primære målet med operasjonen er å bevare nyrene. Sannsynligheten for å utvikle vedvarende arteriell hypertensjon etter skade på nyrene er liten, er 2,3-3,8%, men med sin utvikling krever alvorlig, ofte kirurgisk behandling (rekonstruksjon av fartøyet, nephrectomy).

En svært viktig faktor i rehabilitering av pasienter er postoperativ behandling og observasjon i en viss tid.

Videre ledelse

En ny undersøkelse er vist for alle pasienter med sykehus med betydelig nyretrauma etter 2 4 dager etter å ha fått skade. Det anbefales også å utvikle feber, utseendet av smerte i lumbalområdet eller med en reduksjon i hematokrit.

Før utslipp (10-12 dager etter skade) anbefales en radionuklidstudie for å vurdere nyrefunksjonen.

Etter en betydelig nyreskade inkluderer oppfølging:

• fysisk undersøkelse;
• urinanalyse;
• personlig strålingsforskning;
• kontroll av blodtrykk;
• kontroll av kreatinin i blodet.

Langsiktig observasjon etableres individuelt; i det minste er det nødvendig å kontrollere blodtrykket.

Prognose av nyretrauma

Prognosen for lukkede nyreskader av mild og moderat grad uten utviklede komplikasjoner er gunstig. Alvorlige skader og alvorlige komplikasjoner kan kreve utførelsen av nephrectomi og føre til funksjonshemming.

Prognosen for åpen nyreskade er avhengig av alvorlighetsgraden av skaden. Arten og arten av skade på disse organene, tilstedeværelsen av komplikasjoner, skader på andre organer når de kombinerte sår, aktualitet og omfanget av omsorg som tilbys.

Hos pasienter som har hatt nyreskade, uavhengig av behandlingsmetodene som brukes (konservativ eller operativ), er det stor risiko for sent komplikasjoner. Selv når den skadede nyren er fjernet, utvikler halvparten av pasientene i den kontralaterale nyren forskjellige sykdommer etter en viss periode (kronisk pyelonefrit, stein, tuberkulose). Alt dette dikterer behovet for en langsiktig oppfølging av pasienter som har hatt nyreskade.

Sammendrag ovenfor, kan følgende punkter utpekes.

• For tiden er det ingen enhetlig klassifisering av nyreskade i verden. I europeiske land er den mest brukte klassifiseringen av American Association of Trauma Surgery universelt akseptert, urologer bruker Lopatkin HA klassifiseringen.
• Det er anerkjent at diagnosen traumatiske skader på nyre skal være basert på KT-data, og i noen tilfeller (vaskulære lesjoner) supplert med angiografi. I akutte situasjoner og / eller pasienter med ustabile hemodynamiske parametere, bør en-shot infusjonsekretær urografi (en shat lVP) utføres.
• Å bestemme alvorlighetsgraden av skaden er avgjørende for valg av behandlingstaktikk. Den riktige diagnosen gjør det mulig i de fleste tilfeller å lykkes med å utføre en konservativ behandling selv med skader av høy alvorlighetsgrad.
• Minimalt invasive behandlingsmetoder bør finne hyppigere bruk i nyrebeskadigelse.
• Det er nødvendig å ta stor forsiktighet ved behandling av penetrerende sår med et skytevåpen med en høy hastighet kuler, kombinert og vaskulær skade, tilstedeværelse av omfattende ikke-levedyktig nyre segment premorbide sykdommer og skader til feilaktig angitt alvorlighetsgrad.
• Det skal tas i betraktning at de ovennevnte omstendighetene, samt posttraumatiske komplikasjoner som har oppstått, ikke i seg selv kan være en indikasjon på nephrectomi, og urologens ønske bør alltid være bevaring av orgelet.