Traumer og skader på nyrene

Nyrene er, på grunn av sin anatomiske plassering, beskyttet til en viss grad mot ytre påvirkninger. De blir imidlertid ofte skadet av skader i mage-, korsrygg- og peritonealregionen, og opptil 70–80 % av skadene er kombinert med skader på andre organer og systemer. Innen urologi forekommer hovedsakelig isolerte skader og skader på nyrene.

Ofre med kombinerte skader blir oftere henvist til generelle kirurgiske avdelinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi av nyreskade

Skuddskader (sår) på nyrene forekommer også hovedsakelig i krigstid. I følge erfaringene fra den store patriotiske krigen utgjorde de 12,1 % av alle sår på kjønnsorganene. I påfølgende militære konflikter ble det observert en økning i antall nyresår på 2–3 ganger, noe som tilsynelatende skyldes en endring i skytevåpnenes natur. Hovedtrekket ved moderne skuddskader er dannelsen av et hulrom langs sårkanalen, som betydelig overstiger diameteren på det sårende prosjektilet med en omfattende sone for ødeleggelse og nekrose, mens hyppigheten av kombinerte skader overstiger 90 %.

Blant pasienter på urologiske sykehus i fredstid utgjør andelen pasienter med lukkede nyreskader 0,2–0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hva forårsaker nyreskade?

Lukkede nyreskader

Mekanismen for nyreskade kan variere. Kraften og retningen på slaget, stedet det påføres, nyrens anatomiske plassering og dens topografiske forhold til 11. og 12. ribbein, ryggraden, nyrens fysiske egenskaper, utviklingen av muskler, subkutant fettlag og paranephrisk vev, graden av tarmfylling, størrelsen på intraabdominalt og retroperitonealt trykk, osv. er viktige. Nyreruptur oppstår enten som følge av direkte traume (lumbal kontusjon, fall på en hard gjenstand, kompresjon av kroppen) eller fra indirekte støt (fall fra høyden, blåmerker på hele kroppen, hopping). Samspillet mellom disse faktorene kan forårsake kompresjon av nyren mellom ribbeina og tverrgående prosesser i korsryggvirvlene, samt hydrodynamisk støt på grunn av økt væsketrykk (blod, urin) i nyren.

I nærvær av patologiske forandringer i nyren før skaden (hydro- og pyonefrose, anomalier i nyrenes utvikling), oppstår skade på organet med mindre slag - den såkalte spontane rupturen av nyren, oftest forårsaket av traumer i magen eller korsryggen.

En spesiell type lukket nyreskade omfatter utilsiktet skade under instrumentelle undersøkelser av øvre urinveier: perforasjon av nyrebekkenet, begeret med penetrasjon av ureterkateter, løkke og andre instrumenter inn i nyreparenkymet, perirenalt vev: bristninger i begerets slimhinne i forniceområdet på grunn av innføring av en overflødig mengde væske i bekkenet under høyt trykk under retrograd pyelouretrografi.

Utvikling og implementering av ny teknologi i klinisk urologisk praksis har ført til fremveksten av en spesiell type lukket nyreskade, som inkluderer sjokkbølge-EBRT.

Skademekanismen er forårsaket av kortvarig eksponering av nyren for høyt positivt (over 1000 atm.) og lavt negativt (-50 atm.) trykk. Avhengig av nyrens initiale tilstand (akutt pyelonefritt, krympet nyre, nedsatt nyrefunksjon og andre trekk), kan organskade oppstå selv med lave sjokkbølgeenergier. Ved bruk av høye energier er alvorlighetsgraden av skaden direkte proporsjonal med antall sjokkbølgeimpulser på nyren. Ved bruk av optimale DLT-parametere kan alvorlighetsgraden av skaden likestilles med en nyrekontusjon uten skade på nyrens kapsel og cellulære strukturer. Samtidig kan intrarenale, subkapsulære og paranefriske hematomer oppstå under visse forhold (defokusering av elektroder i 1 fokus, krympet nyre, akutt pyelonefritt, etc.), noe som indikerer alvorlig traumatisk skade. Patologisk anatomi

Anatomiske forandringer i den skadede nyren kan variere fra mindre blødninger i parenkymet til fullstendig ødeleggelse. Når den fibrøse kapselen brister, strømmer blod inn i det perirenale vevet, suger det opp med påfølgende dannelse av et hematom. I tilfeller der rupturer og sprekker i nyreparenkymet når begeret og bekkenet, dannes et urohematom. Det utvikler seg også når parenkymet og den fibrøse kapselen blir skadet uten at nyrebegeret eller bekkenet blir skadet.

Inndelingen av nyreskade i gruppene ovenfor uttømmer ikke alle mulige varianter.

I praksis observeres relativt milde skader oftest. Fullstendig knusing av nyren er sjelden; skade på nyrens vaskulære pedikkel ved en lukket skade er en ekstremt sjelden klinisk observasjon. Isolert nyreskade, ifølge NG Zaitsev (1966), forekom hos 77,6 % av ofrene. Resten hadde en kombinasjon av nyreskade med skader på andre organer: ribbein, tverrgående ryggvirvler, bukorganer og brystkasse.

Traumatisk skade på nyren kan også oppstå uten åpenbar skade på organets integritet. I disse tilfellene avslører histologisk undersøkelse morfologiske tegn på sirkulasjonsforstyrrelser og dystrofiske forandringer i parenkymet. Funksjonelle forstyrrelser med slik nyreskade kan uttrykkes i enda større grad enn med åpenbare rupturer.

Åpne nyreskader

Årsakene til og tilstandene til åpne nyreskader varierer. Spesielt alvorlige nyreskader observeres når de skades av moderne skytevåpen. Dette skyldes den komplekse strukturen i sårkanalen, den enorme vevsskadesonen nær sårkanalen, hyppige kombinerte skader på flere tilstøtende områder, og ofte flere skader (opptil 90 %). Slike skader kompliseres ofte av traumatisk sjokk (ca. 60 %) og massivt blodtap. Den økte kinetiske energien til sårende prosjektiler, spesielt fra minesprengvåpen, har ført til en økning i hyppigheten av indirekte nyreskader når nærliggende organer skades.

Ved studier av nyreskader i militære konflikter med moderne skytevåpen ble hyppigheten av ulike typer sår bestemt: penetrerende sår - 31,8 %, knusing av nyren - 27 %, kontusjon - 23 %, vaskulære pedikkelsår - 9,5 %, tangentielle sår - 16,8 %, blinde sår - 0,8 %.

Patologisk anatomi. Ved skuddsår i nyren med moderne våpen dannes det en sone med blødninger, små sprekker og omfattende nekrose rundt sårkanalen, hvis bredde overstiger prosjektilets diameter betydelig. Hulrommet i sårkanalen er fylt med såravfall, blodpropper og fremmedlegemer. De fleste skuddsår i nyrene kan med rette klassifiseres som alvorlige. Ganske ofte (27 %) er det fullstendig knusing av organet eller alvorlige kontusjoner av nyrene (23 %). Sår fra en hagle er spesielt alvorlige. Når bekken- og bekkensystemet er skadet, strømmer blod og urin gjennom sårkanalen inn i det omkringliggende vevet, bukhulen og (sjeldnere) brysthulen, og også utover. Løsning av nyren fra den vaskulære pedikkelen fører ikke alltid til dødelig blødning, siden arteriens indre slimhinne er vridd inn i karets lumen.

Knivsår har ofte form av lineære snitt, som kan plasseres både radielt og tverrgående i forhold til nyrekarrene. Sistnevnte omstendighet har en viss betydning for valg av volum og art av kirurgisk inngrep. Jo nærmere såret nyrepedikkelen er, desto større er risikoen for skade på store kar og desto større er infarktsonen med påfølgende pussdannelse og smelting. Ved skade på bekkenet, koppene, urinlederen, hvis kirurgisk inngrep ikke utføres, oppstår urininfiltrasjon med utvikling av flegmone i retroperitonealvevet, og ved sår som trenger inn i bukhulen - peritonitt. Med et gunstig forløp, spesielt etter en rettidig operasjon, er avgrensningen av nekroseområder allerede tydelig synlig i løpet av de neste 4-5 dagene, proliferasjon av mesenkymale celler oppstår og ungt bindevev utvikles. Modningen av sistnevnte fører til dannelsen av et fibrøst arr. I noen tilfeller dannes en urinfistel, som i fravær av hindringer for utstrømning av urin naturlig kan lukkes av seg selv over tid.

Symptomer på nyreskade

Lukkede nyreskader - symptomer

Skader på urinveiene er preget av en alvorlig tilstand hos ofrene, kraftig blødning, sterke smerter, hyppig utskillelse av urin i omkringliggende vev, urinveisforstyrrelser og dysfunksjon i de indre organene, noe som ofte bidrar til utviklingen av både tidlige og sene komplikasjoner.

Kliniske manifestasjoner av nyreskade varierer og avhenger av skadens type og alvorlighetsgrad. Nyreskade kjennetegnes av en triade av kliniske symptomer: smerter i korsryggen, hevelse og hematuri.

Smerter i korsryggen er observert av 95 % av pasienter med isolerte skader og av alle ofre med kombinert traume. Smerter oppstår som følge av skade på vev og organer rundt nyren, strekking av nyrens fibrøse kapsel, iskemi i parenkym, trykk på parietalperitoneum på grunn av et økende hematom, blokkering av urinlederen av blodpropp. Smerten kan være matt, skarp, kolikkaktig ved bestråling av lyskeområdet. Kvalme, oppkast, oppblåsthet, symptomer på peritoneal irritasjon og økt kroppstemperatur forårsaker ofte en diagnostisk feil.

Hevelse i korsryggen eller subkostalregionen skyldes ansamling av blod (hematom) eller blod med urin (urohematom) i perirenalt eller retroperitonealt vev. Det observeres vanligvis hos ikke mer enn 10 % av ofrene. Noen klinikere bemerker imidlertid hevelse i korsryggen hos 43,3 % av de observerte pasientene. Store hematomer eller urohematomer kan spre seg fra mellomgulvet til bekkenet langs retroperitonealt vev, og etter 2–3 uker kan de til og med oppdages i pungen og låret.

Det mest betydningsfulle, karakteristiske og hyppige tegnet på nyreskade er hematuri.

Stor hematuri ble registrert i 50–80 % av tilfellene av lukkede nyreskader under den store patriotiske krigen, og i moderne militære konflikter forekom hematuri i 74 % av tilfellene. Mikrohematuri oppdages hos nesten alle pasienter: den kan være fraværende ved milde skader, og omvendt ved ekstremt alvorlige, spesielt når nyren rives fra karene og urinlederen. Varigheten av hematuri og dens intensitet kan variere. Vanligvis varer den 4–5 dager, og i noen tilfeller opptil 2–3 uker eller mer. Sekundær hematuri, observert hos 2–3 % av pasientene og oppstår 1–2 uker eller mer etter skaden, er forårsaket av purulent smelting av tromber og avstøting av nyreinfarkt.

I tillegg til de listede symptomene, kan man ved nyreskade også observere atypiske tegn som er viktige for diagnose: dysuri opp til fullstendig urinretensjon på grunn av blæretamponade av blodpropp, smerter i nedre del av magen, symptomer på peritoneal irritasjon, gastrointestinal dysfunksjon, tegn på indre blødninger, feber som følge av utviklingen av posttraumatisk pyelonefritt og pussdannelse av urohematom.

Intensiteten av kliniske manifestasjoner av lukkede nyreskader gjør at de kan deles inn i 3 alvorlighetsgrader, noe som er viktig for å utarbeide riktig undersøkelses- og behandlingsplan.

Alvorlighetsgraden av morfofunksjonelle forstyrrelser i nyreparenkymet etter lukkede skader og skuddsår bestemmes av de ytre forholdene på tidspunktet for mottakelsen (arten av militære handlinger, naturforhold), typen og energien til det sårende prosjektilet, tidspunktet og omfanget av medisinsk behandling. Graden av dysfunksjon i den skadede nyren tilsvarer alvorlighetsgraden av morfologiske endringer gjennom den posttraumatiske perioden. Morfofunksjonelle endringer i nyrene er fullført etter 4-6 måneder av den posttraumatiske perioden. Ved milde skader gjenopprettes de skadede strukturene i nyren med tap av 1-15 % av det fungerende parenkymet. Moderat nyreskade innebærer tap av opptil 30 % av det funksjonelt aktive parenkymet. Alvorlig nyreskade er ledsaget av irreversible degenerative-dystrofiske forandringer i opptil 65 % av parenkymet.

Lett nyreskade regnes som når den skadede har en svak svekkelse av allmenntilstanden, moderate smerter i korsryggen, kortvarig mindre makro- eller mikrohematuri, perirenalt hematom ikke foreligger, og det ikke er tegn på irritasjon i buken. Denne typen skade kalles nyrekontusjon.

Det er vanskeligere å klinisk skille moderat nyreskade. Hos ofre med moderat alvorlighetsgrad endres allmenntilstanden relativt raskt fra tilfredsstillende til moderat.

Samtidig øker pulsen, arterietrykket synker, hematuri er uttalt og fortsetter å øke. Opphopning av blodpropper i blæren kan forstyrre vannlatingen, helt opp til akutt urinretensjon.

Hos noen pasienter er et hematom tydelig synlig under huden på skrapestedet. Smerten på skadestedet er ubetydelig, hos de fleste ofre stråler den ut til nedre del av magen, lysken og kjønnsorganene. Obstruksjon av urinlederen av blodpropper kan forårsake nyrekolikk på skadesiden. Skader på magen og nyrene, perirenalt hematom (urohematom) forårsaker beskyttende spenning i musklene i den fremre bukveggen, tegn på irritasjon i buken, tarmgass og tegn på.

I løpet av de neste 1-3 dagene tegner det seg et klart bilde av sykdomsutviklingen i retning av bedring, forverring eller et relativt stabilt forløp. Bedring kjennetegnes av en endring i den generelle tilstanden fra moderat til tilfredsstillende, gjenoppretting av stabil puls og blodtrykk, progressiv reduksjon av hematuri, perirenalt hematom øker ikke i størrelse, tarmdistensjon og tegn på peritoneal irritasjon forsvinner. Med forverring av det kliniske forløpet oppstår symptomer som er karakteristiske for alvorlig nyreskade.

Ved alvorlige skader kommer kollaps og sjokk i forgrunnen, sterke smerter i korsryggen, kraftig og langvarig makrohematuri observeres; urohematom i korsryggen og symptomer på indre blødninger har en tendens til å øke, og kombinasjoner av nyreskade med buk- og brystorganer, og skjelettskader (ribbein-, ryggrads- og bekkenbrudd) er vanlige.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Åpne nyreskader - symptomer

Åpne nyreskader (sår) ligner på lukkede på mange måter i sine kliniske manifestasjoner, diagnostiske og behandlingsprinsipper. De viktigste symptomene på nyreskader er smerter i sårområdet, hematuri, urohematom, sårets lokalisering og retning av sårkanalen, og urinlekkasje fra såret. Det siste symptomet, selv om det er det mest pålitelige, forekommer sjelden i de tidlige stadiene etter skade (i 2,2 % av tilfellene). Ved mistanke om nyreskade kan Nessler-reagensteknikken brukes til å bestemme urin i blodig utflod fra såret. Urohematom observeres sjeldnere ved nyreskader, siden blod og urin ved kombinerte skader kommer inn i bukhulen og pleurahulen.

Smerter i korsryggen kan være av varierende intensitet og avhenger av den skaddes tilstand og graden av skade ikke bare på nyren, men også på andre organer. Smerter forårsaker beskyttende spenning i magemusklene, og jo tidligere de oppstår og jo mer uttalte de er, desto mer grunn er det til å mistenke samtidig skade på mageorganene.

Hematuri, som ved lukkede skader, er det ledende og vanligste symptomet på nyreskade. Ifølge diverse forfattere observeres det i 78,6–94,0 % av tilfellene. Blod i urinen oppstår ganske raskt etter skaden; allerede under første vannlating eller under kateterisering av blæren inneholder urinen et stort antall blodpropper, noe som kan føre til blæretamponade og urinretensjon. Graden av hematuri kan ikke brukes til å bedømme typen og omfanget av ødeleggelsen av den skadde nyren. Tvert imot kan de mest alvorlige skadene på nyrehilumområdet ikke være ledsaget av forekomst av blod i urinen i det hele tatt på grunn av ruptur av karene i nyrepedikkelen, og små rifter i nyreparenkymet fører noen ganger til kraftig hematuri.

Omfattende ødeleggelse av organer og betydelig blodtap fører til alvorlige (31 %) og ekstremt alvorlige (38 %) tilstander hos de sårede med utvikling av sjokk (81,4 %).

Fordelingen av sårede etter alvorlighetsgrad av skadene er annerledes enn ved lukkede nyreskader: alvorlige og moderate nyreskader utgjør omtrent 90 %.

Komplikasjoner av ulike nyreskader

Kliniske manifestasjoner avhenger av alvorlighetsgraden av skaden og arten av de medfølgende komplikasjonene, som observeres hos halvparten av pasientene i denne gruppen.

Alle komplikasjoner av nyreskade er delt inn i tidlig og sent, tidsintervallet mellom hvilke er 1 måned.

Tidlige komplikasjoner inkluderer sjokk, indre blødninger, inkludert sekundært, retroperitonealt hematom, urinlekkasje, perirenal abscess og andre infeksjonsprosesser, peritonitt (primær eller tidlig), lungebetennelse, sepsis, urinfistel, arteriell hypertensjon, urinom.

Urinlekkasje oppstår ved lukkede nyreskader, når det retroperitoneale rommet kommuniserer med urinveiene. På steder der integriteten til de øvre urinveiene er kompromittert, trenger urin sammen med blod (urohematom) inn i det perirenale eller periureterale fettvevet og akkumuleres på disse stedene, og danner hulrom i forskjellige størrelser. Ved skade på calyceal-bekkensystemet og nyrevevet kan et perirenalt urohematom dannes relativt raskt og nå betydelige størrelser. Mindre vaskulære skader fører til rikelig blodmetning av det perirenale fettvevet og dannelse av hematomer. Retroperitonealt fettvev dynket i urin og blod blir ofte deretter purulent, noe som fører til utvikling av isolerte purulente foci (sjelden) eller, med betydelig nekrose og smelting av fettvev, til urinflegmone, peritonitt (sekundær), urosepsis (oftere).

Blant de sene komplikasjonene er det verdt å merke seg infeksjoner, sekundær blødning, dannelse av arteriovenøse fistler, hydronefrose, arteriell hypertensjon, traumatisk pyelo- og paranefritt, urinveisfistler i nyrene, urinveisstein, ureterkompresjon, traumatiske nyrecyster og pyonefrose.

Nyresvikt er en alvorlig komplikasjon av nyreskade, den kan utvikle seg både tidlig og sent etter skaden. Det kan være forårsaket av skade ikke bare på begge nyrene, men også på én (inkludert den eneste) nyren, blokkering eller ekstern kompresjon av urinlederne, akutt bilateral pyelonefritt, samt ensidig pyelonefritt komplisert av bakteriemisk sjokk, dype og omfattende purulent-inflammatoriske prosesser i retroperitonealvevet.

Sannsynligheten for forekomst av urologiske komplikasjoner med ulik alvorlighetsgrad av nyreskade er som følger: mild - 0-15%, moderat - 38-43% og alvorlig - 100%.

Forekomsten av arteriell hypertensjon etter nyreskade er 5–12 %. I tidlige stadier er hypertensjon forårsaket av et perirenalt hematom, som komprimerer nyreparenkymet. Arteriell hypertensjon utvikler seg vanligvis 2–3 dager etter skaden og forsvinner av seg selv innen 7–50 dager (i gjennomsnitt 29 dager). Hvis hypertensjonen ikke forsvinner etter flere måneder, er årsaken mest sannsynlig tilstedeværelsen av et vedvarende iskemisk område av parenkymet.

I senere stadier kan hypertensjon være forårsaket av arteriovenøse fistler. Sekundær nyreblødning observeres vanligvis innen 21 dager etter skaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klassifisering av nyreskade

Resultatene av behandling av skader på urinveiene bestemmes i stor grad av effektiviteten av tidlig diagnostikk og riktig valgte behandlingsmetoder. Når man gir bistand til ofre for nyreskader, er det viktig å ha en enhetlig forståelse av arten av den patologiske prosessen som har oppstått, en enhetlig taktikk i valg av behandlingsmetode og måter å implementere den på. På mange måter forenkles implementeringen av denne enheten ved klassifisering av nyreskader.

Mekanisk skade på nyrene er delt inn i to grupper etter type: lukket (stump eller subkutan) og åpen (penetrerende eller gjennomtrengende sår). Blant de sistnevnte er kuleskader, granatsplinter, knivstikkskader, kuttskader osv. Avhengig av skadens art kan de være isolerte eller kombinerte, og avhengig av antall skader - enkeltstående eller flere. Nyren er et paret organ, så ved skade er det nødvendig å fremheve siden av skaden: venstresidig, høyresidig og tosidig. Det er også nødvendig å angi området med nyreskade - øvre eller nedre segment, kropp, vaskulær pedikkel. Skaden, avhengig av alvorlighetsgraden, kan være mild, moderat eller alvorlig, med eller uten komplikasjoner.

Basert på typen nyreskade deles lukkede skader inn i kontusjoner uten forstyrrelse av den fibrøse kapselen; rupturer i nyreparenkym som ikke når begerbladene og nyrebekkenet; rupturer i nyreparenkym som trenger inn i begerbladene og nyrebekkenet; knusing av nyren; skade på den vaskulære pedikkelen eller løsrivelse av nyren fra karene og urinlederen.

Blant leger er den vanligste klassifiseringen den til N.A. Lopatkin (1986). Han deler lukkede nyreskader inn i 7 grupper avhengig av art og eksisterende traumatiske forandringer i nyren og omkringliggende paranefrisk vev.

Den første gruppen omfatter en spesiell type skade som forekommer ganske ofte: nyrekontusjon, der det observeres flere blødninger i nyreparenkymet i fravær av makroskopisk ruptur og subkapsulært hematom.

Den andre gruppen er karakterisert av skade på fettvevet rundt nyren og rupturer i den fibrøse kapselen, som kan være ledsaget av små rupturer i nyrebarken. I det paranefriske vevet finnes et hematom i koppen i form av blodinnsugning.

Den tredje gruppen av skader inkluderer subkapsulær parenkymruptur som ikke trenger inn i nyrebekkenet og bekkenbunnen. Et stort subkapsulært hematom er vanligvis tilstede. Flere blødninger og mikroinfarkter oppdages i parenkymet nær rupturstedet.

Den fjerde gruppen består av mer alvorlige skader, som er karakterisert ved ruptur av fibrøs kapsel og nyreparenkym med spredning til bekkenet eller bekkenhulene. Slike massive skader fører til blødning og urinlekkasje inn i det paranefriske vevet med dannelse av urohematom. Klinisk er slike skader karakterisert ved kraftig hematuri.

Den femte gruppen av nyreskader er ekstremt alvorlige skader karakterisert ved knusing av organet, der andre organer ofte blir skadet, spesielt bukorganene.

Den sjette gruppen inkluderer løsrivelse av nyren fra nyrepedikkelen, samt isolert skade på nyrekarene samtidig som nyrens integritet opprettholdes, noe som er ledsaget av intens blødning og kan føre til offerets død.

Den syvende gruppen består av nyrekontusjoner som oppstår under DLT og andre typer skader.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klassifisering av åpne skader (sår)

• Etter type prosjektil:
  • skudd (kule, granatsplinter, nyreskade på grunn av mineeksplosivt traume);
  • ikke-skytevåpen.
• Langs sårkanalen:
  • blind:
  • gjennom;
  • tangenter.
• Etter skadens art:
  • skade;
  • sår;
  • knust nyre;
  • skade på den vaskulære pedikkelen.

I 1993 foreslo organskadeklassifiseringskomiteen i American Association for the Surgery of Trauma en klassifisering av nyreskader, der skader deles inn i 5 grader.

Denne klassifiseringen er basert på CT-data eller direkte undersøkelse av organet under operasjon. Utenlandske studier og publikasjoner fra de senere år bruker denne klassifiseringen som grunnlag. Fordelen er muligheten til å mer nøyaktig bestemme behovet for kirurgisk inngrep (nefrektomi eller rekonstruksjon).

Amerikansk forening for traumekirurgi Klassifisering av nyreskader

Grad	Skadetype	Beskrivelse av patologiske forandringer
Jeg	Riste	Mikroskopisk eller makroskopisk hematuri, normale funn ved urologisk undersøkelse
	Hematom	Subkapsulær, ikke-proliferativ, ingen parenkymal ruptur
II	Hematom	Begrenset til det retroperitoneale rommet
	Brudd	Ruptur av det kortikale parenkymlaget mindre enn 1 cm uten urinekstravasasjon
III	Brudd	Ruptur uten kommunikasjon med nyrenes samlesystem og/eller ruptur >1 cm uten urinekstravasasjon
IV.	Brudd	Kortikomedullær parenkymal ruptur, kommunikasjon med samlesystemet
	Vaskulær	Ruptur av en segmental arterie eller vene med et begrenset hematom, nyreruptur, vaskulær trombose
V	Brudd	Fullstendig knust nyre
	Vaskulær	Renal pedikkelavulsjon eller renal devaskularisering

Det er nødvendig å fastslå tilstedeværelsen av premorbide sykdommer (hydronefrose, nefrolitiasis, cystiske og tumorsykdommer i nyrene), der nyreskader oppstår lettere og er mer alvorlige. Et velkjent eksperiment var da en kadavernyre ble tatt og kastet fra en høyde på 1,5 m, og ingenting skjedde med den. Hvis nyrebekkenet ble fylt med væske, urinlederen ble bundet og nyren ble kastet fra samme høyde, ble det observert flere rupturer i parenkymet. Dette eksperimentet viser tydelig den større mottakeligheten for skade hos en hydronefrotisk nyre.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnose av nyreskade

Laboratorieundersøkelser bør inkludere hematokrit og urinanalyse. Fordi alvorlighetsgraden av hematuri ikke korrelerer med alvorlighetsgraden av nyreskaden, brukes kontrastforsterket CT ofte for å bestemme omfanget av nyreskaden og for å identifisere samtidig intraabdominalt traume og komplikasjoner, inkludert retroperitoneal hematom og urinlekkasjer. Pasienter med mikroskopisk hematuri kan ha nyrekontusjoner eller mindre kutt med stumpt traume, men disse krever nesten aldri avbildning og kirurgisk behandling. CT er obligatorisk i følgende situasjoner:

• falle fra en høyde;
• bilulykke;
• makrohematuri;
• mikrohematuri med arteriell hypotensjon;
• hematom i den laterale abdomen.

Ved penetrerende traumer er CT indisert hos alle pasienter med hematuri, uavhengig av alvorlighetsgrad. I utvalgte tilfeller er angiografi indisert for å evaluere vedvarende eller langvarig blødning, med selektiv arteriell embolisering utført om nødvendig.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lukkede nyreskader - Diagnose

Basert på pasientens klager, anamnese og kliniske tegn, fastslås det vanligvis at det foreligger nyreskade. Samtidig byr det ofte på visse vanskeligheter å bestemme skadens type og art, og det er kun mulig etter en detaljert urologisk undersøkelse. I hvert tilfelle brukes ulike metoder for å undersøke pasienten, avhengig av indikasjoner og den medisinske institusjonens spesifikke kapasitet.

[ 29 ], [ 30 ]

Åpne nyreskader - Diagnose

De generelle prinsippene for undersøkelse av en pasient med mistanke om nyreskade er de samme som for lukkede skader på dette organet.

Det er bare nødvendig å huske på at alvorlighetsgraden av den såredes tilstand ikke tillater bruk av mange diagnostiske metoder: intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocystoskopi. Radioisotopmetoder er lite informasjonsrike for sårede i sjokktilstand. All transuretral diagnostikk er generelt kontraindisert for en såret person i en slik tilstand.

Klinisk diagnostikk av nyreskader

Som med alle andre traumatiske skader, er det først og fremst nødvendig å bestemme hemodynamiske parametere. I tilfeller der hemodynamikken er ustabil, er kirurgisk inngrep indisert. Ved stabile hemodynamiske parametere er en fullstendig undersøkelse av pasienten mulig.

Tilstedeværelsen av nyreskade kan indikeres av hematuri (makroskopisk eller mikroskopisk), smerter i korsryggen, i den laterale delen av magen og nedre del av brystet, hevelse (klassisk triade) og blødning, samt spenninger i magemusklene, ribbeinsbrudd, kombinerte skader på bukorganene, tilstedeværelsen av skudd- eller knivstikksår i nedre del av brystet, øvre del av magen eller nedre del av ryggen, brudd i ryggvirvlenes spinøse prosesser.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratoriediagnostikk av nyreskader

Ved moderat nyreskade oppdages hematuri i 98 % av tilfellene. Selv ved alvorlig skade kan den imidlertid være fraværende i 4 % av tilfellene, og i 25 % kan hematurien være mikroskopisk. Derfor er det nødvendig å utføre en mikroskopisk eller ekspress urinanalyse for å oppdage mikrohematuri (tilstedeværelsen av 5 eller flere røde blodlegemer i synsfeltet ved høy forstørrelse) i fravær av synlig hematuri.

Bestemmelse av serumkreatininnivåer i de første timene etter skade gir ingen informasjon om tilstedeværelsen av skade, men det forhøyede nivået kan indikere tilstedeværelsen av premorbid nyresykdom.

Dynamisk overvåking av hematokritverdier gjør det mulig å oppdage skjulte blødninger. Hvis hematokriten synker, er det nødvendig å utelukke andre kilder til blodtap, spesielt hvis det er mistanke om kombinert traume.

Etter DLT, når den traumatiske påvirkningen av sjokkbølgen på skjelettmuskulatur og lever er mulig, kan nivåene av bilirubin, laktatdehydrogenase, serumglutamyltransaminase og kreatininfosfokinase øke i løpet av de første 24 timene etter prosedyren. En reduksjon i disse parameterne observeres etter 3–7 dager, og fullstendig normalisering – etter 3 måneder. Instrumentelle metoder

Alle pasienter med lukkede abdominale, lumbale eller thoraxskader som har makrohematuri eller mikrohematuri med hypotensjon anbefales å gjennomgå bildediagnostiske undersøkelser. Hos voksne pasienter med mikrohematuri uten hypotensjon er sannsynligheten for moderat til alvorlig nyreskade ubetydelig (0,2 %), noe som gjør bruk av bildediagnostiske undersøkelser upassende.

Denne uttalelsen gjelder ikke for pediatriske pasienter, penetrerende skader eller mistanke om kombinert traume. I disse tilfellene er radiologisk undersøkelse indisert. Ved skader som følge av fall fra høyden, kan vi gå glipp av opptil 29 % av moderate og alvorlige nyreskader hvis vi kun vurderer tilstedeværelsen av makrohematuri eller sjokk som indikasjon for radiologisk undersøkelse. Derfor er tilstedeværelsen av mikrohematuri og/eller blødning i korsryggen i slike tilfeller ytterligere grunnlag for å gjennomføre slike studier.

Ekskretorisk urografi

Spesialundersøkelser starter vanligvis med et generelt røntgenbilde av nyreområdet og ekskretorisk urografi når det er indisert – ved høydose- og infusjonsmodifikasjoner. I tillegg til konvensjonelle røntgenbilder, 7, 15 og 25 minutter etter introduksjon av et kontrastmiddel i venen, er det nyttig å ta forsinkede bilder (etter 1, 3, 6 timer eller mer) ved manglende funksjon i den skadede nyren.

For tiden er det sterkt ulike meninger blant forskere om bruk av ekskretorisk urografi for diagnostisering av nyreskade. Diagnostisering av nyreskade innebærer en nøyaktig bestemmelse av alvorlighetsgraden av skaden i henhold til klassifiseringen til American Association for the Surgery of Trauma, som best avsløres ved CT med kontrastmiddel, noe som er mulig hos pasienter med stabil hemodynamikk. Ekskretorisk urografi gir ofte ikke mulighet til å bestemme omfanget av skaden og informasjon om kombinasjonene av disse. Ekskretorisk urografi kan gi et feilaktig bilde av fravær av nyrefunksjon ("stille nyre"), selv om det ikke er noen skade på nyrekarene. Ekskretorisk urografi krever mye tid. Det er en oppfatning at ekskretorisk urografi er mer informativ i diagnostisering av alvorlige skader. Imidlertid finnes det også data som indikerer at denne studien ved penetrerende skader kan gi falsk positiv informasjon i 20 % av tilfellene, og i 80 % gir den ikke mulighet til å stille riktig diagnose. Det er av denne grunn at ekskretorisk urografi ikke kan betraktes som en fullverdig diagnostisk metode, og den er ikke av stor betydning når man skal avgjøre behovet for kirurgisk inngrep.

Ekskretorisk urografi med en bolusinjeksjon av kontrastmiddel i mengden 2 ml/kg har et helt annet informasjonsinnhold. Det brukes hos pasienter med ustabil hemodynamikk eller under kirurgi for andre skader. Det tas ett enkelt bilde (one shot IVP). Hos de fleste ofre gjør dette det mulig å identifisere "store" nyreskader, spesielt ved skader i nyrens projeksjon og/eller makrohematuri. Ved alvorlig nyreskade kan ekskretorisk urografi oppdage forandringer i 90 % av tilfellene.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultralyddiagnostikk av nyreskader

For tiden begynner de fleste klinikere undersøkelsen av en pasient med mistenkt nyreskade med ultralyd og verdsetter resultatene høyt. En rekke forfattere anser ikke ultralyd som en fullverdig diagnostisk metode for å vurdere nyreskade, siden normale ultralyddata ikke utelukker tilstedeværelsen av skade. Av denne grunn bør ultralyd suppleres med andre forskningsmetoder. Vanligvis brukes ultralyd til primærundersøkelse av pasienter med flere skader, noe som gjør det mulig å oppdage væske i bukhulen eller i retroperitonealrommet, subkapsulært hematom i nyren. Ultralyd er mer effektivt for å diagnostisere moderate og alvorlige skader, der endringer oppdages i 60 % av tilfellene. Ultralyd brukes også hos pasienter som er i bedring for dynamisk observasjon. Sonografisk oppdagede hematomer etter en DLT-sesjon observeres i 0,6 % av tilfellene.

I noen tilfeller, og spesielt for diagnostisering av traumatiske aneurismer og ufullstendige skader på hovedkarene, er Doppler-undersøkelse med fargekartlegging nyttig.

Til tross for de nevnte faktaene, finnes det data i litteraturen som viser at ultralyd tillater å stille riktig diagnose i 80 % av tilfellene, ekskretorisk urografi i 72 % av tilfellene, og når de brukes sammen, er riktig diagnose mulig med 98 % sensitivitet og 99 % spesifisitet. Ved mistanke om nyreskade er derfor ultralyd den primære screeningundersøkelsen, som ved hematuri suppleres med ekskretorisk urografi.

Hvis disse studiene ikke hjelper med diagnosen, brukes kromocystoskopi. I henhold til indikasjoner brukes radioisotoprenografi eller dynamisk nefroscintografi, CT, MR, om nødvendig - renal angiografi som den mest informative metoden.

Computertomografi

CT er for tiden den anerkjente «gullstandarden» for diagnostisering av nyreskade hos pasienter med stabile hemodynamiske parametere. Den bør utføres med kontrastforsterkning i både nefrografisk og urografisk fase. For å oppdage urinlekkasje administreres intravenøst 100 ml kontrastmiddel med en hastighet på 2 ml/ca. Skanning utføres 60 sekunder etter kontrastmiddeltilførselen. CT gjør det mulig å bestemme alvorlighetsgraden av skaden i 95,6–100 % av tilfellene.

CT-angiotrafi kan oppdage vaskulær skade med en frekvens på opptil 93. Magnetisk resonansavbildning. MR er et alternativ til CT. Sammenlignet med CT er den mer følsom for å oppdage nyreruptur, ikke-levedyktige fragmenter og hematomer på forskjellige steder, men er ikke egnet for å oppdage urinekstravasasjon.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MR-diagnostikk av nyreskader

MR brukes som en reserveundersøkelse hvis CT er umulig eller det er overfølsomhet for kontrastmidler. Umiddelbart etter en DLT-sesjon kan blødninger og ødem utvikles i nyren og omkringliggende vev. Ved bruk av førstegenerasjons litotriptorer ble ulike former for nyreskade oppdaget i 63–85 % av tilfellene under MR og radionuklidskanning.

Angiografi

Brukes til å diagnostisere skade på segment- eller hovedkar hvis andre studier har gitt mistanke om dette. Angiografi gjør det mulig, når slik skade oppdages, samtidig å utføre midlertidig selektiv eller superselektiv embolisering av den skadede arterielle grenen av det blødende karet for å stoppe blødningen, og ved ufullstendig ruptur av hovedkaret - endovaskulær stenting. Hvis CT med kontrastmiddel ikke viser kontrastmiddel i nyren, er angiografi indisert for å avklare tilstedeværelsen av vaskulær skade. Dette er spesielt viktig hvis skaden oppsto ved mekanismen med "skarp oppbremsing" og/eller det er et hematom i nyrehilum. Angiografi er også indisert når et pulserende hematom oppdages ved Doppler-ultralyd.

Ureterkateterisering med retrograd pyeloureterografi beholder sin diagnostiske verdi. Denne metoden brukes oftest i den siste fasen av diagnostikken og i tilfeller av alvorlige skader rett før operasjonen.

Hvis det er uklart hva slags nyreskade det er etter ultralyd og ekskretorisk urografi, bør man derfor foretrekke CT/MR-radioisotopmetoder for undersøkelse, og i noen tilfeller angiografi. Ved langvarige ikke-helende postoperative nyrefistler er fistulografi indisert.

De vanligste tegnene på nyreskade er: på vanlige røntgenbilder og tomografier - en homogen skygge med uklare kanter og fravær av konturen til korsryggmuskelen på den antatte siden av skaden, krumning av ryggraden på grunn av beskyttende muskelkontraksjon; på intravenøse urografier - svak og forsinket fylling av nyrebekkenet og urinlederen med kontrastmiddel, subkapsulær og ekstrarenal lekkasje av kontrastmiddel, ved alvorlige skader - fravær av funksjon hos den berørte nyren. Disse samme tegnene avsløres tydeligere ved høyvolum- eller infusjonsurografi, samt ved retrograd pyeloureterogrammer.

Ved mistanke om iatrogen nyreskade, avslører tidspunktet for instrumentelle manipulasjoner for å innføre et kontrastmiddel gjennom et ureterkateter, stent eller løkkekateter plasseringen av skaden og spredningen av lekkasjer, noe som letter rettidig diagnose av slike skader og riktig levering av tilstrekkelig behandling.

Alle instrumentelle studier utføres mot bakgrunn av antibiotikabehandling. Antibiotika kan administreres både parenteralt og sammen med et kontrastmiddel.

Avklaring av omstendighetene og skademekanismen, vurdering av pasientens tilstand, resultater av fysiske, laboratorie-, instrumentelle, radiologiske og andre typer undersøkelser lar oss pålitelig fastslå skadesiden, arten og lokaliseringen av skade på nyre eller urinleder, nyrenes funksjonelle kapasitet, arten av urinfistler og årsakene som støtter dem, og deretter utarbeide en behandlingsplan for pasienten.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Åpne skader

Alvorlighetsgraden av den skaddes generelle tilstand og behovet for umiddelbare kirurgiske inngrep reduserer antallet undersøkelser som kreves for å stille en nøyaktig diagnose til et minimum. Før operasjonen er det imidlertid alltid nødvendig, etter å ha vurdert volumet av blodtap, å utføre, om mulig, en generell røntgen og et ekskretorisk urogram av nyrene (helst i flere projeksjoner) for samtidig å identifisere beinskader, oppdage fremmedlegemer og deres lokalisering. Typen nyreskade er avklart allerede på operasjonsbordet.

Hvis pasientens tilstand tillater det, bør det utføres ultralyd- og radioisotopundersøkelse, og i noen tilfeller nyrearteriografi. Selektiv nyreangiografi anses som den beste diagnostiske metoden for nyreskade, selv hos pasienter i sjokk, når andre undersøkelsesmetoder er lite informative. Embolisering av skadede arterier etter angiografi sikrer blødningsstopp, muliggjør mer vellykket behandling av sjokk, en mer detaljert undersøkelse av pasienten og oppstart av kirurgi under optimale forhold.

Behandling av nyreskade

Pasienten legges inn på nærmeste kirurgiske avdeling ved medisinsk institusjon. Med mindre det er absolutt nødvendig, bør han ikke overføres til et urologisk sykehus for å sikre ro og eliminere faren for langtidstransport. Det anbefales å invitere en urolog til konsultasjon eller deltakelse i operasjonen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konservativ behandling av nyreskade

Lukkede nyreskader

De fleste urologer holder seg til den konservative metoden for behandling av lukkede nyreskader, som vanligvis kan utføres i 87 % av tilfellene.

Ved isolerte lukkede nyreskader av mild og moderat alvorlighetsgrad, dersom det er stabile hemodynamiske parametere og det ikke er andre indikasjoner for kirurgisk behandling, kan dynamisk observasjon eller konservativ terapi være tilstrekkelig, og ved mild nyreskade kan behandlingen ofte begrenses til å overvåke offeret.

Spesielt utføres konservativ behandling av isolerte nyreskader når den skadede personens generelle tilstand er tilfredsstillende, det ikke er rikelig hematuri, symptomer på indre blødninger, tegn på økende hematom og urininfiltrasjon. Det innebærer streng sengeleie i 10–15 dager, overvåking av hemodynamiske parametere og hematokrit, profylaktisk parenteral administrering av antibiotika og uroantiseptika. Bruk av smertestillende, hemostatiske legemidler, legemidler som forhindrer utvikling av grove arr og adhesjoner | hyaluronidase (lidase), glukokortikoider. Slik behandling utføres inntil hematurien forsvinner; den er vellykket hos 98 % av pasientene.

Konstant medisinsk tilsyn gjør det mulig å overvåke behandlingsforløpet, slik at åpen kirurgi om nødvendig kan utføres umiddelbart. Det er nødvendig å huske på muligheten for "tofasede" nyrerupturer.

Samtidig har det det siste tiåret vært en tendens mot kirurgisk aktivitet med en samtidig utvidelse av indikasjoner for organbevarende operasjoner. Ved kombinerte nyreskader er alle urologer enstemmige i sin oppfatning at kirurgisk behandling som regel er indisert.

Ved lukkede nyreskader forårsaket av instrumentelle manipulasjoner, utføres konservativ behandling i utgangspunktet. Ved perforasjon av bekkenveggen og/eller begeret, avbrytes videre undersøkelse av pasienten, en antibiotikaløsning administreres gjennom kateteret og kateteret fjernes. Pasienten foreskrives sengeleie, hemostatiske legemidler, antibiotika, kulde i korsryggen eller på magen langs urinlederen, og i de påfølgende dagene - varme. Ved rask forstørrelse av hematomet (urohematom) i korsryggen eller i magen på skadesiden med intens makrohematuri, med forverring av pasientens generelle tilstand, er lumbotomi med revisjon av den skadede nyren eller andre operasjoner med det formål å eksponere det retroperitoneale rommet indisert.

Studier viser at ved isolert moderat nyreskade resulterer initial konservativ behandling i lavere forekomst av organtap og behov for blodoverføringer enn kirurgisk behandling. Sannsynligheten for å utvikle posttraumatisk hypertensjon er den samme i begge tilfeller.

Perirenal væskeansamling (blod) assosiert med ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi, oppdaget med CT, kan forsvinne spontant i løpet av dager til uker, og subkapsulære hematomer innen 6 uker til 6 måneder. En midlertidig reduksjon i nyrefunksjon observeres i 30 % av tilfellene etter litotripsi, noe som kan forebygges ved bruk av nifedipin og allopurinol.

Åpne nyreskader

Konservativ behandling er kun tillatt i enkeltstående tilfeller: ved isolerte kalde våpenskader, uten betydelig vevsskade, med moderat og kortvarig hematuri og tilfredsstillende tilstand hos de sårede. Behandling av disse ofrene utføres i henhold til samme plan som for lukkede nyreskader.

[ 56 ], [ 57 ]

Kirurgisk behandling av nyreskade

Minimalt invasive inngrep

Perkutan drenasje av pararenalt hematom eller urohematom utføres i henhold til strenge indikasjoner og utføres under ultralyd- eller CT-kontroll.

Formålet med denne manipulasjonen er å fjerne hematomet, redusere behandlingstiden og redusere risikoen for tidlige og sene komplikasjoner.

Endoskopisk drenasje av nyren ved bruk av en intern stent utføres ved moderate skader. Hensikten er å redusere urinekstravasasjon og/eller eliminere hindringen av urinutstrømning. Stenten fjernes vanligvis etter 4 uker. Hos pasienter med stabil hemodynamikk, med skade på en segmentalarterie og/eller med pågående intens hematuri, kan embolisering av det blødende karet utføres under angiografisk kontroll. De beste resultatene ble oppnådd ved bruk av denne teknikken hos pasienter med penetrerende sår forårsaket av kalde våpen (82 %). Tilfeller av intravaskulær stenting for delvis skade på nyrearterien er beskrevet.

Absolutte indikasjoner for kirurgisk behandling av lukkede og åpne nyreskader:

• ustabile hemodynamiske parametere;
• voksende eller pulserende hematom.

Relative indikasjoner:

• dårlig definert skadegrad;
• ekstravasasjon av urin i store mengder;
• tilstedeværelsen av et stort område med ikke-levedyktig nyrevev;
• alvorlig skade (grad V);
• kombinerte skader som krever kirurgisk behandling;
• premorbide eller tilfeldige sykdommer i den skadede nyren;
• utilfredsstillende effekt av konservativ behandling eller minimalt invasiv intervensjon.

Lukkede nyreskader

Kirurgisk behandling utføres for å forhindre komplikasjoner og/eller eliminere dem. Kirurgisk behandling av nyreskader utføres i omtrent 7,7 % av tilfellene. Hyppigheten av kirurgisk behandling for nyreskader av varierende alvorlighetsgrad er som følger: mild - 0–15 %. moderat - 76–78 %. alvorlig -93 %. Ved lukkede skader er dette tallet 2,4 %. Ved penetrerende sår med knivvåpen - 45 % og ved skuddsår - 76 %.

Klinisk praksis overbeviser oss om at i noen tilfeller av lukkede nyreskader må kirurgisk behandling brukes som nødhjelp. Hovedindikasjonene er økning i symptomer på indre blødninger, rask forstørrelse av det perirenale urohematomet, intens og langvarig hematuri med forverring av den skadede allmenntilstanden, samt tegn på en kombinasjon av skade på nyre og andre indre organer.

Før operasjonen, ved alvorlig anemi, er blodtransfusjon (erytrocyttmasse) eller infusjon av bloderstatningsløsninger indisert. Dette fortsetter under operasjonen og ofte i den postoperative perioden. Massive blodtransfusjoner er svært viktige ved kombinert skade på nyrer, indre organer og bekkenben, når offeret mister en betydelig mengde blod som strømmer inn i bukhulen, retroperitonealrommet og bekkenvevet. Pasientene opereres uten å stoppe aktiv antisjokkterapi. Generell anestesi er å foretrekke.

Ved operasjoner for traumatiske nyreskader er ulike tilnærminger mulige. De fleste urologer utfører laparotomi, vanligvis median, i tilfeller av nyreskade med mistanke om samtidig skade på bukorganene, dvs. de foretrekker transabdominal tilgang. Dette tillater samtidig revisjon av bukorganene, siden det er stor sannsynlighet for at skaden kombineres med nyreskade. I dette tilfellet skjæres først parietalperitoneum ut i retning av aorta litt medialt i forhold til mesenterica. Etter at hematomet er evakuert, blir det mulig å isolere nyrekarene og legge dem på gummiturniqueter for avklemming om nødvendig. Etter å ha oppnådd kontroll over karene, gjøres et ytterligere snitt i peritoneum og Gerotas fascia lateralt i forhold til tykktarmen for å eksponere nyren. Med denne taktikken synker nefrektomifrekvensen fra 56 % til 18 %. Til tross for dataene som er gitt, anser ikke alle forfattere foreløpig vaskulær kontroll som et nødvendig tiltak. Det er til og med en oppfatning at slike taktikker bare øker operasjonstiden og øker sannsynligheten for behov for blodtransfusjon eller dets komponenter.

Ved isolert nyreruptur brukes oftere et lumbalt ekstraperitonealt snitt, helst med reseksjon av det 12., og om nødvendig det 11. ribbeinet, eller i det 11. eller 10. interkostalrommet. Denne tilnærmingen tillater utvidelse av intervensjonsomfanget når det er indisert for thoracolumbolaparotomi. Etter å ha undersøkt den skadede nyren, bestemmer urologen omfanget og arten av intervensjonen på den.

Under kirurgisk inngrep er muligheten for å gjenopprette nyrens integritet selv med alvorlig skade 88,7 %.
Restaurering av nyren innebærer mobilisering, fjerning av ikke-levedyktig vev, hemostase, hermetisk suturering av oppsamlingssystemet og eliminering av parenkymdefekten ved å bringe sårkantene sammen. Hvis restaurering av nyrerupturen er umulig, utføres reseksjon. Parenkymdefekten kan dekkes med en omentumflik på en pedikkel eller spesielle preparater som inneholder en hemostatisk svamp.

Det skal bemerkes at de lider ubetydelig etter kirurgisk gjenoppretting av nyrefunksjonen. Ved scintigrafi i den fjerne postoperative perioden er de i gjennomsnitt 36 %. Ved kirurgisk behandling av nyreskade er den totale komplikasjonsraten omtrent 9,9 %. Dette er imidlertid ikke ledsaget av organtap.

Etter skade utvikler det seg godartet dystrofi på stedet for nyrevevet.

Kirurgisk behandling av vaskulære skader i nyren involverer nefrektomi eller vaskulær restaurering. Kirurgisk restaurering av den skadede nyrevenen gjør det mulig å bevare nyren i 25 % av tilfellene. Ved restaurering av nyrearterien oppstår imidlertid ofte tidlige eller sene komplikasjoner. Lukkede alvorlige nyreskader har også den dårligste prognosen. Sen diagnose (mer enn 4 timer etter skade) og stor størrelse på iskemisk vev forverrer også prognosen. Litteraturen presenterer følgende data om hyppigheten av behandling av vaskulære skader i nyrene med ulike metoder: nefrektomi - 32 %, revaskularisering - 11 %, konservativ behandling - 57 %, mens hyppigheten av hypertensjon etter konservativ behandling var 6 %. Ved moderate skader med ruptur av grener av nyrekarrene etter revaskularisering viser scintigrafisk undersøkelse en gjennomsnittlig forverring av nyrefunksjonen på 20 %. En ganske vanlig komplikasjon av slike nyreskader er en "stille nyre" uten hypertensjon. Med tanke på ovennevnte fakta anser noen forfattere det som upassende å bevare nyren ved betydelig skade på nyrearterien hvis det er en fullt funksjonell kontralateral nyre.

Indikasjoner for tidlig nefrektomi: flere dype rupturer i nyren som ikke kan gjenopprettes; manglende levedyktighet i størstedelen av parenkymet, knusing av nyren; skade på dens vaskulære pedikkel; generell alvorlig tilstand hos pasienten og tilstedeværelse av betydelige kombinerte skader som utgjør en umiddelbar trussel mot pasientens liv. Ved milde skader utføres vanligvis ikke nefrektomi; ved moderate skader utføres det i 3–16,6 % av tilfellene; ved alvorlige skader utføres det i 86–90,8 % av tilfellene. I 77 % av tilfellene utføres nefrektomi på grunn av parenkymale eller vaskulære skader som ikke kan gjenopprettes, og i 23 % - basert på vitale indikasjoner, selv om det er en potensiell mulighet for nyrerestaurering. Andelen nefrektomi for skuddsår er høy, spesielt under militære forhold. Den totale andelen nefrektomi ved kirurgisk behandling av nyreskader er 11,3–35,0 %.

Indikasjoner for organbevarende operasjoner: rupturer eller rifter i den ene enden av nyren; enkeltstående sprekker og rupturer i nyrekroppen, samt dens fibrøse kapsel; skade på én nyre; skade på én nyre med en patologisk endret annen nyre; samtidig skade på begge nyrer.

Den reserverte holdningen til organbevarende operasjoner fra urologers side forklarer frykten for gjentatt blødning og utvikling av purulente prosesser i den skadede nyren og det omkringliggende vevet.

De mest brukte organbevarende operasjonene er: tamponade og suturering av nyresår, reseksjon av øvre eller nedre segmenter med påføring av pyelo- eller nefrostomi. Problemet med hemostase er spesielt viktig for å utføre slike nyreoperasjoner. I de senere år har urologer oftere tamponert nyresåret med autologt vev (muskel, fettvev, omentum) eller blodpreparater (hemostatisk svamp, fibrinfilm). Suturer påføres nyresår i samsvar med visse regler: paranefrisk vev, fascia eller aponeurose plasseres under suturligaturen; suturer påføres taktilt med katgut eller syntetisk absorberbar tråd dypt nok (fanger cortex eller medulla), uten å stramme tråden tett for å unngå sterk kompresjon av parenkymet, som deretter forårsaker nekrose av dets deler og forekomst av sekundær blødning. For overfladiske nyresår som ikke trenger inn i nyrebekkenet og bekkenbekkenet, kan man etter å ha suturert såret avstå fra å påføre pyelo- og nefrostomi.

Rupturer i nyrebekkenet som avdekkes under operasjonen sys sammen med avbrutt katgut eller syntetisk absorberbar sutur. Operasjonen på nyren fullføres ved å sette på nefro- eller pyelostomi.

Ved slutten av nyreoperasjonen dreneres og sys såret i korsryggen, uavhengig av inngrepets art, nøye. Hvis det kirurgiske inngrepet på den skadede nyren ble utført gjennom bukhulen, legges en tilstrekkelig bred motåpning i korsryggen, det bakre bladet av peritoneum over den opererte nyren sys sammen, og bukhulen sys tett sammen. I den postoperative perioden fortsettes hele komplekset av konservative tiltak som tar sikte på å forhindre komplikasjoner.

Åpne nyreskader

I tilfeller der «skjebnen» til en skadet nyre må avgjøres uten data fra ultralyd, instrumentell undersøkelse og røntgenundersøkelse, bør man huske at det sjelden (0,1 %) kan være én enkelt nyre eller en hesteskonyre som blir skadet. Derfor er det nødvendig å forsikre seg om at den andre nyren er til stede og funksjonelt tilstrekkelig før man fjerner en nyre.

Førstehjelp under militære feltforhold for nyreskade inkluderer smertelindring med trimeperilin (promedol) eller dets analog fra en sprøyte-tube, oral administrering av bredspektrede antibiotika, immobilisering ved mistanke om brudd i ryggraden eller bekkenbenet, og i tilfelle sår - påføring av en aseptisk bandasje.

Førstehjelp består av gjentatt bruk av smertestillende midler, eliminering av mangler ved transportimmobilisering, ved skader - kontroll av bandasjering, og hvis indisert, stopping av ekstern blødning (påføring av en klemme, ligatur av et kar i et sår) og administrering av tetanustoksoid.

Ved vitale indikasjoner opereres pasienter med penetrerende kavitetssår, samt de som har tegn på pågående indre blødninger.

Akuttoperasjoner av første orden omfatter kirurgisk behandling av sår forurenset med radioaktive og giftige stoffer eller sterkt forurenset med jord. Denne gruppen omfatter også skader og sår på nyrene med stoppet blødning.

Det er bedre å bruke typiske tilnærminger for kirurgisk behandling av sår og inngrep på nyren, uavhengig av retningen på sårkanalen. Ved isolerte sår brukes en av typene lumbale snitt, ved kombinerte sår bestemmes tilnærmingen av skadens art på buk-, bryst- og bekkenorganene, men de prøver å bruke typisk thorax-, lumbo- og laparotomi i forskjellige kombinasjoner. De fleste urologer foretrekker å bruke midtlinjelaparotomi for kombinerte sår på nyrer og bukorganer. Ved inngrep på skadde organer anbefales det å følge en viss rekkefølge: først, ta alle tiltak for å stoppe alvorlig blødning, som oftest kommer fra parenkymatøse organer og mesenteriske kar; deretter utfør inngrep på hule organer (mage, tynntarm og tykktarm), og til slutt, behandle sår i urinveiene (ureter, blære).

Hvis blødningskilden er nyren, uavhengig av tilgang, revideres først området av den vaskulære pedikkelen og en myk vaskulær klemme på den. Det antas at det å klemme nyrekarene i opptil 20 minutter, og ifølge andre forskere, opptil 40 minutter, ikke forårsaker særlig skade på nyren. Etter å ha tørket det perirenale rommet fra det sølte blodet, bestemmes graden av anatomisk ødeleggelse av organet, og deretter fortsettes det på samme måte som ved lukkede nyreskader. Nefrektomi er den vanligste (62,8%) typen intervensjon for åpne nyresår. Indikasjoner for tidlig nefrektomi i nærvær av en annen fungerende nyre: massiv knusing av nyreparenkym; multiple og dype rupturer og sår i nyrekroppen, som når organets porter; skade på nyrens hovedkar. I andre tilfeller anbefales organbevarende operasjoner, hvorav de viktigste er suturering av nyresår og tamponad med autologt vev, reseksjon av øvre eller nedre segment av nyren med pyelostomi eller nefrostomi, suturering av nyrebekkenet, ureterokutanostomi eller ureterocystonostomi, og andre. Når tilstrekkelig dype nyresår oppdages, er nefro- eller pyelostomi indisert, og det er ønskelig å føre røret ut ikke gjennom nyresåret, men ved siden av det, ved å bruke et tynt lag parenkym over en av de midtre eller nedre begerene, og først deretter utføres suturering og tamponad av nyresårene.

Et obligatorisk element i kirurgisk behandling av åpne (spesielt skudd-) sår er kirurgisk behandling av såret/sårene, som i tillegg til å stoppe blødning inkluderer fjerning av ikke-levedyktig vev, disseksjon av sårkanalen, fjerning av fremmedlegemer, rengjøring av såret for smuss og innføring av antibiotikaløsninger i og rundt det.

Etter inngrep i den skadede nyren og kirurgisk behandling av såret/sårene, sikres pålitelig drenering av det perirenale eller periureterale rommet, blant annet ved å bruke motåpninger.

Ved spesialisert urologisk behandling utføres videre sårbehandling i henhold til allment aksepterte prinsipper innen urologi, gjentatte kirurgiske behandlinger utføres, og hvis indisert, nefrektomi eller nyreintervensjon med elementer av rekonstruktiv kirurgi.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinert nyreskade

Ved lukkede nyreskader forekommer kombinasjonsskader med en frekvens på 10,3 %, ved penetrerende sår - 61–94 %. Ved moderate skader er forekomsten av kombinasjonsskader omtrent 80 %.

Forventningsfull behandling av nyreskader kombinert med skade på bukorganer og et ikke-levedyktig fragment av nyrevev fører til en betydelig økning i dødelighet blant disse pasientene sammenlignet med primær kirurgisk behandling (henholdsvis 85 og 23 %). Ved kirurgisk inngrep for kombinerte skader og ustabile hemodynamiske parametere prioriteres den skaden som er mest livstruende for pasienten.

Kombinerte skader på parenkymatøse bukorganer kan behandles samtidig uten å øke risikoen for dødelighet. Kombinerte skader på tykktarm og bukspyttkjertel kan ikke anses som en grunn til å nekte nyrerestaurering.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Eksisterende eller tilfeldige sykdommer

Tidligere sykdommer i den skadede nyren er sjeldne (3,5–19 %). Kombinasjonen av nyreskade med medfødte defekter observeres hos 3,5 %, ved urolithiasis – hos 8,4 %. ved store nyrecyster – hos 0,35 %, ved svulster – hos 0,15 % og ved anomalier i ureterovergangen – hos 5,5 % av tilfellene. Kombinert skade kjennetegnes av en høyere risiko for komplikasjoner. I dette tilfellet oppstår organskade med mindre intense påvirkninger enn vanlig.

Ved premorbide sykdommer kan konservativ behandling kun utføres i tilfeller av mindre nyreskade, og kirurgisk behandling bør rettes mot å bevare nyren.

Til tross for at noen forfattere beskriver tilfeller av konservativ behandling med gunstig utfall i tilfeller av alvorlig nyreskade med stabile hemodynamiske parametere, er den foretrukne metoden for behandling av slike skader kirurgisk.

Tilstedeværelse av et stort, ikke-levedyktig nyresegment

Studier viser at tilstedeværelsen av ikke-levedyktig vev ved nyreskade kan føre til komplikasjoner og behov for forsinket kirurgisk inngrep, spesielt ved samtidig vaskulær skade. Målet med kirurgisk inngrep er å fjerne ikke-levedyktig vev og gjenopprette den skadede nyren.

Behandling av komplikasjoner ved nyreskade

Konservative og/eller minimalt invasive metoder for behandling av posttraumatiske komplikasjoner er å foretrekke. Sekundær blødning, arteriovenøse fistler og falske aneurismer kan elimineres med hell ved endovaskulær embolisering. Eliminering av urinekstravasasjon og urinom utføres ofte ved å installere en intern stent og perkutan drenasje av det perirenale rommet, som også kan brukes til å behandle perirenal abscess. Hvis konservative og minimalt invasive tiltak er ineffektive, er kirurgisk behandling indisert. Hovedmålet med kirurgi er å bevare nyren. Sannsynligheten for å utvikle vedvarende arteriell hypertensjon etter nyreskade er lav, 2,3–3,8 %, men hvis det utvikler seg, er alvorlig, ofte kirurgisk behandling (karrekonstruksjon, nefrektomi) nødvendig.

En svært viktig faktor i rehabiliteringen av pasienter er postoperativ behandling og observasjon i en viss periode.

Videre forvaltning

Gjentatt undersøkelse er indisert for alle innlagte pasienter med betydelig nyretraume 2–4 dager etter skaden. Det anbefales også hvis feber utvikler seg, hvis det oppstår smerter i korsryggen eller hvis hematokriten synker.

Før utskrivelse (10–12 dager etter skaden) anbefales en radionuklidstudie for å vurdere nyrefunksjonen.

Etter betydelig nyreskade inkluderer overvåkingen:

• fysisk undersøkelse;
• urinanalyse;
• personlig radiologisk undersøkelse;
• blodtrykkskontroll;
• kontroll av kreatininnivåer i blodet.

Langtidsovervåking er individualisert; som et minimum er blodtrykksovervåking nødvendig.

Prognose for nyreskade

Prognosen for milde til moderate lukkede nyreskader uten komplikasjoner er gunstig. Alvorlige skader og alvorlige komplikasjoner kan kreve nefrektomi og føre til uførhet.

Prognosen for åpne nyreskader avhenger av skadens alvorlighetsgrad, arten og typen skade på disse organene, tilstedeværelsen av komplikasjoner, skade på andre organer ved kombinasjonsskader, og aktualiteten og omfanget av behandlingen som gis.

Pasienter som har fått nyreskade, uavhengig av behandlingsmetoder som brukes (konservativ eller kirurgisk), har høy risiko for å utvikle senkomplikasjoner. Selv når den skadede nyren fjernes, utvikler halvparten av pasientene ulike sykdommer i den kontralaterale nyren etter en viss periode (kronisk pyelonefritt, nyrestein, tuberkulose). Alt dette dikterer behovet for langvarig poliklinisk observasjon av personer som har fått nyreskade.

For å oppsummere det ovennevnte kan følgende poenger trekkes frem.

• For tiden finnes det ingen enhetlig klassifisering av nyreskader i verden. I europeiske land er klassifiseringen til American Association for the Surgery of Trauma generelt anerkjent og mest brukt, mens urologer bruker klassifiseringen til H.A. Lopatkin.
• Det anses som hensiktsmessig at diagnosen traumatisk nyreskade baseres på CT-data og i noen tilfeller (vaskulære skader) suppleres med angiografi. I akutte situasjoner og/eller hos pasienter med ustabile hemodynamiske parametere, bør infusjons-ekskretorisk urografi i enkeltdose-modus (one shot LVP) utføres.
• Å bestemme alvorlighetsgraden av skaden er avgjørende for valg av behandlingstaktikk. En korrekt diagnose tillater i de fleste tilfeller vellykket konservativ behandling, selv ved alvorlige skader.
• Minimalt invasive behandlinger bør brukes oftere ved nyreskader.
• Stor forsiktighet kreves ved behandling av penetrerende sår fra høyhastighetsvåpen, kombinerte og vaskulære skader, tilstedeværelse av et omfattende ikke-levedyktig nyresegment, premorbide sykdommer og skader av usikker alvorlighetsgrad.
• Det bør tas i betraktning at ovennevnte omstendigheter, samt de resulterende posttraumatiske komplikasjonene, ikke i seg selv kan være en indikasjon for nefrektomi, og urologens ønske bør alltid være å bevare organet.