Traumer og skader på urinlederne

På grunn av urinledernes plassering, størrelse og mobilitet forekommer skader og materielle skader på urinlederne forårsaket av ytre påvirkning relativt sjelden. Dette skyldes spesielt at dette organet er elastisk, lett forskyves og beskyttes av kraftige muskler, ribbein og iliacabein. Av spesiell interesse fra et praktisk synspunkt er iatrogene skader på urinlederen som oppstår under terapeutiske og diagnostiske prosedyrer (f.eks. kateterisering av urinlederne, kontakt-ureterolitotripsi), samt under operasjoner (vanligvis på bekkenorganene).

ICD-10-kode

S37.1. Skade på urinleder.

[ 1 ], [ 2 ]

Hva forårsaker ureterskader?

Ureteren blir minst skadet av ytre traumer. Isolerte skuddskader på urinlederne er sjeldne: av 100 slike sår er det bare 8 isolerte skader. Som regel er de kombinert med skader på andre organer (ved lukkede ureterskader - opptil 33 %, ved åpne - opptil 95 % av alle tilfeller). I følge ulike data utgjør ureterskader bare 1–4 % av skadene på urogenitale organer.

Skuddskader på urinlederne utgjør 3,3–3,5 % av alle kampskader på urogenitallet under moderne militære operasjoner. Skader på den nedre tredjedelen av urinlederne dominerer, noe som er forbundet med bruk av personlig verneutstyr.

I moderne lokale militære konflikter forekommer ureterskader hos 5,8 % av de sårede. Ureterskader under den store patriotiske krigen forekom i omtrent 10 %, og under den lokale konflikten i Afghanistan - i 32 % av alle skader på urogenitale organer.

Ureterskader kan være forårsaket av både direkte (skade på slimhinnen, kompresjon av urinlederen med en sutur, fullstendig Z-partiell disseksjon, knusing, avulsjon eller ruptur) og indirekte (devaskularisering under elektrokoagulasjon eller for grundig disseksjon, sen nekrose av urinlederen etter strålingseksponering, osv.) effekter. Åpne ureterskader oppstår nesten alltid ved skuddsår, og i alle tilfeller er det kombinerte skader.

Den største statistiske studien av ureterskader ble utført av Z. Dobrowolski et al. i Polen i 1995–1999. I følge denne studien er 75 % av ureterskader iatrogene, 18 % skyldes stump traume, og 7 % skyldes penetrerende traume. Iatrogene ureterskader forekommer igjen i 73 % av tilfellene under gynekologiske operasjoner, og i 14 % - urologisk og generell kirurgi. I følge Dobrowolski og Dorairajan forekommer ureterskader under gynekologiske operasjoner i 0,12–0,16 % av tilfellene.

Ved laparoskopiske operasjoner (hovedsakelig laparoskopisk assistert transvaginal hysterektomi) er sannsynligheten for ureterskade mindre enn 2 %. I dette tilfellet er den skadelige faktoren som fører til ureterskade elektrokoagulasjon.

Endoskopiske teknologier for diagnostikk og behandling av ureterstein, obliterasjoner og strikturer i urinrøret, uroteliale svulster kan kompliseres av iatrogen ureterskade (2–20 % av tilfellene). Ureterskade under ureteroskopi påvirker hovedsakelig bare slimhinnen eller kan være mindre skade på veggen. Potensielle komplikasjoner ved endoskopiske operasjoner inkluderer perforasjon, ureterstriktur, falsk ureterpassasje, ureterruptur, som fører til blødning av varierende intensitet, infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner, opp til sepsis.

Perforering og falsk ureterpassasje kan oppstå under plassering av en ureterstent eller ledetråd, spesielt hvis den er blokkert, for eksempel av en stein, eller hvis ureterforløpet er kronglete.

Iatrogene ureterskader er hovedsakelig forbundet med manglende overholdelse av visse regler for utførelse av endoskopiske manipulasjoner. Hvis motstanden er uoverstigelig under innsetting av stent eller ledetråd, bør retrograd pyelografi utføres for å avklare ureteranatomien. Ved bruk av ureteroskoper med lite kaliber (mindre enn 10 Fr), fleksible ureteroskoper og midlertidige ureterstenter, forekommer ureterperforasjon i 1,7 %, strikturer - 0,7 % av tilfellene.

Ruptur av dilatatorballongen under endoskopisk utvidelse av ureterstriktur som følge av en kraftig trykkøkning i ballongen kan også føre til iatrogen skade.

Ureterruptur er en sjelden (0,6 %), men den mest alvorlige komplikasjonen ved ureteroskopi. Den oppstår vanligvis i den proksimale tredjedelen av urinlederen under fjerning av en stor kalkulus med kurv uten foreløpig fragmentering. Hvis det har oppstått ureterruptur, er drenasje av urinveiene (perkutan nefrostomi) med påfølgende gjenoppretting av urinlederens integritet indisert.

Hovedårsakene til iatrogen skade på den midtre tredjedelen av urinlederen, i tillegg til endoskopiske manipulasjoner, er kirurgiske inngrep på de ytre iliackarene, lymfadenektomi og suturering av den bakre klaffen i parietal peritoneum.

Penetrerende ikke-iatrogene skader på urinlederne forekommer hovedsakelig hos unge mennesker (gjennomsnittsalder 28 år), er vanligvis ensidige og er alltid ledsaget av skade på andre organer.

I 95 % av tilfellene oppstår de som følge av skuddsår, er mye sjeldnere forårsaket av knivvåpen og forekommer sjeldnere i bilulykker. Når urinlederne skades av ytre kraft, blir den øvre tredjedelen oftest skadet, den distale delen er mye sjeldnere.

Generelt er den nedre tredjedelen av urinlederen skadet i 74 %, og den øvre og midtre tredjedelen er skadet i 13 % hver. Det skal bemerkes at slike ureterskader ofte ledsages av skade på innvollene: tynntarmen - i 39–65 %, tykktarmen - i 28–33 %, nyrene 10–28 %. urinblæren - i 5 % av tilfellene. Dødeligheten med slike skadekombinasjoner er opptil 33 %.

Symptomer på ureterskade

Symptomer på ureterskader og -skader er ekstremt sjeldne, og det er ingen patognomoniske symptomer. Pasienten kan være plaget av smerter lokalisert i lumbal-, iliac-regionene eller hypokondrium. Et viktig symptom som gir mistanke om ureterskade er hematuri. Ifølge ulike kilder forekommer hematuri bare i 53–70 % av tilfellene av ureterskade.

Alvorlighetsgraden av offerets tilstand og fraværet av et karakteristisk klinisk bilde fører til at hos 80 % av de sårede diagnostiseres ikke ureterskade i de tidlige stadiene av kirurgisk behandling, og oppdages deretter først i komplikasjonsstadiet. Etter både kombinert og isolert ureterskade utvikles en ureterokutan fistel. Urinlekkasje inn i det periureterale vevet fører til utvikling av infiltrat og pussdannelse, noe som til slutt fører til dannelse av arrfibrøst vev i ureterveggen og rundt den.

Ved alvorlige kombinerte skader ledsaget av skade på kilder, domineres det kliniske bildet av symptomer på skade på bukorganer, nyrer, samt symptomer på sjokk, indre blødninger; voksende retroperitoneal urohematom er ledsaget av symptomer på peritoneal irritasjon, intestinal parese.

Symptomer på lukkede ureterskader

Lukkede ureterskader oppstår vanligvis ved iatrogen traume under instrumentelle inngrep på urinlederen, samt kirurgiske og gynekologiske operasjoner på bekkenorganene og det retroperitoneale rommet (ifølge litterære kilder er fra 5 til 30 % av kirurgiske inngrep i bekkenområdet ledsaget av traumer på urinlederne); lukket ureterskade inkluderer også skade på den intramurale delen av urinlederen under TUR av blæren.

Ureterskade med sprukket vegg eller fullstendig avbrudd i den fører til at urin kommer inn i det periureterale vevet. Ved mindre rupturer i ureterveggen vil urin som kommer inn i det retroperitoneale rommet gradvis og i små mengder gjennomvåte vevet og bidra til utviklingen av urintilbakestrømning og urininfiltrasjon. Retroperitonealt fettvev som er gjennomvått med urin og blod, pussner deretter ofte, noe som fører til utvikling av isolerte purulente foci eller, ved betydelig nekrose og smelting av fettvev, til urinflegmone, sekundær peritonitt, men oftere til urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på åpne skader (sår) på urinlederne

I de aller fleste tilfeller oppstår ureterskader med alvorlig kombinert traume på organene i brystet, bukhulen og bekkenet. Skadens omfang og art bestemmes av den kinetiske energien og formen på det sårende prosjektilet, skadens plassering og den hydrodynamiske effekten. I en rekke observasjoner oppstår blåmerker og vevsrupturer på grunn av den laterale effekten av sjokkbølgen fra et prosjektil som flyr i nærheten.

Ofrenes generelle tilstand er alvorlig, de fleste av dem er i sjokk. Dette skyldes både skaden på urinlederen og den kombinerte skaden på nyrer, bukorganer, bekken, bryst og ryggrad.

Skudd- og stikkskader på urinlederne manifesterer seg kanskje ikke klinisk i starten. De viktigste symptomene på en ureterskade er smerter i såret, retroperitoneal hematom eller urohematom og hematuri. Det viktigste symptomet på en ureterskade er utskillelse av urin fra såret.

Moderat hematuri, som bare observeres én gang ved fullstendig ruptur av urinlederen, observeres hos omtrent halvparten av de sårede. Urinlekkasje fra sårkanalen (urinfistel) forekommer vanligvis ikke de første dagene, den begynner vanligvis på 4.-12. dagen etter skaden på urinlederne. Ved tangensiell skade på urinlederen er urinfistlen intermitterende, noe som forklares med den midlertidige gjenopprettingen av urinlederens åpenhet. Hvis bukhinnen er skadet, kommer urinen inn i bukhulen, og de viktigste kliniske manifestasjonene i dette tilfellet er symptomer på peritoneal irritasjon; peritonitt utvikler seg. Hvis urinutstrømningen blokkeres og den ikke kommer inn i bukhulen, trekker den til fettvevet, urohematom, urinlekkasje, urinforgiftning, urinflegmone og urosepsis utvikler seg.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassifisering av uretertraume

Mekaniske skader på urinlederne er delt inn i to grupper etter type: lukkede (subkutane) og åpne skader på urinlederne. Blant de åpne skilles kulesår, granatsplinter, piercingsår, skjæresår og andre sår. Avhengig av skadens art kan de være isolerte eller kombinerte, og avhengig av antall skader - enkeltstående eller flere.

Ureteren er et parret organ, derfor er det i tilfelle skade nødvendig å skille mellom skadesidene: venstresidig, høyresidig og tosidig.

Klassifiseringen av lukkede og åpne ureterskader, som brukes i Russland den dag i dag, deler dem inn som følger:

Etter lokalisering (øvre, midtre eller nedre tredjedel av urinlederen).

Etter type skade:

• skade;
• ufullstendig ruptur på slimhinnesiden;
• ufullstendig ruptur av de ytre lagene i urinlederen;
• fullstendig ruptur (skade) av urinlederveggen;
• avbrudd i urinlederen med divergens av kantene;
• utilsiktet ligering av urinlederen under operasjonen.

Lukkede ureterskader er sjeldne. Ureternes lille diameter, gode mobilitet, elastisitet og dybde gjør dem vanskelige å få tilgang til ved denne typen skade. I sjeldne tilfeller kan det forekomme fullstendig eller delvis ødeleggelse av ureterveggen eller knusing av den, noe som kan føre til nekrose av veggen og urinlekkasje eller dannelse av en ureterstriktur.

Lukkede skader på urinlederne er delt inn i kontusjoner, ufullstendige rupturer av urinlederveggen (lumen kommuniserer ikke med omkringliggende vev), fullstendige rupturer av urinlederveggen (lumen kommuniserer med omkringliggende vev); ureteravbrudd (med divergens av endene).

Åpne skader på urinlederen deles inn i kontusjoner, tangentielle skader på urinlederne uten skade på alle lag av urinlederveggen; ureterruptur; utilsiktet skade eller ligering av urinlederen under instrumentelle undersøkelser eller laparoskopiske operasjoner.

For tiden har American Urological Association foreslått et klassifiseringssystem for ureterskader, som ennå ikke har blitt mye brukt i innenlandsk faglitteratur, men det antas at bruken er viktig for å velge riktig behandlingsmetode og for å forene kliniske observasjonsstandarder.

Klassifisering av ureterskader ifølge American Urological Association

Grad av skade	Traumeegenskaper
Jeg	Blødning (hematom) i urinlederveggen
II	Veggruptur mindre enn 50 % av ureteromkretsen
III	Ruptur av veggen på mer enn 50 % av ureteromkretsen
IV.	Fullstendig ruptur av urinlederen med devaskularisering av veggen mindre enn 2 cm
V	Fullstendig ruptur av urinlederen med devaskularisering av veggen mer enn 2 cm

Diagnose av uretertraume

Diagnostisering av ureterskader og traumer er basert på analyse av omstendighetene og mekanismen for skaden, kliniske manifestasjoner og data fra spesielle forskningsmetoder.

Diagnose av uretertraume inkluderer tre stadier: klinisk, radiologisk og kirurgisk.

[ 9 ]

Klinisk diagnose av uretertraume

Klinisk diagnose av ureterskader er basert på tilstedeværelse av relevante mistanker (f.eks. sårets lokalisering og retning av sårkanalen, vurdering av urin og sårsekret). Slike mistanker oppstår først og fremst ved penetrerende, ofte skuddsår, magesår, hvis projeksjonen av sårkanalen samsvarer med ureterens plassering, eller hvis korsryggsmerter, vaginal urinsekret og andre relevante symptomer oppstår etter hysterektomi. For å avklare lokalisering og art av skaden og for å velge behandlingstaktikk, er det av stor betydning å undersøke urinen som er samlet inn under den første vannlatingen etter skaden.

Selv om tidlig diagnose av ureterskader anses som grunnlaget for å oppnå gode behandlingsresultater, viser statistikk at dette er et unntak snarere enn en regel. Selv ved iatrogene ureterskader stilles diagnosen intraoperativt bare i 20–30 % av tilfellene.

Isolert iatrogen ureterskade kan lett overses. Etter gynekologiske operasjoner som involverer ureterskade, opplever pasienter smerter i korsryggen, vaginal urinlekkasje og septiske tilstander. Hvis det mistenkes ureterskade under operasjonen, anbefales intravenøs indigokarmin eller metylenblåttløsning for å oppdage det skadede området av ureteren, noe som er spesielt viktig for å oppdage delvis ureterskade. Ureterkateterisering foreslås også som en metode for forebygging og intraoperativ diagnostikk av ureterskade.

Ved lukkede skader er en ruptur av ureterovergangen, mer typisk for barn, alltid forbundet med en plutselig bremsemekanisme. Slike skader kan være vanskelige å oppdage, siden de selv under operasjoner utført for andre indikasjoner er nesten umulige å oppdage ved transabdominal palpasjon av ureterregionen. I denne forbindelse, ved skader som oppsto på grunn av en plutselig bremsemekanisme, er høyvolums ekskretorisk urografi med én dose (én dose IVP) indisert, og ved stabile hemodynamiske parametere, CT med bolusadministrering av RVC. Fravær av kontrastmiddel i den distale ureter indikerer fullstendig ruptur. Slike uvanlige funn som et brudd i de tverrgående eller spinøse prosessene i korsvirvelen kan indikere sannsynlig skade på urinlederne fra påvirkning av en ytre kraft.

Basert på offerets klager, anamnese og kliniske tegn, fastslås det vanligvis at det foreligger en ureterskade. Samtidig er en mer grundig instrumentell undersøkelse nødvendig for å bestemme type og art av ureterskaden. Avhengig av indikasjoner og spesifikke muligheter ved den medisinske institusjonen, brukes ulike metoder for å undersøke offeret i hvert tilfelle.

[ 10 ]

Instrumentell diagnostikk av uretertraume

Undersøkelse av offeret starter med ultralyd av bukorganene og peritonealrommet. Spesialundersøkelser starter vanligvis med kartleggingsrøntgen av nyrer og urinveier og ekskretorisk urografi. Hvis indisert, har infusjonsurografi med forsinkede røntgenbilder (etter 1, 3, 6 timer eller mer), CT. Kromocystoskopi og kateterisering av urinlederne med retrograd uretero- og pyelografi høy diagnostisk verdi. Instrumentelle metoder brukes oftest i den siste fasen av diagnostikken og ved alvorlige skader rett før operasjonen.

Hvis det er mistanke om skade på urinlederen, inkludert iatrogen skade som oppstår under instrumentelle manipulasjoner, bidrar innføring av et kontrastmiddel gjennom et ureterkateter, stent eller løkkekateter til å bestemme skadens plassering og forekomsten av lekkasjer, noe som bidrar til rettidig diagnose av slike skader og riktig tildeling av tilstrekkelig hjelp.

De generelle prinsippene for undersøkelse av et offer med mistanke om ureterskade er de samme som for lukkede skader på dette organet.

Det er viktig å huske at alvorlighetsgraden av den såredes tilstand ikke tillater bruk av mange diagnostiske metoder. Dermed er intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocystoskopi og radioisotopmetoder av lite informasjon for sårede i sjokk. All transuretral diagnostikk er generelt kontraindisert for en såret person i en slik tilstand. Hvis den såredes tilstand tillater det, er ultralyd og CT de mest informative resultatene.

Påvisning av væskedannelse i retroperitonealvevet (urohematom) under ultralydundersøkelse gir mistanke om skade på urinveiene.

Det kan være spesielt vanskelig å gjenkjenne nye ureterskader (skudd, stikk). Alvorlige tilknyttede skader tiltrekker seg vanligvis kirurgens oppmerksomhet først, noe som fører til at ureterskaden ofte blir oversett. Analyse av slike observasjoner viser at ureterskade nesten alltid ikke diagnostiseres selv under den første kirurgiske behandlingen av såret, og oppdages bare flere dager etter det.

Ekskretorisk urografi kan med hell brukes til å diagnostisere ureterskade, som med tilstrekkelig nyrefunksjon viser tilstanden og graden av ureteråpenhet, skadenivået og lekkasje av kontrastmiddel til omkringliggende vev. Kromocystoskopi gir, i tillegg til å vurdere blærens tilstand, informasjon om ureterens åpenhet; intravenøst administrert indigokarmin kan også påvises i urinen som skilles ut fra sårkanalen.

Hvis indisert, utføres ureterkateterisering og retrograd pyeloureterografi, supplert med fistulografi om nødvendig.

Det ovennevnte gjelder også fullt ut for diagnostisering av iatrogen (kunstig) skade på urinlederne.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiske muligheter for strålingsdiagnostiske metoder

I de fleste kliniske situasjoner kan et vanlig abdominalt røntgenbilde og ekskretorisk urografi gjøre det mulig å vurdere skadeomfanget og planlegge behandlingstaktikker. Indikasjoner for urografi inkluderer hematuri og urohematom. Ved sjokk eller livstruende blødning bør urografi utføres etter stabilisering av tilstanden eller under operasjon.

I uklare situasjoner utføres retrograd ureteropyelografi eller CT, som er den mest informative undersøkelsen. Hvis pasientens tilstand er ustabil, forkortes undersøkelsen til infusjon eller høyvolumsurografi, og den endelige diagnosen stilles under operasjonen.

Ureterskade kan manifestere seg som obstruksjon av de øvre urinveiene, men det mest pålitelige radiografiske symptomet på skade er lekkasje av urinlederen utover dens grenser.

For å oppdage dette utføres ekskretorisk urografi med intravenøs administrering av RCA i mengden 2 ml/kg. For tiden utføres CT med bolusadministrering av RCA oftere i stedet for ekskretorisk urografi, noe som gjør det mulig å oppdage samtidig skade. Hvis disse studiene er lite informative, anbefales det å utføre en undersøkelsesrøntgen av urinveiene 30 minutter etter administrering av en dobbel dose kontrastmiddel. Hvis det selv etter dette er umulig å utelukke skade på urinlederne fullstendig, og mistanken vedvarer, utføres retrograd ureteropyelografi, som i slike situasjoner regnes som "gullstandarden" for diagnose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperativ diagnostikk av uretertraume

Den mest effektive metoden for å diagnostisere ureterskade er direkte visualisering av det skadede området, siden dette vanligvis er mulig i 20 % av tilfellene ved bruk av både pre- og intraoperative undersøkelser! Derfor bør man under en abdominal revisjon, ved den minste mistanke om ureterskade, også utføre en revisjon av det retroperitoneale rommet, spesielt hvis det er et hematom der.

Det finnes absolutte og relative indikasjoner for revisjon av det retroperitoneale rommet.

• Absolutte indikasjoner: pågående blødning eller pulserende perirenal hematom som indikerer betydelig skade.
• Relative indikasjoner: urinekstravasasjon og manglende evne til å bestemme omfanget av skade på grunn av behovet for å utføre øyeblikkelig intervensjon ved kombinert skade på bukorganene (denne tilnærmingen gjør det mulig å unngå unødvendig revisjon av det retroperitoneale rommet).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differensialdiagnose av uretertraume

For differensialdiagnose mellom ureter- og blæreskader brukes en metode der blæren fylles med en farget væske (metylenblått, indigokarmin). Ved blæreskade frigjøres farget væske fra urinfistlen; ved ureterskade frigjøres fortsatt ufarget urin fra fistlen.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling av uretertraume

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Mistenkt ureterskade er en indikasjon for akutt sykehusinnleggelse av pasienten.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av uretertraume: generelle prinsipper

Valg av behandlingsmetode for ureterskade avhenger både av dens art og tidspunktet for diagnosen. Ved sen diagnose av iatrogen ureterskade på grunn av urologiske og ikke-urologiske operasjoner er behovet for ytterligere inngrep henholdsvis 1,8 og 1,6, mens ved intraoperativ diagnose er dette tallet bare 1,2 ytterligere inngrep per pasient.

Førstehjelp under militære feltforhold for uretertraumer inkluderer smertelindring med trimeperidin (promedol) fra en sprøyte eller en analog, enkle antisjokktiltak, oral administrering av bredspektrede antibiotika, immobilisering ved mistanke om rygg- eller bekkenbrudd, og ved skader - påføring av en aseptisk bandasje og evakuering på en båre i liggende stilling.

Førstehjelp består av gjentatt bruk av smertestillende midler, eliminering av mangler ved transportimmobilisering, administrering av antibiotika og tetanustoksoid ved åpne skader, og kateterisering av blæren etter behov. Ved ureterskader utføres bandasjering med bandasjering, og hvis indisert, midlertidig eller endelig stopp av ekstern blødning (påføring av klemme, ligering av et kar i et sår), og antisjokktiltak iverksettes.

Ved vitale indikasjoner opereres ofre med penetrerende hulromssår, samt de som viser tegn til pågående indre blødninger.

Spesialisert behandling tilbys på urologiske avdelinger. Det innebærer å bringe ofre ut av sjokk, videre behandle sår i henhold til allment aksepterte urologiske prinsipper, utføre gjentatte kirurgiske behandlinger eller kirurgiske inngrep på urinlederen med elementer av rekonstruktiv kirurgi. Det inkluderer å utføre forsinkede kirurgiske inngrep ved skade på urinlederen, behandle komplikasjoner (suppurasjon, fistel, pyelonefritt, innsnevring av urinveiene), og utføre bergkonstruktive-restaurerende operasjoner.

Kirurgisk behandling av uretertraume

Ved mindre skade på urinlederen (den mest alvorlige er delvis ruptur av veggen), kan nefrostomi eller stenting av urinlederen (sistnevnte er å foretrekke) være tilstrekkelig. Stenting kan utføres både retrograd og antegrad under røntgen-TV-kontroll og kontrastmiddel ureteropyelografi, ved bruk av en fleksibel ledetråd. I tillegg til stenting utføres også blærekateterisering for å forhindre refluks. Stenten fjernes etter gjennomsnittlig 3 uker. For å avklare urinlederens konduktivitet utføres ekskretorisk urografi eller dynamisk nefroscintigrafi etter 3–6 måneder.

Behandling av ureterskader er hovedsakelig kirurgisk. Ethvert kirurgisk inngrep for ureterskade bør fullføres med drenering av det retroperitoneale rommet, plassering av nefrostomi eller drenering av CPS ved intern eller ekstern drenering med stentkatetre.

Hvis det oppstår skade på urinlederne under operasjonen, er det første trinnet å gjenopprette urinlederens integritet ved hjelp av en ureterstent og ekstern inaktiv drenering av det kirurgiske området.

Kirurgiske tilnærminger bestemmes av skadens art. Ved isolert skade på urinlederen er det å foretrekke å utføre lumbotomi, lumbalt ekstraperitonealt snitt i det ellevte interkostalrommet eller pararektalt snitt, og ved skade på den nedre tredjedelen av urinlederen eller ved tegn på kombinert skade på bukorganene - laparotomi, vanligvis median.

Ved fullstendig ruptur av urinlederen er den eneste akseptable behandlingsmetoden kirurgisk gjenoppretting av dens integritet.

Prinsippene for ureterrekonstruksjon er ikke forskjellige fra prinsippene for andre rekonstruktive inngrep i urinveiene. For å oppnå suksess er det nødvendig å sikre god vaskulær ernæring, fullstendig fjerning av det berørte vevet, bred mobilisering av ureter for å sikre en hermetisk (vanntett) anastomose uten spenning, og god drenering av såret. Det er også ønskelig å dekke anastomosen med et omentum på en næringspedikkel.

Avhengig av nivået av ureterrekonstruksjon utføres ulike operasjoner.

• øvre tredjedel - ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, ureterokalikostomi;
• midtre tredjedel ureter-oureterostomi, transureter-oureterostomi, Boari-prosedyre;
• nedre tredjedel forskjellige typer ureterocystoneostomi;
• hele urinlederen, erstatning av urinlederen med ileum, autotransplantasjon av nyren.

Ved skade på urinlederen over bekkenringen er det nødvendig å resektere kantene økonomisk og sy endene på intubasjonsrøret, utføre en nefrostomi og drenere det retroperitoneale vevet.

Ved større ureterdefekt flyttes nyren og fikseres under sin vanlige plassering. Ved skade på den nedre tredjedelen av ureter ligeres den og det settes på nefrostomi. Rekonstruktive og restaurerende operasjoner (Boari-, Demel-operasjoner) utføres etter at den inflammatoriske prosessen har avtatt.

Det finnes bare én situasjon der umiddelbar nefrektomi er indisert, når ureterskaden er ledsaget av en aortaaneurisme eller større vaskulære lesjoner som krever proteseutskiftning. Dette bidrar til å unngå urinekstravasasjon, urinomdannelse og infeksjon i protesen.

[ 25 ]

Behandling av lukkede ureterskader

Konservativ behandling av ureterskader under instrumentelle manipulasjoner og subkutane traumer er kun tillatt i tilfeller av blåmerker og rupturer i ureterveggen uten å krenke integriteten til alle lagene. Behandlingen består av foreskrivelse av betennelsesdempende legemidler, termiske prosedyrer, ureterbougienage i henhold til indikasjoner, og behandling som tar sikte på å forhindre utvikling av periureteritt og strikturer.

Klinisk praksis overbeviser oss om at kirurgisk behandling kan brukes som nødhjelp ved lukket uretertraume. Hovedindikasjonene er økende indre blødninger, rask forstørrelse av periureteralt urohematom, intens og langvarig hematuri med forverring av den skadede personens generelle tilstand, samt tegn på en kombinasjon av uretertraume med skade på andre indre organer. Generell anestesi er å foretrekke.

Iatrogen skade på urinlederne oppstår ikke så mye på grunn av tekniske årsaker, men som et resultat av topografiske og anatomiske endringer i det kirurgiske feltet, utviklingsanomalier i urinorganene og urologers ønske om maksimal radikalisme i operasjoner på bekkenorganene.

Ved iatrogen ureterskade under endoureterale manipulasjoner (f.eks. ureteroskopi, ureterolitotripsi, kalkulusekstraksjon, fjerning av endoureteral tumor), når alle lag er skadet og det er lekkasjer inn i det periureterale vevet, og også når det er mistanke om skade på parietalperitoneum, er kirurgisk behandling alltid indisert. Hovedtiltaket for å forhindre mulig iatrogen ureterskade under kirurgiske inngrep for ulike sykdommer i bukhulen og bekkenet er en undersøkelse av de øvre urinveiene i den postoperative perioden. En ganske lovende metode for å forhindre intraoperativ skade er fluorescerende visualisering av urinlederne under operasjonen, som utføres ved hjelp av intravenøs natriumfluorescein. Som et resultat oppstår det selvlysende glød fra urinlederen, noe som muliggjør visuell kontroll av deres posisjon uten skjelettdannelse. En effektiv måte å forhindre iatrogen ureterskade på er bruk av konvensjonelle eller spesielle lyskatetre som tillater kontroll av urinledernes posisjon under operasjonen.

Den skadede urinlederen som identifiseres under operasjonen sys sammen med en av de allment aksepterte metodene etter økonomisk fjerning av kantene, i et forsøk på å omdanne den tverrgående rupturen til en skrå ruptur. Den skadede urinlederen intuberes med en stent eller et dreneringsrør.

Det kirurgiske såret i korsryggen, uavhengig av arten av det kirurgiske inngrepet på urinlederen, kontrolleres nøye for hemostase og fremmedlegemer, dreneres og sys sammen. Hvis det kirurgiske inngrepet på den skadede urinlederen ble utført gjennom bukhulen, påføres en motåpning i korsryggen eller iliacregionen, den bakre klaffen i peritoneum i projeksjonen av den skadede urinlederen sys sammen, og bukhulen sys tett sammen. I den umiddelbare postoperative perioden fortsettes hele spekteret av konservative tiltak som tar sikte på å forhindre komplikasjoner.

Behandling av åpne ureterskader

Ved åpne skader (sår) på urinlederne utføres kirurgisk behandling hovedsakelig (opptil 95 %).

Konservativ behandling av uretertraumer er kun tillatt i isolerte tilfeller, med isolerte sår fra kalde våpen, uten betydelig vevsskade, med moderat og kortvarig hematuri og tilfredsstillende tilstand hos den sårede. Behandling i disse tilfellene utføres i henhold til samme plan som for lukkede ureterskader.

Ved isolerte ureterskader brukes en av typene lumbale snitt eller pararektal tilgang; ved kombinerte skader bestemmes tilgangen av skadens art på buk-, bryst- og bekkenorganene, men de streber etter å bruke typisk thorako-, lumbo- og laparotomi i forskjellige kombinasjoner. De fleste urologer foretrekker midtlinjelaparotomi for kombinerte skader på urinledere og bukorganer. Ved utførelse av inngrep på skadede organer anbefales det å følge en viss rekkefølge: først tas alle tiltak for å stoppe alvorlig blødning, som oftest kommer fra parenkymatøse organer og mesenteriske kar; deretter utføres nødvendige inngrep på hule organer (mage, tynntarm og tykktarm): til slutt behandles sår i urinveiene (ureter, blære). Hvis urinlederen er ødelagt over et stort område, påføres en nefrostomi og urinlederen intuberes.

Ved ureterskader er suturering av endene etter eksisjon tillatt dersom diastasen ikke er mer enn 5-6 cm; dens distale og proksimale ender må først mobiliseres. Følgende inngrep er mulige for å forhindre påfølgende innsnevring ved anastomosestedet: ved reseksjon av den skadede delen av ureter krysses dens proksimale og distale ender skrått og anastomoseres med U-formede suturer: en ende-til-side-anastomose utføres etter ligering av den distale enden; en side-til-side-anastomose utføres etter ligering av de distale og proksimale endene. Dette er bare mulig dersom ureteren er lang nok. Etter suturering av ureter-såret eller dets reseksjon med påfølgende anastomose utføres ureteropyelonefrostomi (hvis ureteren er skadet i den øvre tredjedelen) eller ureterocystostomi (hvis ureteren er skadet i den midtre eller nedre tredjedelen).

Både innenlandske og utenlandske urologer bidro sterkt til utviklingen av plastisk kirurgi i de øvre urinveiene med sikte på å måle nyrefunksjonen. Det oppstår betydelige tekniske vanskeligheter ved diagnostisering av tilbakevendende hydronefrose, spesifikke lesjoner i de øvre urinveiene, konsekvenser av traumatiske, inkludert iatrogene, skader, ureter-kutane fistler med utvidede, kompliserte strikturer av den proksimale ureter. Av de mange tekniske løsningene som foreslås i klinisk praksis, brukes i slike tilfeller operasjoner i henhold til metodene til N.A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, erstatning av urinlederne med tarm og autotransplantasjon av nyren. Intestinal ureteroplastikk er indisert for bilateral ureterohydronefrose, hydronefrose av en enkelt nyre, ureterfistler, lange og tilbakevendende ureterstrikturer, inkludert posttraumatisk og post-cholesterolgenese, og kan betraktes som et alternativ til nefroureterektomi.

Disse kirurgiske inngrepene klassifiseres som svært komplekse og ender ikke alltid vellykket, og derfor tas det ofte en beslutning om livslang nefrostomidrenasje eller nefrektomi. Ved én nyre dømmer slike taktikker pasienten til en livslang tilværelse med nefrostomidrenasje. BK Komyakov og BG Guliyev (2003) foreslo en original metode for kirurgisk inngrep ved utvidede defekter i den proksimale urinlederen – oppoverskyvning av bekkenseksjonen av urinlederen ved å skjære ut en klaff fra blæren sammen med den tilsvarende halvdelen av Lieto-trekanten og åpningen.

Teknikk for drift

Ved å bruke pararektal tilgang fra costalbuen til pubis åpnes det retroperitoneale rommet vidt, og den patologisk endrede delen av urinlederen resekteres. Deretter mobiliseres den perifere enden av den resekterte urinlederen (opp til åpningen) og den laterale veggen av blæren uten å skade peritoneum og de øvre vesikale karene. Ved å bruke et ovalt snitt som fanger den tilsvarende halvdelen av blæretrekanten, skjæres en bred klaff ut fra dens laterale vegg sammen med åpningen, som er forskjøvet i kranial retning. Integriteten til åpningen og urinlederen i dette området brytes ikke, og dermed bevares blodtilførselen takket være blærens kar. Den distale delen av urinlederen, som dermed er forskjøvet, sys sammen med dens peripelviske seksjon eller bekken.

De sys sammen med den peri-bekkendelen eller bekkenet. Den resulterende defekten i urinblæren sys sammen med en nodal vicryl-sutur, et Foley-kateter installeres langs urinrøret. En nefrostomi bevares eller dannes. En intubator settes inn i den proksimale delen av urinlederen eller installeres gjennom en nefrostomi og anastomose. De paranefriske og paravesikale rommene dreneres med silikonslanger, og såret sys sammen.

Ved utvidede skudddefekter i urinlederen, ved ureternekrose hos pasienter med transplantert nyre, ved iatrogene utvidede skader på urinlederen, eller flere ureterfistler, er en av behandlingsmetodene drenering av nyren ved perkutan punktering av nefrostomi eller autotransplantasjon av nyren. Hvis urinlederen er lang nok, er det mulig å utføre en operasjon for å lage en ny anastomose mellom urinlederen og urinblæren. Behandling av pasienter med fullstendig ureterdefekt er et komplekst problem. I mangel av en fullverdig ureter er den viktigste behandlingsmetoden å lage en anastomose mellom en klaff fra urinblæren (Boari-type operasjon) hos pasienter etter transplantasjon av en auto- eller donornyre. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) beviser muligheten for fullstendig erstatning av urinlederen med pyelocystoanastomose ved klinisk observasjon.

Basert på data fra en omfattende studie, inkludert røntgenradiologi, er det bare mulig å bedømme detaljene ved morfologiske endringer i urinlederveggen forsiktig. Visuell revisjon av urinlederen under operasjonen er subjektiv. Identifisering av strukturelle endringer og deres omfang i urinlederveggen under operasjonen gir ikke en klar idé. Ifølge visuell vurdering er grensene for den kontraherende delen av urinlederen 10–20 mm mindre enn ifølge EMG-indikatorer utført under operasjon på den eksponerte urinlederen. Først i en avstand på 40–60 mm avsløres elektriske potensialer i urinlederveggen nær normalen. Dette betyr at direkte ureterocystoneostomi kan utføres med endret vev. Som et resultat gjenopprettes ikke urinveienes åpenhet tilstrekkelig, og selve det kirurgiske inngrepet kan ikke klassifiseres som radikalt.

Et obligatorisk element i kirurgisk inngrep for åpne (spesielt skudd-) skader på urinlederne er kirurgisk behandling av såret/sårene, som i tillegg til å stoppe blødning inkluderer fjerning av ikke-levedyktig vev, disseksjon av sårkanalen, fjerning av fremmedlegemer, rengjøring av såret for smuss og innføring av antibiotikaløsninger i og rundt det.

Etter inngrep på den skadede urinlederen og kirurgisk behandling av såret/sårene, sikres pålitelig drenering av det periureterale rommet, blant annet ved å bruke motåpninger.

Ifølge Z. Dobrowolski et al. utføres ulike typer operasjoner for ureterskader med ulik frekvens: ureteroneocystostomi - 47 %, Boari-operasjon - 25 %, ende-til-ende-anastomose - 20 %, uretersubstitusjon med ileum - 7 % og nyre-autotransplantasjon - 1 %. D. Medina et al. utførte ureterrestaurering med stenting hos 12 av 17 pasienter med tidlig diagnostiserte ureterskader, uten stenting hos én og med ureterocystoneostomi hos fire.

Når det gjelder mulige utfall av sen diagnose av ureterskader, rapporterer forskjellige forfattere fullstendig motstridende data. DM McGinty et al. bemerket derfor et hovedsakelig ugunstig utfall med en høy forekomst av nefrektomier hos 9 pasienter med sen diagnose av ureterskader, mens D. Medina et al. utførte restaurering med et gunstig utfall hos 3 lignende pasienter.

For tiden pågår det et søk etter alternative metoder for behandling av ureterskader som kan redusere invasiviteten av inngrep og/eller forbedre livskvaliteten. Blant slike inngrep er den endoskopiske metoden for å dissekere strikturer i den nedre tredjedelen av ureter opptil 1 cm ved hjelp av "cut-to-the-light"-teknikken og alkalisk titanylfosfatlaser, noe som fører til et langsiktig stabilt resultat. Komplikasjoner

Det finnes tidlige og sene komplikasjoner ved ureterskade. Tidlige komplikasjoner inkluderer urinlekkasje, utvikling av urohematom og ulike infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner (pyelonefritt, retroperitoneal flegmone, urinveis peritonitt, sepsis). Sene komplikasjoner inkluderer ureterstriktur og obliterasjon, ureterohydronefrose og urinveisfistler.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognose for ureterskade

Prognosen for åpne og lukkede ureterskader avhenger av skadegraden, arten og typen skade på dette organet, komplikasjoner, skade på andre organer ved kombinasjonsskader, og hvor raskt og omfattende behandlingen er. Pasienter som har fått en ureterskade har fortsatt høy risiko for å utvikle sene komplikasjoner.

Mange urologers erfaring med å utføre ulike typer rekonstruktive operasjoner på urinveiene, inkludert de som er ledsaget av betydelig traume på urinlederen, tvinger dem til å ta en individuell tilnærming for å gjenopprette urinlederens åpenhet i hvert enkelt tilfelle.

Avslutningsvis bør det bemerkes at alle publikasjoner om behandling og diagnostiske taktikker for ureterskader er retrospektive. Dette betyr at påliteligheten deres kun når grad III eller lavere. Dette innebærer naturligvis behov for seriøs forskning for å oppnå mer pålitelige resultater, men likevel kan noen teser allerede skisseres.

• De fleste ureterskader er iatrogene og forårsakes av gynekologiske operasjoner. Slike skader påvirker ofte den nedre tredjedelen av urinlederen. En effektiv diagnostisk metode i dette tilfellet er intraoperativ, den foretrukne behandlingsmetoden er reimplantasjon av urinlederen i blæren.
• Ved ureterskader forårsaket av ytre påvirkning er den øvre tredjedelen av urinlederne hovedsakelig påvirket. De er nesten alltid ledsaget av samtidige skader på andre organer. Hovedårsaken er penetrerende skuddskader på urinlederne. Ved stabil hemodynamikk er den foretrukne diagnostiske metoden CT med kontrastmiddel. Ved skuddskader kan de oppstå på grunn av reaktiv hjernerystelse og devaskularisering av adventitiallaget, derfor er det nødvendig med en bred oppfriskning av kantene før restaurering under kirurgisk behandling.
• Lukkede ureterskader finnes hovedsakelig hos barn, involverer ureterovergangen og er forbundet med en plutselig bremsemekanisme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]