Pseudomembranøs kolitt

Pseudomembranøs kolitt er en spesifikk type diaré forårsaket av Clostridium difficile, vanligvis forbundet med antibiotikabruk; en akutt inflammatorisk sykdom i tykktarmen assosiert med antibiotika, alt fra mild, kortvarig diaré til alvorlig kolitt karakterisert av ekssudative plakk på slimhinnen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologi

Det står for 15–25 % av alle diarétilfeller forbundet med antibiotikaresept. Forekomsten av diaré forbundet med C. difficile er 61 per 100 000 mennesker per år, på sykehus blir 12,2–13,0 per 10 000 innlagte pasienter syke, og dødeligheten er 0,6–1,5 %.

Fordi C. difficile finnes i avføring, kan enhver overflate, enhet eller materiale (seng, nattbord, badekar, vasker, rektaltermometre) bli forurenset med pasientavføring og tjene som et reservoar for Clostridium difficile-sporer. Clostridium difficile-sporer spres fra pasient til pasient via hendene til helsepersonell som tidligere har vært i kontakt med en forurenset overflate.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hva forårsaker pseudomembranøs kolitt?

Oftest utvikler pseudomembranøs kolitt seg under påvirkning av langvarig bruk av antibiotika som ampicillin, lincomycin, clindamycin, cefalosporiner, sjeldnere - penicillin, erytromycin, kloramfenikol, tetracyklin. Vanligvis utvikler pseudomembranøs kolitt seg ved oral bruk av legemidler, men kan også være et resultat av parenteral behandling med de ovennevnte legemidlene.

Patogenesen til pseudomembranøs kolitt utvikler seg under påvirkning av langvarig bruk av antibiotika som ampicillin, lincomycin, clindamycin, cefalosporiner, sjeldnere - penicillin, erytromycin, kloramfenikol, tetracyklin. Det er at under påvirkning av antibiotikabehandling oppstår en ubalanse i den normale tarmfloraen, og anaerobe, ikke-positive stavformede bakterier som Clostridium difficile formerer seg intensivt, noe som produserer giftstoffer som forårsaker skade på tykktarmens slimhinne.

I en mild form av sykdommen er det mild betennelse og hevelse i tykktarmens slimhinne; i en mer alvorlig form er betennelsen ganske uttalt, og sårdannelse i slimhinnen er mulig (noen ganger i slike tilfeller er sykdommen vanskelig å skille fra uspesifikk ulcerøs kolitt).

Ved alvorlig skade på tykktarmen vises konvekse, gulaktige ekssudative plakk (pseudomembraner) på slimhinnen, bestående av fibrin, leukocytter og nekrotiske epitelceller.

Pseudomembranøs kolitt - Årsaker

Symptomer på pseudomembranøs kolitt

Symptomer på pseudomembranøs kolitt oppstår under antibiotikabehandling, noen ganger 1–10 dager etter at behandlingen er avsluttet.

De viktigste symptomene på sykdommen er:

• vannaktig, og i alvorlige tilfeller blodig diaré;
• magesmerter av krampeaktig natur, hovedsakelig lokalisert i projeksjonen av tykktarmen (vanligvis i området av sigmoid-kolon);
• økning i kroppstemperatur til 38 °C;
• symptomer på dehydrering og betydelige elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyponatremi, sjeldnere hypokalsemi), som manifesterer seg som alvorlig muskelsvakhet, parestesier og kramper i leggmusklene.

I svært alvorlige tilfeller kan det utvikles toksisk utvidelse av tykktarmen og til og med perforasjon.

Pseudomembranøs kolitt - symptomer

Klassifikasjon

• Bæring av C. difficile. Isolering av patogenet fra avføring i fravær av kliniske manifestasjoner.
• Clostridium difficile-assosiert sykdom. Kliniske manifestasjoner av infeksjon hos en pasient hvis avføring inneholder patogenet eller dets toksiner.
• Sykdomsformer: mild, moderat, alvorlig og livstruende.
• Komplikasjoner: pseudomembranøs kolitt, toksisk megakolon, kolonperforasjon, sepsis (ekstremt sjelden).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose av pseudomembranøs kolitt

• Fullstendig blodtelling: uttalt leukocytose, venstreforskyvning i leukocytttallet, toksisk granularitet av nøytrofiler, økt ESR.
• Generell urinanalyse: ingen signifikante avvik fra normen, i alvorlige tilfeller er moderat proteinuri mulig.
• Koprologisk analyse: blod i avføringen, et stort antall leukocytter, slim, en positiv reaksjon på løselig protein (Triboulet-reaksjon).
• Bakteriologisk analyse av avføring. Et karakteristisk bilde av dysbakteriose avdekkes. For å bekrefte diagnosen utføres en avføringskultur for å påvise Clostr. difficile eller en analyse for å påvise tilstedeværelsen av det tilsvarende toksinet. En test for toksinet er å foretrekke (siden det er teknisk sett svært vanskelig å oppnå en Clostr. difficile-kultur) og anses som positiv hvis et cytopatisk toksin identifiseres (under en vevskulturstudie) som nøytraliseres av et spesifikt antitoksin.

Hos friske individer er bærerraten for Clostridium difficile 2–3 %, og toksinet detekteres ikke.

• Endoskopisk undersøkelse. Oftest er den patologiske prosessen lokalisert i den distale delen av tykktarmen, så vanligvis kan en rektoskopi være nok; ved en mer proksimal og omfattende lesjon utføres en koloskopi. Et karakteristisk endoskopisk tegn på sykdommen er påvisning av blekgult plakk (pseudomembraner) på den betente slimhinnen i tykktarmen (vanligvis endetarmen og sigmoid-kolon).

Irrigoskopi bør ikke utføres på grunn av risikoen for perforasjon, spesielt i alvorlige tilfeller av sykdommen.

• Biokjemisk blodprøve: i alvorlige tilfeller av sykdommen er en reduksjon i innholdet av totalt protein, albumin, natrium, kalium, klorider og kalsium mulig.

Diagnosen pseudomembranøs kolitt stilles på grunnlag av anamnesedata (forholdet mellom sykdomsutvikling og antibiotikabehandling), tilstedeværelsen av klinisk kolitt, diaré med blod, påvisning av Clostridium difficile-toksiner i avføringen og et karakteristisk endoskopisk bilde.

Pseudomembranøs kolitt - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ]

Behandling av pseudomembranøs kolitt

Det første steget er å stoppe antibiotikabehandlingen som utløste pseudomembranøs kolitt. Dette alene kan forhindre at sykdommen utvikler seg i milde former.

Etiotropisk terapi består av å foreskrive antibakterielle midler som C. difficile er følsom for. Disse er vankomycin og metronidazol. Vankomycin absorberes dårlig i tarmen; når det tas oralt, øker konsentrasjonen raskt. Det foreskrives med 125 mg 4 ganger daglig i 5-7 dager. Det foretrukne legemidlet er metronidazol (0,25 3 ganger daglig) i 7-10 dager. I alvorlige tilfeller, når oral administrering er vanskelig, kan metronidazol administreres intravenøst. En gunstig effekt av bacitracin er også rapportert.

Patogenetisk terapi er ekstremt viktig, spesielt hos pasienter med alvorlige former av sykdommen. Hovedretningene er korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser og proteinmetabolisme, gjenoppretting av den normale sammensetningen av tarmmikrofloraen og binding av C. difficile-toksinet.

Ved alvorlige vann-elektrolyttforstyrrelser bør behandlingen være svært intensiv. Ved alvorlig dehydrering, som ofte observeres hos pasienter med pseudomembranøs kolitt, bør den initiale infusjonshastigheten i den første timen av behandlingen være 8 ml/min/m2; deretter byttes til en infusjonshastighet på 2 ml/min/m2. Dette betyr faktisk infusjon av opptil 10–15 liter væske over 36–48 timer. Rehydrering utføres under kontroll av diurese, verdien av det sentrale venetrykket. Løsninger som laktasol, Hartmanns, Ringers løsninger administreres. Etter normalisering av diuresen administreres natriumklorid under kontroll av et ionogram for å eliminere hypokalemi. Ved proteinmetabolismeforstyrrelser transfunderes plasma og albumin. Hvis dehydreringen er moderat, kan rehydrering utføres oralt med løsninger som rehydron.

Etter at pasientens tilstand har blitt bedre, diaréen har avtatt, og etiotropisk behandling er fullført, er behandling med bakterielle preparater indisert for å normalisere tarmbiocenosen. Behandlingsforløpet med et av preparatene bør være 20-25 dager, dosene bør være høyere enn ved behandling av den vanlige typen dysbakterier: colibacterin 6-10 doser 2 ganger daglig, bifidumbacterin og bificol 10 doser 2 ganger daglig.

For å binde klostridietoksinet i tarmen anbefales det å foreskrive kolestyramin og kolestipol. Polyphepan kan visstnok være nyttig. Ved alvorlige kompliserte former for pseudomembranøs kolitt er total kolektomi indisert.

Pseudomembranøs kolitt - Behandling

Forebygging av pseudomembranøs kolitt

Clostridium difficile-assosiert diaré er en typisk sykehusinfeksjon som kan forårsake en epidemisk økning i sykehusmorbiditet. Det viktigste forebyggende tiltaket som begrenser spredning av smitte er håndvask med såpe eller bruk av alkoholbaserte antiseptiske midler. Håndbehandling med klorheksidin kan redusere koloniseringen av hender med Clostridium difficile betydelig og dermed forhindre spredning. Hyppig håndvask kan imidlertid føre til dermatitt hos personell. Bruk av engangshansker av helsepersonell har vist seg å være svært effektiv for å kontrollere overføringen av denne infeksjonen. Gjenbruk av hansker etter behandling med alkoholbaserte antiseptiske midler, som er effektive mot andre sporedannende bakterier, er betydelig mindre effektiv mot C. difficile, så denne metoden bør ikke brukes.

PCR-diagnostikk har vist at toksinproduserende stammer av Clostridium difficile kan spres raskt fra pasient til pasient hvis infeksjonskontrollmetodene er utilstrekkelige.

De viktigste forebyggende tiltakene mot nosokomial spredning av sykdommer:

• Rasjonell bruk av antibiotika.
• Overholdelse av restriktive tiltak for pasienter som er diagnostisert med eller mistenkt for å ha en sykdom forårsaket av C. difficile.
  • overføre pasienten til et eget rom eller til et rom med andre pasienter med samme diagnose,
  • behandle ansattes hender med alkohol eller såpe og vann (ved infeksjonsutbrudd, bruk kun vask med såpe og vann før kontakt med pasienter, siden gniing med alkohol er ineffektivt mot sporedannende bakterier),
  • bruk av hansker ved arbeid med pasienter inne på avdelinger,
  • bruk av spesielle (separate) klær (kapper, luer),
  • maksimal bruk av verktøy (for å redusere direkte kontakt),
  • Fortsett alle tiltak til diaréen stopper

Miljøbehandling og desinfeksjon:

• tilstrekkelig rengjøring og desinfisering av omkringliggende overflater og gjenbrukbart utstyr, spesielt de som kan ha vært forurenset med tarmsekreter og som kan brukes av personalet,
• bruk av godkjente hypoklorittbaserte desinfeksjonsmidler for miljøbehandling av overflater etter vask i samsvar med produsentens instruksjoner (alkoholbaserte desinfeksjonsmidler er ikke effektive mot Clostridium difficile og bør ikke brukes til overflatebehandling),
• Følg produsentens instruksjoner for behandling av endoskoper og andre enheter.

Hva er prognosen for pseudomembranøs kolitt?

Ved rettidig diagnose er seponering av antibiotika som forårsaket sykdommen gunstig. Ved alvorlige komplikasjoner i form av dynamisk tarmobstruksjon, alvorlig kolitt, perforasjon av tykktarmen og behov for kirurgisk behandling hos eldre pasienter med alvorlige kroniske sykdommer, øker dødeligheten ved pseudomembranøs kolitt mer enn 30 ganger.