Øsofaguskreft

Den vanligste ondartede svulsten i spiserøret er plateepitelkarsinom, etterfulgt av adenokarsinom. Symptomer på spiserørskreft inkluderer progressiv dysfagi og vekttap. Diagnosen spiserørskreft stilles ved endoskopi, etterfulgt av CT og endoskopisk ultralyd for å bekrefte prosessens stadium. Behandling av spiserørskreft avhenger av stadiet og inkluderer vanligvis kirurgi med eller uten cellegift og strålebehandling. Langtidsoverlevelse observeres i en liten andel tilfeller, bortsett fra hos pasienter med begrenset sykdom.

Hvert år i USA diagnostiseres omtrent 13 500 tilfeller av spiserørskreft, og 12 500 dødsfall forekommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker spiserørskreft?

Plateepitelkarsinom i spiserøret

Omtrent 8000 tilfeller diagnostiseres i USA hvert år. Sykdommen er vanligere i deler av Asia og Sør-Afrika. I USA er plateepitelkarsinom 4 til 5 ganger vanligere blant svarte enn hvite, og 2 til 3 ganger vanligere blant menn enn kvinner.

De primære risikofaktorene er alkoholmisbruk og tobakksbruk i enhver form. Andre risikofaktorer inkluderer akalasi, humant papillomavirus, kjemisk forbrenning med alkali (som resulterer i striktur), skleroterapi, Plummer-Vinson syndrom, bestråling av spiserøret og spiserørsmembranen. Genetiske faktorer er uklare, men hos pasienter med keratodermi (palmar og plantar hyperkeratose), en autosomal dominant lidelse, forekommer spiserørskreft hos 50 % av pasientene i alderen 45 år og hos 95 % av pasientene i alderen 55 år.

Adenokarsinom i spiserøret

Adenokarsinom påvirker den distale spiserøret. Forekomsten øker; det står for 50 % av spiserørskreft hos hvite og er fire ganger mer vanlig hos hvite enn hos svarte. Alkohol er ikke en betydelig risikofaktor, men røyking bidrar til utviklingen av svulsten. Adenokarsinom i den distale spiserøret er vanskelig å skille fra adenokarsinom i magekardia på grunn av svulstinvasjon i den distale spiserøret.

De fleste adenokarsinomer utvikler seg i Barretts øsofagus, som er en konsekvens av kronisk gastroøsofageal reflukssykdom og refluksøsofagitt. I Barretts øsofagus erstatter en søyleformet, kjertelformet, enterisk slimhinne det lagdelte plateepitelet i den distale øsofagus under helingsfasen av akutt øsofagitt.

[ 5 ], [ 6 ]

Andre ondartede svulster i spiserøret

Sjeldnere maligniteter inkluderer spindelcellekarsinom (en dårlig differensiert variant av plateepitelkarsinom), verrucous karsinom (en godt differensiert variant av plateepitelkarsinom), pseudosarkom, mukoepidermoid karsinom, adenoskvamøst cellekarsinom, sylindrom (adenocystisk karsinom), primært havrecellekarsinom, koriokarsinom, karsinoid tumor, sarkom og primært malignt melanom.

Metastatisk spiserørskreft står for 3 % av spiserørskreft. Melanom og brystkreft kan metastasere til spiserøret; andre kilder inkluderer kreft i hode og nakke, lunge, mage, lever, nyre, prostata, testikkel og bein. Disse svulstene involverer vanligvis det løse bindevevsstromaet rundt spiserøret, mens primær spiserørskreft begynner i slimhinnen eller submukosa.

Symptomer på spiserørskreft

De tidlige stadiene av spiserørskreft er vanligvis asymptomatiske. Dysfagi oppstår når spiserørets lumen blir mindre enn 14 mm. Pasienten har først problemer med å svelge faste stoffer, deretter halvfaste stoffer, og til slutt væsker og spytt. Denne jevne progresjonen tyder på en malignitetsprosess snarere enn spasmer, godartet Schatzki-ring eller peptisk striktur. Brystsmerter kan være tilstede, vanligvis utstrålende bakover.

Vekttap, selv hos pasienter med god appetitt, er et nesten universelt funn. Kompresjon av larynxnerven recurrens kan føre til lammelse av stemmebåndene og heshet. Kompresjon av de sympatiske nervene kan føre til Horners syndrom, og kompresjon av nerven andre steder kan forårsake ryggsmerter, hikke eller diafragmaparalyse. Pleuraaffeksjon med pleuraeffusjon eller lungemetastase kan forårsake dyspné. Intraluminal tumorvekst kan forårsake odynofagi, oppkast, hematemese, melena, jernmangelanemi, aspirasjon og hoste. Fistler mellom spiserøret og trakeobronkialtreet kan føre til lungeabscess og lungebetennelse. Andre abnormaliteter som kan sees inkluderer vena cava superior syndrom, cancerøs ascites og beinsmerter.

Lymfatisk metastase til de indre jugulære, cervikale, supraclavikulære, mediastinale og cøliaki-knutene er karakteristisk. Svulsten metastaserer vanligvis til lunger og lever, og av og til til fjerne steder (f.eks. bein, hjerte, hjerne, binyrer, nyrer, peritoneum).

Diagnose av spiserørskreft

Det finnes for øyeblikket ingen screeningtester. Pasienter med mistanke om spiserørskreft bør gjennomgå endoskopi med cytologi og biopsi. Selv om en bariuminntak kan vise en obstruktiv lesjon, er endoskopi nødvendig for biopsi og vevsundersøkelse.

Pasienter med identifisert kreft bør gjennomgå CT av thorax og CT av abdomen for å bestemme omfanget av tumorspredning. Hvis det ikke er tegn på metastase, bør endoskopisk ultralyd utføres for å bestemme dybden av tumorinvasjonen i spiserørsveggen og regionale lymfeknuter. Dataene som innhentes bidrar til å bestemme behandling og prognose.

Grunnleggende blodprøver bør utføres, inkludert fullstendig blodtelling, elektrolytter og leverfunksjonstester.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av spiserørskreft

Behandling av spiserørskreft avhenger av tumorens vekststadium, størrelse, plassering og pasientens ønsker (mange avstår fra aggressiv behandling).

Generelle prinsipper for behandling av spiserørskreft

Hos pasienter med stadium 0.1 og B oppnås gode resultater med kirurgisk reseksjon; cellegift og strålebehandling er ikke nødvendig. I stadium IIb og III er kirurgisk behandling alene utilstrekkelig på grunn av lav overlevelse; effektiviteten av kirurgi og overlevelse økes ved preoperativ (tilleggs) bruk av strålebehandling og cellegift for å redusere tumorvolumet før reseksjon. Palliativ kombinert behandling av spiserørskreft, inkludert strålebehandling og cellegift, er indisert for pasienter som nekter kirurgi eller har kontraindikasjoner. Effektiviteten av strålebehandling eller cellegift alene er svært lav. Pasienter med stadium IV sykdom krever kun palliativ behandling og trenger ikke kirurgisk behandling.

Spiserørskreftstadier

Scene	Tumor (maksimal invasjon)	Metastaser til regionale lymfeknuter	Fjernmetastaser
0	Dette	N0	M0
Jeg	T1	N0	M0
IIa, b	T2 eller T3	N0	M0
III	T3 eller T4	N1	M0
IV.	Enhver T	Hvilken som helst N	M1

¹ TNM-klassifisering: Tis - karsinom in situ; T1 - lamina propria eller submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - tilstøtende strukturer. N0 - ingen; N1 - tilstede. M0 - ingen; M1 - tilstede.

Etter behandling vises pasientene screening for gjentatte endoskopiske og CT-undersøkelser av nakke, bryst og mage hver 6. måned i 3 år, og deretter én gang i året.

Pasienter med Barretts øsofagus krever intensiv langtidsbehandling for gastroøsofageal reflukssykdom og endoskopisk overvåking for malign transformasjon over et intervall på 3 til 12 måneder, avhengig av graden av metaplasi.

Kirurgisk behandling av spiserørskreft

Behandling krever en bloc-reseksjon med fjerning av hele svulsten på nivå med normalt vev distalt og proksimalt for svulsten, samt alle potensielt berørte lymfeknuter og en del av den proksimale magesekken som inneholder den distale lymfedrenasjeveien. Operasjonen krever ytterligere mobilisering av magesekken oppover med dannelse av en øsofagogastrostomi, mobilisering av tynntarmen eller tykktarmen. Pyloroplastikk sikrer obligatorisk drenering av magesekken, siden fjerning av spiserøret nødvendigvis ledsages av bilateral vagotomi. Slik omfattende kirurgi tolereres dårlig av pasienter over 75 år, spesielt med samtidig underliggende hjerte- eller lungepatologi [ejeksjonsfraksjon mindre enn 40 %, eller FE^ (tvungen ekspirasjonsvolum på 1 sekund) < 1,5 L/min]. Totalt sett er den operative dødeligheten omtrent 5 %.

Komplikasjoner av prosedyren inkluderer anastomoselekkasje, fistler og strikturer, biliær gastroøsofageal refluks og dumpingsyndrom. Brennende retrosternal smerte på grunn av gallerefluks etter distal øsofagektomi kan være mer alvorlig enn de vanlige symptomene på dysfagi og kan kreve rekonstruktiv kirurgi med Roux-en-Y jejunostomi for å avlede galle. Innsetting av et segment av tynntarmen eller tykktarmen i brysthulen kan forårsake forstyrrelser i blodtilførselen, torsjon, iskemi og koldbrann i tarmen.

Ekstern strålebehandling

Strålebehandling brukes vanligvis i kombinasjon med cellegift hos pasienter med tvilsom kirurgisk effekt eller med komorbiditeter. Strålebehandling er kontraindisert hos pasienter med trakeøsofageale fistler fordi tumorkrymping fører til fistelforstørrelse. Tilsvarende kan tumorkrymping hos pasienter med vaskulær invasjon føre til massiv blødning. I de tidlige stadiene av strålebehandling kan ødem føre til forverring av spiserørets åpenhet, dysfagi og smerter ved svelging. Dette problemet kan kreve øsofageal utvidelse eller forhåndsinnleggelse av en perkutan gastrostomisonde for ernæring. Andre bivirkninger av strålebehandling inkluderer kvalme, oppkast, anoreksi, uvelhet, øsofagitt, overdreven slimproduksjon i spiserøret, xerostomi (munntørrhet), strikturer, strålepneumonitt, stråleperikarditt, myokarditt og myelitt (betennelse i ryggmargen).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cellegiftbehandling

Svulster responderer bare dårlig på cellegift. Effekten (definert som en reduksjon av tumorstørrelse på >50 %) observeres hos 10–40 %, men totalt sett er effektiviteten ubetydelig (lett tumorkrymping) og midlertidig. Ingen forskjeller i legemiddeleffektivitet er observert.

Cisplatin og 5-fluorouracil brukes ofte i kombinasjon, selv om flere andre legemidler, inkludert mitomycin, doksorubicin, vindesin, bleomycin og metotreksat, også er ganske aktive mot plateepitelkarsinom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palliativ behandling av spiserørskreft

Palliativ behandling av spiserørskreft har som mål å redusere spiserørsobstruksjon tilstrekkelig til å muliggjøre oral mating. Symptomer på spiserørsobstruksjon kan være betydelige og inkludere spyttsekresjon og tilbakevendende aspirasjon. Behandlingsalternativer inkluderer dilatasjonsprosedyrer (bougienage), plassering av oral stent, strålebehandling, laserfotokoagulasjon og fotodynamisk terapi. I noen tilfeller er cervikal øsofagostomi med jejunostomi for mating nødvendig.

Effektiviteten av øsofagusutvidelse varer i litt mer enn noen få dager. En fleksibel metallstentløkke er mer effektiv for å opprettholde øsofagusåpning. Noen plastbelagte modeller kan brukes til å lukke trakeøsofageale fistler, og noen modeller kan ha en ventil for å forhindre refluks hvis stenten må plasseres nær den nedre øsofaguslukkemuskelen.

Endoskopisk laserfotokoagulasjon kan være effektiv ved dysfagi, ettersom den brenner en sentral kanal gjennom svulsten og kan gjentas om nødvendig. Fotodynamisk terapi innebærer administrering av natriumporfimer, et hematoporfyrinderivat som tas opp av vevet og fungerer som en optisk sensibilisator. Når dette stoffet aktiveres av en laserstråle rettet mot svulsten, frigjør det cytotoksisk singlett-oksygen, som ødelegger tumorceller. Pasienter som får denne behandlingen må unngå soleksponering i opptil 6 uker etter behandlingen, da huden også blir lysfølsom.

Støttende behandling for spiserørskreft

Ernæringsstøtte med enteral eller parenteral ernæring øker bærekraften og gjennomførbarheten av alle behandlingsalternativer. Endoskopisk eller kirurgisk intubasjon for ernæring gir langsiktig ernæring ved spiserørsobstruksjon.

Fordi nesten alle tilfeller av spiserørskreft er dødelige, bør omsorgen ved livets slutt fokusere på å redusere sykdommens effekter, spesielt smerte og manglende evne til å svelge. De fleste pasienter vil trenge betydelige doser opiater på et tidspunkt. Pasienter bør rådes til å ta behandlingsbeslutninger underveis i sykdomsforløpet og registrere sine ønsker hvis sykdommen blir avansert.

Hva er prognosen for spiserørskreft?

Spiserørskreft har en variabel prognose. Den avhenger av sykdomsstadiet, men er generelt ikke veldig god (5-års overlevelse: mindre enn 5 %) fordi pasientene har avansert sykdom. Hos pasienter med kreft begrenset til slimhinnen er overlevelsen omtrent 80 %, noe som synker til mindre enn 50 % med submukosal affeksjon, 20 % med spredning av prosessen til muscularis propria, 7 % med affeksjon av tilstøtende strukturer og mindre enn 3 % med fjerne metastaser.