Nyrer og alkohol (alkoholisk nefropati)

Alkoholisk nefropati er assosiert med effekten av kronisk alkohol på immunsystemet, både på grunn av den direkte membrantoksiske effekten med påvirkning på cytokinproduksjon og på grunn av forstyrrelser i immunreguleringen i sentralnervesystemet og leveren. Sensibilisering for alkoholhyalinantigenet, bakterielle antigener og akselerasjon av HCV-replikasjon spiller en viktig rolle. Nesten halvparten av pasienter med visceral alkoholisme har HCV-RNA, samt en økning i konsentrasjonen av E. coli endotoksin, som aktiverer komplementsystemet via den alternative signalveien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til alkoholisk nefropati

Blant ikke-inflammatoriske nefritogene faktorer skilles det mellom «alkoholisk» hypertensjon og purinmetabolismeforstyrrelser (se Urinsyregiktnefropati ). Risikoen for å utvikle hypertensjon øker med mengden alkohol som konsumeres og når 90 % ved et forbruk på mer enn 35 g/dag. Morfologisk klassifiseres alkoholisk glomerulonefritt som en gruppe sekundær IgA-nefritt, og den er karakterisert ved et bilde av mesangioproliferativ nefritt (oftere fokal, sjeldnere diffus).

[ 5 ], [ 6 ]

Symptomer alkoholisk nefropati

Symptomer på alkoholisk nefropati inkluderer manifestasjon av symptomer på latent nefritt: vedvarende smertefri mikrohematuri, kombinert med minimal eller moderat proteinuri (mindre enn 2 g/dag).

Akutt nefrittisk syndrom, ofte ledsaget av en økning i mikrohematuri, proteinuri, oliguri og en forbigående reduksjon i CF, observeres hos mer enn 1/3 av pasientene den første dagen etter et alkoholoverskudd.

Hypertensive og nefrotiske former for alkoholisk glomerulonefritt diagnostiseres mye sjeldnere. Den nefrotiske formen er typisk for raskt progredierende og diffuse fibroplastiske varianter av alkoholisk glomerulonefritt. Ved den hypertensive formen av alkoholisk glomerulonefritt oppdages ofte purinmetabolismeforstyrrelser (hyperurikemi, hyperurikosuri) og fedme. Antihypertensive legemidler kontrollerer blodtrykket tilfredsstillende. Følgende er typiske for alle former for alkoholisk glomerulonefritt:

• mesangiale IgA-avleiringer;
• alvorlighetsgraden av interstitiell nyrefibrose;
• tilstedeværelsen av ekstrarenale symptomer på alkoholisme.

I mer enn halvparten av tilfellene oppdages sykdommer som alkoholisk leversykdom (kronisk hepatitt, portal levercirrhose), kronisk pankreatitt, alkoholisk kardiomyopati og perifer polynevropati.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skjemaer

Følgende kliniske former for glomerulonefritt skilles ut:

• latent;
• hypertensiv;
• nefrotisk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostikk alkoholisk nefropati

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Alkoholismens stigmaer avsløres:

• makrocytisk anemi;
• Dupuytrens kontrakturer;
• kjempekusma;
• erytem i håndflatene;
• gynekomasti.

[ 13 ], [ 14 ]

Laboratoriediagnostikk av alkoholisk nefropati

• Generell urinanalyse: mikrohematuri, proteinuri.
• Reduksjon i hastigheten på CF-en.
• Immunologisk blodprøve: vedvarende økning i IgA-nivåer.
• Hyperurikemi, hyperurikosuri.

Instrumentell diagnostikk av alkoholisk nefropati

Ultralyd, røntgen- og radionukliddiagnostiske metoder, leverbiopsi brukes.

Differensiell diagnose

Diagnostisering av alkoholisk nefropati er ofte vanskelig på grunn av hematuriens manglende spesifisitet og variasjonen av symptomer på alkoholsykdom. For å utelukke urologiske sykdommer ledsaget av hematuri (nefrolitiasis, svulster i urinveiene, nyretuberkulose, nekrotisk papillitt ved purulent pyelonefritt), brukes et kompleks av radionuklid-, ultralyd- og røntgendiagnostiske metoder.

Neste trinn i differensialdiagnostikken av alkoholisk nefropati er å differensiere alkoholisk glomerulonefritt fra akutt nefritt, fra primær og sekundær IgA-nefritt, fra giktisk og psoriasisnefropati. Ved alkoholisk glomerulonefritt, i motsetning til akutt nefritt og Bergers sykdom, oppdages makrohematuri sjeldnere, episoden med hematuri er ikke assosiert med en tidligere akutt infeksjon i øvre luftveier (betennelse i mandlene, faryngitt), men med alkoholoverskudd. Symptomer på alkoholisk leversykdom, myokard, bukspyttkjertel er ofte tilstede.

Leverbiopsi spiller en viktig rolle i å fastslå den alkoholiske etiologien til glomerulonefritt og velge tilstrekkelig behandling.

Raskt progressiv alkoholisk nefritt bør differensieres fra følgende tilstander:

• diffus nefritt ved subakutt infeksiøs endokarditt;
• hepatorenalt syndrom;
• endotoksisk sjokk (se Akutt nyresvikt);
• apostematøs nefritt;
• sekundær IgA-nefritt hos HIV-bærere (IgA-nefritt, som ofte utvikler seg hos HIV-infiserte individer av den hvite rasen, er preget av diffus ekstrakapillær proliferasjon og et raskt progressivt forløp).

Behandling alkoholisk nefropati

Først og fremst er det nødvendig å eliminere alkoholholdige drikker fullstendig, noe som fører til rask utvikling av remisjon av nefritt i 50-60% av tilfellene.

Ved alkoholisk glomerulonefritt med purinmetabolismeforstyrrelser som ikke korrigeres ved avholdenhet og et purinfattig kosthold, er behandling med allopurinol indisert.

Ved nefrotiske og raskt progressive former for glomerulonefritt brukes glukokortikoider, cytostatika og antivirale legemidler (for HCV-replikasjon), men effektiviteten av patogenetisk terapi for alkoholisk CGN er ikke bevist.

Ved forskrivning av antihypertensiv behandling bør hepatotoksiske legemidler (metyldopa, tiaziddiuretika, ganglionblokkere) unngås. Systematisk administrering av loopdiuretika forverrer hyperurikemi, kalium- og kalsiummangel, og ved samtidig portal levercirrhose fremprovoserer det utviklingen av hepatorenalt syndrom. Av de antihypertensive legemidlene er ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, kalsiumkanalblokkere og betablokkere de mest foretrukne.

Behandling av kronisk nyresvikt

Bruk av regelmessig intermitterende hemodialyse er vanskelig på grunn av hemodynamisk ustabilitet (levercirrhose med portal hypertensjonssyndrom, hypovolemi, alkoholisk kardiomyopati med systolisk dysfunksjon), alvorlig hemoragisk syndrom, metabolske forstyrrelser (respiratorisk alkalose, hepatisk encefalopati). CAPD er mer effektivt og trygt.

Ved nyretransplantasjon for pasienter med alkoholisk glomerulonefritt er det økt risiko for infeksiøse og onkologiske komplikasjoner, samt akutt leversvikt. Ved glomerulonefritt assosiert med alkoholisk levercirrhose anbefales kombinert transplantasjon - nyre og lever.

Prognose

Forløpet og prognosen for alkoholisk nefropati er relativt gunstig.

Nesten halvparten av pasientene har et tilbakevendende forløp av kronisk glomerulonefritt med forverring etter nok et alkoholoverskudd og rask (i løpet av 3-4 uker) regresjon under avholdenhet. Parallelt med en reduksjon i alvorlighetsgraden av proteinuri, mikrohematuri, hypertensjon og normalisering av CF, observeres positiv dynamikk i kolestasesyndrom (reduksjon i leverstørrelse), forstyrrelser i purinmetabolismen og kardiomyopati (gjenoppretting av sinusrytme).

Det vedvarende forløpet er preget av konstant aktivitet av kronisk glomerulonefritt, ikke tydelig assosiert med alkoholoverskudd.

Raskt fremadskridende forløp av alkoholisk nefropati med utfall irreversibel nyresvikt i det 1.-2. året med nefritt finnes i 3-6 % av tilfellene - med fremskreden alkoholisk sykdom. Det morfologiske grunnlaget for denne varianten er diffus ekstrakapillær eller mesangiokapillær nefritt. Det observeres en sammenheng mellom det raskt fremskridende forløpet av alkoholisk kronisk glomerulonefritt og vedvarende virusinfeksjon (HCV), alvorlig forverring av alkoholisk pankreatitt.

Generelt utvikler 15–20 % av pasienter med kronisk glomerulonefritt terminal kronisk nyresvikt innen det tiende leveåret.

Kriteriene for en ugunstig prognose for alkoholisk kronisk glomerulonefritt inkluderer:

• vedvarende proteinuri mer enn 1 g/dag;
• dannelse av nefrotisk syndrom;
• vedvarende hypertensjon;
• langvarig (mer enn 10 år) alkoholforbruk;
• HCV-replikasjon.

[ 15 ]