Giktaktig nefropati

Begrepet giktisk nefropati omfatter ulike former for nyreskade forårsaket av forstyrrelser i purinmetabolismen og andre metabolske og vaskulære forandringer som er karakteristiske for gikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Urinsyregikt rammer 1–2 % av befolkningen, hovedsakelig menn, og nyreskade utvikles hos 30–50 % av giktpasienter. Ved vedvarende asymptomatisk økning i urinsyrenivået i blodet over 8 mg/dl øker risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt med 3–10 ganger. Hver fjerde giktpasient utvikler terminal kronisk nyresvikt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesen

De viktigste patogenetiske mekanismene for giktisk nefropati er assosiert med økt syntese av urinsyre i kroppen, samt med utviklingen av en ubalanse mellom prosessene med tubulær sekresjon og reabsorpsjon av urater. Hyperproduksjon av urinsyre er forårsaket av mangel på hypoksantin-guanin fosforibosyltransferase. Sistnevnte kontrolleres av gener lokalisert i X-kromosomet, noe som forklarer hvorfor gikt hovedsakelig rammer menn. Fullstendig mangel på hypoksantin-guanin fosforibosyltransferase fører til Lesch-Nyhan syndrom, karakterisert ved et tidlig og spesielt alvorlig forløp av gikt. Hyperurikemi er også forårsaket av økt intracellulær ødeleggelse av ATP - en defekt karakteristisk for glykogenose (I, III, V-typer), medfødt fruktoseintoleranse, kronisk alkoholisme.

Samtidig diagnostiseres de fleste pasienter med primær gikt med tubulær dysfunksjon i nyrene: redusert sekresjon, økt reabsorpsjon i ulike faser. En viktig rolle i patogenesen spilles av en defekt i tubulær syreogenese, som fremmer krystalliseringen av urater i urinen, noe som fører til dannelsen av urin med en vedvarende sur reaksjon (pH <5) ved gikt.

Den nyreskadelige effekten av hyperurikosuri fører til uratnefrolitiasis med sekundær pyelonefritt, uratskade på det interstitielle nyrevevet med utvikling av kronisk tubulointerstitiell nefritt (CTIN), og akutt nyresvikt på grunn av intratubulær obstruksjon av urinsyrekrystaller (akutt urinsyrenefropati). Hyperurikemi, på grunn av aktivering av renal RAAS og cyklooksygenase-2, øker produksjonen av renin, tromboksan og proliferasjonsfaktor for glatt muskelcelle i blodet. Som et resultat utvikles afferent arteriolopati med renal hypertensjon og påfølgende glomerulosklerose. Abdominal fedme, hyperlipidemi med insulinresistens og hyperfosfatemi karakteristisk for gikt bidrar til utviklingen av alvorlig aterosklerose i nyrearteriene med renovaskulær hypertensjon, dannelse av bilaterale medullære nyrecyster og tilsetning av uratkalsiumnefrolitiasis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer giktøs nefropati

Symptomer på giktnefropati inkluderer utvikling av akutt artritt mot bakgrunn av tydelige tegn på metabolsk syndrom. Klinisk sett er diagnosen "giktnefropati" mest sannsynlig ved tegn på ernæringsfedme av abdominal type i kombinasjon med volumavhengig hypertensjon, aterogen hyperlipidemi, hyperinsulinemi og mikroalbuminuri.

Uratnefrolitiasis er vanligvis karakterisert av bilaterale lesjoner, hyppige tilbakefall av steindannelse og noen ganger koralnefrolitiasis. Uratsteiner er radiolucente og visualiseres bedre ved ekkografi. Utenom et anfall er endringer i urinanalysen ofte fraværende. Ved nyrekolikk oppdages hematuri og uratkrystalluri. Ved langvarig nyrekolikk fører nefrolitiasis noen ganger til et anfall av sekundær pyelonefritt, postrenal akutt nyresvikt; i et langvarig forløp til hydronefrotisk transformasjon av nyren, pyonefrose.

Kronisk tubulointerstitiell nefritt er karakterisert av vedvarende urinsyndrom, ofte kombinert med arteriell hypertensjon. Proteinuri som ikke overstiger 2 g/l er ledsaget av mikrohematuri hos mer enn halvparten av pasientene. Steiner oppdages vanligvis ikke, men episoder med makrohematuri med forbigående oliguri og azotemi, provosert av dehydrering og luftveissykdommer, observeres. Bilaterale medullære cyster (0,5-3 cm i diameter) oppdages hos 1/3 av pasientene. Tidlig tilvekst av hypostenuri og nokturi, samt hypertensjon med glomerulosklerose er typisk. Arteriell hypertensjon er vanligvis kontrollert. Utviklingen av vanskelig kontrollerbar hypertensjon indikerer progresjon av glomerulosklerose og nefroangiosklerose eller dannelse av aterosklerotisk stenose av nyrearterien.

Akutt urinsyrenefropati manifesterer seg plutselig med oliguri, dumpe smerter i korsryggen med dysuri og makrohematuri, ofte kombinert med et anfall av giktartritt, hypertensiv krise, et anfall av nyrekolikk. Oliguri er ledsaget av frigjøring av rødbrun urin (uratkrystalluri). Samtidig er nyrenes konsentrasjonsevne relativt bevart, utskillelsen av natrium med urin øker ikke. Deretter går oliguri raskt over i anuri. Med forverring av intratubulær obstruksjon ved dannelse av mange uratsteiner i urinveiene og i blæren, øker azotemien spesielt raskt, noe som gjør denne varianten til en presserende form for plutselig oppstått giktartrittnefropati.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skjemaer

Giktnefropati er delt inn i følgende kliniske former:

• urat nefrolitiasis;
• kronisk tubulointerstitiell nefritt;
• akutt urinsyrenefropati.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostikk giktøs nefropati

Ofte lider pasienter med gikt av abdominal fedme.

Laboratoriediagnostikk av giktisk nefropati

Laboratoriediagnostikk av giktisk nefropati er basert på diagnostikk av forstyrrelser i urinsyremetabolismen: påvisning av hyperurikemi (>7 mg/dl), hyperurikosuri (>1100 mg/dag), intracellulære urinsyrekrystaller i synovialvæsken.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Instrumentell diagnostikk av giktisk nefropati

Urinsyrekrystaller påvises i innholdet av tophi ved hjelp av polarisasjonsmikroskopi.

Differensialdiagnose av giktisk nefropati

Det er nødvendig å skille mellom gikt og sekundær hyperurikemi. Følgende sykdommer er kjent, ofte ledsaget av forstyrrelser i purinmetabolismen:

• kronisk blyforgiftning (blynefropati);
• kronisk alkoholmisbruk;
• smertestillende nefropati;
• utbredt psoriasis;
• sarkoidose;
• berylliose;
• hypotyreose;
• myeloproliferative sykdommer;
• polycystisk sykdom;
• cystinose.

Medikamentindusert sekundær hyperurikemi må også differensieres fra primær gikt. Legemidler som holder på urinsyre i nyrene inkluderer:

• tiazid og loopdiuretika;
• salisylater;
• NSAIDs;
• nikotinsyre;
• etambutol;
• ciklosporin;
• cytostatika;
• antibiotika.

Det legges spesiell vekt på diagnosen kronisk nyresvikt (uremiagikt), som kraftig forstyrrer nyreutskillelsen av urinsyre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling giktøs nefropati

Behandling av giktisk nefropati (akutt form) utføres i samsvar med prinsippene for behandling av akutt nyresvikt forårsaket av akutt intratubulær obstruksjon (se akutt nyresvikt ). Ved fravær av anuri og tegn på ureterobstruksjon av urater (postrenal akutt nyresvikt) brukes konservativ behandling. Kontinuerlig intensiv infusjonsbehandling (400-600 ml/t) brukes, inkludert:

• isotonisk natriumkloridløsning;
• 4 % natriumbikarbonatløsning;
• 5 % dekstroseløsning;
• 10 % mannitolløsning (3–5 ml/kg/t);
• furosemid (opptil 1,5–2 g/dag, fordelt på flere doser).

I dette tilfellet er det nødvendig å opprettholde diuresen på et nivå på 100–200 ml/t, og urinens pH – mer enn 6,5, noe som sikrer oppløsning av urater og utskillelse av urinsyre. Samtidig foreskrives allopurinol i en dose på 8 mg/(kg x dag). Hvis det ikke er noen effekt av den angitte behandlingen innen 60 timer, overføres pasienten til akutt hemodialyse.

Behandling av giktisk nefropati (kronisk form) er kompleks og innebærer å løse følgende problemer:

• korreksjon av forstyrrelser i purinmetabolismen;
• korreksjon av metabolsk acidose og urin pH;
• normalisering av blodtrykk;
• korreksjon av hyperlipidemi og hyperfosfatemi;
• behandling av komplikasjoner (primært kronisk pyelonefritt).

Kostholdet er lavt i puriner og lavt i kalorier; det bør kombineres med rikelig med alkaliske drikker. Langvarig overholdelse av et slikt kosthold reduserer nivået av urinsyre i blodet med 10 % (urikosuri - med 200–400 mg/dag), bidrar til å normalisere kroppsvekt, blodlipid- og fosfatnivåer, samt metabolsk acidose. Ved giktisk nefropati i stadiet av kronisk nyresvikt bør et lavproteinkosthold brukes.

Allopurinol reduserer uratproduksjonen og urinsyrenivåene i blodet ved å hemme enzymet xantinoksidase. Det fremmer oppløsningen av urater. I tillegg til å kontrollere purinmetabolismen, fører xantinoksidase til dannelsen av frie radikaler som skader det vaskulære endotelet. Den hypourikemiske effekten av allopurinol korrelerer med dens nefrobeskyttende effekt assosiert med en reduksjon i proteinuri, reninproduksjon, frie radikaler, samt med en nedgang i glomerulosklerose og nefroangiosklerose.

Indikasjoner for bruk av allopurinol:

• asymptomatisk hyperurikemi kombinert med hyperurikosuri mer enn 1100 mg/dag;
• giktisk kronisk tubulointerstitiell nefritt;
• urat nefrolitiasis;
• Forebygging av akutt urinsyrenefropati hos kreftpasienter og behandling av denne.

Den daglige dosen allopurinol (200 til 600 mg/dag) avhenger av alvorlighetsgraden av hyperurikemi. På grunn av muligheten for forverring av giktartritt, anbefales det å starte behandling med allopurinol på sykehus og kombinere legemidlet med NSAIDs eller kolkisin (1,5 mg/dag) i 7–10 dager. I de første ukene av behandling av uratnefrolitiasis med allopurinol, anbefales det å kombinere det med legemidler som øker løseligheten av urater i urin (magurlitt, kaliumnatriumhydrogencitrat, kaliumbikarbonat, acetazolamid). Ved kronisk tubulointerstitiell nefritt reduseres dosen allopurinol når CF synker, og det er kontraindisert ved alvorlig kronisk nyresvikt. Allopurinol forsterker effekten av indirekte antikoagulantia.

Urikosuriske legemidler korrigerer hyperurikemi ved å øke utskillelsen av urinsyre i urinen. De brukes ved asymptomatisk hyperurikemi, giktisk kronisk tubulointerstitiell nefritt. Disse legemidlene er kontraindisert ved hyperurikosuri, uratnefrolitiasis og kronisk nyresvikt. Probenecid (startdose 0,5 g/dag), sulfinpyrazon (0,1 g/dag) og benzobromaron (0,1 g/dag) brukes oftest. En kombinasjon av allopurinol med benzobromaron eller sulfinpyrazon er mulig. Losartan har også en urikosurisk effekt.

Citratblandinger (kalium-natrium-hydrogencitrat, magurlit, blemaren) korrigerer metabolsk acidose, øker urinens pH til 6,5–7 og løser dermed opp små uratsteiner. De er indisert for uratnefrolitiasis. Kalium-natrium-hydrogencitrat eller magurlit tas før måltider 3–4 ganger daglig (daglig dose 6–18 g). Under behandlingen er konstant overvåking av urinens pH nødvendig, da kraftig alkalisering kan føre til krystallisering av fosfater. Citratblandinger er kontraindisert ved kronisk nyresvikt, aktiv pyelonefritt, og bør brukes med forsiktighet ved hypertensjon (de inneholder mye natrium). Citratblandinger er ineffektive for store steiner når fjernlitotripsi eller pyelolitotomi er indisert.

Antihypertensive medisiner

Oppgavene ved hypotensiv behandling ved urinsyregiktnefropati inkluderer å sikre en nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt. I behandlingen bør ikke legemidler som binder urinsyre (tiazid- og loopdiuretika) og forverrer hyperlipidemi (ikke-selektive betablokkere) brukes. De foretrukne legemidlene er ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere og kalsiumkanalblokkere.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hypolipidemiske legemidler

Statiner (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) brukes hos pasienter med urinsyregikt med LDL-nivåer > 130 mg/dl. Når statiner kombineres med ACE-hemmere, forsterkes de hypolipidemiske og hypotensive effektene, og risikoen for dødelighet av akutt hjerteinfarkt reduseres ved å redusere konsentrasjonen av C-reaktivt protein i blodet og bremse venstre ventrikkelhypertrofi. Den nefrobeskyttende effekten av statiner øker også når de kombineres med ACE-hemmere, noe som reduserer proteinuri og stabiliserer cystisk fibrose.

Prognose

Uratnefrolitiasis og giktisk kronisk tubulointerstitiell nefritt oppstår vanligvis i et av stadiene av et langvarig forløp av kronisk tofaeøs gikt med anfall av giktartritt og er karakterisert av et langt forløp. I 30–40 % av tilfellene er nefropati det første tegnet på nyre-"masken" ved gikt eller utvikler seg mot bakgrunn av et atypisk artikulært syndrom for gikt (lesjoner i store ledd, polyartritt, artralgi). Uratnefrolitiasis er ofte karakterisert av et tilbakevendende forløp med gjentatte episoder av postrenal akutt nyresvikt. Akutt urinsyrenefropati er karakterisert av et reversibelt syklisk forløp, typisk for akutt nyresvikt forårsaket av akutt intratubulær obstruksjon. Giktisk kronisk tubulointerstitiell nefritt er vanligvis latent eller subklinisk. Risikofaktorer for utvikling av kronisk nyresvikt ved gikt inkluderer:

• vedvarende arteriell hypertensjon;
• proteinuri mer enn 1 g/l;
• tillegg av kronisk pyelonefritt;
• alderdommen til en pasient med gikt.

Urinsyregikt nefropati utvikler seg ofte til kronisk nyresvikt. Den gjennomsnittlige overgangsperioden er 12 år.

[ 37 ], [ 38 ]