Podgricticia nefropati

Konseptet med gouty nefropati inkluderer ulike former for nyreskader forårsaket av nedsatt purinmetabolisme og andre metabolske og vaskulære forandringer som er karakteristiske for gikt.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Podgra lider 1-2% av befolkningen, for det meste menn, med nyreskader som utvikler seg hos 30-50% av pasientene med gikt. Med vedvarende asymptomatisk økning i urinsyre nivå av blod over 8 mg / dL, øker risikoen for å utvikle kronisk nyresvikt 3-10 ganger. Hver fjerde pasient med gikt utvikler terminal kronisk nyresvikt.

[5], [6], [7], [8]

Patogenesen

Grunnleggende patogenetiske mekanismer giktisk nefropati er assosiert med økt urinsyresyntese i organismen, såvel som utviklingen av en ubalanse mellom prosesser og rørformet sekresjon av urat reabsorpsjon. Hyperproduksjon av urinsyre skyldes mangel på hypoksantin-guanin fosforibosyltransferase. Sistnevnte er kontrollert av gener lokalisert i X-kromosomet, som forklarer hvorfor gikt er overveiende mannlig. En fullstendig mangel på hypoksantin-guanin fosforibosyltransferase fører til Lesch-Naikhan syndrom preget av tidlig og spesielt alvorlig gikt. Ved hyperurikemi forårsaker ødeleggelse som økt intracellulær ATP - defekt iboende glykogenose (I, III, V-type), medfødt fruktoseintoleranse, kronisk alkoholisme.

Samtidig ble de fleste pasienter med primær gikt diagnostisert med renal tubulær dysfunksjon: redusert sekresjon, økte ulike faser av reabsorpsjon. En viktig rolle i patogenesen spilles av urin underskuddet av tubulær acidogenese, noe som bidrar til krystallisering av urater i urinen, noe som fører til dannelse av urin med en vedvarende sur reaksjon (pH <5).

Nyre ødeleggende effekt hyperuricosuria fører til urat nyresten med sekundær pyelonefritt, interstitiell nedsatt urat lesjon vev med utviklingen av kronisk tubulær nefritt (CTIN) og nyre akutt nyresvikt på grunn av obstruksjon vnutrikanaltsevoy krystaller av urinsyre (mochekisloy akutt nefropati). Hyperurikemi skyldes aktivering av RAAS og renal cyklooksygenase-2 øker produksjonen av renin, tromboksan og faktor proliferasjon av vaskulære glatte muskelceller. Som et resultat, utvikle arteriolopatiya afferent renal hypertensjon glomerulosclerosis fulgt. Gikt karakteristisk abdominal typen fedme, hyperlipidemi, insulinresistens, uttrykt hyperfosfatemi fremme utvikling av aterosklerose nyrearteriene med renovaskulær hypertensjon, formasjons medullære bilaterale renale cyster, tiltredelse urat kalsiumnefrolitiase.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomer gouty nefropati

Symptomer på gouty nefropati består i utvikling av akutt leddgikt mot bakgrunnen av levende tegn på metabolsk syndrom. Klinisk diagnose "giktisk nefropati" mest sannsynlige i nærvær av tegn på abdominal fedme fordøyelses-type i kombinasjon med en volum-zazavisimoy hypertensjon, hyperlipidemi aterogene, hyperinsulinemi, mikroalbuminuri.

Urin nefrolitiasis karakteriseres som regel ved bilaterale lesjoner, hyppige gjentakelser av steindannelse, noen ganger koral nephrolithiasis. Uranstein er røntgen negativ, bedre visualisert på ultralyd. Utenfor angrepet er endringer i urintester ofte fraværende. Med renal kolikk oppdager de hematuri, uratkrystalluria. Med langvarig nyrekolisk nephrolithiasis fører noen ganger til å angripe sekundær pyelonefrit, akutt nyresvikt fra postrenal; med en lang kurs - til hydronephrosis transformasjon av nyrene, pionephrosis.

Kronisk tubulo-interstitial nefritis er preget av vedvarende urinsyndrom, ofte kombinert med hypertensjon. Samtidig er proteinuria, som ikke overstiger 2 g / l, ledsaget av mikrohematuri hos mer enn halvparten av pasientene. Concrements viser vanligvis ikke, men det er episoder av makrohematuri med forbigående oliguri og azotemi, fremkalt av dehydrering, luftveissykdommer. I en tredjedel av pasientene oppdages bilaterale medulære cyster (0,5-3 cm i diameter). Vanligvis er det tidlige tillegg av hypostenuri og nocturia, samt hypertensjon med glomerulosklerose. Arteriell hypertensjon er vanligvis av kontrollert natur. Utviklingen av vanskelig å kontrollere hypertensjon indikerer utviklingen av glomerulosklerose og nephroangiosklerose eller dannelsen av aterosklerotisk stenose av nyrearterien.

Akutt urinsyrenefropati manifesterer plutselig oliguria, kjedelig ryggsmerter med dysuri og brutto hematuri, ofte kombinert med et angrep av giktisk artritt, hypertensiv krise, renal kolikk angrep. Oliguria er ledsaget av frigjøring av urin av rødbrun farge (uratkrystalluria). Således konsentrerer evne av nyrene forholdsvis bevart, er natrium-utskillelse ikke økt. Senere oliguri blir raskt til anuria. Når forverring vnutrikanaltsevoy hindring dannelse av tallrike urat steiner i urinveiene og blæren azotemi vokser særlig raskt, noe som gjør dette alternativet presserende formen for plutselig kommer giktisk nefropati.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Skjemaer

Gouty nefropati er delt inn i følgende kliniske former:

• urat nephrolithiasis;
• kronisk tubulointerstitial nefritis;
• akutt urinnefropati.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostikk gouty nefropati

Ofte lider pasienter med gikt av fedme av abdominaltypen.

Laboratoriediagnose av giktisk nephropati

Laboratoriediagnostisering giktisk nefropati basert på diagnostisering av forstyrrelser i stoffskiftet urinsyre: detektering av hyperuricemia (> 7 mg / dl) hyperuricosuria (> 1100 mg / dag), intracellulære urinsyre krystaller i leddvæsken.

[26], [27], [28]

Instrumental diagnose av gouty nefropati

Uronsyrekrystaller detekteres i innholdet av tofusov ved fremgangsmåten for polarisasjonsmikroskopi.

Differensiell diagnose av gouty nefropati

Det er nødvendig å skille mellom gikt og sekundær hyperurikemi. Følgende sykdommer er kjent, ofte ledsaget av nedsatt purinmetabolisme:

• kronisk blyforgiftning (blynephropati);
• kronisk alkoholmisbruk;
• analgetisk nefropati;
• vanlig psoriasis;
• sarkoidose;
• beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferative sykdommer;
• polycystisk sykdom;
• cystinose.

Narkotika-indusert sekundær hyperurikemi må også differensieres fra primær gikt. Til medisiner som beholder urinsyre gjennom nyrene, inkluderer:

• tiazid og loop diuretics;
• salitsilatы;
• NSAIDs;
• nikotinsyre;
• etambutol;
• ciklosporin;
• cytostatisk;
• antibiotika.

Spesiell betydning er knyttet til diagnosen kronisk nyresvikt (gouty "maske" av uremi), som bryter med renal eliminering av urinsyre.

[29], [30], [31], [32]

Behandling gouty nefropati

Behandling av gouty nefropati (akutt form) utføres i samsvar med prinsippene for behandling av akutt nyresvikt forårsaket av akutt intrakanulent obstruksjon (se akutt nyresvikt ). I fravær av anuria og tegn på ureteral obstruksjon urat (postrenal akutt nyresvikt) er konservativ behandling brukt. Bruk kontinuerlig intensiv infusjonsterapi (400-600 ml / t), inkludert:

• isotonisk natriumkloridoppløsning;
• 4% natriumbikarbonatoppløsning;
• 5% dextrose løsning;
• 10% mannitoloppløsning (3-5 ml / kg / time);
• furosemid (opptil 1,5-2 g / dag, i delte doser).

Det er nødvendig å opprettholde diuresis i nivået 100-200 ml / t og urin pH - mer enn 6,5, noe som gir oppløsning av urater og utskillelse av urinsyre. Samtidig administreres allopurinol i en dose på 8 mg / kg kg. I fravær av effekten av denne terapien i 60 timer overføres pasienten til akutt hemodialyse.

Behandling av gouty nefropati (kronisk form) er kompleks og involverer følgende oppgaver:

• korreksjon av purinmetabolismeforstyrrelser;
• korreksjon av metabolisk acidose og urin pH;
• normalisering av blodtrykk;
• korreksjon av hyperlipidemi og hyperfosfatemi;
• behandling av komplikasjoner (i første omgang - kronisk pyelonefrit).

Kostholdet er lavt lilla, lavt kaloriinnhold; det bør kombineres med en rikelig alkalisk drikk. Langtids samsvar med en slik diett senker urinsyre i blodet ved 10% (urikozurii - 200-400 mg / dag) bidrar til å normalisere kroppsvekt, lipidnivå i blodet, og fosfater, samt metabolsk acidose. Med gouty nefropati i stadiet av kronisk nyresvikt bør det brukes et lite protein diett.

Allopurinol reduserer uratproduksjon og urinsyre nivå av blod, hemmer enzymet xantinoksidase. Hjelper med å oppløse urater. I tillegg til å kontrollere purinmetabolisme, resulterer xantinoksidase i dannelsen av frie radikaler som ødelegger det vaskulære endotelet. Gipourikemicheskoe allopurinol virkning korrelerer med sin nefrobeskyttende virkning i forbindelse med en reduksjon av proteinuri, renin produksjon av frie radikaler, samt retardasjon og nefroangioskleroz glomerulosklerose.

Indikasjoner for allopurinol:

• asymptomatisk hyperurikemi i kombinasjon med hyperuricosuri mer enn 1100 mg / dag;
• giktisk kronisk tubulointerstitial nefritis;
• urat nephrolithiasis;
• forebygging av akutt urin syre nefropati hos kreftpasienter og behandling.

Den daglige dosen av allopurinol (200-600 mg / dag), avhengig av alvorlighetsgraden av hyperurikemi. På grunn av den potensielle akutt giktisk artritt tilrådelig å starte behandlingen med allopurinol i sykehus og i 7-10 dager kombinert preparat med NSAID eller kolkisin (1,5 mg / dag). I løpet av den første uke av behandling med allopurinol urinsyre nephrolithiasis ønskelig å kombinere den med midler som øker løseligheten av urat i urin (magurlita, kaliumhydrogen-natriumcitrat, kaliumbikarbonat, acetazolamid). I kronisk tubulær nefritt dose av allopurinol reduseres ved reduksjon av CF, og det er kontraindisert i alvorlig nyresykdom. Allopurinol forsterker effekten av indirekte antikoagulantia.

Urikozuriske legemidler korrigerer hyperurikemi ved å øke utskillelsen av urinsyre i urinen. De brukes til asymptomatisk hyperurikemi, giktisk kronisk tubulointerstitial nefritis. Disse stoffene er kontraindisert i hyperurikosuri, urat nephrolithiasis, kronisk nyresvikt. Bruk hyppigere probenecid (initial dose 0,5 g / dag), sulfinpyrazon (0,1 g / dag), bensobromaron (0,1 g / dag). En kombinasjon av allopurinol med benzobromaron eller sulfinpyrazon er mulig. Urticazuric effekt er også besatt av losartan.

Citratblandinger (kalium-natrium-hydrogen-citrat, magurlitt, blemarene) riktig metabolisk acidose, øke urin pH til 6,5-7, og heretter oppløse små uratkalkulater. Er vist med urat nephrolithiasis. Kaliumnatrium-hydrogen-citrat eller magurlitt tas før måltider 3-4 ganger daglig (daglig dose på 6-18 g). Ved behandlingen er det nødvendig med en konstant urin pH-kontroll, da dets skarpe alkalisering kan føre til krystallisering av fosfater. Citratblandinger er kontraindisert ved kronisk nyresvikt, aktiv pyelonefrit, bør brukes med forsiktighet ved hypertensjon (inneholder mye natrium). Citratblandinger er ineffektive i store beregninger, når fjern litotripsy eller pyelolithotomi er indikert.

Antihypertensive stoffer

I oppgaven med antihypertensiv terapi for giktisk nephropati er tilveiebringelsen av nefrobeskyttende og kardioprotektiv effekt. Når du behandler, ikke bruk legemidler som forsinker urinsyre (tiazid og loop diuretika), forverrende hyperlipidemi (ikke-selektive beta-blokkere). De valgte stoffene er ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere og kalsiumkanalblokkere.

[33], [34], [35], [36]

Lipidsenkende legemidler

De statiner (lovastatin, fluvastatin, stor-vastatin) anvendes i pasienter med gikt LDL nivåer> 130 mg / dl. Når statin kombinasjon med ACE-inhibitorer er forsterket hypolipidemiske og hypotensiv effekt, så vel som å redusere risikoen for å dø av akutt hjerteinfarkt på grunn av reduksjon i blodnivåer av c-reaktivt protein og retardasjon av hypertrofi i venstre hjertekammer. Nefrobeskyttende virkning av statiner, økes også ved kombinasjon med ACE-hemmere, redusere proteinuri og stabiliserende KF.

Prognose

Urat nephrolithiasis og giktisk kronisk tubulær nefritt vanligvis oppstår ved dette stadium av mange års kronisk tofusnoy med gikt angrep av gikt er kjennetegnet ved langvarig kurs. I 30-40% av tilfellene av nefropati er det første tegn på nyre "maske" eller gikt utvikler seg i nærvær av atypiske for gikt leddsyndrom (destruksjonen av store ledd, artritt, artralgi). Urin nefrolitiasis kjennetegnes ofte av et gjentakende kurs med gjentatte episoder av akutt nyresvikt fra postrenal. Akutt urin syre nefropati er preget av en reversibel syklisk strømning, typisk for akutt nyresvikt forårsaket av akutt intrakanulent obstruksjon. For gouty kronisk tubulointerstitial nefritis er et latent eller subklinisk kurs typisk. Risikofaktorene for utvikling av kronisk nyresvikt i gikt inkluderer:

• vedvarende arteriell hypertensjon;
• proteinuri mer enn 1 g / l;
• adherens av kronisk pyelonefrit;
• alder av pasienten med gikt.

Gouty nefropati blir ofte til kronisk nyresvikt. Varigheten av denne overgangen er i gjennomsnitt 12 år.

[37], [38],