Miltabscess

Dannelsen av et innkapslet hulrom i miltparenkym fylt med purulent ekssudat defineres som en miltabscess (fra latin abscessus - pustule, abscess).

Epidemiologi

Miltabscess er en sjelden sykdom (forekomsten varierer fra 0,2 % til 0,07 %); omtrent 70 % av tilfellene utvikler seg hos pasienter med samtidige infeksjoner; ved infeksiøs endokarditt, hos mindre enn 2 % av pasientene. [ 1 ]

Polymikrobielle abscesser står for mer enn 50 % av tilfellene, og soppabcesser står for 7 % til 25 % av tilfellene.

Hos voksne er omtrent to tredjedeler av miltabscesser ensomme (enkeltkammer) og en tredjedel er flere (flerkammer).

Fører til miltabscess

Miltabscess, et perifert organ i immunsystemet og ekstramedullær hematopoiesis, skyldes betennelse i vevet, hvis årsaker kan være:

• Tilstedeværelse av bakterier i blodet - bakteriemi (forårsaket av kroniske infeksjoner i ulike systemer og organer, inkludert urinveier og mage-tarmkanal);
• Septisk (smittsomt) infarkt i milten med forstyrrelse av blodtilførselen, noe som fører til iskemi (oksygenmangel) i deler av vevet og nekrose av dem;
• Parasittisk infeksjon i milten - med infeksjon og suppurasjon av echinococcal cyste i milten (dannet av infeksjon med bendelormparasitten Echinococcus granulosus);
• Subakutt infeksiøs endokarditt av strepto- eller stafylokokk-opprinnelse (abscess er en komplikasjon hos nesten 5 % av pasienter med bakteriell betennelse i hjertets indre slimhinne);
• Tyfoidfeber, forårsaket av bakterien Salmonella typhi;
• En systemisk zoonotisk infeksjonssykdom forårsaket av gramnegative basiller av Brucellaceae-familien - brucellose;
• Spredning av infeksjon fra nærliggende bukorganer, for eksempel fra den betente bukspyttkjertelen ved akutt pankreatitt (etiologisk assosiert med bakteriell infeksjon eller parasittisk invasjon) eller betennelse i bukspyttkjertelens peritoneale membran med involvering av miltporten.

Miltabscess kan være polymikrobiell så vel som sopp, forårsaket av Candida-arter (vanligst Candida albicans). [ 2 ]

Risikofaktorer

Faktorer som øker risikoen for miltabscesser er stumpe traumer på milten; diabetes mellitus og ekstrapulmonale former for tuberkulose; [ 3 ] autoimmun hemolytisk anemi og kroniske hemoglobinopatier som sigdcelleanemi (med strukturelle endringer i røde blodlegemer); immunsvekkelse - immunsuppresjon [ 4 ] (inkludert HIV); Feltys syndrom (en form for revmatoid artritt); amyloidose; neoplasmer og cytostatisk cellegift mot kreft; steroidbruk; intravenøse legemidler. [ 5 ]

Patogenesen

Enhver abscess bør sees på som en vevsforsvarsrespons for å forhindre spredning av infeksjon.

Infeksjoner som er involvert i miltabscessdannelse inkluderer: Gram-positiv β-hemolytisk gruppe A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (blå basill); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) av Enterobacteriaceae-familien; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganismer bruker enzymene sine til å ødelegge celler og utløse en kaskade av oksidative prosesser, noe som fører til utskillelse og frigjøring av proinflammatoriske cytokiner. Den cytokininduserte inflammatoriske reaksjonen fører til en økning i regional blodstrøm og vaskulær endotelpermeabilitet, rekruttering av et stort antall leukocytter til det infiserte området og aktivering av vevsimmunceller - mononukleære fagocytter (makrofager).

Som et resultat av den inflammatoriske prosessen dannes et purulent ekssudat, bestående av den flytende delen av blodet uten formasjonselementer - plasma, aktive og døde nøytrofile granulocytter (ødeleggende bakterier leukocytter-nøytrofiler), plasmaproteinfibrinogen og rester av ikke-levedyktige celler i miltparenkym som har gjennomgått nekrose.

I dette tilfellet er pusset innesluttet i en kapsel som dannes av tilstøtende friske celler for å lokalisere infeksjonen og begrense spredningen så mye som mulig.

Eksperter vurderer den patofysiologiske mekanismen for dannelse av miltabscess ved hematogen spredning av bakteriell infeksjon som særegenhet. De første funksjonene til den røde pulpa (som utgjør omtrent 80 % av parenkymet) er filtrering av blod fra antigener, mikroorganismer og defekte eller brukte erytrocytter. I tillegg er miltens røde pulpa et reservoar for hvite blodlegemer, blodplater og monocytter. Og i milten overstiger populasjonen av monocytter (som makrofager dannes fra) deres totale antall i det sirkulerende blodet. Derfor mobiliserer monocytter i den røde pulpa seg veldig raskt for å håndtere infeksjon.

Symptomer miltabscess

De første tegnene på miltabscess er feber (med kroppstemperatur opptil +38-39 ° C) og økende generell svakhet.

Det kliniske bildet kompletteres av smerter i venstre subkostalregion og ribbevirvelregion (som øker ved pust). Ved palpering av øvre venstre kvadrant av bukhulen utløses muskelbeskyttelse (muskelspenning), og det overliggende bløtvevet er ødematøst. [ 9 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Miltabscess gir komplikasjoner i form av: luftansamling i pleurahulen (pneumothorax); venstresidig pleuraeffusjon; kollaps av lungevev (atelektase); dannelse av en subdiafragmatisk abscess eller pankreatisk fistel; perforasjon av magesekken eller tynntarmen.

Konsekvensen av spontan ruptur av absceskapselen er at purulent ekssudat kommer inn i bukhulen med utvikling av peritonitt.

Diagnostikk miltabscess

Diagnostisering av miltabscess anses som en klinisk utfordring, og instrumentell diagnose – avbildning ved bruk av ultralyd av milten og/eller computertomografi, og røntgen av brystkassen – spiller en nøkkelrolle. [ 10 ]

En miltabscess på ultralyd viser vanligvis et hypoekogent område eller et anekogent område (det vil si uten ekogenisitet) og forstørrelse av organet. [ 11 ], [ 12 ]

En mer pålitelig metode er computertomografi (CT) av bukhulen, hvis sensitivitet i diagnosen av miltabscess er 94–95 %. En miltabscess på CT ser ut som en hypodens (lavdensitets) sone, som tilsvarer et pussfylt hulrom i organparenkymet.

Generelle og biokjemiske blodprøver, analyse for inflammatoriske markører (COE, C-reaktivt protein), bakteriologisk blodkultur, Coombs' test (for anti-erytrocytiske antistoffer i blodet), osv. er nødvendige.

Differensialdiagnosen må ta hensyn til variasjonen av bakteriell infeksjon og også skille mellom andre tilstander som kan etterligne en abscess: miltinfarkt, hematom, lymfangiom og miltlymfogranulomatose. [ 13 ]

Behandling miltabscess

Alle pasienter med miltabscess trenger sykehusinnleggelse. Behandlingen utføres med høye doser parenterale bredspektrede antibiotika (vankomycin, ceftriakson, etc.) og transdermal aspirasjon av puss under ultralydkontroll (hvis abscessen er en- eller tokammeret, med en tilstrekkelig tykk vegg) eller åpen (abdominal intraperitoneal) drenasje av purulent ekssudat. [ 14 ] For flere detaljer, se. - behandling av abscess med antibiotika

Pasienter med soppabscesser behandles med soppdrepende legemidler (amfotericin B) og glukokortikoider (kortikosteroider).

Hvis det ikke er respons på antibiotika med drenasje, er sistevalget kirurgisk behandling – splenektomi (fjerning av milten), som kan utføres laparoskopisk hos mange pasienter. [ 15 ]

I tillegg bør behandlingen rette seg mot den underliggende årsaken til abscessen, for eksempel bakteriell endokarditt.

Forebygging

Det er umulig å unngå dannelsen av en miltabscess fullstendig, men - for å redusere sannsynligheten - er det nødvendig å identifisere og behandle alle smittsomme sykdommer i tide, samt styrke immunforsvaret.

Prognose

Uoppdaget og ubehandlet miltabscess er nesten alltid dødelig; dødeligheten er høy (mer enn 70 % av tilfellene) og varierer avhengig av type abscess og pasientens immunstatus. Men med riktig behandling overstiger ikke dødeligheten 1–1,5 %. [ 16 ]