Tyfoidfeber

Tyfoidfeber er en akutt antropopon infeksjonssykdom med en fekal-oral overføringsmekanisme, karakterisert ved et syklisk forløp, rus, bakteriemi og ulcerøse lesjoner i lymfesystemet i tynntarmen.

Tyfoidfeber er en systemisk sykdom forårsaket av S. typhi. Symptomer inkluderer høy feber, utmattelse, magesmerter og et rosa utslett. Diagnosen er basert på klinisk presentasjon og bekreftes ved dyrkning. Behandlingen er med ceftriakson og ciprofloksacin.

ICD-10-kode

A01.0. Tyfoidfeber.

Epidemiologi av tyfusfeber

Tyfoidfeber klassifiseres som en tarminfeksjon og en typisk antroponotisk sykdom. Smittekilden er kun en person - en pasient eller en bakterieutskiller, fra hvis kropp patogener skilles ut i miljøet, hovedsakelig med avføring, sjeldnere - med urin. Patogenet skilles ut med avføring fra de første dagene av sykdommen, men massiv utskillelse begynner etter den syvende dagen, når et maksimum på høyden av sykdommen og avtar i løpet av rekonvalesenstiden. Bakteriell utskillelse varer i de fleste tilfeller ikke mer enn 3 måneder (akutt bakterieutskillelse), men 3-5 % utvikler kronisk intestinal eller, sjeldnere, urinær bakterieutskillelse. Urinbærere er de farligste i epidemiologiske termer på grunn av massiviteten av bakterieutskillelsen.

Tyfoidfeber kjennetegnes av den fekal-orale mekanismen for patogenoverføring, som kan utføres via vann, mat og kontakt-husholdningsruter. Overføring av patogenet gjennom vann, som var utbredt tidligere, spiller en betydelig rolle i dag. Vannbårne epidemier øker raskt, men slutter raskt når bruken av den forurensede vannkilden stoppes. Hvis epidemier er forbundet med bruk av vann fra en forurenset brønn, er sykdommene vanligvis fokale.

Sporadiske sykdommer forårsakes nå ofte av drikkevann fra åpne reservoarer og industrivann som brukes i ulike industribedrifter. Utbrudd er mulige i forbindelse med forbruk av matvarer der tyfusbakterier kan overleve og formere seg over lengre tid (melk). Smitte kan også forekomme gjennom kontakt-husholdningsmidler, der overføringsfaktorene er omkringliggende objekter. Mottakeligheten er betydelig.

Smittsomhetsindeksen er 0,4. Personer i alderen 15 til 40 år er oftest rammet.

Etter sykdommen utvikles en stabil, vanligvis livslang immunitet, men i de senere år, på grunn av antibiotikabehandling av pasienter og dens immunsuppressive effekt, har tilsynelatende intensiteten og varigheten av ervervet immunitet blitt mindre, noe som har resultert i at hyppigheten av gjentatte tilfeller av tyfusfeber har økt.

For tyfusfeber er epidemisk spredning preget av en sommer-høst sesongmessighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker tyfusfeber?

Omtrent 400 til 500 tilfeller av tyfusfeber forekommer i USA hvert år. Tyfoidbasiller skilles ut i avføringen til asymptomatiske bærere og personer med aktive tilfeller av sykdommen. Mangelfull hygiene etter avføring kan spre S. typhi til offentlige mat- og vannforsyninger. I endemiske områder, der sanitærforholdene vanligvis er utilstrekkelige, overføres S. typhi primært via vann snarere enn mat. I utviklede land er hovedsmitteveien matbåren, der organismer introduseres i mat under tilberedning fra friske bærere. Fluer kan bære organismen fra avføring til mat. Tyfoidfeber overføres noen ganger direkte (fekal-oral). Dette kan forekomme hos barn under lek og hos voksne under sex. I sjeldne tilfeller blir sykehuspersonell som ikke tar tilstrekkelige forholdsregler smittet mens de skifter skittent sengetøy.

Patogenet kommer inn i menneskekroppen gjennom mage-tarmkanalen. Deretter kommer det inn i blodet gjennom lymfesystemet. I akutte tilfeller av sykdommen kan sårdannelse, blødning og tarmperforasjon forekomme.

Omtrent 3 % av ubehandlede pasienter blir kroniske bærere. De beholder organismen i galleblæren og skiller den ut i avføringen i mer enn ett år. Noen bærere har ingen historie med klinisk sykdom. De fleste av de anslagsvis 2000 bærerne i USA er eldre kvinner med kronisk galleveissykdom. Obstruktiv uropati assosiert med schistosomiasis kan predisponere visse pasienter med tyfusfeber for å bli urinveisbærere. Epidemiologiske data indikerer at bærere har større sannsynlighet for å utvikle lever- og galleveiskreft enn den generelle befolkningen.

Hva er symptomene på tyfusfeber?

Tyfoidfeber har en inkubasjonsperiode (vanligvis 8–14 dager) som er omvendt proporsjonal med antall organismer som kommer inn i kroppen. Tyfoidfeber har vanligvis en gradvis innsettende periode, med feber, hodepine, leddsmerter, faryngitt, forstoppelse, anoreksi og magesmerter og ømhet ved palpering av magen. Mindre vanlige symptomer på tyfusfeber inkluderer dysuri, ikke-produktiv hoste og neseblødning.

Hvis tyfoidfeber ikke behandles, stiger kroppstemperaturen gradvis over 2–3 dager, forblir forhøyet (vanligvis 39,4–40 °C) de neste 10–14 dagene, begynner å synke gradvis innen utgangen av den tredje uken og går tilbake til normale verdier i løpet av den fjerde uken. Langvarig feber er vanligvis ledsaget av relativ bradykardi og utmattelse. I akutte tilfeller av sykdommen forekommer symptomer på sentralnervesystemet som delirium, stupor og koma. Hos omtrent 10 % av pasientene oppstår et diskret, rosa, blekt utslett (rosa flekker) på overflatene av bryst og mage. Disse lesjonene oppstår i løpet av den andre uken av sykdommen og forsvinner innen 2–5 dager. Splenomegali, leukopeni, leverdysfunksjon, proteinuri og mild forbrukskoagulopati er vanlige. Akutt kolecystitt og hepatitt kan forekomme.

I senere stadier av sykdommen, når mage-tarmskader blir mer fremtredende, kan blodig diaré forekomme, og avføringen kan inneholde blod (20 % okkult blod og 10 % synlig blod). Omtrent 2 % av pasientene utvikler akutt blødning i løpet av den tredje uken av sykdommen, med en dødelighet på omtrent 25 %. Akutt abdomen og leukocytose i løpet av den tredje uken av sykdommen tyder på tarmperforasjon. Skaden involverer vanligvis den distale ileum. Det forekommer hos 1–2 % av pasientene. Lungebetennelse kan utvikle seg i løpet av den andre eller tredje uken av sykdommen. Det skyldes vanligvis sekundær pneumokokkinfeksjon, men S. typhi kan også forårsake lungeinfiltrater. Bakteriemi fører av og til til fokale infeksjoner som osteomyelitt, endokarditt, hjernehinnebetennelse, bløtvevsabcesser, glomerulitt eller involvering av urogenitale trakter. Atypiske presentasjoner av infeksjon som pneumonitt, feber uten andre symptomer, eller symptomer forenlige med urinveisinfeksjoner kan føre til forsinket diagnose. Rehabilitering kan ta flere måneder.

Hos 8–10 % av ubehandlede pasienter forsvinner symptomer på tyfoidfeber som ligner på det initiale kliniske syndromet etter 2 uker med temperaturfall. Av ukjente årsaker øker tidlig behandling av tyfoidfeber med antibiotika forekomsten av tilbakevendende feber med 15–20 %. I motsetning til den langsomme temperaturnedgangen under den initiale sykdommen, synker temperaturen raskt når feberen kommer tilbake hvis antibiotika gis igjen. I noen tilfeller kommer feberen tilbake.

Hvordan diagnostiseres tyfusfeber?

Tyfoidfeber må differensieres fra følgende sykdommer: andre Salmonella-infeksjoner, alvorlige rickettsioser, leptospirose, spredt tuberkulose, malaria, brucellose, tularemi, infeksiøs hepatitt, psittacosis, Yersinia enterocolitica-infeksjon og lymfom. I tidlige stadier kan sykdommen ligne influensa, virale øvre luftveisinfeksjoner eller urinveisinfeksjoner.

Blod-, avførings- og urinkulturer bør tas. Blodkulturer er vanligvis positive bare i løpet av de første 2 ukene av sykdommen, men avføringskulturer er vanligvis positive i 3–5 uker. Hvis disse kulturene er negative og det er mistanke om tyfusfeber, kan legen bestille dyrking av en beinbiopsiprøve.

Tyfoidbasiller inneholder antigener (O og H) som stimulerer antistoffproduksjon. En firedobbel økning i antistofftitre mot disse antigenene i parvise prøver samlet inn med 2 ukers mellomrom tyder på infeksjon med S. typhi. Denne testen har imidlertid bare moderat sensitivitet (70 %) og mangler spesifisitet. Mange ikke-tyfoidale salmonellaer kryssreagerer, og skrumplever kan gi falskt positive resultater.

Hvordan behandles tyfusfeber?

Uten antibiotika når dødeligheten omtrent 12 %. Rettidig behandling kan redusere dødeligheten til 1 %. De fleste dødsfall forekommer blant svekkede pasienter, spedbarn og eldre. Stupor, koma og sjokk indikerer en alvorlig sykdom, med dårlig prognose. Komplikasjoner forekommer hovedsakelig hos de pasientene som ikke får behandling for tyfusfeber, eller behandlingen deres er forsinket.

Tyfoidfeber behandles med følgende antibiotika: ceftriakson 1 g/kg intramuskulært eller intravenøst to ganger daglig (25–37,5 mg/kg for barn) i 7–10 dager og ulike fluorokinoloner (f.eks. ciprofloksacin 500 mg oralt to ganger daglig i 10–14 dager, gatifloksacin 400 mg oralt eller intravenøst én gang daglig i 14 dager, moksifloksacin 400 mg oralt eller intravenøst i 14 dager). Kloramfenikol 500 mg oralt eller intravenøst hver 6. time er fortsatt mye brukt, men resistensen øker. Fluorkinoloner kan brukes til barn. Alternative legemidler, hvis bruk avhenger av resultatene av in vitro-følsomhetstesting, inkluderer amoksicillin 25 mg/kg oralt 4 ganger daglig, trimetoprim-sulfametoksazol 320/1600 mg to ganger daglig eller 10 mg/kg to ganger daglig (basert på trimetoprimkomponenten), og azitromycin 1,00 g på den første behandlingsdagen og 500 mg én gang daglig i 6 dager.

I tillegg til antibiotika kan glukokortikoider brukes til å behandle akutt forgiftning. Slik behandling etterfølges vanligvis av en reduksjon i temperatur og forbedring av den kliniske tilstanden. Prednisolon 20–40 mg oralt én gang daglig (eller tilsvarende glukokortikoid) gitt i 3 dager er vanligvis tilstrekkelig for behandling. Høyere doser glukokortikoider (deksametason 3 mg/kg intravenøst ved starten av behandlingen, og deretter 1 mg/kg hver 6. time i 48 timer) brukes til pasienter med alvorlig delirium, koma og sjokk.

Mating bør være hyppig og små. Pasientene bør holdes i sengen til feberen har sunket til under febernivået. Salisylater, som kan forårsake hypotermi, hypotensjon og ødem, bør unngås. Diaré kan minimeres ved kun å gi flytende kost; parenteral ernæring kan være nødvendig en stund. Væske-, elektrolytt- og bloderstatningsterapi kan være nødvendig.

Tarmperforasjon og tilhørende peritonitt krever kirurgisk inngrep og utvidet antibiotikadekning av gramnegativ flora og bakteroider.

Tilbakefall av sykdommen behandles på samme måte, men antibiotikabehandling ved tilbakefall varer sjelden mer enn 5 dager.

Hvis det er mistanke om tyfusfeber hos en pasient, bør den lokale helseavdelingen varsles, og pasientene bør holdes unna matlaging inntil det er innhentet bevis for at de er fri for tyfusfeber. Tyfoidbasiller kan påvises i 3–6 måneder etter en akutt sykdom, selv hos personer som ikke senere blir bærere. Derfor bør det etter denne perioden tas 3 negative avføringskulturer med ukentlige mellomrom for å utelukke bærerskap.

Bærere uten galleveissykdom bør få antibiotika. Helbredelsesraten med amoksicillin 2 g oralt 3 ganger daglig i 4 uker er omtrent 60 %. Hos noen bærere med galleblæresykdom kan utryddelse oppnås med trimetoprim-sulfametoksazol og rifampicin. I andre tilfeller er kolecystektomi effektivt. Før kolecystektomi bør pasienten få antibiotika i 1-2 dager. Etter operasjonen foreskrives også antibiotika i 2-3 dager.

Hvordan forebygge tyfusfeber?

Tyfoidfeber kan forebygges hvis drikkevannet renses, melken pasteuriseres, kronisk smittebærere ikke får håndtere mat, og syke personer isoleres tilstrekkelig. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forholdsregler mot spredning av enteriske infeksjoner. Reisende i endemiske områder bør unngå å spise rå grønnsaker, mat som oppbevares og serveres i romtemperatur, og ubehandlet vann. Vann bør kokes eller kloreres før bruk med mindre det er kjent for å være trygt for konsum.

Det finnes en levende, svekket oral tyfusvaksine (stamme Ty21a). Denne tyfusvaksinen er omtrent 70 % effektiv. Den gis annenhver dag. Totalt 4 doser gis. Siden denne vaksinen inneholder levende mikroorganismer, er den kontraindisert hos immunkompromitterte pasienter. I USA brukes denne vaksinen oftest hos barn under 6 år. En alternativ vaksine er Vi-polysakkaridvaksinen. Den gis som en enkelt dose, intramuskulært, har en effektivitet på 64–72 % og tolereres godt.