Autoimmun hemolytisk anemi med fullstendig kald agglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med full kuldeagglutininer (kald agglutinin sykdom) hos barn forekommer mye sjeldnere enn andre former. Hos voksne er sykdommen ofte oppdaget: denne form av enten sekundært til lymfoproliferative syndromer, hepatitt C, mononukleose, eller idiopatiske. Idiopatisk form for anemi, men også viser tilstedeværelse av klonalt ekspandert populasjon av morfologisk normale lymfocytter som produserer monoklonalt IgM. I de fleste tilfeller antistoffer rettet mot karbohydrat-determinanter kompleks I / I erytrocytt overflate. I 90% av tilfellene er antistoffer spesifikke for I, og i 10% antistoffer mot jeg dannes. Til tross for det faktum at i denne form for autoimmun hemolytisk anemi antistoffene reagerer med erytrocytter ved en lav temperatur og binder komplement, er eksplisitt intravaskulær trombose sjelden, og klaringen "sensibilisert" erytrocytt-reseptor-mediert SZs1 levermakrofager og i mindre grad - milt. Provokasjon hemolytisk krise serverer ofte underkjøling: på turer i kaldt vær og vind, når man bader, etc. Hemolyse med kald agglutinin-sykdom er ofte sub-akutt av natur, uten en katastrofal fall i hemoglobinkonsentrasjonen. Coombs negativ i denne form i reaksjonen med anti-IgG, men positiv reaksjon med anti-SZo. Typisk lys spontan agglutinering av erytrocyter på glasset. Behandlings kortikosteroider, cyklofosfamid og interferon og splenektomi tilstrekkelig effektive i autoimmun hemolytisk anemi kuldeagglutininer med fulle og fullstendige remisjoner er sjeldne. I denne forbindelse er det nødvendig å søke etter og innføring av nye metoder for medikament i hovedsak immunosupresenvnogo behandling av autoimmun hemolytisk anemi.

Rituximab (monoklonale antistoffer mot CD20-molekylet), har i flere år benyttet i behandlingen av hematologiske maligniteter og autoimmune sykdommer, har det blitt en annen effektiv metode for konservativ behandling av autoimmun hemolytisk anemi, selv om spørsmålet om sin plass i det foreliggende, ikke helt løst. Naturligvis, mens rituximab ikke er ansett som førstelinjebehandling, men dens plass i de følgende linjer er åpenbar. På den annen side kan den gode effekten av rituximab i kaldt agglutinin sykdom, vanligvis ildfast til standard immunsuppresjonsterapi snart presse det i første linje. Indikasjoner for rituximab i autoimmun hemolytisk anemi:

• autoimmun hemolytisk anemi forårsaket av varme eller kalde antistoffer;
• Fisher-Evans syndrom:
  • når ildfast mot første terapi (glukokortikosteroider) og den andre (splenektomi, cyklofosfamid, høye doser immunoglobuliner) linje;
  • med avhengighet av høye doser glukokortikosteroider (> 0,5 mg / kg per dag).

Det vanlige løpet av rituximab-terapi består av 4 injeksjoner i en enkeltdose på 375 mg / m ² i ukentlige intervaller. I henhold til tilgjengelige data, svarer 50-80% av pasientene med autoimmun hemolytisk anemi til rituximab. Som regel, parallelt med behandlingen med rituximab, anbefales det å bruke glukokortikosteroider i den tidligere dosen, hvis den ikke er mer enn 1 mg / kg per dag. Andre immunsuppressive terapi (f.eks. Azathioprin, cyklosporin) anbefales å bli kansellert. Men hvis en katastrofal hemolyse umiddelbart livstruende pasient kan rituximab kombinasjon med andre terapier (ultra-høy dose kortikosteroider, cyklofosfamid, høy dose immunoglobulin w / w). Typisk er reduksjonen frekvensen av hemolyse og økning i hemoglobinnivå begynne med kommer i 2-3 minutter ukers behandling, men responsen kvalitet kan variere betydelig - ved fullstendig opphør av hemolyse forut for dens mer eller mindre fullstendig kompensering. Respondenter vurderer pasienter som ikke trenger hemotransfusjoner og har økt nivået av Hb med minst 15 g / l. Omtrent 25% av pasientene etter remisjon kommer tilbakefall, vanligvis innen det første året, med stor sannsynlighet for et annet respons på rituximab. Det er tilfeller der pasientene har mottatt 3 eller til og med 4 kurs av rituximab.

Transfusjonsterapi for autoimmun hemolyse

Indikasjoner for transfusjon av erytrocytmasse er ikke avhengig av nivået av Hb for øyeblikket, men på den kliniske toleransen av anemi og på reduksjonen av hemoglobininnholdet. Hver transfusjon kan forårsake intravaskulær hemolyse, men avvisning av transfusjon kan føre til pasientens død. Det må huskes: den mer massive transfusjon, den massive hemolyse, så det formål å transfusjon med autoimmun hemolytisk anemi - ikke normalisering av hemoglobinkonsentrasjonen og vedlikehold av klinisk tilstrekkelig nivå. Minimal typing av blod for transfusjoner for autoimmun hemolytisk anemi inkluderer:

• definisjon av ABO-tilknytning;
• bestemmelse av den komplette Rh-fenotype (D, Cc, Ee);
• skriver på Kells antigener og Duffy-systemet.

Transfusjoner av erytrocytmasse i autoimmune hemolytiske anemier er forbundet med visse vanskeligheter. For det første er alle blodprøver av en gruppe agglutinert henholdsvis i henhold til klassiske kanoner, inkompatible. For det andre er det umulig å skille i klinikker alloantistoffer som utviklet som et resultat av tidligere blodoverføringer og kan forårsake en alvorlig intravaskulær hemolyse, autoantistoffer som forårsaker intracellulær hemolyse. Derfor anbefales det å behandle transfusjoner så konservativt som mulig. For forebygging av febrile ikke-hemolytiske reaksjoner anbefales leukofiltrering av erytrocyttmassen ved hjelp av filtre av III-IV generasjoner eller i ekstreme tilfeller vaskingen. Vasking av erytrocyttmassen forverrer ikke hemolyse og reduserer ikke risikoen for dannelse av alloantistoffer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],