Autoimmun hemolytisk anemi med komplette kalde agglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med komplette kuldeagglutininer (kald agglutininsykdom) er mye mindre vanlig hos barn enn andre former. Hos voksne oppdages denne sykdommen ofte: denne formen er enten sekundær til lymfoproliferative syndromer, hepatitt C, infeksiøs mononukleose eller idiopatisk. I den idiopatiske formen for anemi vises imidlertid også klonal ekspansjon av populasjonen av morfologisk normale lymfocytter som produserer monoklonalt IgM. I de aller fleste tilfeller er antistoffene rettet mot karbohydratdeterminanter av I/i-komplekset på overflaten av erytrocytter. I 90 % av tilfellene er antistoffene spesifikke for I, og i 10 % dannes antistoffer mot i. Selv om antistoffer i denne formen for autoimmun hemolytisk anemi reagerer med røde blodlegemer ved lave temperaturer og binder komplement, er åpenbar intravaskulær trombose sjelden, og clearance av "sensibiliserte" røde blodlegemer medieres av C3c1-reseptorer i levermakrofager og, i mindre grad, milten. Hemolytisk krise provoseres ofte av hypotermi: under turer i kaldt vær og vind, ved svømming, osv. Hemolyse ved kuldeagglutinin er ofte subakutt, uten katastrofale fall i hemoglobinkonsentrasjonen. Coombs-testen i denne formen er negativ i reaksjon med anti-IgG, men positiv i reaksjon med anti-C3e. Lys spontan agglutinasjon av røde blodlegemer på glass er typisk. Behandling med glukokortikosteroider, cyklofosfamid og interferon, samt splenektomi, er ikke effektive nok ved autoimmun hemolytisk anemi med komplette kuldeagglutininer, og fullstendige remisjoner er sjeldne. I denne forbindelse er det behov for å søke etter og implementere nye metoder for medikamentell behandling, først og fremst immunsuppressiv behandling av autoimmun hemolytisk anemi.

Behandling med rituximab (monoklonale antistoffer mot CD20-molekylet), som har blitt brukt i flere år i behandlingen av onkohematologiske og autoimmune sykdommer, har blitt en annen effektiv metode for konservativ behandling av autoimmun hemolytisk anemi, selv om spørsmålet om dens plass ennå ikke er endelig avgjort. Naturligvis anses ikke rituximab som et førstelinjemiddel foreløpig, men dets plass i senere linjer er åpenbar. På den annen side kan den gode effekten av rituximab ved forkjølelsesagglutininsykdom, som vanligvis er resistent mot standard immunsuppressiv behandling, snart flytte det til førstelinje. Indikasjoner for rituximab ved autoimmun hemolytisk anemi:

• autoimmune hemolytiske anemier forårsaket av varme eller kalde antistoffer;
• Fisher-Evans syndrom:
  • ved resistenthet mot førstelinjebehandling (glukokortikosteroider) og andrelinjebehandling (splenektomi, cyklofosfamid, høye doser immunglobuliner);
  • ved avhengighet av høye (>0,5 mg/kg per dag) doser glukokortikosteroider.

Vanlig behandling med rituximab består av 4 administreringer med en enkelt dose på 375 mg/ ^m2 med ukentlig intervall. I følge tilgjengelige data responderer 50–80 % av pasienter med autoimmun hemolytisk anemi på rituximab. Som regel anbefales det parallelt med rituximabbehandling å bruke glukokortikosteroider ved forrige dose, hvis den ikke overstiger 1 mg/kg per dag. Annen immunsuppressiv behandling (for eksempel azatioprin, ciklosporin) anbefales å seponeres. Ved katastrofal hemolyse som direkte truer pasientens liv, kan imidlertid rituximab kombineres med andre behandlingsmetoder (ultrahøye doser glukokortikosteroider, cyklofosfamid, høye doser intravenøst immunglobulin). Som regel synker hemolysehastigheten og hemoglobinnivået begynner å øke etter 2–3 ukers behandling, men kvaliteten på responsen kan variere betydelig – fra fullstendig opphør av hemolyse til mer eller mindre fullstendig kompensasjon. Pasienter som ikke trenger blodoverføringer og som har økt Hb-nivået med minst 15 g/l regnes som respondere. Omtrent 25 % av pasientene opplever tilbakefall etter å ha oppnådd remisjon, vanligvis innen det første året, med høy sannsynlighet for gjentatt respons på rituximab. Det er beskrevet tilfeller der pasienter har fått 3 eller til og med 4 kurer med rituximab.

Transfusjonsbehandling for autoimmun hemolyse

Indikasjoner for transfusjon av røde blodlegemer avhenger ikke av det nåværende Hb-nivået, men av den kliniske toleransen for anemi og nedgangshastigheten i hemoglobininnholdet. Hver transfusjon kan forårsake intravaskulær hemolyse, men å nekte transfusjon kan føre til pasientens død. Det er viktig å huske: jo mer massiv transfusjonen er, desto mer massiv er hemolysen, så målet med transfusjon ved autoimmun hemolytisk anemi er ikke å normalisere hemoglobinkonsentrasjonen, men å opprettholde den på et klinisk tilstrekkelig nivå. Minimal blodtyping for transfusjoner ved autoimmun hemolytisk anemi inkluderer:

• fastsettelse av ABO-tilknytning;
• bestemmelse av den komplette Rh-fenotypen (D, Cc, Ee);
• typing i henhold til Kell-antigener og Duffy-systemet.

Transfusjoner av røde blodlegemer ved autoimmune hemolytiske anemier er forbundet med visse vanskeligheter. For det første agglutinerer alle blodprøver av samme gruppe, og er derfor, i henhold til klassiske kanoner, inkompatible. For det andre er det i klinikker umulig å skille alloantistoffer som har utviklet seg som følge av tidligere blodtransfusjoner og som kan forårsake alvorlig intravaskulær hemolyse fra autoantistoffer som forårsaker intracellulær hemolyse. Derfor anbefales det å behandle transfusjoner så konservativt som mulig. For å forhindre febrile ikke-hemolytiske reaksjoner anbefales leukofiltrering av røde blodlegemer med III-IV-generasjonsfiltre eller, i ekstreme tilfeller, vasking av dem. Vasking av røde blodlegemer reduserer ikke hemolysen og reduserer ikke risikoen for dannelse av alloantistoffer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]