Computertomografi av leveren

Segmentstruktur av leveren

Når man planlegger en leverbiopsi eller strålebehandling, er det nødvendig å vite nøyaktig i hvilket segment den patologiske formasjonen befinner seg. Langs hovedgrenen av portvenen i horisontal retning er leveren delt inn i en kranial og en kaudal del. I kranialdelen er segmentgrensene de viktigste levervenene. Grensen mellom leverens høyre og venstre lob går ikke langs det falciforme ligamentet, men langs planet mellom den midtre levervenen og galleblæregropen.

Venstre lapp	I caudatuslappen II lateralt segment, kranial del III lateralt segment, kaudal del IV kvadratlapp (a: kranial, b: kaudal)
Høyre deling	V fremre segment, kaudal del VI bakre segment, kaudal del VII bakre segment, kranial del VIII fremre segment, kranial del

Vindusvalg

Ved tradisjonell (ikke-spiralformet) CT vurderes leveren uten kontrastforsterkning i et spesielt levervindu. Bredden er 120–140 HU. Dette spesielle, innsnevrede vinduet bidrar til å skille patologiske formasjoner fra normalt leverparenkym tydeligere, fordi det gir bedre bildekontrast. Hvis det ikke er fetthepatose, defineres de intrahepatiske karene som hypodense strukturer. Ved fetthepatose, når vevets absorpsjonskapasitet er redusert, kan venene være isodense eller til og med hyperdense i forhold til det ikke-forsterkede leverparenkym. Etter intravenøs administrering av KB brukes et vindu med en bredde på omtrent 350 HU, noe som jevner ut bildekontrasten.

Kontrastmiddelboluspassasje

Spiralskanning utføres i tre faser av kontrastmiddelboluspassasjen. Det skilles mellom en tidlig arteriell fase, en portalvenøs fase og en sen venøs fase. Hvis ingen foreløpig skanning ble utført, kan skanningen i den siste fasen brukes som ikke-forsterket for sammenligning med andre faser. Hypervaskulariserte patologiske formasjoner differensieres mye bedre i den tidlige arterielle fasen enn i den sene venøse fasen. Den sene venøse fasen er karakterisert ved praktisk talt identiske tettheter av arteriene, portalvenene og levervenene (likevektstilstand).

CT-portografi

Den sanne omfanget av spredningen av patologiske leverformasjoner (f.eks. metastaser) bestemmes mye bedre ved skanning i portvenefasen etter selektiv administrering av et kontrastmiddel i den øvre mesenteriske eller miltarterien. Dette skyldes det faktum at blodtilførselen til de fleste metastaser og svulster utføres fra leverarterien. Mot bakgrunn av hypertett uendret leverparenkym forsterket av kontrastmiddelet, blir patologiske formasjoner hypodense. Sammenlignet med et snitt i tidlig arteriell fase hos samme pasient, er det tydelig at uten kontrastportografi er spredningen av metastaser betydelig undervurdert.

Levercyster

Levercyster inneholder serøs væske, er tydelig avgrenset av en tynn vegg fra det omkringliggende vevet, har en jevn struktur og en tetthet nær vann. Hvis cysten er liten, har den på grunn av effekten av privat volum ikke klare grenser mot det omkringliggende levervevet. I tvilstilfeller er det nødvendig å måle tettheten inne i cysten. Det er viktig å plassere interesseområdet nøyaktig i midten av cysten, vekk fra veggene. I små cyster kan den gjennomsnittlige tetthetsverdien være ganske høy. Dette skyldes at det omkringliggende levervevet kommer inn i det målte området. Merk mangelen på cysteforsterkning etter intravenøs administrering av kontrastmiddel.

Echinococcalcyster (Echinococcus granulosus) har et karakteristisk flerkammerutseende, ofte med radielt divergerende septa. Når parasitten dør, er det imidlertid noen ganger vanskelig å skille den kollapsede parasittiske cysten fra andre intrahepatiske lesjoner. Høyre leverlapp er oftest påvirket, selv om venstre leverlapp eller milt noen ganger er involvert. I snitt uten kontrastmiddel er tettheten av cystevæsken vanligvis 10–40 HU. Etter intravenøs administrering av kontrastmiddel bestemmes en økning i den ytre kapselen. Delvis eller fullstendig forkalkning av cysteveggene er vanlig. Differensialdiagnosen inkluderer infeksiøs E.alveolaris (ikke vist) og hepatocellulært karsinom, som er vanskelig å skille fra andre unormale leverlesjoner.

Levermetastaser

Hvis det visualiseres flere fokale lesjoner i leveren, bør metastaser vurderes. Kildene er oftest neoplasmer i tykktarmen, magen, lungene, brystkjertlene, nyrene og livmoren. Avhengig av morfologi og vaskularisering, skilles det mellom flere typer levermetastaser. Spiral computertomografi med kontrastmiddel utføres for å vurdere dynamikken i prosessen både i den tidlige arterielle og i begge venøse faser. I dette tilfellet blir selv de minste metastasene tydelig synlige, og du vil ikke forveksle dem med levervener.

I den venøse fasen er hypo- og hypervaskulariserte metastaser hypodense (mørke) fordi kontrastmiddelet raskt vaskes ut av dem. Hvis spiralskanning ikke er mulig, vil sammenligning av uforsterkede og forsterkede snitt hjelpe. For å evaluere native bilder er det alltid nødvendig å øke kontrasten i leverparenkymet ved å installere et spesielt innsnevret vindu. Dette tillater visualisering av selv små metastaser. Små levermetastaser, i motsetning til cyster, har en uklar omriss og høy tetthet (forsterkning) etter intravenøs administrering av kontrastmiddel. Gjennomsnittlig tetthetsnivå er 55 og 71 HU.

I tvilstilfeller og for å vurdere behandlingsdynamikken er det nyttig å sammenligne CT-bilder med ultralyddata. Akkurat som på CT er ultralydtegn på metastaser forskjellige og ikke begrenset til den typiske hypoekkoiske kanten. Ultralyddiagnostikk kan være vanskelig, spesielt når forkalkning med akustisk skyggelegging opptrer i metastaser. Men dette er ganske sjeldent, med unntak av saktevoksende metastaser av slimhinnekreft (f.eks. galleblæren i tarmen), som kan bli nesten fullstendig forkalket.

Solide leverlesjoner

Hemangiom er den vanligste godartede svulsten i leveren. På native bilder defineres små hemangiomer som tydelig avgrensede homogene soner med lav tetthet. Etter intravenøs administrering av kontrastmiddel er forsterkningen karakteristisk først i periferien av formasjonen, og sprer seg deretter gradvis til sentrum, noe som ligner lukking av det optiske mellomgulvet. Ved dynamisk CT-undersøkelse, etter administrering av en bolus kontrastmiddel, utvikler forsterkningen seg sentripetalt. I dette tilfellet administreres en bolus kontrastmiddel, og skanning utføres med en serie CT-bilder med noen få sekunders mellomrom på samme nivå. Akkumulering av kontrastmiddel inne i hemangiomet fører til homogen forsterkning i den sene venøse fasen. Ved store hemangiomer kan dette ta flere minutter, eller forsterkningen vil være inhomogen.

Leveradenom oppdages oftest hos kvinner i alderen 20 til 60 år som har tatt p-piller i lang tid. De vokser fra hepatocytter og kan være enkle eller flere. Adenomer er vanligvis hypodense, noen ganger hypervaskulariserte, og kan være ledsaget av områder med infarkt eller sentral nekrose med lav tetthet og/eller områder med økt tetthet som reflekterer spontan blødning. Kirurgisk fjerning anbefales på grunn av risikoen for betydelig blødning og ondartet degenerasjon. I motsetning til dette er fokal nodulær hyperplasi ikke utsatt for malignitet og inneholder galleganger. På native bilder bestemmes områder med fokal nodulær hyperplasi som hypodense, noen ganger isodens, men tydelig avgrensede formasjoner. Etter intravenøs administrering av et kontrastmiddel vises ofte en uregelmessig formet sentral blodforsyningssone med lav tetthet i området med nodulær hyperplasi. Dette tegnet bestemmes imidlertid bare i 50 % av tilfellene.

Hepatocellulært karsinom er vanlig hos pasienter med langvarig levercirrhose, spesielt hos menn over 40 år. En enkelt svulst oppdages i en tredjedel av alle tilfeller, mens multifokale lesjoner finnes i resten. Trombose i portveneforgreningene på grunn av svulstvekst inn i karets lumen forekommer også hos en tredjedel av pasientene. Manifestasjoner av hepatocellulært karsinom på CT-bilder er svært varierte. På native bilder er svulsten vanligvis hypodens eller isodense. Etter introduksjon av et kontrastmiddel kan forsterkningen være diffus eller ringformet med en sone med sentral nekrose. Hvis hepatocellulært karsinom utvikler seg mot bakgrunn av levercirrhose, kan det være svært vanskelig å bestemme svulstens grenser.

Ved differensialdiagnose bør sekundært lymfom alltid vurderes på grunn av dets evne til å infiltrere leverparenkymet og forårsake diffus hepatomegali. Man bør selvfølgelig ikke anta at all hepatomegali skyldes lymfom. Ikke-Hodgkins lymfomer ligner hepatocellulært karsinom fordi de har likheter i vaskularisering og nodulær vekst.

Diffuse leverlesjoner

Ved fettlever kan tettheten av det ikke-forsterkede leverparenkymet (normalt omtrent 65 HU) reduseres så mye at det blir isodenst eller til og med hypodenst sammenlignet med blodårene. Ved hemokromatose fører jernakkumulering til en økning i tetthet over 90 HU og til og med opptil 140 HU. I dette tilfellet øker den naturlige kontrasten mellom leverparenkymet og karene betydelig. Skrumplever som følge av kronisk leverskade fører til utseendet av en diffus nodulær struktur i organet og ujevne, humpete kanter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]