Kreft i bukspyttkjertelens hode

Periampullær kreft - kreft i bukspyttkjertelhodet utvikler seg ofte. Den kan stamme fra selve kjertelens hode (oftere fra epitelet i gangene enn fra cellene i acinus), fra epitelet i de distale delene av gallegangen, fra Vater-ampullen og Vater-papillen, og sjeldnere fra tolvfingertarmslimhinnen. Svulster som utvikler seg fra noen av disse formasjonene forårsaker lignende kliniske manifestasjoner. Derfor er de kombinert i én gruppe under det generelle navnet "kreft i bukspyttkjertelhodet". Imidlertid varierer disse svulstene betydelig i prognosen. Resektabiliteten for ampullakreft er 87 %, for tolvfingertarmkreft - 47 %, og for kreft i bukspyttkjertelhodet - 22 %.

Epidemiologi

Ifølge estimater fra GLOBOCAN i 2012 dreper kreft i bukspyttkjertelen mer enn 331 000 mennesker per år, og er den syvende hyppigste årsaken til kreftdød hos begge kjønn. 5-årsoverlevelsesraten for kreft i bukspyttkjertelen på verdensbasis er anslått til å være omtrent 5 %.

Forekomsten av kreft i bukspyttkjertelen var høyest for begge kjønn i Nord-Amerika, Vest-Europa, Europa og Australia/New Zealand. Ratene var lavest i Midt-Afrika og Sør-Sentral-Asia.

Det finnes noen kjønnsforskjeller på verdensbasis. For menn er den høyeste risikoen for kreft i bukspyttkjertelen i Armenia, Tsjekkia, Slovakia, Ungarn, Japan og Litauen. Den laveste risikoen for menn er i Pakistan og Guinea. For kvinner er de høyeste ratene i Nord-Amerika, Vest-Europa, Nord-Europa og Australia/New Zealand. De laveste ratene for kvinner er i Sentral-Afrika og Polynesia.

Forekomsten for begge kjønn øker med alderen; den er høyest etter fylte 70 år. Omtrent 90 % av alle tilfeller av kreft i bukspyttkjertelen forekommer hos personer over 55 år.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for svulstutvikling kan omfatte røyking, ubalansert kosthold, historie med magesekkreseksjon, diabetes mellitus. I noen tilfeller avdekkes en forverret familiehistorie, noe som lar oss tenke på en mulig arvelig predisposisjon.

Andre risikofaktorer:

• Alder over 55 år
• Fedme
• Kronisk pankreatitt
• Skrumplever
• Helicobacter pylori-infeksjon
• Eksponering for kjemikalier ved arbeid i kjemisk og metallbearbeidende industri

10 % har en genetisk årsak, som genetiske mutasjoner eller assosiasjon med syndromer som Lynch syndrom, Peutz-Jeghers syndrom, von Hypohl Lindau syndrom, MEN1 (multippel endokrin neoplasi type 1).

Mulige risikofaktorer inkluderer overdrevent alkoholforbruk, kaffe, utilstrekkelig fysisk aktivitet, høyt forbruk av rødt kjøtt og to eller flere brus per dag.

Patogenesen

I mange tilfeller av kreft i bukspyttkjertelen oppdages mutasjoner i K-ras-genet, spesielt i kodon 12, relativt ofte sammenlignet med andre svulster. Mutasjonen kan oppdages ved polymerasekjedereaksjon på parafinsnitt av formalinfiksert vev og materiale oppnådd ved nålebiopsi. I 60 % av krefttilfellene i bukspyttkjertelen observeres uvanlig økt uttrykk av p53-genet, spesielt i duktale svulster. Disse endringene er vanlige i andre svulster og har derfor ingen spesifikk betydning for å forstå karsinogenese i bukspyttkjertelen. Påvisning av K-ras-mutasjoner i børstebiopsimateriale fra bukspyttkjertelkanalen kan forbedre diagnostisk effektivitet, men for tiden brukes denne metoden hovedsakelig til forskningsformål.

Morfologisk bilde

Histologisk sett er svulstene adenokarsinomer, enten de har sitt utspring i bukspyttkjertelgangene eller acini eller i gallegangen. De er papillære, myke, polypplignende og ofte lavgradige. Histologisk undersøkelse viser fibrose. I motsetning til dette er acinærcellekarsinomer vanligvis store og tette og har en tendens til å infiltrere.

Obstruksjon av gallegang

Obstruksjon av gallegangen kan være en konsekvens av tumorinvasjon, sirkumferensiell kompresjon av tumoren og tumorvekst inn i gallegangens lumen. I tillegg kan et tumorkonglomerat komprimere gallegangen.

Som følge av obstruksjon utvides gallegangene og galleblæren forstørres. Ascenderende kolangitt er sjelden. Forandringer som er karakteristiske for kolestase, utvikles i leveren.

Endringer i bukspyttkjertelen

Obstruksjon av hovedkanalen i bukspyttkjertelen kan oppstå direkte i overgangen til ampullen. Kanaler og acini som ligger distalt for obstruksjonsstedet utvider seg, og rupturene deres fører til foci av pankreatitt og fettnekrose. Deretter erstattes alt acinært vev av fibrøst vev. I sjeldne tilfeller, spesielt ved acinærcellekarsinom, kan fettnekrose og pussdannelse utvikle seg ikke bare inne i bukspyttkjertelen, men også i det omkringliggende vevet.

Diabetes mellitus eller redusert glukosetoleranse utvikler seg ofte. Årsaken til dette, i tillegg til at svulsten ødelegger insulinproduserende celler, kan være produksjonen av amyloidpolypeptid i øycellene ved siden av svulsten.

Tumorspredning

I motsetning til ampullarkreft infiltrerer acinær lungekreft ofte hodet på bukspyttkjertelen og sprer seg langs veggen av gallegangen. Invasjon av den nedadgående delen av tolvfingertarmen med sårdannelse i slimhinnen og sekundær blødning er mulig. Svulsten kan vokse inn i milt- og portvenene, noe som medfører trombose og utvikling av splenomegali.

I nesten en tredjedel av tilfellene oppdages metastaser til regionale lymfeknuter under operasjonen. Svulsten sprer seg ofte langs perinevrale lymfebaner. Invasjon av milt- og portvenene kan være en kilde til hematogene metastaser til lever og lunger. I tillegg er metastaser til peritoneum og omentum mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer kreft i bukspyttkjertelens hode

Hos menn forekommer kreft i bukspyttkjertelen dobbelt så ofte. Det er hovedsakelig personer i alderen 50 til 69 år som rammes.

Symptomer på kreft i bukspyttkjertelen består av symptomer på kolestase, bukspyttkjertelinsuffisiens, samt generelle og lokale manifestasjoner av den ondartede prosessen.

Gulsott begynner gradvis og øker gradvis; ved ampullære svulster kan den være moderat og intermitterende. Kløe utvikler seg ofte, men ikke alltid, og opptrer etter gulsott. Kolangitt utvikler seg sjelden.

Smerter ved kreft i bukspyttkjertelhodet observeres ikke alltid. Smerter i ryggen, epigastriet og øvre høyre kvadrant av magen kan forekomme; de er vanligvis konstante, intensiveres om natten og lindres noen ganger ved å bøye seg fremover. Spising kan forsterke smerten.

Svakhet og vekttap er progressive og oppstår vanligvis minst 3 måneder tidligere enn gulsott.

Selv om åpenbar steatorrhea sjelden utvikler seg, klager pasienter ofte over tarmdysfunksjon (vanligvis diaré).

Når svulsten sprer seg til den nedadgående delen av tolvfingertarmen, kan oppkast og tarmobstruksjon oppstå. Ulcerasjon i tolvfingertarmen kan være ledsaget av erosiv blødning, ofte skjult, sjeldnere manifesterer den seg som blodig oppkast.

Vanskeligheter med å stille en diagnose forårsaker ofte depresjon hos pasienten. Dette kan tjene som grunnlag for mistanke om en psykisk lidelse eller nevrose.

Pasienten har gulsott, tegn på raskt vekttap er synlige. Teoretisk sett skal galleblæren være forstørret og palperbar (Courvoisiers symptom). I virkeligheten er den bare palperbar i halvparten av tilfellene, men senere, under laparotomi, oppdages en forstørret galleblære hos tre fjerdedeler av pasientene. Leveren er forstørret, kanten er skarp, glatt og tett. Metastaser til leveren oppdages sjelden. En svulst i bukspyttkjertelen kan vanligvis ikke palperes.

Milten palperes ved venetrombose i milten som følge av tumorinvasjon. Tumorspredning til peritoneum resulterer i ascites.

Metastaser til lymfeknuter observeres oftere ved kreft i bukspyttkjertelen enn ved hodekreft. Imidlertid observeres noen ganger en økning i aksillære, cervikale og inguinale, samt venstre supraclavikulære (Virchows kjertel) lymfeknuter.

Av og til er venøs trombose utbredt og ligner migrerende tromboflebitt (tromboflebitt migrans).

Stages

• Stadium I: Svulsten er i bukspyttkjertelen og har ikke spredt seg andre steder.
• Stadium II: Svulsten infiltrerer gallegangen og andre nærliggende strukturer, men lymfeknutene er negative.
• Stadium III: eventuelle positive lymfeknuter.
• Stadium IVA: metastaser til nærliggende organer som magesekk, lever, mellomgulv, binyrer.
• Stadium IVB: Svulsten har spredt seg til fjerne organer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Postoperative komplikasjoner etter operasjonen inkluderer fistel i bukspyttkjertelen, forsinket tømming av magesekken, anastomoselekkasje, blødning og infeksjon.

Diagnostikk kreft i bukspyttkjertelens hode

Laboratorietester for kreft i bukspyttkjertelen

I 15–20 % av tilfellene av kreft i bukspyttkjertelen utvikles glukosuri, og glukosetoleransen reduseres også.

Biokjemisk blodprøve. Alkalisk fosfataseaktivitet er betydelig forhøyet. Ved ampullarkreft er amylase- og lipaseaktiviteten noen ganger vedvarende forhøyet. Hypoproteinemi er mulig, noe som senere fører til perifert ødem.

Det finnes ingen serumtumormarkører med tilstrekkelig spesifisitet for praktisk bruk. Sensitiviteten til CA242-tumormarkørtesten er noe høyere enn for CA19/9, men i tidlige stadier av tumorutviklingen er resultatene positive i bare halvparten av tilfellene.

Hematologiske forandringer. Anemi observeres ikke eller er svakt uttrykt. Antall leukocytter kan være normalt eller litt økt, relativ nøytrofili observeres. ESR er vanligvis økt.

Visuelle diagnostiske metoder

Ultralydundersøkelse (US) og computertomografi (CT) kan oppdage en volumetrisk formasjon på opptil 2 cm i diameter i bukspyttkjertelen, samt utvidelse av galleganger og bukspyttkjertelgang, levermetastaser og ekstrahepatisk spredning av primærtumoren. Selv om ultralyd er mer tilgjengelig og kostnaden er lavere, kan studien være vanskelig på grunn av økt gassdannelse i tarmen. CT er ofte å foretrekke, og moderne modifikasjoner - spiral-CT og dynamisk CT med høy oppløsning - gjør det mulig å stille en diagnose i mer enn 95 % av tilfellene. For tiden er det ikke identifisert noen fordeler med magnetisk resonansavbildning.

Målrettet punkteringsbiopsi av en volumetrisk pankreatisk lesjon under ultralyd- eller CT-kontroll er trygg og muliggjør diagnose hos 57–96 % av pasientene. Risikoen for tumormetastase gjennom punkteringskanalen er lav.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) tillater vanligvis visualisering av bukspyttkjertelgangen og gallegangene, biopsi av ampullen, innsamling av galle eller bukspyttkjertelsaft og børstebiopsi av strikturstedet for cytologisk undersøkelse.

Påvisning av en striktur i gallegangen eller bukspyttkjertelen tyder sterkt på en malignitet, men noen ganger kan ERCP-resultatene være unøyaktige, noe som krever morfologisk undersøkelse for å stille en diagnose. Det er spesielt viktig å oppdage atypiske svulster, som lymfom, ettersom de responderer på tradisjonell behandling.

Hos pasienter som kaster opp, kan en bariumundersøkelse vurdere graden av invasjon og obstruksjon av tolvfingertarmen.

Definisjon av kreft i bukspyttkjertelen

Tumorstadieinndeling er viktig for å vurdere resektabilitet. Utvilsomme bevis på metastase kan påvises ved klinisk undersøkelse, røntgen av brystkassen, CT eller ultralyd. Dynamisk kontrastforsterket CT kan fastslå om en svulst er inoperabel, men gir ikke en definitiv vurdering av resektabilitet. Dynamisk CT kan oppdage vaskulær invasjon, men er mindre nyttig for å vurdere underliggende vevsinvasjon og lokale eller fjerne metastaser. Angiografi er like effektiv som dynamisk CT for å bestemme resektabilitet. Okklusjon av store kar, spesielt når de er tett bundet av svulst, er imidlertid en kontraindikasjon for kirurgi. Selv om behovet for angiografi har blitt mindre ved noen spesialiserte sentre på grunn av den utbredte bruken av CT, er bruk før kirurgi ofte nyttig for å avklare vaskulær anatomi, siden vaskulære anomalier forekommer hos omtrent en tredjedel av pasientene som gjennomgår kirurgi.

Laparoskopi gjør det mulig å oppdage små metastaser i leveren, samt utfelling av peritoneum og omentum, og utføre en biopsi. Hvis metastaser ikke oppdages ved laparoskopi, CT og angiografi, er et gunstig utfall av operasjonen mulig hos 78 % av pasientene.

CT-portografi tillater også deteksjon av levermetastaser, men er lite nyttig for å vurdere lokale endringer forårsaket av selve bukspyttkjertelsvulsten.

Endoskopisk ultralyd har blitt foreslått nylig. Den tillater bruk av et endoskop med en ultralydsensor i enden for å visualisere bukspyttkjertelen og omkringliggende vev gjennom magesekkens og tolvfingertarmenes vegg. I erfarne hender når nøyaktigheten av vurderingen av tumorstadium (T) 85 %, deteksjon av vaskulær invasjon - 87 % og skade på regionale lymfeknuter (N) - 74 %. Erfaringen med bruk av denne metoden er fortsatt begrenset. Resultatene av studien avhenger i stor grad av legens kvalifikasjoner, og selve studien er tidkrevende, så metoden har ikke blitt brukt i daglig klinisk praksis.

[ 9 ], [ 10 ]

Differensiell diagnose

Sykdommen bør utelukkes hos alle pasienter over 40 år som lider av progressiv eller til og med intermitterende kolestase. Vedvarende magesmerter, ofte uten åpenbar årsak, svakhet og vekttap, diaré, glukosuri, okkult blod i avføringen, hepatomegali, palperbar milt eller migrerende tromboflebitt indikerer svulst.

Behandling kreft i bukspyttkjertelens hode

Beslutningen om å utføre pankreatoduodenal reseksjon tas basert på resultatene av pasientens kliniske undersøkelse og bildediagnostiske metoder som gjør det mulig å bestemme kreftstadiet. Operasjonen kompliseres av begrenset tilgang til bukspyttkjertelen, som ligger på bakveggen av bukhulen nær vitale organer. Bare en liten andel av pasientene er operable.

Den klassiske versjonen av pankreatikoduodenal reseksjon er Whipple-operasjonen, som utføres i ett trinn der regionale lymfeknuter, hele tolvfingertarmen og den distale tredjedelen av magesekken fjernes. [ 11 ] I 1978 ble denne operasjonen modifisert for å bevare funksjonen til pylorus og antrum i magesekken (pylorus-bevarende pankreatikoduodenal reseksjon). På grunn av dette reduseres de kliniske manifestasjonene av post-gastrektomi-syndrom og hyppigheten av magesår, og fordøyelsen forbedres. Overlevelsen er ikke forskjellig fra etter den klassiske operasjonen. For å gjenopprette gallepassasjen anastomoseres den felles gallegangen med jejunum. Gallegangen til den gjenværende delen av bukspyttkjertelen anastomoseres også med jejunum. Tarmåpningen gjenopprettes ved duodenojejunostomi.

Det er viktig å gjennomføre en undersøkelse av frosne snitt av kantene på resekterte organer.

Prognosen bestemmes av svulstens størrelse, histologisk påvist vaskulær invasjon og tilstanden til lymfeknutene. Det histologiske bildet er viktigst når man undersøker lymfeknutene. Hvis det ikke er metastaser i dem, er femårsoverlevelsesraten 40–50 %, og hvis de oppdages, er den 8 %. Prognosen avhenger også av de histologiske tegnene på vaskulær invasjon (hvis de oppdages, er gjennomsnittlig levealder 11 måneder, hvis de er fraværende, er den 39 måneder).

Den foretrukne metoden for ampullakreft er også pankreatoduodenal reseksjon. I noen tilfeller utføres lokal eksisjon av svulsten (ampulektomi) hos slike pasienter. Hos inoperable pasienter er det noen ganger mulig å oppnå remisjon eller en reduksjon i størrelsen på ampullakreft ved endoskopisk fotokjemoterapi. Denne metoden innebærer endoskopisk bestråling av svulsten, sensibilisert ved intravenøs administrering av hematoporfyrin, med rødt lys (bølgelengde 630 nm).

• Postoperativ og rehabiliteringsbehandling

For pasienter med stadium IV metastatisk bukspyttkjertelkreft er det svært viktig å diskutere behandlingen med pasienten. Kjemoterapi kan gis. Livsforlengelsen vil imidlertid i beste fall være måneder, men dette vil påvirke toksisiteten og effektene av kjemoterapi. Det er viktig at ernæring er pasientens fokus, da ernæring kan påvirke sårtilheling.

Palliative tiltak for kreft i bukspyttkjertelen

Palliative inngrep inkluderer etablering av bypassanastomoser og endoskopisk eller perkutan transhepatisk endoproteser (stenting).

Hvis oppkast oppstår mot bakgrunn av gulsott på grunn av obstruksjon av tolvfingertarmen, utføres koledokojejunostomi og gastroenterostomi. Ved isolert obstruksjon av gallegangen anbefaler noen forfattere profylaktisk bruk av gastroenteroanastomose under anbringelse av en biliodigestiv anastomose. Imidlertid avgjør de fleste kirurger dette spørsmålet basert på størrelsen på svulsten og tolvfingertarmenes åpenhet under intraoperativ revisjon.

Valget mellom kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling avhenger av pasientens tilstand og kirurgens erfaring.

Endoskopisk stenting er vellykket i 95 % av tilfellene (60 % ved første forsøk); dødeligheten etter 30 dager er lavere enn ved biliodigestiv anastomose. Hvis den endoskopiske prosedyren ikke lykkes, kan perkutan eller kombinert perkutan og endoskopisk stenting utføres.

Resultatene av perkutan stenting, dødelighet og komplikasjonsrater er lik de ved palliativ kirurgi; gjennomsnittlig overlevelsestid for pasienter etter disse inngrepene er henholdsvis 19 og 15 uker. Komplikasjoner av stenting inkluderer blødning og gallelekkasje. Endoskopisk endoprostetikk har mindre sannsynlighet for å forårsake komplikasjoner og død enn perkutan endoprostetikk.

Hos 20–30 % av pasientene må plaststenter byttes ut innen 3 måneder etter installasjon på grunn av blokkering av gallepropper. Ekspanderbare stenter laget av metallnett settes inn både endoskopisk og perkutant. Disse stentene forblir åpne lenger enn plaststenter (i gjennomsnitt henholdsvis 273 og 126 dager). Gitt den høye kostnaden for slike stenter, installeres de imidlertid hovedsakelig hos pasienter med inoperabel periampullær kreft, der det observeres langsom tumorvekst under utskifting av en plaststent på grunn av blokkering, og det antas en relativt lengre forventet levetid.

Stenting av galleganger uten abdominal insisjon er spesielt indisert hos eldre pasienter fra høyrisikogrupper som har en stor, inoperabel pankreasvulst eller omfattende metastaser. Hos yngre pasienter med inoperable svulster som forventes å ha lengre levealder, kan en biliodigestiv anastomose brukes.

I følge moderne tilnærminger til behandling av kreft i bukspyttkjertelen, bør ikke pasienten dø med uoppløst gulsott eller lide av uutholdelig kløe.

Adjuvante behandlinger for kreft i bukspyttkjertelen

Resultatene av preoperativ kjemoterapi og strålebehandling er skuffende. I noen tilfeller kan forbedring oppnås ved å bruke kombinert strålebehandling og kjemoterapi etter radikal reseksjon. Ved inoperable svulster har ingen strålebehandling eller kjemoterapikurer gitt positive resultater.

Cøliaki-plexusblokkade (perkutan under røntgenkontroll eller intraoperativt) kan redusere smerte i flere måneder, men i mer enn halvparten av tilfellene dukker den opp igjen.

De fleste pasienter som anses potensielt resektable for kreft i bukspyttkjertelen, bør få neoadjuvant kjemoterapi. De to hovedregimene som brukes er FOLFIRINOX og gemcitabin pluss proteinbundet paklitaksel.[ 12 ] Mange yngre, friskere pasienter med minimal komorbiditet tilbys FOLFIRINOX (en kombinasjon av 5-fluorouracil, oksaliplatin og irinotekan). Dette regimet er svært giftig og er kun egnet for yngre pasienter. For eldre og/eller mindre friske pasienter kan gemcitabin og proteinbundet paklitaksel tilbys. Proteinbundet paklitaksel er et taxan som er konjugert til albumin og har en lavere risikoprofil enn FOLFIRINOX. Det bør bemerkes at disse to regimene opprinnelig var ment for postoperativ bruk. Imidlertid vurderes disse regimene nå pre- og postoperativt. Den typiske varigheten av hvert regime er 4 til 6 måneder.[ 13 ]

Smertelindring er ekstremt viktig. Kreft i bukspyttkjertelen er en av de mest smertefulle kreftformene. Opioider, antiepileptika og kortikosteroider er effektive for å lindre smerte.

Prognose

Prognosen for kreft i bukspyttkjertelen er ugunstig. Etter påføring av en biliodigestiv anastomose er gjennomsnittlig overlevelse omtrent 6 måneder. Prognosen for acinærcellekarsinom er dårligere enn for duktalkarsinom, siden regionale lymfeknuter påvirkes tidligere. Svulsten er resektabel hos bare 5–20 % av pasientene.

Dødeligheten etter radikal kirurgi er 15–20 %, men nylig har det vært mulig å redusere den til 5 % på spesialiserte sentre, hvor det utføres mange flere operasjoner og kirurger har mer erfaring. I en fersk rapport fra ett spesialisert senter var det ingen dødsfall etter 145 pankreatoduodenale reseksjoner. Dette er imidlertid et unntakstilfelle.

Parallelt med reduksjonen i postoperativ dødelighet har femårsoverlevelsesraten økt til 20 %. Dette kan gjenspeile tidligere diagnose på grunn av bruk av moderne bildediagnostikkmetoder, eller kan være en konsekvens av at pasienter med mindre utbredte lesjoner er valgt ut for kirurgi. Problemet med å bekjempe tumorresikasjon er imidlertid fortsatt uløst. Total pankreatektomi gir ikke lengre forventet levealder sammenlignet med den mindre Whipple-pankreatoduodenale reseksjonen og forårsaker eksokrin pankreasinsuffisiens og alvorlig diabetes.

Totalt sett er utsiktene for kreft i bukspyttkjertelen dårlige: i en studie av 912 pasienter var 23 i live etter 3 år, og bare 2 pasienter kunne anses som kurerte.

Prognosen for ampullakreft er gunstigere, femårsoverlevelsesraten etter radikal kirurgi for en svulst som ikke strekker seg utover Oddis lukkemuskel var 85 %, og for mer alvorlig invasjon - 11–25 %. Den foretrukne metoden er pankreatoduodenal reseksjon. I noen tilfeller kan lokal eksisjon av svulsten utføres.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]