Undersøkelse av det autonome nervesystemet

I mange tilfeller er en grundig analyse av pasientens klager og anamnestisk informasjon om funksjonen til urogenital sfære og endetarm, tilstedeværelse av økt svette, imperativ trang til å urinere, urininkontinens og erektil dysfunksjon (hos menn) tilstrekkelig for å vurdere de vegetative funksjonene. En mer detaljert studie av det vegetative nervesystemet er tilrådelig hos pasienter med tilsvarende plager, samt ved en rekke polynevropatier.

Blodtrykk, hjertefrekvens

• Den ortostatiske testen er utformet for å vurdere det sympatiske nervesystemets deltakelse i den vegetative støtten av aktivitet. Blodtrykk og hjertefrekvens (HR) måles mens pasienten ligger ned og deretter står oppreist. Blodtrykk og HR måles igjen 3 minutter etter at pasienten har inntatt en vertikal stilling. Ved normal vegetativ støtte av aktivitet øker HR (med 30 per minutt) og systolisk blodtrykk (med 20 mm Hg) umiddelbart ved overgang til en vertikal stilling, mens diastolisk blodtrykk endres lite. Mens man står, kan HR øke med 40 per minutt, og systolisk blodtrykk kan synke med 15 mm Hg under startnivået eller forbli uendret; diastolisk blodtrykk endres ikke eller øker litt sammenlignet med startnivået. Utilstrekkelig autonom støtte diagnostiseres hvis en ortostatisk test viser et fall i systolisk blodtrykk på 10 mm Hg eller mer umiddelbart etter overgang til en vertikal stilling, eller med 15 mm Hg eller mer mens man står. I dette tilfellet bør man anta insuffisiens i det sympatiske nervesystemet og sannsynligheten for ortostatisk arteriell hypotensjon. Overdreven autonom støtte diagnostiseres hvis det systoliske blodtrykket stiger umiddelbart etter at pasienten er flyttet til en vertikal stilling med mer enn 20 mm Hg; eller hvis hjertefrekvensen øker med mer enn 30 slag per minutt; eller hvis det bare observeres en isolert økning i diastolisk blodtrykk.

• Knyttnevetesten brukes også til å vurdere den vegetative støtten til aktiviteten. Pasienten klemmer knyttneven i 3 minutter med en kraft tilsvarende 30 % av den maksimalt mulige (bestemt av et dynamometer). Normalt øker diastolisk arterietrykk med 15 mm Hg eller mer. Ved vegetativ insuffisiens forekommer ikke en slik økning.
• Dyppustesten evaluerer det parasympatiske nervesystemet. Pasienten blir bedt om å puste dypt og sjelden (6 åndedrag per minutt). Dyp, sjelden pusting hos en frisk person senker pulsen med minst 15 per minutt. En nedgang på mindre enn 10 per minutt indikerer en reduksjon i aktiviteten til vagusnervesystemet.
• Øyeepletrykkstesten (Dagnini-Ashner) lar en evaluere reaktiviteten til det parasympatiske nervesystemet. Bruk fingertuppene til å trykke på øyeeplene til pasienten som ligger på ryggen til han føler en svak smerte. Fortsett effekten i 6–10 sekunder. Normalt, ved slutten av testen, avtar pasientens puls med 6–12 per minutt. En mer uttalt nedbremsing (vagal reaksjon) indikerer økt vegetativ reaktivitet, en mindre uttalt - redusert vegetativ reaktivitet. Fravær av en reaksjon eller en paradoksal økning i pulsfrekvensen (pervers vegetativ reaktivitet) indikerer overvekt av tonus i det sympatiske nervesystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Svette

For å vurdere svetting, palper huden. I tvilstilfeller kan man ty til jod-stivelsestesten. Pasientens hud smøres med en løsning av jod i en blanding av etylalkohol og ricinusolje (jod - 1,5; ricinusolje - 10; etylalkohol - 90). Noen minutter etter tørking drysses huden jevnt med stivelsespulver. Deretter fremkalles kunstig svetting hos pasienten (1 acetylsalisylsyre oralt og et glass varm te). På steder der svette skilles ut, oppstår en reaksjon av stivelse med jod, og en intens mørk lilla farge oppstår. Soner der svetting er fraværende forblir ufargede.

Urinering

Hvis pasienten klager over vannlating, palperes først magen. I noen tilfeller vil dette gjøre det mulig å oppdage en utspilt, overfylt blære. Vanligvis avklares arten av vannlatingsforstyrrelsene basert på resultatene av instrumentell urodynamisk undersøkelse (cystomanometri, uroflowmetri ).

Frontallappens skade, spesielt bilateral, fører til en reduksjon i nedadgående hemmende påvirkninger på spinalvannssenteret, noe som manifesterer seg ved imperativ trang til å urinere og urininkontinens (sentral uhemmet blære). Blærefølsomhet og følelsen av fylning bevares, funksjonen til blæresfinktrene svekkes ikke, siden spinal innervasjon er intakt. Sentral uhemmet blære er typisk for eldre mennesker og forekommer også ved diffus hjerneskade. Kognitive forstyrrelser bidrar til vannlatingsforstyrrelser.

Akutt ryggmargsskade over sakralsegmentene (ryggmargsskade) forårsaker spinalsjokk, der detrusorfunksjonen hemmes og blæren blir overfylt. "Overløpsinkontinens" kan oppstå. Etter hvert som spastisitet utvikler seg i beina, blir detrusoren også "spastisk" (hyperaktiv) på grunn av tap av suprasegmental hemmende kontroll og frigjøring av de intakte sakralsegmentene og deres lokale refleksbuer. Det dannes en suprasakral blære, eller automatisk refleksblære, som ikke er underlagt frivillig kontroll, fungerer automatisk (detrusoren trekker seg refleksivt sammen som respons på fylling), og manifesterer seg ved imperativ urininkontinens. Følelsen av blærefylthet og dens følsomhet under vannlating reduseres eller går tapt, siden de ascenderende sensoriske banene i ryggmargen avbrytes.

Skade på de parasympatiske nevronene i sakralsegmentene (S2 S3 ₎ eller deres aksoner (traume, radikulomyeloiskemi, meningomyelocele) fører til utvikling av blæreatoni, mens blærefølsomheten kan opprettholdes (infrasakralblære, motorparalytisk blære). Urinretensjon oppstår, blæren renner over med urin. I dette tilfellet er "inkontinens på grunn av overløp", eller paradoksal urininkontinens (ischuria paradoxa) mulig: det er tegn på både urinretensjon (blæren renner konstant over og tømmes ikke av seg selv) og inkontinens (urin renner konstant ut dråpe for dråpe på grunn av mekanisk overstrekking av den ytre lukkemuskelen). Den konstante tilstedeværelsen av en betydelig mengde resturin i blæren er ledsaget av en høy risiko for å utvikle en urinveisinfeksjon.

Skade på de perifere nervene som innerverer blæren eller de bakre ryggmargsrøttene fører til deafferentasjon. Den mister følsomhet og blir atonisk (perifer ekstramedullær blære, sensorisk paralytisk blære). Denne formen for blære er typisk for diabetisk autonom polynevropati, tabes dorsalis. Følelsen av at blæren fylles opp går tapt, og blæretømmingsrefleksen forsvinner, noe som fører til at den renner over. Overløpsinkontinens oppstår. Den konstante tilstedeværelsen av resturin i blæren er forbundet med høy risiko for urinveisinfeksjon.

Den «autonome» blæren er fullstendig fratatt enhver innervasjon (sekundær skade på de intramurale blæregangliene under langvarig strekking av blæreveggene). I dette tilfellet er den intramurale refleksen slått av, som lukker seg på nivå med blæreveggen og er grunnlaget for eksitering av mer komplekse reflekser. Sensorisk informasjon om blæren er i slike tilfeller fraværende, og efferente impulser oppfattes ikke av blæreveggen, noe som manifesterer seg ved blæreatoni og urinretensjon.

Meningeal syndrom

Meningeale symptomer oppstår ved betennelse i hjernehinnene ( hjernehinnebetennelse ), ved irritasjon av blodsøl ( subaraknoidalblødning ), sjeldnere ved eksogen eller endogen rus og økt intrakranielt trykk (ved hjernesvulster). De mest informative meningeale tegnene inkluderer stivhet i occipitalmusklene, Kernigs symptom, Brudzinskys symptomer. Alle meningeale symptomer undersøkes mens pasienten ligger på ryggen.

• For å oppdage stivhet i occipitalmusklene, legger legen pasientens bakhode på hånden og venter til nakkemusklene slapper av. Deretter bøyer legen forsiktig pasientens nakke, slik at haken kommer nærmere brystet. Normalt, ved passiv fleksjon av nakken, berører haken brystet; ved irritasjon av hjernehinnene er det spenning i nakkemusklene, og haken når ikke brystet. Det bør huskes at begrensningen i bevegelsesområdet i nakkesøylen kan være forårsaket av artrose i fasettleddene i nakkevirvlene (spondyloartrose). Ved spondyloartrose er imidlertid ikke nakkefleksjonen så betydelig svekket, og samtidig er siderotasjonen av nakken betydelig begrenset, noe som ikke er typisk for meningeal irritasjonssyndrom. Alvorlig stivhet i nakkemusklene er også mulig ved Parkinsons sykdom, men hvis man fortsetter å legge forsiktig trykk på bakhodet, kan nakken bøyes i sin fulle utstrekning, selv om pasienten kan oppleve lett ubehag.
• Kernigs symptom: pasientens ben er bøyd i rett vinkel i hofte- og kneleddene, deretter rettet ut i kneleddet. Når hjernehinnene er irritert, kjennes det spenning i bøyemusklene i leggen, noe som gjør det umulig å rette ut benet.
• Brudzinski-symptomer: Når man forsøker å passivt vippe pasientens hode mot brystet, oppstår det fleksjon i hofte- og kneleddene (øvre Brudzinski-symptom); en lignende bevegelse av underekstremitetene er også forårsaket av trykk på kjønnssymfysen (midtre Brudzinski-symptom); en lignende fleksjonsbevegelse i den kontralaterale underekstremiteten oppstår når man utfører Kernig-testen (nedre Brudzinski-symptom).