Botulisme

Botulisme (iktyisme, allantiisme; engelsk botulisme, allantiasis, sausage-poisoning; fransk botulisme. allantiasis; tysk Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) er en nevromuskulær forgiftning forårsaket av et toksin produsert av Clostridium botulinum. Infeksjon er ikke nødvendig for utvikling av denne sykdommen; det er nok å bare konsumere toksinet. Symptomer på botulisme inkluderer muskelsvakhet og lammelse. Diagnosen av sykdommen er basert på klinisk og laboratoriemessig identifisering av toksinet. Behandling av botulisme består av klinisk støtte og bruk av antitoksin.

Hva forårsaker botulisme?

Botulisme er forårsaket av Clostridium botulinum, som frigjør syv typer nevrotoksiner, hver med forskjellige antigener, hvorav fire (type A, B og E, og sjelden F) er i stand til å infisere mennesker. Type A- og B-toksiner er potente giftstoffer. De er proteiner som ikke kan brytes ned av gastrointestinale enzymer. Omtrent 50 % av matbårne utbrudd av botulisme i USA er forårsaket av type A-toksin, etterfulgt av toksiner B og E. Type A-toksin finnes hovedsakelig vest for Mississippi, type B-toksin i det østlige USA og toksin E i Alaska og Great Lakes-regionen (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Canada og USA).

Botulisme kan forekomme i tre former: matbåren botulisme, sårbotulisme og spedbarnsbotulisme. Ved matbåren botulisme absorberes toksinet gjennom inntak av forurenset mat. Ved sårbotulisme og spedbarnsbotulisme frigjøres nevrotoksinet in vivo i henholdsvis det infiserte vevet og tykktarmen. Når det er absorbert, hemmer toksinet frigjøringen av acetylkolin fra perifere nerveender.

Clostridium botulinum-sporer er svært motstandsdyktige mot høye temperaturer. De kan forbli levedyktige etter koking i flere timer. De drepes ved eksponering for et fuktig miljø ved 120 °C i 30 minutter. På den annen side ødelegges giftstoffer raskt av høye temperaturer, så koking ved 80 °C i 30 minutter er en pålitelig beskyttelse mot botulisme. Toksinproduksjon (spesielt toksin type E) kan forekomme ved lave temperaturer, rundt 3 °C, dvs. i kjøleskap, og MO krever ikke strenge anaerobe forhold.

Den vanligste kilden til botulisme er hjemmelaget hermetikk, men omtrent 10 % av utbruddene involverer kommersielt hermetikkbasert mat. De vanligste kildene til giften er grønnsaker, fisk, frukt og krydder, men storfekjøtt, meieriprodukter, svinekjøtt, fjærkre og annen mat kan også være forurenset. I sjømatutbrudd involverer 50 % av tilfellene type E-toksin, mens de resterende 50 % er type A- og B-toksiner. I de senere år har det dukket opp restaurantutbrudd av botulisme som har vært forårsaket av uhermetisk mat som poteter bakt i folie, smørbrød med smeltet ost og hakket hvitløk stekt i olje.

Clostridium botulinum-sporer finnes ofte i naturlige omgivelser, og mange tilfeller kan skyldes innånding av støv eller absorpsjon fra øynene eller hudlesjoner. Spedbarnsbotulisme forekommer oftest hos spedbarn yngre enn 6 måneder. Den yngste kjente pasienten var 2 uker gammel og den eldste var 12 måneder gammel. Spedbarnsbotulisme skyldes inntak av sporer, som deretter koloniserer tykktarmen hvor de begynner å produsere toksinet in vivo. I motsetning til matbåren botulisme skyldes ikke spedbarnsbotulisme inntak av forhåndsdannet toksin. I de fleste tilfeller av spedbarnsbotulisme kan ikke smittekilden bestemmes, selv om honning har blitt identifisert som kilden til sporene i noen tilfeller.

Hva er symptomene på botulisme?

Matbåren botulisme har en plutselig debut, vanligvis 18 til 36 timer etter inntak av toksin, selv om inkubasjonsperioden kan variere fra 4 til 8 dager. Kvalme, oppkast, magekramper og diaré går ofte forut for nevrologiske symptomer. Nevrologiske symptomer på botulisme er vanligvis bilaterale og symmetriske, og begynner med hjernenerveaffeksjon etterfulgt av synkende muskelsvakhet og lammelse. Vanlige initiale symptomer på botulisme inkluderer tørr munn, dobbeltsyn, ptose, nedsatt akkommodasjon og redusert eller tapt pupillerefleks. Symptomer på bulbær parese (f.eks. dysartri, dysfagi, dysfoni og fast ansiktsuttrykk) utvikles. Dysfagi kan føre til aspirasjonspneumoni. Respirasjonsmuskler og muskler i ekstremiteter og overkropp svekkes gradvis ovenfra og ned. I dette tilfellet utvikles ingen sensorisk svekkelse. Det er ingen feber, pulsfrekvensen er normal eller litt redusert. Disse indikatorene endres bare ved interkurrent infeksjon. Forstoppelse utvikler seg ofte etter at nevrologiske symptomer har oppstått. Alvorlige komplikasjoner av botulisme inkluderer akutt respirasjonssvikt på grunn av lammelse av mellomgulvet og lungeinfeksjoner.

Sårbotulisme, i likhet med matbotulisme, presenterer seg med nevrologiske symptomer, men det er ingen gastrointestinale symptomer eller tegn til inntak av forurenset mat. En historie med traumatisk skade eller dypt stikksår innen 2 uker etter symptomdebut kan tyde på botulisme. En grundig fysisk undersøkelse bør utføres for å oppdage hudlesjoner eller abscesser forbundet med bruk av ulovlige rusmidler.

Ved spedbarnsbotulisme er forstoppelse det første symptomet i 90 % av tilfellene, etterfulgt av nevromuskulær lammelse, som begynner med hjernenervene og fortsetter med respirasjons- og perifere muskler. Kraniale nervedefekter manifesterer seg vanligvis som ptose, parese av de ekstraokulære musklene, svak gråt, dårlig suging, redusert sugerefleks, opphopning av orale sekreter og et uttrykksløst ansiktsuttrykk. Alvorlighetsgraden av sykdommen varierer fra mild sløvhet og dårlig ernæring til akutt hypotensjon og respirasjonssvikt.

Hvordan diagnostiseres botulisme?

Botulisme kan forveksles med Guillain-Barré syndrom, polio, myasthenia gravis, flåttlammelse og forgiftning forårsaket av alkaloidene curare og belladonna. I de fleste tilfeller viser elektromyografi en karakteristisk forsinket respons på rask repeterende stimulering.

Ved matbåren botulisme er sekvensen av nevromuskulære abnormaliteter og en historie med inntak av mistenkelig matvare viktige diagnostiske funn. Samtidig identifisering av to pasienter som spiste den samme matvaren forenkler diagnosen. Diagnosen bekreftes ved påvisning av toksin i serum eller avføring, eller ved dyrking av botulismematerialet fra avføring. Påvisning av toksin i den mistenkelige matvaren fastslår kilden til forgiftningen.

Ved sårbotulisme bekrefter påvisning av toksin i serum eller anaerob kultur av MO fra såret diagnosen.

Infantbotulisme kan forveksles med sepsis, medfødt muskeldystrofi, spinal muskelatrofi, hypotyreose og benign medfødt hypotoni. Funn av Clostridium botulinumtoksin eller organismen i avføringen gjør diagnosen åpenbar.

Hvordan behandles botulisme?

Alle personer som er kjent for eller mistenkt for å ha spist forurenset mat, bør nøye undersøkes for botulisme. Administrasjon av aktivt kull kan være nyttig. Pasienter med alvorlige symptomer har ofte svekkede respirasjonsreflekser, så når kull administreres, bør en mageslange brukes og luftveiene bør beskyttes med en endotrakeal slange med gummimansjett. Vaksinasjon med toksoider kan vurderes for personer som arbeider med Clostridium botulinum eller dets toksiner.

Pustevansker og komplikasjoner av dette utgjør den største trusselen mot livet. Pasienter bør legges inn på sykehus og overvåkes kontinuerlig for visse indikatorer på levedyktighet. Progressiv lammelse hindrer pasienter i å vise tegn på pustevansker, mens levedyktigheten deres avtar. Pustevansker krever behandling av pasienten på en intensivavdeling, hvor intubasjon og mekanisk ventilasjon er tilgjengelig. Bruk av slike tiltak gjør det mulig å redusere dødeligheten til under 10 %.

Nasogastrisk intubasjon er den foretrukne metoden for kunstig ernæring fordi den forenkler tilførselen av kalorier og væske. Den stimulerer også tarmperistaltikken, som eliminerer Clostridium botulinum fra tarmen. Den gjør det også mulig å mate spedbarn med morsmelk. Den unngår også infeksjons- og vaskulære komplikasjoner som ellers kan oppstå ved intravenøs ernæring.

Trivalent antitoksin (A, B og E) er tilgjengelig fra sentre for sykdomsovervåking og forebygging. Antitoksinet nøytraliserer ikke toksin som allerede har bundet seg til den nevromuskulære overgangen, så eksisterende nevrologisk skade kan kanskje ikke reverseres raskt. Fullstendig bedring avhenger av regenereringshastigheten til nerveendene, som kan ta uker eller til og med måneder. Antitoksinet kan imidlertid forsinke eller stoppe videre sykdomsprogresjon. Antitoksin bør gis så snart som mulig etter klinisk diagnose og bør ikke utsettes i påvente av dyrkningsresultater. Hvis antitoksin gis mer enn 72 timer etter symptomdebut, er det usannsynlig at det er effektivt. Trivalent antitoksin for hest brukes i USA. Det gis som en enkelt dose på 10 ml. Hver dose inneholder 7500 IE antitoksin A, 5500 IE antitoksin B og 8500 IE antitoksin E. Alle pasienter som trenger antitoksin, bør rapporteres til senterets direktører for sykdomsovervåking og forebygging. Siden antitoksinet er utvunnet fra hesteserum, er det risiko for anafylaktisk sjokk eller serumsyke hos mottakeren. Bruk av hesteantitoksin anbefales ikke til spedbarn. Bruk av botulinumimmunglobulin (utvunnet fra plasmaet til personer som er vaksinert med Clostridium botulinumtoksoid) hos spedbarn er under utredning.

Fordi selv små mengder Clostridium botulinum-toksin kan forårsake alvorlig sykdom, krever alt materiale som mistenkes for å være forurenset med toksinet spesiell håndtering. Detaljer om prøveinnsamling og håndtering kan fås fra statlige helsemyndigheter eller Centers for Disease Control and Prevention.

Hvordan forebygge botulisme?

Botulisme kan forebygges ved riktig hermetisering og tilstrekkelig koking av hermetikk før konsum. Bedervet hermetikk og de som viser tegn til oppblåsthet bør kastes. Spedbarn under 12 måneder bør ikke gis honning, da det kan inneholde Clostridium botulinum-sporer.