Takykardi

Takykardi er en økning i hjertefrekvensen over 100 per minutt. Den negative effekten av takykardi på myokardiet forklares av det faktum at koronar blodstrøm hovedsakelig skjer under diastolen. Med en for høy hjertefrekvens reduseres varigheten av diastolen kritisk, noe som fører til en reduksjon i koronar blodstrøm og myokardiskemi. Rytmefrekvensen der slike forstyrrelser er mulige er mer enn 200 per minutt med smalkompleks takykardi og mer enn 150 per minutt med bredkompleks takykardi. Dette forklarer hvorfor bredkompleks takykardi tolereres dårligere.

Symptomer takykardier

Hvis takykardi registreres på elektrokardiogrammet eller EKG-monitoreringen, men det ikke er noen pulsering over arteriene, vurderes denne tilstanden som hjertestans, og ikke som periarrest arytmi. Behandling av slike pasienter utføres i henhold til den universelle algoritmen for gjenopplivningstiltak. Et unntak fra denne regelen er tilfellet når det er takykardi med smale QRST-komplekser med en veldig høy hjertefrekvens (over 250 per minutt). Det finnes to typer periarrest takykardi:

• takykardi med smale QRS-komplekser;
• takykardi med brede QRS-komplekser.

Vanligvis forårsaker takykardi med smale QRS-komplekser mindre forstyrrelser i det kardiovaskulære systemet enn takykardi med brede QRS-komplekser.

Hvis det oppdages pulsering i arteriene, bør tilstedeværelsen eller fraværet av følgende ugunstige prognostiske tegn hos pasienten vurderes:

• Blodtrykk under 90 mmHg;
• Hjertefrekvens over 150 slag per minutt;
• brystsmerter;
• hjertesvikt;
• bevissthetsforstyrrelser.

Skjemaer

Takykardi med bredt QRS-kompleks

Det generelle prinsippet for behandling av bred QRS-kompleks takykardi i periarrestperioden er at slik takykardi primært bør betraktes som ventrikulær. Det er en mulighet for at et slikt elektrokardiografisk bilde kan være forårsaket av supraventrikulær takykardi med aberrant ledning (dvs. utviklet mot bakgrunn av grenblokk), men det er bedre å behandle supraventrikulær takykardi som ventrikulær enn omvendt. Spesielt hos en pasient som nettopp har hatt hjertestans. Likevel anbefales det å følge visse regler for tolkning av slike elektrokardiografiske endringer for å med høyest sannsynlighet bestemme typen hjertesykdom og velge den mest rasjonelle behandlingstaktikken.

Først og fremst er det nødvendig å avgjøre om pasienten har en regelmessig takykardirytme med brede QRS-komplekser. Vanligvis bestemmes regelmessigheten til den ventrikulære rytmen av RR-intervallene. Hvis R-tennene følger hverandre med like intervaller, kan vi definitivt si at rytmen er regelmessig. Hvis intervallene er forskjellige fra hverandre, bør man trekke en konklusjon om rytmens uregelmessighet. Ved takyarytmier med et utvidet QRS-kompleks er det noen ganger vanskeligheter med å identifisere individuelle tenner, så rytmen kan bedømmes ut fra regelmessigheten i intervallene mellom QRS-kompleksene.

Takykardi med bred QRS og regelmessig rytme

Ved fravær av arteriell hypotensjon, brystsmerter, hjertesvikt og nedsatt bevissthet, bør pasienten administreres 300 mg cordarone i en 5 % glukoseoppløsning intravenøst (over 10–20 minutter), etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon (900 mg cordarone over 24 timer).

Nøye overvåking av pasientens tilstand er nødvendig, konsultasjon med en kardiolog er påkrevd, og man må være forberedt på å utføre elektrisk kardioversjon dersom pasientens tilstand forverres eller dersom takykardianfallet er langvarig (hvis anfallet varer i flere timer).

Hvis det finnes overbevisende bevis for at det brede QRS-komplekset skyldes grenblokk og supraventrikulær takykardi er tilstede, bør behandlingsalgoritmen for smal QRS-takykardi følges. Ved usikkerhet eller tvil bør slik takykardi behandles som ventrikulær.

Det bør alltid huskes at i den akutte fasen av hjerteinfarkt og hos pasienter med en etablert diagnose av koronar hjertesykdom, er det mest sannsynlig at ventrikulær takykardi utvikles.

Det er viktig å ta hensyn til den underliggende sykdommen som forårsaket hjertearytmien. Hos alle pasienter er korrigering av hypoksi, hyperkapni, syre-base- og vann-elektrolytt-ubalanse viktig. Det er mulig å stoppe takykardi med bred QRS og regelmessig rytme ved hjelp av spiserørskonkurrerende hyppig stimulering.

Takykardi med bred QRS og uregelmessig rytme

Takykardi med bred QRS og uregelmessig rytme kan være forårsaket av:

• atrieflimmer (AF) med samtidig blokade av en av grenene til His;
• atrieflimmer med for tidlig ventrikulær eksitasjon (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorf ventrikulær takykardi (sannsynligheten for utvikling uten betydelige forstyrrelser i systemisk hemodynamikk er ekstremt lav).

Alle pasienter bør konsulteres av en kardiolog og en spesialist i funksjonell terapi. Etter diagnose utføres behandling av atrieflimmer med samtidig grenblokk i henhold til algoritmen for behandling av atrieflimmer. Hos pasienter med atrieflimmer og Wolff-Parkinson-White syndrom bør ikke zlenosin, digoksin, verapamil eller diltiazem brukes. Disse legemidlene forårsaker atrioventrikulær nodeblokk og kan forverre eksisterende lidelser. Optimal behandling for slike pasienter er elektrisk kardioversjon.

Behandling av polymorf ventrikulær takykardi bør starte med å seponere alle legemidler som forlenger QT-intervallet. Korrigering av eksisterende elektrolyttforstyrrelser (spesielt hypokalemi) bør utføres. Magnesiumsulfat i en dose på 2 g (intravenøst over 10 minutter) er indisert. Ved komplikasjoner er umiddelbar synkronisert elektrisk kardioversjon indisert. Hvis pasienten ikke har arteriell pulsering, bør elektrisk defibrillering utføres umiddelbart og en universell gjenopplivningsalgoritme bør brukes.

Smal QRS-kompleks takykardi

Varianter av takykardi med et smalt QRS-kompleks og regelmessig rytme:

• sinus takykardi;
• atrietakardi;
• atrioventrikulær takykardi;
• atrieflutter med regelmessig atrioventrikulær konduksjon (vanligvis 2:1).

De vanligste årsakene til takykardi med smalt QRS-kompleks og uregelmessig rytme er atrieflimmer eller atrieflutter med ulik atrioventrikulær ledning.

Takykardi med smal QRS og regelmessig rytme

Sinus-takykardi er en økning i antall hjerteslag som stammer fra sinusknuten. Det kan være forårsaket av økt sympatisk eller undertrykt parasympatisk påvirkning på sinusknuten. Det kan oppstå som en normal reaksjon på fysisk anstrengelse, som en kompenserende reaksjon på hjertemuskelskade, hypoksiske tilstander, hormonelle forandringer (tyreotoksikose), smerte, feber, blodtap, osv.

Elektrokardiogrammet for sinus takykardi er karakterisert ved en forkortelse av RR-, PQ-, QT-intervallet, en forstørret og litt skjerpet P-bølge. Sinus takykardi kan forekomme i form av paroksysmer, men den skiller seg fra paroksysmal takykardi ved gradvis (ikke plutselig) normalisering av rytmen. Behandlingen bør rettes mot årsaken til denne tilstanden (smertelindring, senking av temperatur, påfylling av volumet av sirkulerende blod, etc.).

Paroksysmal supraventrikulær takykardi

I klinisk praksis observeres ofte supraventrikulære paroksysmale takykardier (atrielle og atrioventrikulære paroksysmale takykardier er kombinert i denne gruppen).

Hjertefrekvensen er fra 140 til 260 per minutt. Supraventrikulær takykardi er mindre farlig når det gjelder utvikling av ventrikkelflimmer sammenlignet med ventrikulær takykardi. Formen på ventrikulære komplekser på elektrokardiogrammet ved supraventrikulær arytmi skiller seg lite fra normal rytme. P-bølgen er vanligvis vanskelig å skille. Hvis det ektopiske fokuset er lokalisert i de øvre atriene, observeres positive deformerte P-bølger på elektrokardiogrammet; hvis det ektopiske fokuset er i de nedre atriene, observeres negative P-bølger i avledning II, III og aVF. Hvis paroksysmen stammer fra atrioventrikulærovergangen, er P-bølgene på elektrokardiogrammet negative, de kan smelte sammen med det uendrede QRS-komplekset eller følge det.

Paroksysmale supraventrikulære takyarytmier, som ventrikulære, er utsatt for opphør, spesielt hvis de medfører forstyrrelser i ventral hemodynamikk.

Atrieflimmer

Ved atrieflutter «avbryter» flutterfokusimpulsene (270–350 per minutt) frekvensen av sinusimpulsgenereringen (60–100 per minutt). Derfor er fravær av sinusrytme (fravær av P-bølger) et tegn på flutter.

Elektrokardiogrammet registrerer «flaggerbølger» – ensartede, sagtannede (ligner sagtenner), med gradvis stigning og kraftig fall, lavamplitude (ikke mer enn 0,2 mV) tenner. De bestemmes best i avlednings-aVF. Frekvensen til disse «flaggerbølgene» er innenfor 250–370 per minutt, og atrioventrikulærovergangen er ikke i stand til å sende alle impulsene til ventriklene, så noen av dem blir oversett. Hvis atrieflagger oppstår med en frekvens på 350 per minutt, og bare hver femte impuls går til ventriklene, snakker vi om en funksjonell atrioventrikulær blokk 5:1 (ventriklenes eksitasjonsfrekvens vil være lik 70 per minutt, RR-intervallet vil være det samme).

Siden flutterimpulsene når ventriklene på vanlig måte (gjennom det ventrikulære ledningssystemet), endres eller utvides ikke formen på det ventrikulære QRS-komplekset (overstiger ikke 0,12 s).

Den vanligste «flutterbølge»-frekvensen er 300 bpm og en 2:1 funksjonell blokk. Dette resulterer i takykardi med en ventrikulær frekvens på 150 bpm. En raskere rytme (170 eller mer) er ikke karakteristisk for atrieflutter med en 2:1 blokk.

I noen tilfeller endres den funksjonelle atrioventrikulære blokken raskt, og blir 5:1, deretter 4:1, deretter 3:1, osv. I denne situasjonen vil atrieflutterbølgene overvinne atrioventrikulærovergangen arytmisk, og intervallet mellom de ventrikulære QRS-kompleksene vil være annerledes. Denne varianten kalles uregelmessig atrieflutter. Kombinasjonen av atrieflutter med grenblokk fører til et elektrokardiografisk bilde som er vanskelig å skille fra ventrikulær takykardi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling takykardier

Parallelt med den første undersøkelsen bør pasienten:

• etablere oksygentilførsel;
• sikre pålitelig intravenøs tilgang;
• ta opp et 12-avlednings elektrokardiogram.

Sammenlignet med elektrisk kardioversjon virker antiarytmiske legemidler saktere og omdanner takykardi til sinusrytme mindre effektivt når de brukes. Derfor brukes medikamentell behandling hos pasienter med stabil tilstand uten bivirkninger, og elektrisk kardioversjon er mer å foretrekke hos pasienter med ustabil tilstand og bivirkninger.

Hvis pasienten har hemodynamisk ustabilitet med progressiv forverring av tilstanden i perioden rundt arresten (trusseltegn, systolisk blodtrykk mindre enn 90 mm Hg, ventrikkelfrekvens mer enn 150 per minutt, hjertesvikt eller andre tegn på sjokk) forårsaket av alvorlig takykardi, må synkronisert kardioversjon utføres raskt. Hvis det ikke er effektivt, bør 300 mg cordarone administreres intravenøst (over 10–20 minutter) og et forsøk på kardioversjon gjentas. Deretter er en vedlikeholdsinfusjon på 900 mg cordarone indisert i 24 timer.

Skjema for elektropulsterapi:

• oksygenbehandling;
• premedikasjon (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg intravenøst);
• sedasjon (diazepam 5 mg intravenøst og 2 mg hvert 1.–2. minutt inntil man sovner);
• kontroll av hjertefrekvens;
• synkronisering av den elektriske utladningen med R-bølgen på EKG;
• kardioversjon med anbefalt dose (for takykardi med brede QRS-komplekser eller atrieflimmer er det første sjokket 200 J monofasisk eller 120–150 J bifasisk; for atrieflutter og takykardi med regelmessige smale QRS-komplekser er det første sjokket 100 J monofasisk eller 70–120 J bifasisk);
• Hvis det ikke er noen effekt, bør et antiarytmisk legemiddel som er indisert for denne arytmien administreres;
• Hvis det ikke er noen effekt, bør kardioversjonen gjentas, noe som øker utladningsenergien;
• Hvis det ikke er noen effekt, bør EIT-en gjentas med maksimal effektutladning.

For nødgjenoppretting av sinusrytme anbefales følgende innledende utladningsenergier:

• ventrikkelflimmer og polymorf ventrikkeltakykardi - 200 J;
• monomorf ventrikulær takykardi - 50-100 J;
• atrieflimmer - 200 J;
• atrieflutter og paroksysmal supraventrikulær takykardi - 50-100 J.

Hvis takyarytmi ikke er ledsaget av betydelige hemodynamiske forstyrrelser, er det først og fremst nødvendig å avgjøre om det er en utvidelse av QRS-komplekset (normalt er bredden på QRS-komplekset mindre enn 0,12 sekunder).

Behandling av takykardi med smal QRS og regelmessig rytme

Hvis pasienten har ustabil hemodynamikk og progressiv forverring av tilstanden, er umiddelbar synkronisert elektrisk kardioversjon indisert. Mens forberedelsene til denne prosedyren pågår, kan adenosin administreres intravenøst via bolus (adenosin er et antiarytmisk legemiddel som er svært effektivt ved paroksysmale supraventrikulære takykardier; det er tilgjengelig som en injeksjonsløsning som inneholder 6 mg i 2 ml hetteglass). Kardioversjon bør ikke utsettes; det er ingen umiddelbar effekt etter administrering av legemidlet (sinusrytmen gjenopprettes ikke).

Hvis pasientens tilstand er stabil, bør terapeutiske tiltak starte med en reflekseffekt på vagusnerven (belastning av pasienten ved dypt pust, massasje av sinus carotis, trykk på øyeeplet). Hvis takykardi vedvarer og atrieflimmer er utelukket, er intravenøs bolusadministrasjon av 6 mg adenosin indisert. Det anbefales å registrere et elektrokardiogram under administrering av legemidlet og overvåke endringer i det. Hvis den ventrikulære kontraksjonsrytmen blir langsommere i en kort periode, men deretter øker igjen, bør atrieflimmer eller annen atrietakykardi vurderes. Hvis administreringen ikke har noen effekt i det hele tatt, bør 12 mg adenosin administreres som en bolus (deretter bør 12 mg administreres igjen hvis det ikke er noen effekt). I henhold til AHA-retningslinjene fra 2010 kan adenosin nå brukes til initial evaluering og behandling av stabil, udifferensiert, regelmessig bredkompleks monomorf takykardi ved regelmessig hjerterytme. Det er viktig å merke seg at adenosin ikke bør brukes ved uregelmessig bredkompleks takykardi, da det kan utløse ventrikkelflimmer.

Vellykket stopp av takykardi ved hjelp av vagale tester eller adenosin indikerer atrie- eller atrioventrikulær opprinnelse (vanligvis skjer stopp i løpet av sekunder). Hvis det er kontraindikasjoner for administrering av adenosin eller atrieflutter oppdages, bør følgende administreres:

• verapamil intravenøs bolus 2,5–5 mg (over 2 minutter), eller
• diltiazem intravenøs bolus 15–20 mg (over 2 minutter).

Behandling av takykardi med smal QRS og uregelmessig rytme

Takykardi med smal QRS og uregelmessig rytme skyldes mest sannsynlig atrieflimmer eller atrieflutter med varierende grad av atrioventrikulær ledning. Et 12-avlednings-elektrokardiogram er nødvendig for å identifisere rytmen.

Hvis pasienten har ustabil hemodynamikk og progressiv forverring av tilstanden, er umiddelbar synkronisert elektrisk kardioversjon indisert. Hvis pasientens tilstand er stabil, er følgende behandlingsalternativer tilgjengelige:

• medikamentell behandling for å regulere hjertefrekvensen;
• utføre medikamentindusert (kjemisk) kardioversjon;
• gjenoppretting av rytme ved elektrisk kardioversjon;
• forebygging av komplikasjoner (antikoagulasjonsbehandling, etc.).

Behandlingstaktikken avhenger av varigheten av atrieflimmeret, siden jo lenger det varer, desto større er sjansen for trombedannelse i høyre atrium. Kjemisk eller elektrisk kardioversjon bør ikke utføres dersom atrieflimmer har eksistert i mer enn 48 timer, inntil antikoagulasjonsbehandling er gitt eller fravær av trombe i høyre atrium er påvist (ved bruk av transøsofageal ekkokardiografi).

For å oppnå og opprettholde en akseptabel ventrikkelfrekvens (nedbremsing til 70–90 slag/min), brukes vanligvis betablokkere, hjerteglykosider (digoksin), kalsiumantagonister (diltiazem) eller kombinasjoner av disse legemidlene:

• Verapamil 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) intravenøst over 2 minutter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intravenøst over 2 minutter (kontinuerlig infusjon - 5–15 mg/t).
• Metoprolol 5,0 mg intravenøst over 2–5 minutter (opptil 3 doser på 5,0 mg kan administreres med 5-minutters intervaller).
• Propranolol 5–10 mg (opptil 0,15 mg/kg) intravenøst over 5 minutter.
• Esmolol 0,5 mg/kg intravenøst over 1 minutt (kontinuerlig infusjon - 0,05–0,2 mg/kg/min).
• Digoksin 0,25–0,5 mg intravenøst, deretter kan 0,25 mg administreres intravenøst hver 4. time for rask metning, opptil en total dose på ikke mer enn 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenøst over 10 minutter, deretter intravenøs infusjon med en hastighet på 1 mg/min i 6 timer, deretter fortsatt infusjon med en hastighet på 0,5 mg/min.
• Kalsiumantagonister (verapamil, diltiazem) og betablokkere er førstelinjemedisiner for akutt reduksjon av hjertefrekvensen. Vedvarende nedbremsing av ventrikkelfrekvensen med administrering av digoksin oppnås innen 2–4 timer.

Ved redusert kontraktil funksjon i venstre ventrikkel anbefales det å senke hjertefrekvensen med hjerteglykosider eller cordarone. Hvis varigheten av paroksysmen av atrieflimmer er mindre enn 48 timer, kan cordarone i en dose på 300 mg (i 10–20 minutter) brukes til å stoppe den, etterfulgt av vedlikeholdsinfusjon (900 mg cordarone i 24 timer).