Takykardi

Takykardi - en økning i hjertefrekvensen på mer enn 100 per minutt. Den negative effekten av takykardi på myokardiet er forklart av det faktum at koronar blodstrømning utføres hovedsakelig under diastol. Ved en overdreven høy hjertefrekvens reduseres varigheten av diastol kritisk, noe som fører til en reduksjon i koronar blodstrøm og myokardisk iskemi. Hyppigheten av rytme, hvor slike brudd er mulig, med en smal kompleks takykardi, er mer enn 200 i 1 minutt og med en stor takykardi over 150 i 1 minutt. Dette forklarer hvorfor den brede komplekse takykardien er verre.

Hvis et elektrokardiogram eller EKG-overvåking registrerer en takykardi, men det ikke er noen krusninger over arteriene, så betraktes denne tilstanden som en hjertestans, og ikke som en periarest aritmi. Behandlingen av slike pasienter utføres i henhold til universell algoritmen for gjenopplivning. Et unntak fra denne regelen er tilfelle når det er takykardi med smale QRST-komplekser med svært høy hjertefrekvens (over 250 per minutt). Det er to typer periarest takykardi:

• takykardi med smale QRS-komplekser;
• takykardi med brede QRS-komplekser.

Takykardi med smale QRS-komplekser forårsaker vanligvis mindre forstyrrelse av kardiovaskulærsystemet enn takykardi med brede QRS-komplekser.

Hvis pulsering bestemmes på arteriene, bør tilstedeværelsen eller fraværet av følgende ugunstige prognostiske tegn vurderes:

• Blodtrykk under 90 mm Hg. Artikkel.;
• Hjertefrekvens mer enn 150 per minutt;
• smerte i brystet;
• hjertesvikt;
• nedsatt bevissthet.

Parallelt med den første undersøkelsen skal pasienten:

• å justere tilførselen av oksygen;
• sikre pålitelig intravenøs tilgang
• Å registrere et elektrokardiogram i 12 ledere.

Sammenlignet med elektrisk kardioversjon, virker antiarytmika langsommere og konverterer takykardi til en sinusrytme når den brukes mindre effektivt. Derfor er legemiddelbehandling brukt hos pasienter med stabil tilstand uten uønskede symptomer, og elektrisk kardioversjon er mer foretrukket hos pasienter med ustabil tilstand og med uønskede symptomer.

Hvis pasienten periarestnom periode merket hemodynamisk ustabilitet med progressiv forverring (tilstedeværelse truende symptomer, systolisk blodtrykk mindre enn 90 mm Hg. V., Ventrikkelfrekvens 150 i 1 minutt, hjertesvikt, eller andre tegn på sjokk) forårsaket en markert takykardi, deretter det er nødvendig å utføre en synkronisert kardioversjon i en nødsituasjon. Ved sin ineffektivitet gå inn intravenøst 300 mg kordarona (innen 10-20 minutter) og prøv igjen konvertering. Ytterligere støttende infusjon av 900 mg Cordarone er vist i 24 timer.

Ordning for å gjennomføre elektropulsterapi:

• oksigenoterapija;
• premedikasjon (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg iv);
• sedering (diazepam 5 mg IV og 2 mg hver 1 -2 minutter før du sovner);
• hjertefrekvenskontroll;
• synkronisering av elektrisk utladning med tannen R på EKG;
• Konvertering anbefalte dose (takykardi med bred QRS-komplekser, eller i atrieflimmer innledende utladning 200J monofasiske eller tofasede J. 120-150, atrieflutter og takykardi, jevn smale QRS-komplekser innledende utladning 100 J enfase- eller tofase-J 70-120);
• hvis det ikke er noen effekt, bør det gis et antiarytmisk legemiddel angitt for denne arytmen;
• Hvis det ikke er noen effekt, gjenta kardioversjon ved å øke utladningsenergien.
• Hvis det ikke er noen effekt, gjenta EIT med maksimal strømutladning.

For nødutvinning av EIT sinusrytme, anbefales følgende innledende utladningsenergier:

• ventrikulær fibrillasjon og polymorf ventrikulær takykardi - 200 J;
• monomorfisk ventrikulær takykardi - 50-100 J;
• Atrieflimmer er 200 J;
• Atriell flutter og paroksysmal supraventrikulær takykardi - 50-100 J.

Dersom takyarytmi ikke ledsages av alvorlige hemodynamiske lidelser, er det først og fremst nødvendig å avgjøre om det er en utvidelse av QRS-komplekset (normalt er bredden på QRS-komplekset mindre enn 0,12 sekunder).

Skjemaer

Takykardi med et bredt QRS-kompleks

Det generelle prinsipp for behandling av takykardi med en bred QRS-kompleks i periarestnom periode er at denne type takykardi, først av alt, bør betraktes som ventrikkel. Det er en mulighet for at dette elektrokardio mønsteret kan skyldes supraventrikulær takykardi med avvikende oppførsel (som er utviklet på bakgrunn grenblokk), men det er bedre å behandle supraventrikulær takykardi som en ventrikkel enn vice versa. Spesielt hos en pasient som nettopp har stoppet blodsirkulasjonen. Imidlertid er det anbefalt å følge visse regler for tolkning av denne typen elektrokardiografiske endringer til det maksimale sannsynligheten for å finne ut hvilken type hjerteaktivitet og for å velge den mest rasjonelle taktikk av behandling.

Først av alt er det nødvendig å avgjøre om rytmen til takykardi med brede QRS-komplekser er vanlig eller ikke observert hos pasienten. Vanligvis bestemmes regelmessigheten av den ventrikulære rytmen av intervaller RR. Hvis tennene R følger hverandre med samme intervaller, så kan vi definitivt si at rytmen er vanlig. Hvis intervaller er forskjellige fra hverandre, bør vi konkludere med at rytmen er uregelmessig. Når takyarytmier med et utvidet QRS-kompleks noen ganger har problemer med tildeling av individuelle tenner, kan rytmen dømmes etter regelmessigheten av intervaller mellom QRS-komplekser.

Takykardi med bred QRS og vanlig rytme

I fravær av hypotensjon, brystsmerter, hjerteinsuffisiens og forstyrrelser av bevissthet pasienten intravenøst angi kordarona 300 mg 5% glukoseoppløsning (innen 10-20 minutter), fulgt av en vedlikeholdsdose (900 mg kordarona i 24 timer).

Nøye overvåkning av pasienten, trenger å konsultere en kardiolog, skal være klar til å lede elektrisk cardioversion på grunn av forringelse av pasienten eller en langvarig angrep av takykardi (hvis angrepet varer i noen få timer).

Hvis det er overbevisende bevis på at et bredt QRS-kompleks skyldes blokkering av bunten i bunten, og det er supraventrikulær takykardi, bør algoritmen for behandling av takykardi med smal QRS følges. I tilfelle usikkerhet eller tvil, bør en lignende takykardi behandles som en ventrikulær.

Det skal alltid huskes at for den akutte fasen av myokardinfarkt og hos pasienter med en fast diagnose av iskemisk hjertesykdom, er det mest sannsynlig utviklingen av ventrikulær takykardi.

Det er obligatorisk å ta hensyn til den underliggende sykdommen som forårsaket hjertesviktfeil. Hos alle pasienter er korreksjon av hypoksi, hyperkapnia, syre-base og vann-elektrolyttbalanseforstyrrelser viktig. Det er mulig å stoppe takykardi med en bred QRS og vanlig rytme med esophageal konkurrerende hyppig stimulering.

Takykardi med bred QRS og uregelmessig rytme

Takykardi med bred QRS og uregelmessig rytme kan skyldes:

• atrieflimmer (atrieflimmer) med samtidig blokkering av ett av benets bunter;
• atrieflimmer med for tidlig ventrikulær eksitasjon (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorf ventrikulær takykardi (sannsynligheten for utvikling uten uttalt brudd på systemisk hemodynamikk er ekstremt liten).

Alle pasienter bør konsulteres av en kardiolog og spesialist innen funksjonsbehandling. Etter at diagnosen er avklart, utføres behandling av atrieflimmer med samtidig blokkering av bunnlinjene i henhold til algoritmen for behandling av atrieflimmer. Pasienter med atrieflimmer og Wolff-Parkinson-White syndrom bør ikke bruke zlenozin, digoksin, verapamil eller diltiazem. Disse stoffene forårsaker bloken av atrioventrikulær knutepunkt og kan forverre de eksisterende forstyrrelsene. Optimal behandling av slike pasienter er elektrisk kardioversjon.

Behandlingen av polymorfisk ventrikulær takykardi bør begynne med opphør av administrasjonen av alle legemidler som utvider QT-intervallet. Det er nødvendig å korrigere den eksisterende elektrolyttbalansen (spesielt hypokalemi). Innføringen av magnesiumsulfat i en dose på 2 g (intravenøst i 10 minutter) ble vist. Med utviklingen av komplikasjoner, vises øyeblikkelig synkronisert elektrisk kardioversjon. Hvis pasienten ikke har pulsasjon på arteriene, bør en elektrisk defibrillering utføres snarest og en universell alfitasjonsalgoritme bør vedtas.

Takykardi med et smalt kompleks av QRS

Varianter av takykardi med et smalt kompleks av QRS og vanlig rytme:

• sinus takykardi;
• atriell takykardi;
• atrioventrikulær takykardi;
• Atriell fladder med vanlig atrioventrikulær ledning (vanligvis 2: 1).

De hyppigste årsakene til takykardi med et smalt kompleks av QRS og uregelmessig rytme er atrieflimmer eller atriell fladder med ulike atrioventrikulære ledninger.

Takykardi med smal QRS og vanlig rytme

Sinus takykardi er økningen i antall hjerteslag som er født i sinusnoden. Årsaken til det kan være en økning i sympatisk eller undertrykkelse av parasympatiske påvirkninger på sinuskoden. Det kan oppstå som en normal reaksjon under fysisk anstrengelse, som kompensasjonsreaksjon for hjerteinfarkt, hypoksiske forhold, med hormonelle forandringer (tyrotoksikose), smerte, feber, blodtap etc.

Et elektrokardiogram med sinus takykardi er kjennetegnet ved en forkorting av RR-intervall, PQ, QT, og økte svakt koniske tannbølge P. Sinus takykardi kan forekomme i form av anfall, men fra paroksysmal takykardi den avviker gradvis (i stedet for plutselig) rytme normalisering. Behandling bør rettes til årsaken som forårsaket denne tilstanden (smertelindring, senking av temperatur, påfylling av volumet av sirkulerende blod etc.).

Supraclavicular paroksysmal takykardi

I klinisk praksis observeres ofte supraventrikulær paroksysmal takykardi (denne gruppen kombinerer atriell og atrioventrikulær paroksysmal takykardi).

Hjertefrekvensen på dem er fra 140 til 260 per minutt. Nadzheludochkovaya takykardi er mindre farlig når det gjelder ventrikulær fibrillasjon sammenlignet med ventrikulær. Formen av de ventrikulære kompleksene på elektrokardiogrammet med supraventrikulære rytmeforstyrrelser, er ikke noe forskjellig fra det ved normal rytme. Tannen P, som regel, er vanskelig å skille mellom. Hvis ektopisk fokus befinner seg i de øvre delene av atriaen, så på elektrokardiogrammet positive positive deformerte tenner P; Hvis ektopisk fokus befinner seg i den nedre delen av atriene, observeres negative P-tenner i II, III og aVF-ledere. I tilfelle opprinnelsen til paroksysmer fra atrioventrikulær veikryss, er P-tennene på elektrokardiogrammet negative, kan fusjonere med eller forbli uendret med QRS-komplekset.

Paroksysmale supraventrikulære takyarytmier, så vel som ventrikulære, er gjenstand for lettelse, spesielt hvis de medfører forstyrrelser i ventral hemodynamikk.

Atrieflimmer

Når atriell flutter, pulser av foci flutter (270-350 per minutt) "avbryte" frekvensen av generasjon av sinus pulser (60-100 per minutt). Derfor er tegn på skjelving fraværet av sinusrytme (fravær av P-tenner).

På elektrokardiogrammet er "bølger av flagrende" registrert - uniform. Savtann (lik sagtennene), med gradvis oppstigning og kraftig nedgang i lavamplitud (ikke mer enn 0,2 mV) tenner. De er best definert i ledelsen aVF. Frekvensen av disse "bølger flagre" er 9 innenfor 250-370 per minutt, og atrioventrikulær forbindelse er ikke i stand til å strømme til ventriklene i alle pulser, slik at hoppet over en hvilken som helst del av dem. Hvis atrieflimmer opptrer med en frekvens på 350 pr minutt, og passerer bare hver femte puls til ventriklene, snakker man om funksjonell atrioventrikulærblokk 5: 1 (ventrikulær eksitasjon frekvens er lik 70 per minutt, RR er lik intervall).

Siden de vridende impulser kommer til ventrikkene på vanlig måte (gjennom ventrikelens ledende system), forandres ikke QRS-ventrikulærkompleksets form og blir ikke utvidet (overskrider ikke 0,12 s).

Oftest observerte frekvens "bølger av fladder", lik 300 per minutt, og en funksjonell blokkade på 2: 1. Dette gir takykardi med en frekvens av ventrikulære sammentrekninger på 150 per minutt. En hyppigere rytme av sammentrekninger (170 eller mer) er ikke karakteristisk for atriell fladder med en blokkering på 2: 1.

I en rekke tilfeller endres den funksjonelle atrioventrikulære blokkaden raskt og blir deretter 5: 1, deretter 4: 1, deretter 3: 1, etc. I denne situasjonen vil bølgene av atriell flutter overvinne det atrioventrikulære krysset arytmisk og intervallet mellom QRS ventrikulære komplekser vil være forskjellig. Dette alternativet kalles en uregelmessig form for atriell fladder. Kombinasjonen av atriell fladder med bundblokkaden av bunden av Hisnus fører til utseendet til et elektrokardiografisk mønster som er vanskelig å skille fra ventrikulær takykardi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling Takykardi

Behandling av takykardi med smal QRS og vanlig rytme

Hvis pasienten har en ustabil hemodynamikk og progressiv forverring, viser den umiddelbare avholdelse av synkronisert elektrisk kardio. Mens det er forberedelsene til denne fremgangsmåten, er det mulig å innføre en IV bolus av adenosin (adenosin - antiarytmisk middel ved høyt nadzhelulochkovyh paroksysmal takykardi; fremstilt som en injeksjonsoppløsning inneholdende 6 mg i 2 ml hetteglass). Bør ikke forsinke kardioversjon, geler etter at stoffet er ikke umiddelbar virkning (sinusrytme ikke er gjenopprettet).

Dersom pasientens tilstand er stabil, bør behandlingstiltak iverksettes refleks handling på vagusnerven (smertefull for pasienten og høyden av et dypt åndedrag, carotid sinus massasje, trykk på epler snørehull). Hvis takykardi vedvarer og diagnosen atriell flutter er utelukket, indikeres intravenøs bolusadministrasjon av 6 mg adenosin. Det anbefales å utføre registrering av elektrokardiogrammet om tidspunktet for legemiddeladministrasjonen og overvåke endringene derpå. Hvis ventrikkelrytmen for en kort tid ble mindre hyppig, men da igjen fortere, bør vi tenke på atrieflutter eller andre atrial takykardi. Hvis administrasjonen ikke gir noen effekt i det hele tatt, så bolus 12 mg adenosin (deretter inn igjen 12 mg hvis det ikke er noen effekt). Ifølge anbefalingene fra AHA 2010, kan adenosin nå brukes til innledende vurdering og behandling av stabile monomorfe takykardi -nedifferentsirovannoy vanlig bred kompleks i nærvær av en vanlig hjerterytme. Det er viktig å merke seg at adenosin ikke skal brukes til takykardi med uregelmessige brede komplekser, da det kan forårsake ventrikulær fibrillering.

Vellykket lindring av takykardi med vagal eller adenosin er indikativ for atriell eller atrioventrikulær opprinnelse (vanligvis oppstår cupping i løpet av sekunder). Hvis det er kontraindikasjoner for adenosinadministrasjon eller atriell fladder er oppdaget, bør du angi:

• verapamil intravenøs bolus 2,5-5 mg (i 2 minutter), eller
• diltiazem intravenøst bolus 15-20 mg (i 2 minutter).

Behandling av takykardi med smal QRS og uregelmessig rytme

Takykardi med smal QRS og uregelmessig rytme er mest sannsynlig å være på grunn av atrieflimmer eller deres fladder med varierende grader av atrioventrikulær ledning. For å identifisere rytmen må du registrere et elektrokardiogram i 12 ledere.

Hvis pasienten har ustabil hemodynamikk og gradvis forverring av tilstanden, vises en umiddelbar synkronisert - elektrisk kardioversjon. Hvis pasientens tilstand er stabil, er det følgende alternativer for terapien:

• medisinsk effekt for regulering av hjertefrekvensen;
• utføre medisinsk (kjemisk) cardioversion;
• restaurering av rytme elektrisk kardioversjon;
• forebygging av komplikasjoner (antikoagulasjonsbehandling, etc.).

Taktikk av behandling avhenger av varigheten av eksistensen av atrieflimmer, fordi jo lenger den varer, jo større er sjansene for dannelse av blodpropper i hulrommet i høyre atrium. Ikke utføre en kjemisk eller elektrisk kardioversjon, atrieflimmer, hvis det er mer enn 48 timer inntil antikoagulasjon utført eller ikke påvist mangel av tromber i hulrommet i høyre atrium (ved hjelp av Transøsofageal ekkokardiografi).

For å oppnå og opprettholde akseptabel ventrikkelfrekvensstøtten vanlig brukte betablokkere, hjerteglykosider (digoksin), kalsiumantagonister (diltiazem), eller kombinasjoner av disse stoffene (Urezhenie 70-90 slag / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenøst i 2 minutter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenøst i 2 minutter (kontinuerlig infusjon - 5-15 mg / t).
• Metoprolol 5,0 mg intravenøst i 2-5 minutter (du kan legge inn opptil 3 doser på 5,0 mg med et intervall på 5 minutter).
• Propranolol 5-10 mg (opptil 0,15 mg / kg) intravenøst i 5 minutter.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenøst i 1 minutt (kontinuerlig infusjon - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenøst, deretter for hurtig metning er det mulig å administrere 0,25 mg intravenøst hver 4. Time til en total dose på ikke mer enn 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenøst i 10 minutter, deretter intravenøs infusjon med en hastighet på 1 mg / min i 6 timer, deretter fortsatt infusjon med en hastighet på 0,5 mg / min.
• Kalsiumantagonister (verapamil, diltiazem) og beta-blokkere tjener som primærmedisiner for en nødreduksjon i hjertefrekvens. Fast forsinkelse av frekvensen av ventrikulær rytme med introduksjonen av digoksin oppnås om 2-4 timer.

Med redusert kontraktilitet i venstre ventrikel, anbefales reduksjonen i hjertefrekvensen å utføres med hjerteglykosider eller cordaron. I paroksysmal atrieflimmer varighet mindre enn 48 timer i den hensikt å banke kan brukes kordaron 300 mg (innen 10-20 minutter), fulgt av en vedlikeholdsdose (900 mg kordarona i 24 timer).