Hjerteventilbytte

De grunnleggende prinsippene for teknikk og taktikk for implantasjon av rambioprosteser ligner de mekaniske ventiler. I motsetning til mekaniske og biologiske protese ramme, rammeløst bioklapany (xenotransplantater, allotransplantater, etc.) er ikke stive, deformasjon resistente strukturer og derfor en slik erstatning hjerteventil kan ledsages av endringer i både geometriske og funksjonelle egenskaper. Hvordan og hvordan endres funksjonen til rammeløse bioventiler som følge av implantasjon? Hvilke faktorer bør vurderes før og under implantasjonen av rammeløse hjerteventilers utskiftninger for å bevare deres opprinnelige funksjonelle egenskaper så mye som mulig? Hvilken hjerteventil erstatning gir det beste funksjonelle resultatet? Svarene på disse og andre spørsmål ble prøvd i en rekke eksperimentelle og kliniske studier.

Sammenligning av de hydrodynamiske egenskapene til protesen Medtronic fri, implantert i det elastiske silikon "aorta", funnet at en trykkgradient og regurgitant volum på protesen til en stor grad avhenge av størrelsen av protesen og i mindre grad, fra utførelsen implantasjon teknikk. De maksimale åpningsområdene av klaffene, målt under visualisering av protesen på stativet, var store ved modellering av protesen ved hjelp av "full rot" -metoden.

I etterfølgende verk av andre forfattere er den eksperimentelle modellen for å vurdere effekten av størrelsen og teknikken for implantasjon av frameløse bioprosteser på deres funksjonelle egenskaper in vitro forbedret. For å gjøre dette ble de framløste bioprostetiske implantatene implantert inn i de opprinnelige porcine aorta-røttene, og deretter også inn i de aortiske svinrotene stabilisert med glutaraldehyd. Dette, ifølge forfatterne, simulerte implantering i de "unge" og "eldre" røttene til den menneskelige aorta.

I disse studiene ble utskifting av hjerteventilen ledsaget av en signifikant reduksjon i utvidbarheten av native "unge" aorta rot-aksepterende røtter, i hvilke Toronto SPV rammeløse proteser ble implantert. De hydrodynamiske parametrene var bedre, og bøyningsdeformasjonene av de åpne klaffene var mindre når de ble implantert med en Toronto SPV protese med en ytre diameter på 1 mm mindre enn den indre diameteren av akseptorroten. Ifølge forfatterne kan en moderat diskret forskjell i implantasjonen av xenografter øke slitestyrken, avhengig av deformasjonen av ventilen og bøyespenningene. Den hydrodynamiske effektiviteten av de "unge" kompositte aorta-røttene var betydelig og signifikant høyere enn de "eldre". Subkoronær erstatning av hjerteventilen til både stabiliserte og native aorta-røtter førte til en forverring av de første funksjonelle egenskapene.

Studien var en komparativ analyse av de funksjonelle resultatene av de eksperimentelle implantater xenotransplantater i allogen aortaroten på nebalzamirovannyh likene av unge og eldre, etterfulgt av vurdering av de anatomiske og funksjonelle karakteristika for fjern sammensatte aortaroten i benkforsøk.

Sammenlignende analyse av resultatene fra to funksjonelle grupper sammensatte røtter aorta viste at de beste biomekaniske og hydrodynamiske karakteristika ble oppnådd ved anvendelse av teknikker så som subkoronarnaya erstatning hjerteklaff med fjerning av alle tre sinustransplantater. Samtidig opprettholde den ikke-koronare sinus-xenografter som ofte dannes paraproteznaya "bruising" vesentlig forvrengt geometrien av kompositt aortaroten og negativt påvirker ytelsen og streaming Biomekanikk klaffer. I klinisk praksis vil en slik dannelse av bloduttredelser paraproteznyh lagres i et ikke-koronare sinus-xenografter fører ofte i den postoperative perioden til et høyt systolisk trykkgradient og gradvis går tilbake til den grad av resorpsjon hematom. Med signifikant hematomstørrelse og videre organisering kan høye gjenværende trykkgradienter fortsette eller infeksjon kan oppstå ved dannelse av en paraprosteseabsess.

Studien er også blitt vist at de viktigste faktorene som påvirker funksjonell resultat av en slik fremgangsmåte, som en erstatning hjerteventil xenografter utviklet modell er utvidbarhet rot-akseptor tilstrekkelig valg xenograft størrelse og dens posisjon i forhold til ringrommet fibrosus rot-akseptor. Spesielt påvirker protesortortrot ikke de første funksjonelle egenskapene til den utviklede xenograftmodellen. Supraannulyarnaya subkoronarnaya erstatning hjerteklaff, i motsetning til protese aortaroten, fører til moderate deformasjoner langs omkretsen prekomissuralnyh xenograft brosjyrer, og gir ham de beste streaming egenskaper sammenlignet med implantering i intraannulyarnuyu stilling.

Operasjon seleksjonsteknikk som i tilfelle av en rammeløs bioprotese aor-tal stilling er hovedsakelig bestemt av dets utforming. Flere bioproteser (AB-kompositt-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard og Shelhigh SuperStentless, etc.) er implantert bare i subkoronarnuyu stilling. Proteser er laget i ett stykke heterolog aortaroten (Medtronic fri, PnmaTM Edwards), kan implanteres i subkoronarnuyu stilling med fjerning av to eller tre bihuler, såvel som i form av "innsetting rot» (root-inklusjons) med reseksjon av de koronare sinus xenotransplantater. Endelig kan disse protesene implanteres på teknikken for "full root» (full-root) De fleste kirurger foretrekker å bruke subkoronarnoy implantasjon teknikk som bruker hele xenografter

Når aorta proteseimplantering teknikk subkoronarnoy ofte opererer tver (2/3 av omkretsen av den oppadstigende aorta noe over sinotubular kryss) eller en forover, i det minste en halv eller hel tverrgående aortotomiyu. Etter forsiktig fjerning av aortaventilen forkalkninger og maksimal fjerning evaluert visuelt anatomiske forandringer og aortaroten geometri, særlig plasseringen av munningene av koronararteriene.

Valg av størrelse rammeløs bioprotese fortsatt debattert. Typisk Bioprotese er valgt med en diameter på 1-3 mm større enn den maksimale kaliber ganske fritt ført gjennom pasientens aorta-ring. Noen ganger er valgt protese med en diameter lik diameteren av den aortaringene sinotubular knutepunkt, i noen tilfeller utføres rot gjenoppbygging. Ved lav plassering i munnen på den høyre koronararterie påføres subkoronarnaya erstatning hjerteklaff bioprotese laster ved å plassere den i en ikke-koronar sinus til høyre sinus av pasienten, eller utføre protese aortaroten. I det første trinnet i implantasjon rammeløse bioprotese supraannulyarnuyu subkoronarnuyu stilling proksimale ring overlagret antall node skjøter (tikron 3-0, 2-0 eller 3-0 etibond, 4-0 prolen ved skjønn av kirurgen) i planet ventrikuloaortalnogo forbindelsen som passerer i virkeligheten gjennom bunnen av fiberringen. I det andre trinn blir vaskede bioproteser konserveringsmiddel fremstilt i form av hele aortaroten, fremstilt for implantering ved eksisjon av to eller tre sinustransplantater. Noen forfattere anbefaler ikke å opptre på denne scenen fjerning av bihulene for ikke å forstyrre de romlige orientering komissurapnyh kolonner i følgende stadier av implantasjon. Rammeløs bioprotese produsert med sinus excision, er ikke underlagt denne prosedyren. I det tredje trinn av den proksimale gjengene på noen viktige sømmer utført i basis- xenotransplantater, være forsiktig for ikke å skade nålen blad. I det fjerde trinnet xenotransplantater plassert i pasientens aortaroten, og garnet kuttes og knyttet. For korrekt orientering commissures anvendt midlertidig U-formede bære suturer på 3-5 mm over commissures xenotransplantater, å lede dem gjennom ytterveggen av pasientens aorta. Det femte trinn av operasjonen kan utføres på forskjellige måter, avhengig av bioprotesen modell. Hvis en bioprotese modell uten sinus eller de ble hugget i det andre trinn av implantasjonen, så utført deres "passer" under munningen av pasientens koronararteriene. Det anbefales å beholde den opprinnelige orientering av de romlige definisjon commissures og brosjyrer.

Først etter at sømmen orientering commissure skytende utskårede aortavev xenografter. Distapny slynger rundt sammenhengende tettende linje (4-0 eller 3-0 prolen) er overlagret på det sjette trinn av implantasjonen. Tråden føres gjennom kanten skjæres xenograft sinus vegg og sinus rot-akseptor under munningen av koronararteriene. Distapny søm begynner å søke på det dypeste punkt av de avkuttede proksimale sinustransplantater og ender ved toppen tilstøtende commissures (noen ganger anbefale å starte distal sutur i motsatt retning - fra toppen av commissure mezhkoronarnoy). Endene av tilgrensende tråder føres ut til den ytre overflate av aorta, og forbundet med hverandre. I noen tilfeller, før den distale suturen bindende garn blir administrert i fibrinlim paraproteznoe mellomrom mellom de ikke-koronare sinus for å unngå dannelse paraproteznoy hematom Det kan dannes på grunn av størrelsen mismatch og ikke-koronar sinus bioprotese pasienten så vel som infisert med paraproteznogo abscessdannelse. Den siste fase av operasjonen er å lukke innsnitt aortotomnogo kontinuerlig sutur (4-0 prolen). Hos noen pasienter utført plast aorta eller det native autoperikardom ksenoperikardom. Bioprotese Kryolitt-O'Brien fast enradigt (4-0 prolen) supraannulyarnuyu kontinuerlig sutur i stilling.

I dilatasjonen av det synotubulære krysset og annuloaortal ectasia, brukes rot-inklusjon implantasjonsteknikken i en rekke tilfeller. Denne teknikken består av ufullstendig eksisjonering av koronar bihuler og bevaring av sinotubulær krysset mellom xenograft med det formål å gi sin første romlige konfigurasjon. Den proksimale rad av nodale suturer er overlappet i henhold til standardskjemaet. Patientens kranspulsårer implanteres i de tilpassede koronar sinushullene i xenograftet. Den øvre kanten av xenotransplantatet og kanten av aorta-voluminnsnittet er sydd av en kontinuerlig polypropylensøm med samtidig avstenging av aorta.

Erstatning av hjerteventilen i henhold til "full rot" -teknikken utføres mye sjeldnere (ved 4-15%) enn erstatning av hjerteventilen i subkoronær stilling. For det første utføres fullstendig transversell aortotomi litt over det synotubulære veikrysset. Deretter kutte munnen av begge kranspulsårene av pasienten sammen med den rådende delen av bihulene, og fjern deretter de berørte ventiler av aortaklappen. Proksimal anastomose påføres med 28-35 nakkesømmer (3-0), som er bundet på en strimmel teflon eller naturlig autoperikardium 1 mm bred for å forsegle leddene. Kranspulsårene i bioprostesen blir skåret ut. Reimplant munnen av venstre kranspulsår med kontinuerlig kontinuerlig (5-0 kutt) sutur i den tilsvarende sinus av bioprostesen. Utfør en distal anastomose mellom xenogrammet og den stigende aorta av pasienten med en kontinuerlig sutur (4-0 prolenus) av "end-to-end" typen. I det siste stadiet reimplanteres munnen til høyre kranspulsåren.

Det bør bemerkes at tekniske feil eller unøyaktigheter i den rammeløse bioprotese implantering kan resultere i deres distortsiey tap av mobilitet av én eller flere klaffer og derfor - i den tidlige utviklingen av strukturell degenerasjon og forkalkning. Når implantering er nødvendig for konstant vanning av bioprostesen med saltoppløsning for å forhindre tørking og skade på vævets vev.

Utskifting hjerteklaff rammeløs bioprotese i aortaposisjonen er utført hos pasienter med hemodynamisk signifikante mangler det meste over 40 år eller yngre pasienter intolerante av antikoagulanter. Erstatningshjerteklaff xenografter utføres hovedsakelig hos pasienter i alderen 60-70 år og eldre. Denne type ventil er bioprotese utvalg for eldre pasienter og aortaroten med en smal (mindre enn 21 mm) eller lav venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, siden ingen ramme i en smal pasients aortaroten gir høy hemodynamisk effekt. Tunge forkalkning bihuler, aneurisme rot og / eller den oppadstigende aorta anomali plassering av munningene av koronararteriene (nærhet av munningen av koronararteriene til fiber ringrom av ventilen, eller i motsetning til hverandre mens bicuspid ventil), blir tilstedeværelsen forkalkninger annulus, betydelig utvidelse sinotubular knutepunkt betraktes som permanent kontraindikasjoner til implantasjon rammeløs bioprotese i subkoronarnuyu stilling. Den vei ut av denne situasjonen er erstattet av hjerteventil xenografter teknikk protese aortaroten.

Normalt, hos unge friske mennesker, er diameteren til den synotubulære forbindelsen alltid mindre enn diameteren av den fibrøse ringen. Men hos pasienter med aortaklaffdefekter, særlig i aorta-stenose, overskrider diameteren av den synotubulære forbindelsen ofte diameteren av den fibrøse ring. I dette tilfellet velges bioprotese størrelsesdiameter av den sinotubulyarnoogo forbindelsen og implantert teknikk "root insert" eller prostetisk rot eller utført subkoronarnaya erstatning hjerteklaff med rekonstruksjon av sinotubular krysset.

Med en aneurisme av roten av aorta, utføres en isolert ventilprothese enten i kombinasjon med protesen til den stigende aorta, eller en ventilholdig ledning implanteres.

Mens man utpeker absolutt kontraindikasjoner til bruk av framløselige bioprosteser, anbefaler enkelte forfattere å avstå fra bruk i tilfeller av aktiv infeksiv endokarditt. Andre forfattere brukte mye bioprosteser Medtronic Freestyle, Toronto SPV med aktiv infeksiv endokarditt.

Noen kirurger anbefale xenotransplantater implantert i subkoronarnoe posisjon bare i ukompliserte former av et infeksiøst prosess er begrenset utvendig av aorta ventilklaffer som mulig syntetisk hudinfeksjon bioprotese.

Mer motstandsdyktig mot infeksjon, ifølge noen forfattere, har rammeløse bioprosteser trimmet med et stabilisert perikardium. For eksempel ble hyhigh xenografter brukt, hovedsakelig i nødstilfeller i fravær av den nødvendige homograftstørrelsen. Hyppigheten av reinfeksjon av frameløse Shelhigh bioprosteser og homotransplantater (4%) hos pasienter i begge grupper var identisk.

Vanligvis i postoperativ perioden foreskrives pasienter med rammeløs bioprotese warfarin (MHO = 2-2,5) i 1,5-3 måneder. Men med opphopning av erfaring, foreskriver mange kirurger warfarin til pasienter med atrieflimmer og høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Individuelle forfattere foreskriver bare aspirin til de pasientene som i tillegg gjennomgikk aortokoronær bypassoperasjon.

Pulsåreklappen erstatning pulmonal autograft ved metoden til DN Ross (1967) blir utført på pasienter med infeksiøs endokarditt av aortaventilen, når misdannelser - hovedsakelig i nyfødte og barn. Det finnes flere modifikasjoner Ross drift - erstatning av aortaroten, de sylindriske apparater, Ross-Konn drift etc .. Beskrevne operasjon også Ross II, hvori de pulmonale autografts implantert i en mitral stilling. Ved aorta rot erstatningsteknikk blir den stigende aorta kuttet ved tversgående tilgang og en revidering av aortaklappen. Snittet av lungearterien stammen og frembringe en kryss under utladningen av den høyre lungearterien fjerning av lungearterien roten produsere forsiktig for ikke å skade det første septal gren av den venstre koronararterie. Begge kranspulsårene kuttes sammen med stedene fra det omkringliggende vev av bihulene i Valsalva. Roten av aorta blir skåret ut på nivået av aorta-ringen langs den nedre kanten av murene av aorta bihulene. Den pulmonale arterie stammen sammen med ventilen er sydd med basen av aortic root, og kranspulsårene er implantert inn i autotraften. Allograft pulmonal arterie sys til åpningen av utløpet til høyre ventrikel og til den distale pulmonale stammen.

Rammeløs biologisk (allogene og xenogene) erstatter atrioventrikulær hjerteklaffene er blitt utviklet og likevel begrenset innført i klinisk praksis i vesentlig grad å anatomisk og funksjonell erstatning av naturlige ventiler i tilfelle av umuligheten av ventilbevarende operasjon. Erstatningsklaffer atriovetrikulyarnyh av hjerteklafferstatninger som sikrer høy gjennomstrømning og en god funksjon obturator og samtidig opprettholde kontinuitet annulopapillyarnoy ventriklene, som gir en høy funksjonell resultat.

Protese av mitralventilen med en homograft var en av de første operasjonene i løpet av utviklingen av ventrikulær hjerteoperasjon. Eksperimentelle studier i begynnelsen av 1900-tallet på dyremodeller hadde inspirerende resultater som demonstrerte den raske integrasjonen av homotransplantater, ventiler og akkorder som forblir intakt ett år etter implantasjon. Imidlertid har de første forsøk på å mitral ventilerstatning mitral homograft i kliniske situasjoner er knyttet til utviklingen av tidlig ventil dysfunksjon på grunn av misforståelse av funksjonen av ventilanordningen og på grunn av kompleksiteten av den fiksering av de papillære muskler. Fremdriften som er oppnådd de siste 20 årene i evalueringen av mitralventilen gjennom ekkokardiografi, har økt kunnskapsbasen til valvulær patofysiologi. Erfaringen fra rekonstruktiv kirurgi i mitralventilen tillot kirurger å mestre driftsteknikker på ventilen.

Essensen implantering rammeløse erstatning atrioventrikulærklaffer reduseres til suturering topper papillyanyh muskel allo-transplantater, eller for å papillemusklene av pasientens behov, og deretter feste ringen til den fibrøse implantatresipienten anulus drift består av flere trinn. Etter fjerning av den syke ventilen pasientens anatomi evaluere papillarmuskler produsere måler atrioventrikulær åpning, og avstanden mellom de fibrøse trekanter. Deretter plukke opp pode størrelse, styrt av målingene, og implantatet holderen er plassert i en ventrikulære rom, med hensyn til eksempler derav papillære muskler og annulus pasient for sammentreff mellom størrelsene fibrøse trekanter. Beregn nivået på suturering av papillære muskler. Topper av implantatet er festet til papillemusklene U-formede masker på elektrodene trukket gjennom bunnen av de papillære muskler.

Etter å ha bundet de U-formede sømmer, utføres den andre (øvre) sømmer av kontinuerlige eller enkle sømmer. Først føres sømmer, foreløpige innen fibrøse trekanter, gjennom de merkede delene av den fibrøse ring av graften. Etter gjenopprettelse av hjerteaktivitet er en intraoperativ transesofageal ekkokardiografisk evaluering av graft-lukkingsfunksjonen obligatorisk.

Utskifting hjerteklaff kriokoservirovannyh mitral homografts for Asar et al. (1996). Komplekset mitral Apparatet er spaltet fra pasienter som gjennomgår hjertetransplantasjon, i steder for feste av de papillære muskler i veggene i det ventrikulære myokardium og omliggende ringrom i mitral ventil Denne manipulasjon er utført i operasjonsstuen. Kryopreservering blir utført i 18 timer, hvorunder homografts i potten vev. Brukt 5% dimetylsulfoksyd konserverende oppløsning uten tilsatt antibiotika. Preservering er utført ved gradvis å senke temperaturen til -150 ° C Morfologiske kjennetegn ved de papillære muskler og chordae fordeling registrert for hvert homoimplantat og registrert i ID-kort. De registrerte karakteristikk av ventilen høyde og anterior mitral pakningsarealet målt obturator for annuloplasty og avstanden mellom spissen av den papillære muskel og fibrøs ring av mitral ventil. Papillemusklene er klassifisert i henhold til deres morfologiske egenskaper og klassifisert i 4 typer. Myokardinalbeskyttelse utføres ved kald kardioplegi via aortaroten tilgang til venstre atrium gjort de klassiske parallelle kutt gjennom interatrial sulcus. Deretter blir Mitralklaff inspiseres for evaluering av patologisk prosess, og den endelige avgjørelse med hensyn til hvilken type operasjon tilstedeværelsen av en isolert skader, hos færre enn halvparten av ventilen (ventil forkalkning eller abscess), bare en del av implantert homograft, forutsatt at resten av ventilen var normal. På den annen side er nærværet av store lesjoner med involvert i sykdomsprosessen utføres bare ventil fullstendig Mitralklaff homograft. Ved implantering mitral homograft første spaltet sykt vev ventil sammen med de passende akkorder, blir integriteten av papillemusklene bevart nøye. Holdt mobilisering av separering av lagene i muskel, festet til veggen av den venstre ventrikkel. Homograft erstatning hjerteklaff begynner med fiksering av papillemusklene. Utstilling av papillemusklene til mottakeren er klart synlig gjennom dens trekkraft for søm-tapet. Hver papillemuskel homograft er festet til spalten mellom de innfødte papillær muskel og høyre ventrikkel veggen. Hode papillemuskel homograft, commissure bærere, blir brukt som et referansepunkt og er plassert i en passende del av den native papillarmuskel. Dette området kan lett bestemmes, siden kommissurale korden alltid stammer fra spissen av papillarmuskel. Vanligvis papillemuskel homograft sydd side til side til mottakerens papillemuskel å bo på et lavere nivå. For tverrbinding av papillemusklene brukes dobbelt rad sting madrass, beskyttet av mye brudd sømmer. Annuloplasticheskoe Carpentier ring sydd til fiberring til mottakeren. Størrelse annuloplasticheskogo ring valgt basert på størrelsen av fremre heftet homograft målt obturator. Homograft vev klaffene deretter syes til Carpen ring med 5-0 polypropylen suturer i stykker. Forskjellige deler av ventilen blir arkivert i den følgende rekkefølge, zadneme-dially commissure, den fremre klaff, anterolaterale commissure, den bakre klaff. Spesiell oppmerksomhet blir lagt til kommisjonens plassering. I områder med de fremre bladenes commissures og overlagret masker uten spenning. I tilfelle av overskytende eller manglende vev klaffer homograft i forhold til annuloplasticheskomu ring suturlinje blir korrigert for å oppnå en balanse ved å sy den bakre mitrale blad. Etter implantasjon homograft resultat estimert ved infusjon av saltoppløsning under trykk i ventrikkelen (hydraulisk test) ved Asar et al (1996) utførte en serie av implantasjoner kriokoservirovannyh mitral homografts 43 pasienter over ervervet patologi mitral ventil på fremgangsmåten som er beskrevet med tilfredsstillende langtidsresultater (etter 14 måneder) .

[1], [2], [3], [4]

Bytte av hjerteventil: umiddelbare og langsiktige resultater

Nærmeste sykehus eller innen 30 dager etter kirurgi letalitet isolert mitral eller aortaventilen, herunder koronar bypass-operasjon med co (CABG), 15-20 år siden, var 10-20%. I de senere år den perioperative dødelighet Nye signifikant redusert til 3-8% og er på grunn av tilstedeværelsen av pasienter med alvorlig kronisk hjerte- og lungesvikt, alvorlig kronisk lungesykdom, multippel organsvikt, diabetes og utviklingen av postoperative forskjellige komplikasjoner: blødning, akutt purulent infeksjon, hjerteinfarkt infarkt, cerebrovaskulære hendelser, og så videre. D. Reduksjon av dødelighet i løpet av de siste ti årene på grunn av forbedring i kirurgiske teknikker ventil implantering, gjør nstvovaniem teknikk av kardiopulmonal bypass, myokardialt beskyttelse ved å implementere blod antegrad og retrograd kardioplegia-bedøvelse og gjenoppliving støtte, så vel som anvendelse av mer avanserte modeller av kunstige hjerteventiler, bioproteser. Sykehusdødeligheten forblir høyere i akutte og akutte operasjoner utført i henhold til vitale indikasjoner, med gjenoperasjoner (gjentatte operasjoner) og kombinert kirurgisk inngrep. Det ble notert at de fleste komplikasjoner og dødsfall forekommer i de første 3-5 årene etter operasjonen, og deretter oppstår stabilisering av overlevelse.

Kriteriet for den implanterte ventilens funksjonelle effektivitet for å opprettholde homøostatisk stabilitet er pasientens aktuarelle overlevelsesrate - fraværet av dødelighet fra ventilavhengige komplikasjoner. I 90% av pasientene som gjennomgår mitral eller aortaventilen i stor utstrekning elimineres eller reduseres symptomer på kronisk hjertesvikt, slik at de beveger seg til den I-II funksjonelle klasse (NYHA-klassifisering). Kun en liten gruppe pasienter forblir i III eller IV FC, som vanligvis er assosiert med lavt kontraktilitet i myokardiet før kirurgi, høy initial pulmonal hypertensjon og samtidig patologi. Overlevelse og livskvalitetsindikatorer er bedre hos pasienter med kunstige hjerteventiler i aortaposisjonen enn i mitralstilling. Overlevelse kan imidlertid bli betydelig svekket med en økning i trykkgradienten på kunstventilen, økningen i kronisk hjertesvikt og varigheten av postoperativ oppfølging.

Vesentlig effekt på tilstanden av homeostase i kroppen, overlevelse og livskvalitet for opererte pasienter har hemodynamiske parametere i den kunstige hjerteventilen. Som det fremgår av Tabell. 6,2, alle kunstige hjerteventiler har motstand mot blodstrøm, særlig ved en belastning: kuleventiler har et større trykkfall enn det svingskiven og skjell avviker mest minimal motstand i klinisk praksis detaljstudie hemodynamiske egenskaper ved hjerte kunstige ventiler er vanskelig derfor effektiviteten av ventilene er dømt På toppen og gjennomsnittlig trykkforskjell på ventilen, detektert både i ro og under belastningen av transthorak og transesofageal opplerehokardiografiey (Doppler ekkokardiografi) hvor verdiene har en god korrelasjon med de som ble oppnådd under kateteriseringen av hjerte hulrom.

Overbelastning trykk og / eller volum som forårsakes av forstyrrelser av aortaventilen, fører til en økning av trykket i venstre ventrikkel og dens kompensatorisk hypertrofi Alvorlig aortaregurgitasjon forårsaker venstre ventrikulære volum overbelastning av økningen i dens fyllingsvolum og utvikling eksentrisk hypertrofi av venstre ventrikkel. Ved alvorlig aortastenose konsentrisk venstre ventrikkel hypertrofi myokardial skjer uten økning av fyllingsvolumet helt inntil slutten av trinn i prosessen, og dermed øke forholdet mellom veggtykkelse og radius av den ventrikulære hulrom. Begge patologiske prosesser føre til en økning i venstre ventrikulære masse Positive effekter etter aorta erstatning er å redusere væskeoverskudd og venstre ventrikulære trykk, noe som bidrar til ombygging og regresjon av sin masse i den umiddelbare og langvarige perioder med observasjon.

Til tross for at den kliniske og prognostiske verdien av å redusere massen av venstre ventrikulær myokardium ennå ikke er fullt ut forstått, er dette konseptet mye brukt som

Et mål på effektiviteten av utskifting av aortakleffene. Det kan antas at graden av reduksjon i venstre ventrikkel masse å bli assosiert med klinisk utfall operasjon, som, spesielt hos yngre pasienter er avgjørende for å tilpasse deres fysiske og påfølgende arbeid i yrker forbundet med fysisk anstrengelse.

Studier på pasienter etter aortaklaffen erstatning, har vist at risikoen for hjertekomplikasjoner var signifikant lavere hos de pasientene som hadde en reduksjon i venstre ventrikkel masse er nådd. I dette tilfelle er størrelsen på de optimale erstatning hjerteklaffproteser på den isolerte aortastenose, venstre ventrikkel masse sank betydelig, og et antall pasienter nådd normale verdier i løpet av de første 18 måneder. Regresjon av ventrikelmassen varer opptil 5 år etter operasjonen. Den situasjon hvor utilstrekkelig protese hemodynamiske egenskaper ikke fører til en betydelig reduksjon i venstre ventrikkel masse enn bestemmes utilfredsstillende drift resultat av en rekke forfattere betraktet som prostetisk Pasient manglende etterlevelse.

Redusert overlevelse av pasienter på slutten av postoperative perioder, i tillegg til de risikofaktorer er også forbundet med den negative side av ballen kunstig stammen panner hjerte store størrelse og vekt, øket trykkgradient, tregheten av låseelementet, som fører til en reduksjon i slagvolum og økning i trombotiske hendelser. Imidlertid, i henhold til enkelte forfattere, er begrunnet i mitral-stilling til store volumer av venstre ventrikkel ved bruk av sfæriske kunstige hjerteventiler, uttrykt forkalkning, eller aorta - når diameteren av roten av aorta> 30 mm, på grunn av deres holdbarhet mekanisk pålitelig hemodynamiske egenskaper for over 30 års arbeid i kroppen. Derfor er sfæriske kunstige hjerteventiler for tidlige til å skrive av fra hjertekirurgi.

Med den roterende skive kunstige hjerteventiler slikker-2 og Emiks (mix), Bjork-Shiley, Sorm, omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall i aortaposisjonen til den 5-25-th år actuarial overlevelse av pasienter med noe høyere enn kuleventiler, og varierer fra 89% til 44%, og i den mitral - fra 87% til 42% sving-skiven, kunstige hjerteklaffer, spesielt Medtromc-Hall, som har den maksimale åpningsvinkel og konkurrerer om hemodynamiske effektivitet toskallede mekaniske hjerteventiler , er kjent for sine fordeler over ball leire Anami er god hemocompatibility, redusere trombose kunstige hjerteklaffer og tromboemboliske komplikasjoner, mindre tap av energi og strømningsmotstand, hastighet, liten størrelse og vekt, bedre flyt struktur.

Bytte av hjerteventiler til de roterende skiveventilene, sammenlignet med kulventilene, forbedres morfofunksjonelle parametere i hjertet betydelig. Deres fordel er gunstig hemodynamisk og for umiddelbar og sent postoperative perioden, spesielt hos pasienter med atrieflimmer og hjertesvikt, og "lav minuttvolum syndrom" er dobbelt så sannsynlig enn med kuleventiler.

En merkbar hemodynamisk fordel ble observert hos pasienter med implantering av toverdige hjerteventiler Medinzh-2; Karboniks-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS både mitral og i aorta stilling i forhold roterende disk, og dessuten ball av trykkgradienten over ventilen, er den effektive ventilområdet på ventilen ytelse, redusere volumhjertekamrene, myokardial masse og actuarial overlevelsesgrad og stabilitet av kvaliteten Resultater fra 93% til 52% til 5-15 år i mitralstilling og 96% til 61% i aorta.

I et felles dokument STS / AATS Society of Thoracic Surgeons USA inneholder definisjoner av spesifikke ikke-fatal ventil-avhengige og ikke-infeksiøse komplikasjoner av infeksiøs opprinnelse, som fører til en reduksjon i estimat overlevelse, livskvalitet og økt uførhet. Smittsomme ventil-avhengige komplikasjoner inkluderer strukturelle ventil dysfunksjon - endringer i den implanterte ventilfunksjon på grunn av slitasje, brudd, jamming ventilene eller brudd av sutur-linjen, som fører til stenose eller oppgulp. Ved ikke-strukturelt ventil dysfunksjon omfatte enhver ventil dysfunksjon, som ikke er relatert til sin manglende evne: mismatch størrelse av ventilen og omgivende strukturer, fører paraklapannaya fistula stenose eller oppgulp.

Aktuarielle og lineære indikatorer for strukturell dysfunksjon av mekaniske ventiler er henholdsvis 90-95% og 0-0,3% pasientår. Langsiktig overvåking av pasienter med sfærisk mekanisk MCC ventiler AKCH, Starr-Edwards, og roterende disk Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall og muslingen MedEng-2 Karboniks-en, St Jude Medical, Carbomedics et al. Viste at disse ventiler er ekstremt motstandsdyktig overfor strukturelle sammenbrudd. En rekke ikke er i bruk mekaniske proteser som Bjork-Shiley konveks-konkave hadde sprø slagbegrenser og ble ekskludert fra klinisk praksis. I motsetning til mekaniske ventiler er strukturell degenerasjon av bioprosteser tvert imot den vanligste ikke-dødelige ventilavhengige komplikasjonen. Så, en lang observasjon av tiden brukes ramme svømme bioproteser andre generasjon, inkludert svine Medtronic Hankock II og perikard Carpenter-Edwards, viste at i aortaposisjonen i mer enn 90% av bioprotesen strukturelle degenerasjon ikke utvikler innen 12 år, mens i mitralstilling skjer det mye tidligere på grunn av mer utprøvde systoliske belastninger på protesens ventiler.

Dannelsen av paraplanarfistel tidlig eller sent etter kirurgi kan lettes ved utvikling av prostetisk endokarditt eller massiv forkalkning av fiberringen, samt tekniske feil under implantasjon av ventilen.

Hemodynamisk signifikante paraklapannye fistel vanligvis forårsake hemolytisk anemi ildfast materiale, i motsetning til klinisk signifikant grad kronisk intravaskulær hemolyse som er observert etter implantering praktisk talt all mekanisk, spesielt kule og dreibart disk, ventiler.

Teknisk feil som en altfor stor avstand mellom sømmene bidra til dannelsen Potez partiene uten tettende kontakt med den fibrøse ventilringen som til slutt fører til dannelsen av fistler Hvis paraklapannaya fistula hemodynamisk signifikante og forårsaker hemolyse er ledsaget av anemi og kreve blodoverføringer, og deretter suturering av fistler eller reprotezirovanie ventil .

Som et resultat av forbedring av kirurgiske metoder har forekomsten av paraklobulære fistler nylig blitt redusert og er lineær, fra 0% til 1,5% av pasientår for både mekaniske ventiler og bioprosteser. Noen forfattere nevnt paraklapannyh fistler vekst etter implantering skjell mekaniske ventiler, sammenlignet med bioproteser, forutsatt at det er relatert til bruken av skjærende og en smalere søm sy mansjett.

Til tross for forbedringer i kirurgisk teknikk, postoperativ behandling og profylakse, forblir protese endokarditt ett av de uløste problemene med hjertekirurgi og funnet til 3% av komplikasjoner etter hjerteventilerstatning. Til tross for det faktum at materialene hvorfra mekaniske kunstige hjerteventiler fremstilles, har trombosistente egenskaper, kan infeksjonskilden være suturene som fester protesen til

Hjertets vev, hvor ikke-bakteriell trombotisk endokardial

Skade som kan bli smittet under forbigående bakterieemi. Når protesen er skadet i aortaposisjonen, oppstår mangelfrekvensen (67%), og hvis mitralventilprotesen påvirkes, opptrer dens obstruksjon (71%). Abscesser av fiberringen finnes i 55% tilfeller av protetisk endokarditt. Infeksiøs endokarditt av ventilbioprostesen forårsaker ikke bare ødeleggelse av ventiler, men også syninger av syringen som utvikler oftere i løpet av det første året etter operasjonen enn på senere tidspunkt - 27%).

Avhengig av utviklingsperioden er prostetisk endokarditt delt inn tidlig (innen 60 dager etter operasjonen) og sent (mer enn 60 dager). Tidlig protese endokarditt forekommer i 35-37% av tilfellene og er vanligvis forårsaket av bakteriell infeksjon av ventilen, enten under implantering intraoperativt eller hematogenous rute for postoperative sår eller venekateter for intravenøs infusjon. Dominerer i denne perioden epidermidis og Staphylococcus aureus (28,1-33% og 17-18,8%, respektivt), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptococcus - 3,1%, Gram-negative bakterier og sopp flora. Det er tilfeller av infeksiøs endokarditt viral etiologi, til tross for det faktum at i de fleste tilfeller sen protese-endokarditt (insidens 60-63%) assosiert med ikke-kardial septikemi.

Ifølge D. Horstkotte et al. (1995), forekommer ofte for sent protese endokarditt som en komplikasjon etter dentale prosedyrer (20,3%), urologisk manipulering og urosepsis (13,9%), intensiv terapi ved bruk av permanente venekatetere (7,4%), lungebetennelse og bronkitt (6,5%), manipulering av luftveiene (5,6%), fibroskopicheskogo undersøkelse av fordøyelseskanalen (4,6%), trauma sårinfeksjon (4,6%), abdominal kirurgi (3,7%), fødsel ( 0,9%). I noen tilfeller kan det skyldes nosokomial infeksjon med malovirulente patogener, oral epidermal stafylokokker.

Actuarial og Lineær hyppighet av forekomst indikatorer protese endokarditt i aortaposisjonen utgjør 97-85% og 0,6-0,9% pasient-år, henholdsvis litt høyere i den aortiske stilling enn i den mitralklappen. Fem års frihet fra bioprostetisk endokarditt, ifølge de fleste større studier, er over 97%. Risikoen for protetisk endokarditt for mekaniske ventiler er litt høyere enn for bioprosteser.

Den protese endokarditt rammeløse bioprotese og allografter er mindre vanlig, derfor, kan disse ventiler være mer nyttig når utskifting av en mekanisk protese under ny operasjon på den protetiske endokarditt. Intravenøs antibakteriell terapi administreres under kontroll av følsomheten i blodkulturen og bør startes så snart som mulig. Erfaring viser at når de smittes med malovirulente mikroorganismer (oftere streptokokker), kan de fleste pasienter med protetisk endokarditt herdes konservativt. Men denne terapi, særlig ved håndtering av svært virulent infeksjon floraen (Staphylococcus, soppinfeksjon), til å bli komplementert ved å innføre antiseptiske midler og holdt immunstatus korreksjon protese-endokarditt krever ofte presserende og noen ganger en nøddrift.

Den farligste komplikasjon av en ekstern oppfølging av pasienter som gjennomgikk reimplantation kunstig hjerteventil er dens sannsynlighet for ny infeksjon reinfeksjon protese etter gjentatt operasjon avhenger av reaktiviteten og muligheten for en kirurg å fullstendig eliminere alle foci av smitte i løpet av den innledende drift. Resultatene av behandling av prostetisk endokarditt må forbedres. Frekvensen for utvikling av paraplanale infeksjoner hos pasienter med protetisk endokarditt kan nå 40%. Dødelighet med tidlig prostetisk endokarditt er 30-80%, og i sen-20-40%.

Ventil-avhengige komplikasjoner gjelder kronisk intravaskulær hemolyse på grunn av direkte mekanisk skade på blodlegemene som arbeider kunstige hjerteventiler, den forvrengte strømningen av strukturen av ventilen flyt, turbulens, separat strøm, rarefactions, økt fysisk aktivitet, noen kronisk infeksjon, spredning av pannus, strukturell degenerasjon bioprotese, trombose av en kunstig hjerteventil, et brudd av de stofftrekk og den endoteliale foring av salen og kunstig ventil, nyre- og leverfunksjon al. I slike situasjoner vil prosessen med å endre homeostase tar form av en negativ spiralstrøm med den raske utviklingen av irreversible endringer som fører til tids vitiyu syndrom, kronisk disseminert intravaskulær koagulasjon og multippel organsvikt, noe som fører til trombotiske komplikasjoner. Utvikling av kronisk intravaskulær hemolyse påvirke og autoimmune mekanismer, overdreven forekomsten av aktive oksygenarter og lipidperoksidasjon aktivert under hypoksi. Hemoglobin og jernioner som er frigjort ved kronisk intravaskulær hemolyse seg selv er kraftige aktivatorer av lipidperoksydasjon. Nivå kronisk intravaskulær hemolyse endrer ikke på varigheten av implantasjon av kunstige hjerteklaffer med tilfredsstillende funksjon at den ikke påvirker nivået av intravaskulær hemolyse kronisk atrieflimmer og graden av kongestiv hjertesvikt. Når du bruker en normalt fungerende moderne mekanisk eller biologisk protese ramme hemolyse er sjelden. Kronisk intravaskulær hemolyse i pasienter med mekaniske protese-hjerteventiler opptrer med en frekvens på actuarial og linearitet på 99,7 til 99,8% og 0,06-0,52% pasient-år, henholdsvis. En så stor variasjon av frekvensen av kronisk intravaskulær hemolyse ikke tillater å anslå objektivt fordelene av en spesiell konstruksjon av kunstig hjerteventil eller bioprotese. I tillegg er det i dag ingen standardiserte nøyaktige biokjemiske tester som vurderer tilstanden i alvorlighetsgrad grad av hemolyse.

Kronisk intravaskulær hemolyse selv ved klinisk signifikante nivåer fører til forstyrrelse av blod reologi, progressive hemolytiske anemier, trombotisk og hemostase forstyrrelse på grunn av utstøting av det ødelagte erytrocytter tromboplastinopodobnogo materiale pigment av leverfunksjon, renal hemosiderosis, nyresvikt, jernmangelanemi, fremmer bakteriell endokarditt.

Behandling av kronisk intravaskulær hemolyse hos pasienter med kunstige hjerteventiler utføres individuelt, avhengig av graden, utviklingsdynamikk og årsak forårsaket. I tilfellet med dekompensert kronisk intravaskulær hemolyse vist begrensning av fysisk aktivitet, opprettholde erytropoese og fylling av jern tap (jernpreparater, folinsyre, etc.); for å stabilisere membraner Erith-ROCIT innsette tokoferol, steroidhormoner hos pasienter med autoimmune tester positive, med alvorlig anemi - blodoverføring erytropoietin under kontroll av hemoglobin, haptoglobin, LDH.

Trombose og tromboembolisme ventiler er de mest vanlige ventilavhengige postoperative komplikasjoner i pasienter med mekanisk og biologisk protese mitral, noe som resulterer i forringelse av livskvalitet og uførhet. Oftest forekommer de hos pasienter med mekaniske ventiler. Over 50% av pasientene etter mitral ventil med kronisk atrieflimmer og andre risikofaktorer (lav ejeksjonsfraksjon, tromboemboliske komplikasjoner historie, den store størrelsen på venstre atrium trombose i sitt hulrom et al.) Som utsettes tromboemboliske komplikasjoner, til tross for tilstrekkelig antikoagulasjon og også økt sannsynlighet for trombose i mekaniske ventiler tilfeller, forandringer i den antikoagulerende protokollen. Tromboembolisme forholdsvis sjelden hos pasienter etter mitralklappen med et lite volum av det venstre atrium, og normal sinusrytme minuttvolum. I tillegg kan pasienter med eldre typer av klaffprotese som mottar mer intensiv antikoagulasjonsbehandling utvikle alvorlig blødning hypocoagulation.

Blant de mange etiologiske risikofaktorer for trombotiske hendelser identifisere kjerne: utilstrekkelig antikoagulasjonsaktivitet av revmatisk prosess og infeksiøs endokarditt, spesielt protese endokarditt med store vegetasjoner; bremse og stasis av blodstrøm i forbindelse med et lavt minuttvolum av blodsirkulasjonen, hypervolemi, atrieflimmer, et brudd på hjertets kontraktilitet. Forbruk koagulopati og disseminert intravaskulær koagulasjonssyndrom, kan pulmonal hypertensjon føre til en økning i fibrinogen, en ubalanse av tromboksan og prostacyklin, endotelin-1, endotelial dysfunksjon og bidra til trombose. I tillegg fistler og paraklapannye regurgitasjon hos en kunstig hjerteventil, fører til ytterligere forvrengning av strømningsstrukturen med utviklingen av forhøyede separert strømmer, skjærkraft, turbulens, kavitasjon, føre til endotelial dysfunksjon, kronisk intravaskulær hemolyse og trombe.

En sjelden og ekstremt farlig komplikasjon er trombose av ventilprotesen, hvis risiko ikke overstiger 0,2% av pasientårene, er det vanligere hos pasienter med mekaniske ventiler. Frekvens og estimat kolineære indikatorer trombose mekaniske protese-hjerteventiler er i området fra 97% til 100%, og fra 0% til 1,1% av pasient-år, og i mitral-stilling, disse hastigheter er høyere enn i aorta. Slike store variasjoner av trombose kunstige hjerteklaffer og tromboemboliske komplikasjoner kan forklares ved hjelp av forskjellige underliggende risikofaktorer og det nivå av antikoagulant hos pasienter. Ifølge sammendragsdata for en multi randomisert studie av fremmede hjertekirurgi sentre, alle tilfeller av trombose Carbomedics kunstige ventiler rapportert i pasienter med svekket modus antikoagulasjon under det anbefalte nivå av MHO (INR) (2,5-3,5) og protrombintid (1,5) hos noen pasienter ble antikoagulant terapi avbrutt. I denne forbindelse, aktuarfirmaet mengdeventil trombose hos pasienter med kunstige hjerteklaffer Carbomedics var den femte år 97%, lineær - 0,64% pasient-år i mitral stilling, og i aortaposisjonen - trombose, hjerte protetiske ventiler har blitt bemerket. For 4000 implantasjoner av kunstige hjerteventiler var Lix-2 og Emix-trombose 1%.