Goodpasturesyndrom og nyresykdom

Goodpasture syndrom, på grunn av tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer til glomerulær basalmembran i kapillærene og / eller alveoler, er vist pulmonal blødning og hurtig progressiv glomerulonefritt.

[1], [2]

Epidemiologi

Sykdom Goodpastures syndrom ble først beskrevet i 1919. EW Goodpasture i en 18 år gammel gutt med massiv lungeblødning og akutt nyresvikt som døde under influensepidemien.

Forekomsten av Goodpastures syndrom i Europa overskrider ikke 1 tilfelle per 2 000 000 befolkning. Andelen Goodpastures syndrom blant alle typer glomerulonephritis er 1-5%, og i strukturen av årsakene til ekstrakapillær glomerulonephritis med halvmånen er 10-20%. Selv om sykdommen er allestedsnærværende, utvikler den seg ofte blant representanter for kaukasoidløpet. Goodpasturesyndrom kan forekomme hos mennesker i alle aldre. Den første toppen av morbiditeten er registrert i alderen 20-30 år, med menn som hovedsakelig lider av både nyre- og lungesår. Den andre bølgen av sykelighet faller i alder av over 50-60 år, og menn og kvinner blir syke med samme frekvens.

[3], [4], [5]

Fører til goodpasturesyndrom

Årsakene til Goodpastures syndrom er ikke kjent.

• Utviklingen av Goodpastures syndrom er forbundet med en virusinfeksjon, spesielt med influensa A2-viruset.
• Miljøfaktorer vil sannsynligvis spille rollen som utløsere i utviklingen av sykdommen. Det er rapporter om forekomsten av Goodpastures syndrom etter eksponering for bensin, organiske løsningsmidler og bruk av visse legemidler (penicillamin). Uansett hvilken rolle miljøfaktorer er i utviklingen av den autoimmune prosessen, er de viktige i tilfelle av lungeskader: Det er kjent at lungeblødning utvikler seg hovedsakelig hos røykere.
• I de siste 10 årene har det vært beskrivelser av utviklingen av Goodpastures syndrom etter sjokkbølge-litotripsy og obstruksjon av urineren.
• Mekanismene for å produsere antistoffer mot den basale membranen av glomerulære kapillærene er ukjente, men genetisk predisponering kan bidra til dette. Et forhold er etablert mellom utviklingen av Goodpastures syndrom med antigener av HLA klasse DR (HLA-DR15 og HLA-DR4).

Goodpastures syndrom er et klassisk eksempel på en autoimmun sykdom med en anti-inflammatorisk utviklingsmekanisme. I patogenesen spilles en nøkkelrolle av antistoffer mot den basale membranen av glomerulære kapillærer.

• Målet for disse antistoffene er ikke-kollagen domenet i den tredje kjeden av kollagen type IV av glomeruliets basale membran ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Kollagen type IV er bare funnet i sammensetningen av basale membraner. Det er kjent at det består av 6 typer kjeder: a1-a6. I de fleste basale membraner av forskjellige organer dominerer a1- og a2-kjedene, mens kjedene i glomeruli basalmembranen er ₃, ₄  og ₅. Hver type IV kollagenkjede består av et sentralt kollagen-domene, et N-terminalt kollagensted (7S-domene) og et ikke-kollagen-C-terminal domene (NCI-domene). Tre a-kjeder av type IV kollagen danner en monomer struktur som binder til deres NC1-domener med disulfidbindinger.
  • Når Goodpasture syndrom AT glomerulære basalmembran av kapillarene er rettet mot NC1-domenet og ₃ -kjede av kollagen type-IV (NCI 3iv-AT). Dette antigenet i tillegg til de basale membranene i nyrene og lungene finnes i andre basale membraner: retinal kapillærer, cochlea, hjernehormon i hjernen.
• Bindingen av antistoffer mot den basale membran av glomerulære kapillærer med deres mål i glomerulære og alveolære membraner ledsages av aktivering av komplement og forårsaker uttalt vevskader.
• Nylig, i patogenesen av nefritis, assosiert med antistoffer mot den basale membran av glomerulære kapillærer, er en viktig rolle også tildelt aktiveringen av cellulære immunitetsmekanismer.

[6], [7]

Patogenesen

Nyreskaden i Goodpastures syndrom er morfologisk representert ved et bilde av fokal segmentell nekrotiserende glomerulonephritis.

• Allerede på et tidlig stadium av sykdommen i glomeruli, er segmentert nekrose av de vaskulære sløyfene, massiv infiltrasjon av leukocytter, brudd på glomeruliets basale membran, avslørt i glomeruli.
• Etter dette er det en intens dannelse av halvmåner, kapsler bestående av epitel-celler og makrofager. Et viktig trekk ved nephritis assosiert med antistoffer til glomerulær basalmembran av kapillærene, er syndromet Goodpasture at alle halvmåne samtidig i ett trinn av utviklingen (epitel), i motsetning til de andre utførelsesformene raskt progressiv glomerulonefritt, hvor epitelial halvmåneformet i biopsi kombinert med fibrøs.
• Som progresjon av sykdommen i den patologiske prosess kan omfatte alle glomeruli (diffus glomerulonefritt) med total nekrose av kapillære sløyfer, noe som raskt fører til for å populær nefrosklerose og sluttstadiet nyresvikt.

Mellomliggende endringer blir vanligvis kombinert med glomerulær og er representert ved inflammatorisk infiltrasjon av interstitium, som kan utvikle seg som følge av den skadelige effekten av antistoffer mot den basale membranen i tubulene. I fremtiden utvikler interstitial fibrose. Ved immunfluorescerende mikroskopi avslører lineære type IgG lyseffekt på glomerulære basalmembran i kombinasjon med lineær luminescens SOC komplementkomponent i 60-70% av pasientene. Nephritis assosiert med antistoffer til glomerulære basalmembran av kapillærene, ved Goodpastures syndrom referert til som type I raskt progressiv glomerulonefritt klassifisering R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Symptomer goodpasturesyndrom

Goodpastures syndrom kan begynne med utseendet av uspesifikke symptomer (svakhet, utilpasshet, feber, leddsmerter, vekttap), mindre uttalt sammenlignet med lignende symptomer hos systemisk vaskulitt. Allerede i debut av sykdommen er tegn på anemi mulig,   selv i fravær av hemoptysis. De viktigste symptomene på Goodpastures syndrom er imidlertid progressiv nyrefeil på grunn av rask progressiv glomerulonephritis og lungeblødning.

Lungeskade

Hemoptysis  er det første symptomet på Goodpastures syndrom hos nesten 70% av pasientene, som vanligvis vises flere måneder tidligere enn tegn på nyreskade. For tiden er det en liten reduksjon i forekomsten av lungeblødning, som antas å være en konsekvens av en reduksjon av forekomsten av røyking. Samtidig med hemoptysis, forstyrres pasientene av kortpustethet, hoste.

Alvorlig hemoptyse i Goodpastures syndrom korrelerer ikke med intensiteten av lungeblødning, som kan utvikle seg plutselig og føre til pasientens død i løpet av noen få timer. Ved lungeblødning er det kjent med rask utvikling av respiratorisk svikt med økende dyspné og cyanose. Når auskultasjon av lungene, hører de på krepitasjon i basaldelene, noen ganger bronkial pust. Både vedvarende hemoptyse og lungeblødning fører til utvikling av posthemoragisk jernmangelanemi. Raskt reduksjon av hemoglobin i blodet, selv med en liten hemoptyse, gjør det mulig å diagnostisere lungeblødning. Radiologisk undersøkelse avdekker brennvidder eller diffus infiltrater i de basale og sentrale delene av begge lungene, som vanligvis ligger symmetrisk. Vanligvis forsvinner infiltratene innen 48 timer, men ofte er lungeskader komplisert ved utvikling av lungeødem eller sekundær infeksjon, noe som reflekteres i det radiografiske bildet. Etter å ha arrestert en akutt episode utvikler interstitial lungefibrose vanligvis ikke.

[11]

Nyreskade

Nyreskaden i Goodpastures syndrom kan isoleres, men oftere er det forbundet med lungeblødning. I sistnevnte tilfelle vises symptomene på glomerulonephritis flere uker etter lungens debut av sykdommen. Glomerulonephritis  manifesteres enten av mikrohematuri med moderat proteinuri, ikke over 2-3 g / dag, eller ved akutt kaldt syndrom. Nefrotisk syndrom og hypertensjon er sjeldne i Goodpastures syndrom. I de fleste tilfeller oppnår sykdommen umiddelbart et raskt fremdriftskurs med utvikling av oligurisk nyresvikt i løpet av de neste ukene etter utseendet av de første symptomene på glomerulonephritis. Oliguria i Goodpastures syndrom er et ugunstig prognostisk tegn. Progresjon av nyresvikt hos slike pasienter skyldes også lungeblødning med hypoksi, anemi, hyperhydrering og vedlegg av sekundær infeksjon.

Diagnostikk goodpasturesyndrom

Laboratory Diagnosis of Goodpasture Syndrome

De mest karakteristiske laboratorie symptomer på Goodpastures syndrom er jernmangel anemi og tilstedeværelse av siderofager i sputum. I en laboratoriestudie oppdages også leukocytose og økning i ESR.

Diagnostisk tegn på Goodpastures syndrom er deteksjon av antistoffer mot den basale membranen til glomerulære kapillærene i blodet ved hjelp av et enzymimmunoassay.

[12], [13], [14]

Differensiell diagnose

Goodpastures syndrom bør mistenkes for det første klinisk: kombinasjonen av lung- og nyreskader hos en ung person uten tegn på systemisk sykdom gjør denne diagnosen svært sannsynlig. Vanskeligheter med diagnosen "Goodpasture syndrom" kan oppstå med nyreskade, før lungeskader. Men selv uten tilstedeværelse av symptomer på pulmonal blødning raskt progressiv glomerulonefritt, uten noen tegn på systemisk sykdom, tyder det på Goodpastures syndrom. Bekreftelsen av denne diagnosen er antistoffer til glomerulære basalmembran av blodkapillærer og den lineære belysning IgG, ofte i kombinasjon med SOC komplementkomponent på den glomerulære basalmembran i nyrebiopsi.

Differensialdiagnose av Goodpastures syndrom utføres hovedsakelig med systemisk vaskulitt, det kliniske bilde som opptar et sentralt sted i lunge-renal syndrom. Alvorlighetsgraden av pulmonal blødning i nærvær av hurtig progressiv glomerulonefritt, særlig bringer det kliniske bildet av syndromet Goodpastures og mikroskopisk polyangiitt. Vanskeligheter i differensialdiagnose av disse situasjonene blir forverret av det faktum at nesten 10% av pasienter med ANCA-assosiert vaskulitt, mest å bestemme beta-ANCA (anti-myeloperoksidase), også detektert sirkulerende antistoffer til glomerulære basalmembran av blodkar i serum. I disse pasientene, er sykdommen mer som vaskulitt enn sykdommen assosiert med tilstedeværelse av antistoffer mot glomerulær basalmembran av kapillærene, med en bedre respons på behandling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Behandling goodpasturesyndrom

Behandlingen av Goodpastures syndrom krever bruk av glukokortikoider og cytotoksiske stoffer i kombinasjon med plasmaferese sessjoner.

• Når konsentrasjonen av kreatinin i blodet er mindre enn 600 μmol / l, administreres prednisolon oralt i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt per dag og cyklofosfamid i en dose på 2-3 mg / kg kroppsvekt per dag. Etter å ha oppnådd en stabil klinisk effekt, reduseres dosen av prednisolon gradvis i løpet av de neste 12 ukene, og cyklofosfamid elimineres fullstendig etter 10 ukers behandling. Terapi med immunosuppressive stoffer kombineres med intensiv plasmaferese, som utføres daglig. I tilfelle av risiko for å utvikle lungeblødning, erstattes noe av det fjernede plasmaet med ferskfrosset plasma. Stabil effekt utvikles etter 10-14 økter av plasmaferese. Denne behandlingsmodus Goodpasturesyndrom gjør at du kan forbedre nyrefunksjonen hos nesten 80% av pasientene, og reduksjonen av azotemi begynner noen dager etter starten av plasmaferese.
• Når innholdet av kreatinin i blodet til mer enn 600 mikromol / l aggressiv terapi er ineffektiv og forbedring av nyrefunksjonen er mulig bare i et lite antall pasienter med en nylig historie av sykdommen, rask progresjon (i 1-2 uker) og nyrebiopsi i nærvær av potensielt reversible endringer. I disse situasjonene utføres hovedterapien i kombinasjon med hemodialyse-økter.

Ved utvikling av forverringer av Goodpastures syndrom brukes samme terapeutiske regime som i debut av sykdommen.

Data om nyretransplantasjon hos pasienter med Goodpastures syndrom er få. Tatt i betraktning det faktum at etter transplantasjon kan øke produksjonen av antistoffer til glomerulær basalmembran av kapillærene, er det anbefalt for Goodpastures syndrom bære det tidligst 6 måneder etter forsvinningen av antistoffene fra sirkulasjonen. Alle pasienter med nyretransplantasjonen bør være nøye overvåkning, som i tillegg omfatter kontroll og kreatininkonsentrasjonen hematuri bestemmelse av titer av antistoffer mot glomerulære basalmembran av kapillærer i dynamikk. Tilbakevendelsen av nefritis assosiert med antistoffer mot den basale membranen av glomerulære kapillærer observeres i transplantatet i 1-12% tilfeller.

Prognose

I den tidlige diagnosen Goodpastures syndrom, som medfører forsinkelse av behandlingens start, er prognosen hos pasienter med Goodpastures syndrom ugunstig. I disse tilfellene dør pasienter fra fulminant lungeblødning eller raskt oppstått uremi.

Tidlig behandling av Goodpastures syndrom, med sikte på å fjerne antistoffer til glomerulære basalmembran av blodkapillærer og undertrykkelse av sine produkter (ved hjelp av plasmaferese i kombinasjon med glukokortikoider og cytostatika) kan føre til lindring av et akutt episode av sykdommen. Imidlertid er konsentrasjonen av kreatinin i blodet som overstiger 600 mmol / l ved tidspunktet for diagnose, er ugunstig med hensyn til renal prognostisk faktor, selv i fravær av pulmonal blødning. I slike pasienter utvikles irreversibel kronisk nyresvikt som regel, til tross for aktiv immunosuppressiv behandling.

Goodpastures syndrom når det er mulig tidlig tilbakevending av renal lungesyndrom utvikling i de tilfeller hvor de viktigste kliniske tegn på sykdommen er blitt undertrykt ved hjelp av kortikosteroider og immunosuppressive legemidler, og titeren av antistoffer til glomerulær basalmembran av kapillærene i blodet har ennå ikke kommet tilbake til det normale. I disse pasientene, avbrytelse av plasmaferese sesjoner eller, oftere, bli annen samtidig infeksjon kan utløse en ny økning i antistofftitere til den glomerulære basalmembran av kapillærene, og utviklingen av kliniske symptomer. Forverring Goodpasture syndrom etter adekvat behandling av den første episoden beskriver, men er svært sjelden og forekommer i mange år fra utbruddet av sykdommen spontant eller etter under infeksjon. Etter diagnosen av vanskelighetene "Goodpastures syndrom" fører i disse tilfellene blir behandling igangsatt tidligere, og resultatet er bedre enn den første episode av sykdommen.

Til tross for den nåværende bruken av aggressiv immunosuppressiv terapi varierer dødeligheten i den akutte perioden med Goodpastures syndrom fra 10 til 40%.

[22], [23]