Subarachnoid blødning

Subaraknoid blødning - plutselig blødning i subarachnoid-rommet. Den vanligste årsaken til spontan blødning er aneurysmbrudd. Subaraknoid blødning manifesteres ved plutselig akutt hodepine, vanligvis med tap eller nedsatt bevissthet. Ofte blir sekundære vaskulære spasmer (forårsaker fokal hjerneekskemi) fenomenene meningisme og hydrocephalus (som fører til vedvarende hodepine og sløvhet). Diagnosen er laget på grunnlag av CT-resultater og analyse av CSF. Medisinsk behandling - Nevrologisk inngrep og symptomatisk behandling - finnes i spesialiserte sentre.

Subarachnoid blødning oppstår som følge av frigjøring av blod fra en ruptured aneurisme inn i rommet mellom arachnoid og pia mater. Den vanligste årsaken til subarachnoid blødning er en traumatisk hjerneskade, men traumatisk subarachnoid blødning anses som en selvstendig nosologi. Spontan (primær) subaraknoid blødning i ca 85% av tilfellene skyldes brudd på intrakranielle aneurysmer, oftest medfødt saccular eller truende som. Blødning kan stoppe spontant. Aneurysm-brudd kan forekomme i alle aldre, men forekommer oftere mellom 40-65 år. Mindre vanlige årsaker er mykotiske aneurysmer, arteriovenøse misdannelser og sykdommer med hemorragisk syndrom.

Blod som kommer inn i subaraknoidrommet forårsaker irritasjon av meningeal-membranene, aseptisk meningitt og en økning i intrakranialt trykk over flere dager eller uker. Sekundær vaskulær spasme kan føre til fokal cerebral iskemi; ca 25% av pasientene utvikler symptomer på TIA eller iskemisk slag. Det mest utprøvde cerebrale ødemet og risikoen for vaskulær spasme med den påfølgende dannelsen av infarktsteder (hjernehevelse) observeres mellom 72 timer og 10 dager etter blødning. Utvikler ofte sekundær akutt hydrocephalus. Noen ganger er det en gjentatt aneurysmbrudd og tilbakefall av blødning, oftest i den første uken av sykdommen. 

ICD-10 koder:

I60.0-I60.9. Subarachnoid blødning.

Ifølge slagregisteret i forskjellige land er forekomsten av subarachnoid blødning 14-20 per 100.000 individer per år. Andelen av subarachnoid blødning blant andre slagslag overstiger ikke 5%. Subarachnoid blødning kan oppstå i alle aldre, men oftest forekommer det i 40-60 år.

[1]

Hva forårsaker subarachnoid blødning?

Årsakene til subarachnoid blødning er forskjellige, men oftest er det et resultat av brudd på cerebrale aneurismer, det står for 70-80% av alle subarachnoidblødninger. Sykdommer som subarachnoid blødning er mulig er oppført nedenfor.

• Primær vaskulære sykdommer i sentralnervesystemet:
  • arteriell aneurisme av cerebral fartøy;
  • vaskulære misdannelser av sentralnervesystemet (arterio-venøse misdannelser, cavernomer, arterio-venøse fistler);
  • abnormaliteter i hjernes vaskulære system (Nisimoto sykdom, eksfolierende cerebral aneurisme).
• Sekundær vaskulær patologi i sentralnervesystemet:
  • arteriell hypertensjon;
  • vaskulitt;
  • blodsykdommer;
  • brudd på blodkoagulasjonssystemet ved bruk av antikoagulantia, antiplateletmidler, prevensjonsmidler og andre legemidler.

Når det ikke er mulig å fastslå den etiologiske faktoren av subarachnoid blødning, bruk begrepet "subaraknoid blødning av ukjent opprinnelse." Slike blødninger utgjør om lag 15%.

Symptomer på subarachnoid blødning

Akutt intens hodepine toppene i noen få sekunder. På tidspunktet for aneurysmbrudd eller umiddelbart etter det er det ofte et kortsiktig tap av bevissthet; noen ganger skjer det etter noen timer. Pasienter oppfører seg veldig rastløs, krampeanfall er mulig. Noen ganger kommer fokale nevrologiske symptomer i bildet av lesjonen, noe som kan bli irreversibel om noen få minutter eller timer. I de første timene av sykdommen i fravær av uttalt ødem og cerebellar tonsil penetrering syndrom, er stivheten i nakke muskler ikke uttalt. Men i løpet av de første dagene med utvikling av kjemisk meningitt og økningen i irritasjon av meningene, forekommer moderate eller alvorlige symptomer på meningisme, oppkast, bilaterale patologiske plantarreflekser, endringer i frekvensen av puls og respirasjon. Feber, langvarig hodepine og forvirring kan vare i 5-10 dager. Sekundær hydrocephalus kan forårsake hodepine, bedøvelse og motorforstyrrelser som vedvarer i flere uker. Gjentatt blødning kan forverre eksisterende symptomer og legge til nye.

Subarachnoid blødning utvikler seg akutt uten forløpere, og er preget av forekomst av en plutselig intens diffus hodepine av typen "slag", "spredning av het væske i hodet", kvalme, oppkast. Kortsiktig bevissthetstab og rask utvikling av meningeal syndrom i fravær av fokale nevrologiske lidelser er typiske. Et langvarig bevissthetstegn indikerer alvorlig blødning, vanligvis med et gjennombrudd av blod i ventrikulærsystemet, og rask tilslutning av fokalsymptomer til subaraknoid-parenkymblødning.

Meningeal symptomer og meningeal syndrom er det viktigste differensial diagnostiske tegn på subarachnoid blødning. Avhengig av massen av subarachnoid blødning, kan de uttrykkes i varierende grad og fortsette fra flere dager til 3-4 uker.

Sammen med utviklingen av nevrologiske symptomer kan subaraknoid blødning ledsages av ulike viscero-vegetative lidelser.

Ofte på blødningstiden registreres en økning i blodtrykket. En økning i arterielt trykk er en reaksjon på en stressende situasjon, samtidig som den har kompenserende karakter, siden den sikrer vedlikehold av cerebralt perfusjonstrykk under tilstander med intrakranial hypertensjon som oppstår ved subarachnoid blødning. Høyt blodtrykk ved blødningstid, spesielt hos pasienter som lider av arteriell hypertensjon, kan føre til en feiltolkning av den akutte tilstanden som en hypertensive krise.

I tilfelle av alvorlig subarachnoid blødning kan det oppstå hjerte- og respiratoriske sykdommer.

I det akutte stadium av subarachnoid blødning er det ofte observert en økning i kroppstemperatur opp til febrile tall og utvikling av leukocytose. Disse symptomene kan misforstås som tegn på smittsomme sykdommer.

Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand på tidspunktet for subarachnoid blødning og sykdommens videre forlengelse avhenger hovedsakelig av blødningen av blødningen og dens etiologi. Subaraknoide blødninger er mest alvorlige når aneurysmene i hjerneskarene brister.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassifisering av subaraknoid blødning

Subarachnoidblødninger klassifiseres etter etiologisk faktor og prevalens. Sistnevnte er kun mulig på grunnlag av CT- eller MR-data. Dette tar hensyn til både massiv blødning og kombinasjon med andre komponenter av intrakranial blødning - parenkymal og ventrikulær. Avhengig av denne faktoren isoleres isolert subaraknoid blødning, subaraknoid-parenkymal, subaraknoid-ventrikulær og subaraknoid-parenkym-ventrikulær blødning. I verdenspraksis, utbredt klassifisering av subaraknoid blødning, foreslått av M. Fisher (1980). Det karakteriserer utbredelsen av subarachnoidblødning i henhold til resultatene av CT

Klassifisering av blødning av M. Fisher (1980)

Gradering	Blod CT
1	Ingen blod tegn
2	Diffuse eller vertikale klumper med tykkelse mindre enn 1 mm
3	Lokale clot eller vertikale lag mer enn 1 mm tykk
4	Intracerebral eller intraventricular clot i nærvær eller fravær av diffus subarachnoid blødning

[9], [10], [11], [12]

Diagnose av subaraknoid blødning

Den kliniske diagnosen av subarachnoid blødning må bekreftes ved hjelp av instrumentelle studier. Den mest pålitelige og rimelige metoden for diagnose av subaraknoid blødning så langt, forblir lumbal punktering. Alkohol med subarachnoid blødning er intenst farget med blod. Blodblandingen i cerebrospinalvæsken, gradvis avtagende, fortsetter i 1-2 uker fra sykdomsbegyndelsen. I fremtiden får CSF xanthochromic farge.

Pasienter med bevisstløs lumbale punktering bør utføres med stor forsiktighet på grunn av risikoen for dislokasjon av hjernen.

Diagnosen er laget på grunnlag av karakteristiske symptomer og bekreftes av resultatene av datatomografi som utføres så raskt som mulig før skaden blir irreversibel. Følsomheten til CT uten kontrast ved påvisning av subaraknoid blødning overstiger 90%. Falske negative resultater er bare mulig med en liten mengde blod som har slukket. Hvis CT-skanningen er negativ, eller det er umulig å gjennomføre det hos en pasient med en klinisk diagnose av subarachnoid blødning, utføres lumbar punktering. Lumbal punktering er imidlertid kontraindisert ved mistanke om økt intrakranialt trykk, siden en plutselig reduksjon i trykk av CSF kan tamponere effekten av blodpropp på en revet aneurisme som forårsaker blødning.

I tilfelle av subaraknoid blødning inneholder CSF lekkasje under økt trykk, et stort antall røde blodlegemer, eller har en xanthochrom-flekk. Erytrocytene i CSF kan komme etter den traumatiske lumbale punkteringen, som det fremgår av den gradvise reduksjonen i intensiteten av fargen i hvert etterfølgende testrør med cerebrospinalvæsken oppnådd i løpet av en lumbalpunktur. Etter 6 eller flere timer etter blødning blir erytrocytene ødelagt, og derfor får cerebrospinalvæsken xantochromisk fargestoffer, og mikroskopisk undersøkelse av CSF-sentrifugatet avslører ekge røde blodlegemer. Hvis resultatene er tvilsomme, bør lumbale punktering gjentas etter 8-12 timer, forutsatt at blødning har oppstått. Når en subaraknoid blødning er bekreftet, er en umiddelbar cerebral angiografi indikert for å evaluere alle 4 hovedarterielle blodkar i hjernen, da flere aneurysmer er mulige.

Subarachnoid blødning kan føre til endringer i EKG (forhøyelse eller depresjon av ST-segmentet), etterligning av myokardinfarkt, som lettes av pasientens svimning. Andre muligheter for neurogene EKG-endringer kan være forlengelse av QRS- eller QT- intervaller og symmetrisk inversjon av spisse eller dype T- tenner .

For diagnostisering av angiospasm - en av komplikasjonene av subarachnoid blødning - bruk transcranial Doppler. Denne studien gjør det mulig å identifisere angiospasm i karene i hjernen, for å bestemme utbredelsen og alvorlighetsgraden.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Behandling av subaraknoid blødning

Om mulig bør subaraknoid blødning behandles i et spesialisert senter. Pasienten foreskrives strenge sengeleste, symptomatisk behandling av opphiss og hodepine. Økt blodtrykk stoppes hvis gjennomsnittsverdien overstiger 130 mm Hg; En tilstrekkelig mengde væske injiseres eller injiseres intravenøst for å opprettholde euvolemi. Titrering av nikardipin utføres som ved iskemisk berøring. For å unngå fysisk innsats og stress, forhindrer de forstoppelse. Kontra Prima nenie antikoagulerende og antiblodplate- tara preparater .

For å forhindre vaskulær spasme og forhindre iskemisk skade, administreres nimodipin oralt 60 mg 6 ganger daglig for 21. Dag, samtidig som blodtrykket holdes på riktig nivå. Kliniske tegn på akutt hydrocephalus er en indikasjon på ventrikulær drenering.

Ublæring av aneurysmen reduserer risikoen for blødning, derfor, hvis det er tilgang til aneurysmen, anbefales det kirurgisk inngrep. Den foretrukne fremgangsmåten er klipping av aneurysmen, men andre brukes også, for eksempel omgåelse av blodstrøm hos pasienter med akutt hydrocephalus eller med hematomer som kan tømmes. Hvis pasienten er bevisst, foretrekker de fleste nevrokirurger å ha kirurgi på den første dagen for å minimere risikoen for rebleeding, postoperativ vasospasme, hjerneinfarkt og andre sekundære komplikasjoner. Hvis de første dagene blir savnet, gjennomføres operasjonen 10 dager senere og senere, noe som reduserer operasjonelle risikoer, men øker risikoen for blødning, noe som skjer oftere, noe som til slutt øker den totale dødeligheten. Som et alternativt inngrep brukes angiografisk intravaskulær embolisering av aneurismen med spiraler, spesielt når aneurysmen er lokalisert i den fremre cerebrale arteriebassenget eller i det bakre vaskulære bassenget.

Primær sykehusinnleggelse av pasienter med klinisk bilde av subarachnoid blødning utført på et neurologisk sykehus. Med en feilaktig tolkning av symptomene eller med et slettet eller atypisk klinisk bilde av subarachnoidblødning, blir pasientene noen ganger feilaktig innlagt på terapeutiske, infeksiøse, neurotraumatiske, toksikologiske og psykiatriske avdelinger.

På sykehuset er det nødvendig å gjennomføre CT-skanning (MR) i hjernen for å verifisere den subarachnoide blødningen og bestemme den anatomiske form for blødning, og om mulig en engangs-ikke-invasiv studie av hjernesystemet i blodet (CT, MR-angiografi). I mangel av tegn på blødning på CT (MR), eller hvis disse metodene ikke er tilgjengelige, bør lumbal punktering utføres.

Etter instrumentell bekreftelse av diagnosen subarachnoid blødning, er det nødvendig med haster med en nevrokirurg for å løse følgende problemer:

• Behovet for en angiografisk undersøkelse for å avklare kilden til blødning;
• indikasjoner på overføring til et nevrokirurgisk sykehus.

Terapeutisk taktikk for subarachnoid blødning

Terapeutisk taktikk hos pasienter med subarachnoid blødning er avhengig av resultatene av angiografisk undersøkelse.

Når cerebrale aneurysmer oppdages (den hyppigste og farlige årsaken til subarachnoid blødning) eller annen vaskulær patologi som krever nevrokirurgisk inngrep, tas beslutninger om termer og operasjonsmetoder individuelt avhengig av typen patologi, pasientens generelle tilstand, alder, alvorlighetsgraden av det eksisterende nevrologiske underskuddet, utbredelsen av blødning, alvorlighetsgraden av samtidig blødning angiospasm, utstyr og erfaring hos pasientene.

I fravær av indikasjoner på kirurgi utføres medisinsk terapi. Hovedoppgavene er stabilisering av pasientens tilstand, vedlikehold av homeostase, forebygging av tilbakefall av subarachnoid blødning, forebygging og behandling av vaskulær spasme og cerebral iskemi, spesifikk behandling av sykdommen som forårsaket blødningen.

Behandlingsomfanget avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Anbefalinger

• Beskyttelsesmodus.
• Løft hodeenden av sengen ved 30 °.
• Analgesi og sedasjon under eksitering og utføre alle manipulasjoner.
• Opprettholde normotermi.
• Installering av magesonden i pasienter i en tilstand av bedøvelse eller koma, på grunn av trusselen om mulig aspirasjon.
• Installere et urinkateter hos pasienter som er i en tilstand av bedøvelse eller koma.
• Utnevnelse av antikonvulsiva stoffer ved epileptiform anfall ved blødningstidspunktet.

[19], [20], [21],

Normalisering av respirasjon og gassutveksling

Pasienter uten nedsatt bevissthet intubasjon og hjelp IVL utføres i nærvær av kliniske tegn på respiratorisk svikt: cyanose, tachypnea over 40 per minutt, med p _a O ₂ mindre enn 70 mm Hg. Pasienter med nedsatt bevissthet (sopor, koma) bør intuberes og overføres til en ventilator på grunn av risikoen for hypoksi og aspirasjon. Det anbefalte systoliske blodtrykket er 120-150 mm Hg. Ved hypertensjon brukes orale og intravenøse antihypertensive stoffer. Hvis arteriell hypotensjon oppstår, er det nødvendig å opprettholde normovolemisk eller moderat hypervolemisk tilstand (sentralt venetrykk 6-12 cm vann), dette oppnås ved infusjon av kolloidale og krystalloid-løsninger.

[22], [23], [24], [25]

Hjerneødemeterapi

Med kliniske og CT tegn på økende hjernesødem som truer utviklingen av dislokasjonssyndrom, sammen med de ovennevnte tiltakene, anbefales bruk av osmodiuretiki (15% mannitol) i kombinasjon med saluretika (furosemid). Behandlingen skal utføres under kontroll av blodets elektrolytkomposisjon (minst 2 ganger daglig). Behandling av cerebralt ødem, spesielt hos alvorlige pasienter, er ønskelig å utføre under betingelser for overvåkning av intrakranielt trykk ved bruk av ventrikulære eller subdursensorer.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Forebygging og behandling av cerebral angiospasm og cerebral iskemi

Det finnes for tiden ingen dokumenterte metoder for behandling av angiospasm. For profylakse, anbefales det å bruke kalsiumkanalblokkere (nimodipin) i tablettform, 60 mg hver 4. Time oralt. Behandlingen bør begynne før utseendet av instrumentale eller kliniske tegn på angiospasme, siden stoffet er ineffektivt i en allerede utviklet spasme. Ved behandling av angiospasm og dens effekter er det av stor betydning å opprettholde tilstrekkelig perfusjon av hjernevev. Dette kan oppnås ved å bruke metoden for såkalt ZN-terapi (arteriell hypertensjon, hypervolemi, hemodilution) eller dens elementer. Med utviklingen av segmental symptomatisk spasme kan en positiv effekt oppnås ved hjelp av ballongangioplastikk i kombinasjon med intraarteriell administrering av papaverin.

Indikasjoner for utnevnelse av antioksidanter og nevroprotektorer i forebygging og behandling av iskemiske komplikasjoner av subarachnoid blødning er motstridende, siden den kliniske effekten av legemidler av disse gruppene ikke er bevist.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Outlook

Prognosen av sykdommen hos pasienter med subarachnoid blødning er avhengig av mange faktorer. Under den første blødningen fra aneurisme, er dødeligheten ca. 35%, og ytterligere 15% av pasientene dør med en gjentatt brudd de neste ukene. Etter 6 måneder er sannsynligheten for gjenbrudd ca 3% per år. Generelt er prognosen for cerebrale aneurysmer veldig alvorlig, noe bedre for AVM og mest gunstig i tilfeller der angiografien til de fire fartøyene ikke avslører patologien, sannsynligvis fordi kilden til blødningen var liten og kunne lukke seg selv. Restpatienter har ofte en residual nevrologisk defekt, selv etter optimal behandling i den akutte perioden.

[43], [44], [45], [46], [47]