Bronkial astma: en oversikt over informasjon

Bronkial astma - en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene som involverer celler (mast, eosinofiler, T-lymfocytter), mediatorer for allergi og betennelse, ledsaget i disponerte individer hyperreaktivitet og variabel bronkial obstruksjon, som er manifestert anfall av åndenød, utseende av tungpustethet, hoste eller pustevansker, særlig natten og / eller tidlig om morgenen.

Symptomer på bronkial astma inkluderer kortpustethet, en følelse av tetthet i brystet og hvesenhet. Diagnosen er basert på anamnese, fysisk undersøkelse og lungefunksjonstester. Behandling av bronkial astma innebærer kontroll over triggerfaktorer og medisinering, vanligvis inhalerte beta-agonister og inhalerte glukokortikoider. Prognosen er gunstig for behandling.

Denne definisjonen er i samsvar med de viktigste bestemmelsene i fellesrapporten fra National Heart, Lung and Blood Institute (USA) og WHO "Bronchial astma. Den globale strategien "(1993).

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi av bronkial astma

Siden 1970-tallet øker forekomsten av bronkial astma kontinuerlig, for tiden påvirker den omtrent 4-7% av mennesker rundt om i verden. Bronkial astma påvirker omtrent 12% - 17 millioner mennesker i USA; i perioden 1982 til 1992 økte forekomsten av bronkial astma fra 34,7 til 49,4 per 1000 personer. Blant personer under 18 år er denne indikatoren høyere (6,1%) enn i 18-64 aldersgruppen (4,1%), og høyere hos menn før pubertet og hos kvinner etter puberteten. Bronkial astma er også mer vanlig blant urbane innbyggere og blant representanter for Negroid-rase, så vel som noen grupper av latinamerikansk opprinnelse. Dødsfrekvensen fra bronkial astma har også økt, om lag 5000 dødsfall fra bronkial astma registreres årlig i USA. Dødsraten er 5 ganger høyere blant representanter for Negroid-rase enn blant kaukasiere. Bronkial astma er hovedårsaken til sykehusinnleggelse av barn og den hyppigste kroniske sykdommen som fører til savnet skole i grunnskolen. I 2002 var den totale kostnaden for behandling av bronkialastma 14 milliarder dollar.

Gjennom hele verden har det vært en jevn økning i antall pasienter med bronkial astma, som er spesielt karakteristisk for økonomisk utviklede land.

I verden lider mer enn 100 millioner mennesker av bronkial astma. Utbredelsen av bronkial astma varierer fra 3 til 8%. Spesielt høye forekomstfrekvenser i New Zealand og Australia. I Vest-Europa er forekomsten av bronkial astma 5%.

Omtrent 30% av pasienter med astma sjelden tydd til bruk av anti-astma medisiner, en annen 30% - bruk dem på en jevnlig basis, 20-25% lider av en alvorlig form av sykdommen og må ty til å motta flere anti-astma medisiner, 8-10% lider ødeleggende form av sykdommen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Årsaker til bronkial astma

Bronkial astma er en multifaktoriell sykdom, og utviklingen avhenger av samspillet mellom flere genetiske faktorer og miljøfaktorer.

Av genetiske faktorer som er ansvarlige for predisposisjon for utvikling av astma, gener omfatter T-hjelpercelle-type 2 (HS) og cytokin (IL-4, -5, -9 og -13) og den nylig oppdagede Adam33 Kontakt oss Reklamere gen som kan stimulere glatte muskulatur av luftveiene og proliferasjon av fibroblaster eller regulering av produksjon av cytokiner.

Betydningen av innenlandske faktorer (støvmidd, kakerlakker, husdyr) og andre miljøallergener (pollen) i utviklingen av sykdommen hos eldre barn og voksne, er bevist. Kontakt med bakteriell endotoksin i tidlig barndom kan forårsake dannelse av toleranse og beskyttende mekanismer. Luftforurensning er ikke direkte forbundet med utviklingen av sykdommen, selv om denne faktoren kan forårsake forverring av sykdommen. En diett med lavt innhold av vitamin C og E og fett omega-3 syrer er assosiert med bronkial astma, som det er fedme. Astma er også forbundet med perinatale faktorer, for eksempel med ung mors alder, dårlig maternær ernæring, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og kunstig fôring. Rollen som eksponering for sigarettrøyk i barndommen er diskutabel, i noen studier som viser en provoserende rolle, i andre - en beskyttende effekt.

Slag røykere lystgass og flyktige organiske stoffer er viktig for utviklingen av reaktive luftveier dysfunksjon-syndrom (RSDDP) - syndrom vedvarende reversibel luftveisobstruksjon hos mennesker uten tidligere bronkial astma. Er RSDDP atskilt fra astma syndrom eller en form for yrkesastma - et åpent spørsmål, men begge tilstander har mange fellestrekk (som tungpustethet, kortpustethet, hoste) og svare på glukokortikoider.

[12], [13]

Pathogenese av bronkial astma

Genetiske og miljømessige faktorer kan interagere med hverandre, å bestemme balansen mellom T-hjelper type 1 (TH1) og 2 (TH2). Ifølge eksperter, er barn født med en predisposisjon for proallergicheskim og proinflammatorisk Th immunresponser kjennetegnes ved veksten og aktiveringen av eosinofiler og IgE produksjon, men eksponeringen for bakterie- og virusinfeksjoner og endotoksiner tidlig forskyver immunsystemet mot Th-responser, og dermed er det en celle undertrykkelse TN og indusert toleranse. For de utviklede landene er preget av trenden mot mindre familiestørrelse, færre barn i familien, i boliger opprettholdt nær den ideelle renhet, tidlige barn begynner å vaksinere og behandle dem med antibiotika. Alt dette hindrer eksponering av barn miljømessige faktorer som undertrykker immunresponser, slik som TN og danner toleranse enn det som kan forklares delvis ved kontinuerlig økning i forekomsten av astma i utviklede land (hygiene hypotese).

Hos pasienter med astma, disse Th-celler og andre celletyper, særlig eosinofiler og mastceller, men også de andre undertypene av CD4 + celler og neutrofiler danner omfattende inflammatoriske infiltrater i luftveisepitel og bronkial glatt muskel, noe som fører til avskalling, subepitele fibrose og glatt muskel hypertrofi. Hypertrofi innsnevrer glatt muskulatur og øker luftveis-reaksjons til allergener, infeksjon, irritanter, parasympatiske stimulering (som forårsaker frigjøring av proinflammatoriske neuropeptider typen av substans P, neurokinin A og peptid, calcitonin-gen-relatert) og andre utløser bronkokonstriksjon. Et ytterligere bidrag til øket reaktivitet i luftveiene gjør tap bronkokonstriksjon inhibitor (utskilt epitel relakserende faktor, prostaglandin-E), og andre stoffer som forbrenner endogene bronchoconstrictors (endopeptidase) på grunn av epitel avskalling og ødem i slimhinnene. Slimdannelse og perifert blod eosinofili - mer klassiske tegn på astma, som kan være sekundære manifestasjoner av luftveisinflammasjon.

Konvensjonelle utløsermekanismer for et angrep av bronkial astma inkluderer produksjonsfaktorer og miljøallergener; infeksjon (respiratorisk syncytialt virus og parainfluensavirus hos små barn, akutte luftveisinfeksjoner og lungebetennelse hos eldre barn og voksne); fysisk stress, spesielt i kalde og tørre omgivelser; Innåndingsirriterende stoffer (luftforurensning) og angst, sinne og agitasjon. Aspirin - utløsende faktor hos 30% av pasienter med bronkial astma eller eldre med mer alvorlig sykdom, vanligvis kombinert med nasal polypose og stagnasjon i bihulene. Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) er nylig blitt anerkjent som en hyppig utløser astma, muligens på grunn av bronkokonstriksjon eller microaspiration tilbakeløp av sure mageinnhold. Allergisk rhinitt blir ofte kombinert med bronkial astma; Det er uklart om disse to sykdommer forskjellige manifestasjoner av den samme allergisk rhinitt prosessen eller er en separat utløser astma.

I nærvær av utløsere forårsaker de patofysiologiske endringene som er karakteristiske for bronkial astma reversibel obstruksjon av luftveiene og ujevn lungeventilasjon. Relativ perfusjon overskrider den relative ventilasjonen i obstruksjonssonene, og som følge av dette reduseres alveolærtrykket av O2 og alveolar spenningen av CO2 øker. De fleste pasienter kan kompensere for denne tilstanden ved hyperventilering, og dermed støtte Ra-CO2 under normale nivåer. Men med alvorlige eksacerbasjoner forårsaker diffus bronkospasme alvorlig forstyrrelse av gassutveksling, åndedrettsmuskulaturene er ikke i stand til å skape en åndedrettsvern og gir økt respiratorisk arbeid. Dette øker hypoksemi og muskelspenning, RaCO2 øker. Resultatet kan være respiratorisk og metabolisk acidose, som, hvis den ikke er behandlet, kan føre til hjertestans og respiratorisk depresjon.

Avhengig av symptomene på astma er klassifisert i fire kategorier (alvorlighetsgrad): mild intermitterende, mild vedvarende, moderat vedvarende og alvorlig vedvarende.

Inflammatorisk prosess i bronkiene fører til 4 former for bronkial obstruksjon:

• akutt spasme av glatte muskler i bronkiene;
• subakut hevelse i bronkial mucosa;
• kronisk dannelse av viskøse bronkial sekresjoner;
• irreversibel sklerotisk prosess i bronkiene.

Ved den nasjonale russiske kongressen om respiratoriske sykdommer (Moskva, 1994) ble følgende definisjon av bronkial astma vedtatt.

Astma - uavhengig sykdom, som er basert på kronisk luftveisbetennelse ledsaget av en endring av følsomhet og reaktivitet i bronkiene og manifestert choking, status asthmaticus, eller i mangel av dette, symptomene på luft ubehag (paroksysmal hoste, fjern tungpustethet og kortpustethet), reversibel luftveisobstruksjon på bakgrunn av arvelig predisposisjon for allergiske sykdommer er pulmonære allergier, blod eosinofili og / eller eosin Elijah i sputum.

Symptomer på bronkial astma

I perioden mellom eksacerbasjoner er pasienter med mild intermittent eller mild vedvarende bronkial astma vanligvis asymptomatiske. Pasienter med mer alvorlig kurs eller med eksacerbasjoner opplever kortpustethet, følelse av tetthet i brystet, hørbar rale og hoste; hoste kan være det eneste symptomet hos noen pasienter (en hostevariant av bronkial astma). Symptomene kan ha en sirkadisk rytme og forverres i søvnen, ofte rundt 4 am. Mange pasienter med mer alvorlig bronkial astma har nattlige oppvåkninger (nattlig astma).

Symptomer på astma tungpustethet, paradoksalt puls (en nedgang i systolisk blodtrykk> 10 mm Hg. Art. Under inhalering), tachypné, takykardi, og synlige arbeidet med å inhalere (bruke livmorhalsen og suprasternal [hjelpe] muskler, de sitter oppreist, inverterte lepper, manglende evne til snakke). Utåndingsfasen av pusten var forlenget, med et luft-til-pustforhold på minst 1: 3. Stridor kan være til stede i begge faser eller bare ved utånding. En pasient med alvorlig bronkospasme kan ikke ha noen hørbar rale på grunn av en markert begrenset luftstrøm.

En pasient med alvorlig eksacerbasjon og truende luftveissvikt har vanligvis en kombinasjon av symptomer på endret bevissthet, cyanose, en paradoksal puls som er mer enn 15 mm Hg. , metning O2 (O2 satt) mindre enn 90%, PaCO2> 45 mm Hg. Art. (på havnivå) og hyperinflation av lungene. På røntgenografi av thorax i sjeldne tilfeller kan pneumothorax eller pneumomediastinum bli funnet.

Astma symptomer forsvinner i tidsrommet mellom akutte anfall av astma, selv om mild tungpustethet, kan prøves ved et strøm tvungen utpust etter stress og i ro i noen asymptomatiske pasienter. Økt lunger luftighet kan forandre brystveggen hos pasienter med langvarig ukontrollert bronkialastma, noe som forårsaker dannelse av en fatkiste.

Alle symptomer på bronkial astma er uspesifikke, reversible med betimelig behandling og utvikles vanligvis når en eller flere utløsere brukes.

For et riktig utvalg av terapeutiske tiltak i bronkial astma er viktig etiologisk klassifisering av sykdom og alvorligheten av bronkial obstruksjon (sykdomsgrad).

Den moderne etiologiske klassifikasjonen av bronkial astma innebærer isolering av eksogene, endogene og blandede former.

Eksogen (atopisk) bronkial astma er en form for sykdommen forårsaket av kjente eksogene (eksterne) etiologiske fakirer (ikke-infeksiøse allergener). Disse faktorene kan være:

• husholdningsallergener (hjemmestøv - husholdningsklikk, hjernehormoner, kakerlakker, gnagere - mus, rotter, mugg og gjær sopp);
• pollenallergener (ugress - timotei, svingel, trær - bjørk, or, hassel, etc;. Ugress - Artemisia, purumelde, ambrosia, etc.);
• medisinske allergener (antibiotika, enzymer, immunoglobuliner, serum, vaksiner);
• mat allergener og mat tilsetningsstoffer;
• yrkes allergener (støv mel, flak sommerfugl vinger og organer i silkeindustrien, kaffebønnepulver, et platinasalt i metallindustrien, i dyr epidermale allergener).

Hovedmekanismen for utvikling av astma er en immunologisk reaksjon av typen umiddelbar mediert av spesifikke IgE. Denne reaksjonen utvikler seg på grunn av påvirkningen av et allergen (antigen) til IgE klasse-spesifikt antistoff; fortrinnsvis festet på submucous luftveismastceller og sirkulerende basofiler. Interaksjon med IgE-antigenet på overflaten av disse celler fører til deres degranulering med frigjøring av biologisk aktive mediatorer forårsaker bronkospasme, bronkiale mucosa ødem, slim hypersekresjon og inflammasjon (histamin, leukotriener, prostaglandiner proinflammatoriske, blodplateaktiverende faktor, etc.).

Identifikasjon av en etiologisk ekstern faktor hos pasienter med eksogen bronkial astma muliggjør vellykket målrettet behandling: eliminering av allergen eller spesifikk desensibilisering.

Endogen (ikke-atopisk) bronkial astma er en form for sykdommen som ikke er basert på allergisk sensibilisering og er ikke forbundet med eksponering for et kjent eksogent allergen. Som de etiologiske faktorene av bronkial astma kan virke:

• metabolske forstyrrelser av arakidonsyre ("aspirin" astma);
• endokrine lidelser;
• nevropsykiatriske lidelser;
• forstyrrelser i reseptorbalansen og elektrolytthomeostasen i luftveiene;
• fysisk aktivitet.

Blandet bronkial astma er en form for sykdommen som kombinerer tegn på eksogene (atopiske) og endogene (ikke-atopiske) former.

Diagnose av bronkial astma

Diagnosen "bronkial astma" er basert på anamnese og fysisk undersøkelse og er bekreftet av lungefunksjonstester. Det er også viktig å identifisere årsakene til sykdommen og utelukke sykdommer som også forårsaker hvesning.

[14], [15], [16], [17], [18],

Lungefunksjonstester

Pasienter som mistenkes for å ha bronkial astma, bør undersøke lungefunksjonen for å bekrefte og kvantifisere alvorlighetsgraden og reversibiliteten av luftveisobstruksjon. Parametrene for lungefunksjonen er avhengig av innsats og krever nøye opplæring av pasienten før testen. Hvis det er mulig, bør inntaket av bronkodilatatorer avbrytes før testen: i 6 timer for kortvirkende beta-agonister som salbutamol; i 8 timer for ipratropiumbromid; i 12-36 timer for teofyllin; i 24 timer for langtidsvirkende beta-agonister, som salmeterol og formoterol; og i 48 timer for tiotropium.

Spirometri bør utføres før og etter inhalasjon av en kortvirkende bronkodilator. Manifestasjoner av luftveisobstruksjon før inhalering bronkodilator er redusert forsert ekspiratorisk volum i det første sekund (FEV og redusert forholdet mellom FEV til tvungen vital kapasitet (FEV / FVC). FVC kan også reduseres. Målinger av lungevolum kan vise en økning i restvolum og / eller funksjonell restkapasitet på grunn av den forsinkelse av luft. økningen i FEV over 12%, eller mer enn 0,2 liter, som reaksjon på bronkodilator bekrefter reversibel luftveisobstruksjon, selv i fravær av denne effekt leche ix bronkodilatorer bør ikke bli avbrutt. For å overvåke forløpet av sykdommen i pasienter med en diagnose av astma, bør spirometry utføres minst en gang årlig.

Strømningsløkker skal også undersøkes for diagnose eller eliminering av stemmestrengsdysfunksjon, som er en hyppig årsak til obstruksjon av øvre luftveier, som ligner på bronkial astma.

Provoserende tester med inhalert metacholin-klorid (eller alternative stimuli så som inhalasjon av histamin, adenosin, bradykinin eller utfører øvelsen) for å indusere bronkokonstriksjon utpekt for mistenkt bronkial astma med normale resultatene av spirometry og flow-volum forskning mistenkt hostevariantastma og fravær av kontraindikasjoner. Kontra omfatter FEV 1 l eller mindre enn 50%, en nylig akutt myokardinfarkt (AMI) eller slag, og alvorlig hypertensjon (systolisk blodtrykk> 200 mm Hg V;.. Diastolisk blodtrykk> 100 mm Hg V..). Nedgang i FEV> 20% bekrefter diagnosen bronkial astma. Imidlertid kan FEV redusere som svar på disse legemidlene og andre sykdommer, som for eksempel KOL.

Andre tester

I noen situasjoner kan andre tester være nyttige.

En undersøkelse av diffusiviteten av karbonmonoksyd (DLC0) kan bidra til å skille bronkial astma fra KOL. Volumene er normale eller forhøyet i bronkial astma og reduseres vanligvis i KOL, spesielt med utvikling av emfysem.

Brystrøntgen kan bidra til å utelukke hovedårsakene til bronkial astma eller alternative diagnoser som hjertesvikt eller lungebetennelse. Radiografi av brystet i bronkial astma er vanligvis normalt, men kan vise økt luftighet eller segmentell atelektase, noe som indikerer bronkial obstruksjon av slim. Infiltrater, spesielt de som oppstår, forsvinner og som er forbundet med sentral bronkiektasi, vitner om allergisk bronkopulmonal aspergillose.

Allergisk undersøkelse er foreskrevet for alle barn, hvis historie antar allergiske utløsere (siden alle barn er potensielt utsatt for immunterapi). Denne studien bør vurderes for voksne, hvis historie indikerer en reduksjon i symptomer når allergenet er stoppet, og for de som vurderer alternativet til behandling med anti-1deE-antistoffer. Hudprøver og måling av allergen-spesifikk IgE ved radioallergosorbent testing (PACT) kan avsløre spesifikke allergiske utløsere. Forhøyet blodnivå av eosinofiler (> 400 celler / ml) og ikke-spesifikk IgE (> 150 ME) er mistenkelige, men ikke diagnostiske for allergisk astma, fordi de kan økes ved forskjellige tilstander.

Sputumanalyse for innholdet av eosinofiler blir vanligvis ikke praktisert; Påvisning av et stort antall eosinofiler er mistanke om bronkial astma, men metoden er heller ikke sensitiv eller spesifikk.

Måling av maksimal ekspirasjonsstrømningshastighet (PSV) ved rimelige bærbare toppmålemåler anbefales for hjemmekontroll av sykdomssvikt og terapi.

Evaluering av eksacerbasjoner

Pasienter med diagnostisert bronkial astma med eksacerbasjon bør utføre pulsoksymetri og måling av PSV eller FEV. Alle tre indikatorene bestemmer alvorlighetsgraden av forverringen og dokumenterer responsen på behandlingen. PEF-verdier tolkes i lys av de beste individuelle pasientutfallene som kan variere mye blant pasienter som like godt kontrollerer sykdommen. En reduksjon på 15-20% fra denne innledende verdien indikerer en betydelig eksacerbasjon. Når de opprinnelige verdiene er ukjente, kan de medfølgende verdiene på en eller annen måte indikere en begrensning av luftstrømmen, men ikke på graden av forringelse av pasientens tilstand.

Brystrøntgen er ikke nødvendig i de fleste eksacerbasjoner, men bør utføres hos pasienter med symptomer som er mistenkt for lungebetennelse eller pneumothorax.

Indikasjoner av arterielle blodgasser bør oppnås hos pasienter med alvorlig respiratorisk nødsyndrom eller tegn og symptomer på truende respiratorisk svikt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling av bronkial astma

Behandling av astma - som en kronisk sykdom og forverring - slår styringen av de utløsende faktorer, farmakoterapi tilsvarende alvorligheten av sykdommen, overvåking respons på behandling og utvikling av sykdommen og pasienten utdannelse for å øke selvkontroll sykdom. Målet med behandlingen er å forhindre eksacerbasjoner og kroniske symptomer, inkludert nattlige oppvåkninger; minimere behovet for sykehusinnleggelser i intensivavdelingen; opprettholde opprinnelige nivåer av lungefunksjon og pasientaktivitet og forhindre uønskede effekter av behandlingen.

Kontroll over trigger faktorer

Triggerfaktorer kan styres hos enkelte pasienter med syntetiske fiberputer og ugjennomtrengelige madrassdeksler, hyppig vasking av sengetøy og beskyttende belegg i varmt vann. Stoppede møbler, leker fylte, tepper og dyr bør fjernes (støvmidd, flass fra dyr), i kjellere og andre dårlig ventilerte, fuktige rom (mugg) bør brukes avfuktere. Våt husrengjøring reduserer innholdet av støvmite allergener. Det faktum at det er vanskelig å kontrollere disse utløserne i et urbane miljø, reduserer ikke betydningen av disse tiltakene. Eliminering av kakerlakkutslipp gjennom husrengjøring og utryddelse av insekter er spesielt viktig. Støvsugere og filtre med høy luftrensingseffektivitet (HEPA) kan redusere symptomene, men deres virkninger på lungefunksjonen og behovet for medisiner er ikke påvist. Sulfitt-sensitive pasienter bør unngå å spise rødvin. Det er også nødvendig for å unngå eller for å kontrollere eventuelle triggere neallergennnye type sigarettrøyk, sterke lukter, irriterende gasser, kald temperatur, høy fuktighet og fysisk stress. Pasienter med aspirin-indusert astma kan bruke paracetamol, cholinsalicylat, eller tri-cyklooksygenase (COX-2) i stedet for ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs). Bronkial astma er en kontraindikasjon for anvendelse av ikke-selektive betablokkere, blant preparater for ekstern bruk, men kardio-legemidler (f.eks, metoprolol, atenolol), vil sannsynligvis ikke ha noen bivirkninger.

Av stor betydning for behandling av bronkial astma er eliminering av trigger faktorer som forverrer sykdommen. Disse inkluderer:

• langsiktige effekter av årsakssymptomer (allergener eller yrkesfaktorer) som pasientens luftveier allerede er følsomme overfor;
• fysisk belastning;
• overdreven følelsesmessig stress;
• effekten av kald luft og vær endrer seg;
• luftforurensning (tobakk røyk, tre røyk, aerosoler, aerosoler, etc.);
• luftveisinfeksjon;
• noen medisinske stoffer.

[24], [25], [26], [27], [28],

Narkotikabehandling av bronkial astma

De viktigste klasser av medikamenter som vanligvis brukes ved behandling av stabil bronkial astma og dets eksaserbasjoner omfatter bronkodilatorer beta 2-agonister, antikolinergika), kortikosteroider, mastcellestabilisatorer, leukotrieninhibitorer modifikatorer, og metylxantiner. Preparater av disse klassene er inhalert eller tatt perorapno; Inhalasjonspreparater er tilgjengelig i aerosol- og pulverform. Ved å bruke aerosolformer med et mellomrom eller et holdkammer, blir det lettere å flytte medisiner inn i luftveiene, og ikke inn i munnen eller halsen. Pasienter bør trent til å vaske og tørke flere gjenstander etter hver bruk for å hindre bakteriell forurensning. I tillegg krever bruk av aerosolformer koordinering mellom inspirasjon og aktivering av inhalatoren (legemiddelinnretning) og innånding; Pulverformene reduserer behovet for koordinering, siden stoffet først kommer inn når pasienten inhalerer. I tillegg reduserer pulverformene frigivelsen av fluorkarbon drivmidler i miljøet.

Beta-agonister (beta-adrenerge midler) slappe av glatt bronkial muskulatur, hemmer mastcelledegranulering og frigjøring av histamin, redusere kapillær permeabilitet og øke mukociliær rengjøringsevne, beta-agonister er korte og langtidsvirkende. Beta-agonister korttidsvirkende (for eksempel salbutamol) inhalerer 2-8 ganger som nødvendig, det er mediet for valg for lindring av akutt bronkospasme og forhindre treningsindusert bronkospasme. Deres effekt oppstår i løpet av minutter og varer opptil 6-8 timer, avhengig av det spesifikke legemidlet. Langtidsvirkende preparater som inhaleres sengetid eller 2 ganger pr dag og aktivitet som varer i 12 timer, blir brukt ved moderat til alvorlig astma, så vel som mild astma som fører til nattlige oppvåkning. Beta-agonister er langtidsvirkende også virke synergistisk med inhalerte glukokortikoider og tillate bruk av lavere doser av glukokortikoider. Orale beta-agonister har et stort antall systemiske bivirkninger, og de bør generelt unngås. Takykardi og tremor - de hyppigste akutte uheldige virkninger av inhalert beta-agonister, disse effekter avhenger av dosen. Hypokalemi er sjelden og bare mild. Sikkerheten til vanlig langvarig bruk av beta-agonister er kontroversiell; permanent, muligens overdreven bruk forbundet med økt dødelighet, men det er uklart hvorvidt dette er en uønsket effekt av medikamenter eller deres vanlige anvendelse reflekterer utilstrekkelig kontroll av sykdommen andre medikamenter. Godkjennelse av en eller flere pakker per måned antar utilstrekkelig kontroll av sykdommen og behovet for å initiere eller styrke en annen behandling.

Antikolinerge legemidler slapper av glatte muskler i bronkiene gjennom konkurrerende inhibering av muskariniske (M3) kolinergreceptorer. Ipratropiumbromid har minimal effekt når det brukes i monoterapi med bronkial astma, men kan gi en additiv effekt når kombinert med kortvirkende beta-agonister. Bivirkninger inkluderer dilaterte elever, synshemming og xerostomi. Tiotropium er et inhalert 24-timers stoff som ikke er studert godt nok for bronkial astma.

Glukokortikoider hemme betennelse i luftveiene, som forårsaker regresjon av undertrykke aktiviteten av beta-reseptor-blokkerende leukotriensyntese og hemme produksjonen av cytokiner og aktivering av protein adhesiner. De blokkerer sen respons (men ikke tidlig respons) til innåndede allergener. Glukokortikoider administreres oralt, intravenøst og ved innånding. Under forverring av astma tidlig bruk av systemiske glukokortikoider ofte avbryter forverring, reduserer behovet for hospitalisering forhindrer tilbakefall og akselererer utvinning. Orale og intravenøse administreringsveier er like effektive. Inhalert glukokortikoider spiller ingen rolle i eksacerbasjon, men er foreskrevet for langvarig undertrykkelse, kontroll og undertrykkelse av betennelser og symptomer. De reduserer behovet for orale glukokortikoider betydelig, og betraktes som sykdomsmodifiserende legemidler, siden de reduserer eller stopper nedbrytningen av lungefunksjonen. Lokale uønskede virkninger av inhalert glukokortikoider omfatter heshet og oral candidiasis, som kan forebygges eller reduseres ved å bruke avstands pasient og / eller skyllevann etter inhalert glukokortikoid. Alle systemiske effekter er doseavhengige, kan forekomme med orale eller inhalasjonsformer og forekommer hovedsakelig ved innåndingsdoser på over 800 μg / dag. Glukokortikoider bivirkningene er undertrykking av hypofyse-binyre-akse, osteoporose, katarakt, hudatrofi, hyperfagi, og en liten økning i kroppsvekt. Det er ikke kjent nøyaktig om inhalasjon av glukokortikoider hemmer vekst hos barn: De fleste barn oppnår forventet voksen vekst. Asymptomatisk tuberkulose (TB) kan reaktiveres ved systemisk bruk av glukokortikoider.

Mastcelle stabilisatorer hemmer frigivelsen av histamin ved mastceller, reduserer luftveies hyperreaktivitet og blokkerer tidlig og sen reaksjon på allergener. De er foreskrevet i form av profylaktiske inhalasjoner til pasienter med allergisk astma-astma og bronkial astma fysisk innsats; men er ineffektive etter utvikling av symptomer. Mastceller er det sikreste av alle anti-astmatiske stoffer, men minst effektive.

Modifiseringer av leukotriener tas oralt og kan brukes til langsiktig overvåking og forebygging av symptomer hos pasienter med vedvarende astma, mild og alvorlig. Den viktigste uønskede effekten er en økning i leverenzymernes aktivitet; ekstremt sjelden hos pasienter som utvikler klinisk syndrom, som minner om syndromet Cherdzhi-Strauss.

Metylxantiner slappe av de glatte musklene i bronkiene (sannsynligvis på grunn av ikke-selektiv inhibering av fosfodiesterase) og kan forbedre myokardial kontraktilitet og diafragma- ved ukjente mekanismer. Metylxantiner sannsynligvis inhibere den intracellulære Ca2 + frigivelse, redusere kapillær permeabilitet i luftveiene slimhinnen og hemme sen respons til allergener. De reduserer infiltrering av eosinofiler av bronkialslimhinnen og T-lymfocytter av epitelet. Metyloksantiner brukes til langsiktig overvåkning som supplement til beta-agonister; Teofyllin med vedvarende frigjøring hjelper til med behandling av nattlig astma. Narkotika avbrytes på grunn av det store antall uønskede effekter og interaksjoner i forhold til andre legemidler. Bivirkninger inkluderer hodepine, oppkast, hjertearytmier og kramper. Methylxanthiner har en smal terapeutisk indeks; et flertall av legemidler (eventuelle legemiddelmetaboliserende cytokrom P450 bane ved, for eksempel, makrolidantibiotika) og tilstander (for eksempel feber, leversykdom, hjertesvikt) metylxantiner endrer metabolisme og utskillelse. Nivåene av teofyllin i serum bør periodisk overvåkes og opprettholdes mellom 5 og 15 μg / ml (28 og 83 μmol / L).

Andre stoffer brukes sjelden under visse omstendigheter. Immunoterapi kan angis når symptomer er forårsaket av allergi, som angitt av en anamnese og bekreftet av allergiske tester. Immunoterapi er mer effektiv hos barn enn hos voksne. Hvis symptomene ikke reduseres vesentlig innen 24 måneder, stopper behandlingen. Hvis symptomene faller, bør terapien vare 3 eller flere år, selv om den optimale varigheten er ukjent. Noen ganger er legemidler som begrenser glukokortikoiddoser foreskrevet for å redusere avhengigheten av en stor dose av orale glukokortikoider. Alle av dem har betydelig toksisitet. Metotreksat ved lav dose (5 til 15 mg per uke) kan resultere i en svak økning og en moderat reduksjon i FEV1 (3,3 mg / dag) oralt glukokortikoid dose daglig. Gullpreparater og cyklosporin er også moderat effektive, men giftighet og behovet for kontroll begrenser bruken av dem. Omalizumab - antistoffer mot IgE, laget for bruk hos pasienter med alvorlig allergisk bronkial astma med forhøyede nivåer av IgE. Legemidlet reduserer behovet for muntlige glukokortikoider og reduserer symptomene. Dosen bestemmes av kroppsvekt og IgE-nivå i henhold til en spesiell tidsplan; Legemidlet administreres subkutant hver 2. Uke. Andre legemidler til kontroll av kronisk bronkial astma er inhalert lidokain, inhalert heparin, kolchicin og høye doser av intravenøs immunoglobulin. Behovet for å bruke disse stoffene er bekreftet av begrensede data, deres effektivitet er ikke bevist; Derfor kan ingen av dem fortsatt anbefales til klinisk bruk.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Overvåking av responsen på behandling av bronkial astma

Maksimal ekspiratorisk strømningshastighet (PSV), luftstrømningsmåling og luftveisobstruksjon bidra til å bestemme graden av bronchial astma eksaserbasjoner, dokumentere respons på behandling og overvåkning av utviklingen i sykdommens alvorlighetsgrad i det virkelige liv ved å opprettholde pasientens dagbøker. Hjemmeovervåking PSV er spesielt nyttig for å oppdage sykdomsprogresjonen og reaksjoner på behandling hos pasienter med moderat og alvorlig vedvarende bronkialastma. Når bronkial astma er asymptomatisk, er en PSV-måling om morgenen tilstrekkelig. Hvis pasientens PSV faller under 80% av hans personlige beste poengsum, blir kontroll utført to ganger om dagen for å vurdere sirkadiske endringer. Sirkadiske endringer på mer enn 20% indikerer ustabiliteten til luftveiene og behovet for å endre terapeutisk diett.

Pasientutdanning

Betydningen av å undervise pasienten kan ikke overemphasized. Pasienter gjøre det bedre når de vet mer om astma - forårsaker et angrep av hva narkotika kan brukes, og i hvilke tilfeller det er nødvendig inhalasjonsteknikk, hvordan bruke en spacer med MDI og betydningen av tidlig bruk av kortikosteroider for akutte forverringer. Hver pasient bør ha en skriftlig handlingsplan for daglig behandling, spesielt for tiltak ved akutte angrep, som er basert på pasientens beste personlige PSV, i stedet for på mellomstore nivåer. En slik plan fører til den mest kvalitative kontrollen av bronkial astma, og øker tilnærming til terapi. Behandling av eksacerbasjon. Målet med å behandle astmaforverring er å redusere symptomene og gjenopprette pasientens beste personlige PSV. Pasientene må trenes til selvstendig anvende inhalasjon av salbutamol eller lignende beta-agonister med kort aksjon under forverring og måling av PSV, hvis det er nødvendig. Pasienter som føler seg bedre etter 2-4 åndedrag av IDN må bruke en inhalator til 3 ganger hvert 20. Minutt separate åndedrag, og de som vil bli installert PSV på mer enn 80% av forventet, kan behandle en forverring hjemme. Pasienter som ikke reagerer på stoffet har alvorlige symptomer eller har PSV <80%, bør følge behandlingsalgoritmen bestemt av legen, eller gå til en beredskapsavdeling for aktiv behandling.

Inhalasjonsbronkodilatorer beta-agonister og anticholinergika) - grunnlaget for behandling av bronkial astma i beredskapsavdelingen. Hos voksne og eldre barn er salbutamol gjennom DPI ved bruk av et mellomrom så effektivt som det som er oppnådd gjennom en forstøver. Nebulizer terapi er å foretrekke for yngre barn på grunn av vanskeligheter med å koordinere DAI og spacer; Nylige studier indikerer at responsen på bronkodilatormedier forbedres når nabulisatoren er slått på med helium-oksygenblandingen (heliox), og ikke bare med oksygen. Subkutan administrering av epinefrin i en 1: 1000-løsning eller terbutalin er et alternativ for barn. Terbutalin kan foretrekke adrenalin på grunn av mindre utprøvd kardiovaskulær effekt og lengre virkningstid, men produseres ikke lenger i store mengder og er dyrt.  

Subkutan administrering av beta-agonister er teoretisk problematisk for voksne på grunn av uønskede kardio-stimulerende effekter. Imidlertid klinisk betydning bivirkninger er få, og subkutan administrering kan være nyttig hos pasienter som er resistente mot den maksimale inhaleringsterapi eller ute av stand til effektivt å motta forstøver terapi (for eksempel med en sterk hoste, dårlig ventilasjon eller manglende evne til å kontakte). Forstøvet ipratropiumbromid kan brukes sammen med inhalert salbutamol hos pasienter som ikke responderer optimalt til en salbutamol; Noen studier har bekreftet gjennomførbarheten av samtidig administrering av høye doser av beta-agonist og ipratropiumbromid som et førstelinje behandling, men disse data for kontinuerlig inhalert beta-agonist på en intermitterende ingen fordeler. Teofyllins rolle i behandlingen er ubetydelig.

Systemiske kortikosteroider (prednison, metylprednisolon) må være tilordnet til alle eksaserbasjoner, bortsett fra lunge, fordi de ikke er nødvendige for pasienter som er normalisert PSV etter 1 eller 2 doser av en bronkodilator. Intravenøse og orale administreringsveier er like effektive. Intramuskulær metylprednisolon kan administreres i nærvær av et venøst kateter, så pasienten kan overføres til oral inntak så snart som nødvendig eller på et passende tidspunkt. Dosereduksjon begynner vanligvis på 7-10 dager og bør vare 2-3 uker.

Antibiotika er kun foreskrevet når anamnese, brystkreft eller radiografi indikerer en bakteriell infeksjon; De fleste av infeksjonene som ligger til grund for eksacerbasjoner av bronkial astma, er virale av natur, men hos pasientgrupper, som følge av nyere studier, har mykoplasmiske amyloidier blitt påvist.

Oksygenbehandling er foreskrevet når pasienter med forverring av astma har en SaO mindre enn 90% målt ved pulsoksymetri eller når man undersøker gassammensetningen av arterielt blod; Oksygenbehandling utføres gjennom nesekanylen eller masken med en strømningshastighet eller konsentrasjon som er tilstrekkelig til å korrigere hypoksemi.

Hvis årsaken til forverring av bronkial astma er angst, er det viktigste å roe pasienten og inspirere ham med tillit. For bruk av beroligende midler og morfin er det relative kontraindikasjoner, da de er forbundet med økt dødelighet og behovet for kunstig ventilasjon.

Hospitalization er ofte nødvendig dersom pasienten ikke er returnert til det normale i løpet av 4 timer. Kriteriene for opptak kan være forskjellig, men en absolutt indikasjon på det ingen forbedring, økende svakhet, tilbakefall etter gjentatt behandling av beta-agonist og en signifikant reduksjon i PaO (<50 mm Hg. Art. ) eller en økning i RACO (> 40 mm Hg), noe som indikerer en utvikling av respiratorisk svikt.

Pasienter som tilstanden fortsetter å svekkes, til tross for intensiv behandling er kandidater for non-invasiv ventilasjon med overtrykk, eller hos alvorlig syke pasienter, og de som ikke svare på denne metoden, endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon. Pasienter som trenger intubasjon, svarer godt til sedasjon, men muskelavslappende bør unngås på grunn av mulig interaksjon med glukokortikoider, noe som kan føre til langvarig nevromuskulær svakhet.

Vanligvis brukes volumetrisk syklisk ventilasjon i hjelpestyringsmodus, da det gir konstant alveolarventilasjon med høy og variabel luftveisresistens. Enheten skal innstilles til en frekvens på 8-14 pust / min med høy inspirasjonshastighet (> 60 l / min - 80 l / min) for å forlenge utånding og minimere automatisk PEEP (positivt endeutløpstrykk).

Første åndedrettsvolumer kan settes innen 10-12 ml / kg. Høye topp luftveistrykk kan generelt bli ignorert fordi de oppstår fra den høye motstand av luftveis av innåndingsluft og størrelse, og ikke reflekterer graden av strekking lys produsert av alveolare trykk. Men hvis trykkplatået overstiger 30-35 cm H2O, bør tidevannsmengden reduseres til 5-7 ml / kg for å begrense risikoen for pneumothorax. Et unntak er situasjonen hvor redusert brystveggsrespons (for eksempel fedme) eller bukhulen (for eksempel ascites) kan gi et betydelig bidrag til økt blodtrykk. Når det er nødvendig for å redusere lungevolum kan tillates en rimelig grad av hyperkapni, men dersom pH i arterielt blod faller til under 7.10 er tilordnet en langsom infusjon av natriumbikarbonat for å holde pH mellom 7,20 og 7,25. Når obstruksjonen av luftstrømmen er redusert og RASO og pH i arteriell blod normaliseres, kan pasientene raskt fjernes fra ventilasjon.

Det rapporteres om effektiviteten av andre behandlinger for eksacerbasjoner av bronkial astma, men de er ikke godt forstått. Helioks brukes til å redusere luftveiene og forbedre ventilasjonen ved å redusere turbulente strømmer som er karakteristiske for heliumgass, mindre tett enn O2. Til tross for de teoretiske effektene av heliox, gir studier motstridende resultater på effektiviteten; Mangelen på en klargjort forberedelse begrenser også sin praktiske anvendelse.

Magnesiumsulfat slapper glatte muskler, men dataene på effektiviteten av kontroll akutt astma i akuttmottak er motstridende. Generell anestesi hos pasienter med status asthmaticus forårsaker bronkodilatering på grunn av uklar mekanisme, muligens som et resultat av den direkte effekten av muskelavslapning i glatt muskulatur i luftveiene eller redusere kolinergisk tone.

Behandling av kronisk bronkial astma

Tilstrekkelig bruk av medisiner tillater at de fleste pasienter med kronisk bronkial astma behandles utenfor akutt- og sykehusavdelinger. Det er mange legemidler tilgjengelig, deres valg og administrasjonssekvens er basert på alvorlighetsgraden av sykdommen. "Reduksjon" -behandling - reduserer dosen av legemidlet til det minimum som er nødvendig for å kontrollere symptomene - indikeres i bronkial astma av en hvilken som helst alvorlighetsgrad.

Pasienter med mild intermittent bronkial astma trenger ikke daglig medisiner. Kortvirkende beta2-agonister (for eksempel to inhalasjoner av salbutamol til akuttbehandling) er tilstrekkelig til å arrestere akutte symptomer; bruk dem mer enn to ganger i uken, kan bruken av mer enn to pakker medikamenter per år eller en svekket reaksjon på stoffet indikere behovet for langsiktig grunnleggende terapi. Uavhengig av alvorlighetsgraden av bronkial astma, indikerer det hyppige behovet for en akutt beta-agonist en utilfredsstillende kontroll av bronkial astma.

Pasienter med mild persistent astma (voksne og barn) bør få antiinflammatorisk behandling. Inhalert glukokortikoider i lave doser er en valgfri metode, men enkelte pasienter kan kontrollere bronkial astma ved bruk av mastcelle-stabilisatorer, leukotrien-modifikatorer eller teofyllin med forsinket frigivelse. Kortvirkende akuttagonister (for eksempel salbutamol, 2-4 puste) brukes til å arrestere anfall. Pasienter som trenger nødbehandling hver dag, bør få moderate doser innåndet glukokortikoider eller kombinationsbehandling.

Pasienter med moderat vedvarende astma bør behandles med inhalert glukokortikoider i en dose i stand til å kontrollere astma i kombinasjon med beta-agonister med inhalert langtidsvirkende (formeterol, 2 innåndings per dag). Inhalerte beta-agonister, langtidsvirkende mono - utilstrekkelig behandling, men i kombinasjon med inhalert glukokortikoider, de kan redusere dosen av den sistnevnte og er mer effektive ved natta symptomer. Et alternativ til denne metoden er monoterapi med inhalert glukokortikoider i høye doser eller erstatter de beta-agonister på leukotrien-reseptor antagonister eller teofyllin vedvarende frigjøring i kombinasjon med lave eller moderate doser av inhalert glukokortikoider. Hos pasienter med GERD og moderat astma antireflux behandling kan redusere hyppigheten og dosering av medikamenter for å kontrollere symptomene. Pasienter med allergisk rhinitt og moderat vedvarende astma nese glukokortikoider kan redusere hyppigheten av forverring av astma som krever sykehusinnleggelse.

Pasienter med alvorlig vedvarende bronkial astma er en minoritet, de krever innføring av flere stoffer i store doser. Valg omfatter, inhalert glukokortikoid i høye doser i kombinasjon med beta-agonister langtidsvirkende (formeterol) eller en kombinasjon av inhalert glukokortikoider, beta-agonist, en langtidsvirkende, og leukotrien-modifiserende middel. Kortvirkende inhalert beta-agonister er foreskrevet i begge tilfeller for nødhjelp av symptomer på et angrep. Systemiske glukokortikoider er tildelt til pasienter som ikke tilstrekkelig responderer på disse regimene; Dosering på en dag bidrar til å minimere de bivirkninger som er forbundet med daglig inntak av stoffer.

Bronkial astma av fysisk innsats

For å forhindre angrep av bronkial astma, er fysisk innsats vanligvis tilstrekkelig innånding av en kortvirkende beta-agonist eller en stabilisator av mastceller før fysisk anstrengelse. Hvis beta-agonister er ineffektive, eller hvis bronkial astma av fysisk innsats er alvorlig, har pasienten i de fleste tilfeller en mer alvorlig bronkialastma enn han har, og han trenger langsiktig terapi for å kontrollere sykdommen.

[36], [37], [38], [39], [40],

Aspirinbronkial astma

Det viktigste for behandling av aspirinbronkial astma er å unngå å ta NSAIDs. Inhibitorene av cyklooksygenase 2 (COX-2) er tilsynelatende ikke utløsere. Modifikatorer av leukotrien kan blokkere responsen på NSAIDs. En liten gruppe pasienter viste vellykket desensibilisering i stasjonære forhold.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Fremtidens forberedelser

Et stort antall narkotika er utviklet, rettet mot spesifikke koblinger av den inflammatoriske kaskade. Muligheten for å bruke medisiner rettet mot IL-4 og IL-13 blir studert.

Bronkial astma i spesielle grupper av mennesker

[47], [48], [49], [50], [51],

Spedbarn, barn og ungdom

Astma er vanskelig å diagnostisere hos babyer, så det er tilfeller underdiagnostikk og underbehandling. Den empiriske bruken av innåndede bronkodilatatorer og antiinflammatoriske stoffer kan bidra til å løse begge problemene. Preparatene kan gis ved forstøving eller IDN med holdekammeret med masken eller uten maske spedbarn og barn under 5 år, ofte krever behandling to ganger i uken, for å tildele en daglig inhalert anti-inflammatorisk terapi med glukokortikoider (fortrinnsvis) antagonister av leukotriener eller cromoglicic-reseptorer.

Barn over 5 år og tenåringer

Barn eldre enn 5 år og ungdom med bronkial astma kan behandles på samme måte som voksne, men bør streve for å opprettholde fysisk aktivitet, mosjon og trening. Tilstrekkelige indikatorer for lungefunksjonstester hos ungdom er nærmere barnas standarder. Ungdom og eldre barn bør delta i utviklingen av deres personlige sykdomsbekreftelsesplaner og formuleringen av terapeutiske mål - dette forbedrer signifikant overholdelse. Handlingsplanen bør være kjent for lærere og skole sykepleiere - dette garanterer akuttmedisinsk behandling. Kromoglykinsyre og nedokromil studeres ofte i denne gruppen av pasienter, men de er ikke like effektive som inhalerte glukokortikoider; Langvirkende stoffer lindrer behovet for å ta medisiner med dem i skolen.

[52], [53]

Graviditet og bronkial astma

Omtrent en tredjedel av kvinnene med bronkial astma, blir gravid, rapporterer en reduksjon i symptomene; et tredje notat forverringen av bronkial astma (noen ganger i alvorlig grad) og en tredje merker ikke endringene. GERD kan være en viktig komponent i utviklingen av symptomer på sykdommen under graviditet. Kontroll av bronkial astma under graviditet bør være absolutt, da en dårlig kontrollert sykdom i moren kan føre til økt antenatal dødelighet, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt. Anti-astmatiske stoffer har ikke vist bivirkninger på embryoet, men store, godt kontrollerte studier for å bevise sann sikkerhet for det utviklende fosteret har ikke blitt utført.

Hva er prognosen for bronkial astma?

Bronkial astma er løst hos de fleste barn, men ca 1 av 4 hvæsen fortsetter i voksen alderen, eller tilbakefall opptrer i en eldre alder. Kvinneseks, røyking, tidligere alder, sensibilisering til husstøvmider og luftveis hyperreaktivitet er risikofaktorer for utholdenhet og tilbakefall.
 
Ca. 5000 dødsfall per år skyldes bronkial astma i USA, de fleste tilfeller kan forebygges av tilstrekkelig terapi. Dermed er prognosen gunstig med tilgjengeligheten av nødvendige medikamenter og overholdelse av terapeutisk regime. Dødsrisikofaktorer inkluderer det økende behovet for orale glukokortikoider før sykehusinnleggelse, tidligere sykehusinnleggelser for eksacerbasjoner og lavere toppstrømningshastigheter under behandlingen. Flere studier viser at bruk av inhalert glukokortikoider reduserer forekomsten av sykehusinnleggelser og dødelighet.

I lang tid gjennomgår luftveiene hos noen pasienter med bronkial astma permanente strukturelle endringer (remodeling), noe som hindrer retur til normal funksjon av lungen. Tidlig aggressiv bruk av antiinflammatoriske legemidler kan bidra til å forhindre denne ombyggingen.