Pyelonefritt i svangerskapet

I de senere år har pyelonefritt under graviditet (spesielt med purulent-destruktive nyreskader) blitt registrert mye oftere enn hos gravide kvinner i andre land.

Økningen i forekomsten av pyelonefritt under graviditet og dens komplikasjoner er forbundet med ugunstige miljømessige og sosiale faktorer som skaper forutsetninger for reduksjon av den gravide kvinnens beskyttelsesmekanismer. Nedbrytningen av disse mekanismene fremmes også av overtretthet, vitaminmangel, redusert immunitet, samtidige infeksjonssykdommer og andre faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til pyelonefritt i svangerskapet

Pyelonefritt under graviditet klassifiseres som en sykdom som har en negativ effekt på både mors kropp og det utviklende fosteret. Forekomsten kan føre til alvorlige komplikasjoner som purulent-nekrotisk nyreskade og sepsis. Ved pyelonefritt under graviditet øker sannsynligheten for for tidlig fødsel, spontanaborter, intrauterin fosterdød og andre obstetriske komplikasjoner. Ved senere undersøkelser etter pyelonefritt under graviditet finner mange kvinner kronisk pyelonefritt, nefrolitiasis, nefrosklerose, arteriell hypertensjon, etc.

Akutt pyelonefritt kan oppstå under graviditet, fødsel og rett etter fødsel, og det er derfor denne komplikasjonen oftest kalles akutt svangerskapspyelonefritt.

Det finnes akutt svangerskapspyelonefritt hos gravide kvinner (oftest oppdaget), kvinner i fødsel og kvinner som har født (postpartum pyelonefritt).

Opptil 10 % av gravide kvinner med akutt pyelonefritt lider av purulent-destruktive former av sykdommen. Blant dem dominerer karbunkel, i kombinasjon med apostemer og abscesser. De fleste gravide utvikler ensidig akutt pyelonefritt, hvor høyresidig prosess oppdages 2–3 ganger oftere enn venstresidig. For tiden er pyelonefritt den nest vanligste ekstragenitale sykdommen hos gravide. Pyelonefritt under graviditet er vanligere hos kvinner under første svangerskap (70–85 %) og førstegangsfødende kvinner enn hos kvinner som føder igjen. Dette forklares med utilstrekkelige tilpasningsmekanismer til immunologiske, hormonelle og andre endringer som er iboende i en kvinnes kropp i løpet av svangerskapsperioden.

Pyelonefritt under graviditet forekommer oftest i andre og tredje trimester. Kritiske perioder for utviklingen regnes som 24.-26. og 32.-34. svangerskapsuke, noe som kan forklares med særegenheter ved sykdommens patogenese hos gravide kvinner. Sjeldnere manifesterer pyelonefritt under graviditet seg under fødsel. Pyelonefritt hos kvinner i fødsel forekommer vanligvis på 4.-12. dag etter fødsel.

Årsakene til pyelonefritt under graviditet er varierte: bakterier, virus, sopp, protozoer. Oftest er akutt pyelonefritt under graviditet forårsaket av opportunistiske mikroorganismer fra tarmgruppen (E. coli, Proteus). I de fleste tilfeller forekommer det som en fortsettelse av pyelonefritt i barndommen. Aktivering av den inflammatoriske prosessen skjer ofte i puberteten eller i begynnelsen av seksuell aktivitet (med forekomst av deflorasjonsblærekatarr og graviditet). Den etiologiske mikrobielle faktoren er den samme for alle kliniske former for pyelonefritt under graviditet, og en historie med urinveisinfeksjon finnes hos mer enn halvparten av kvinnene som lider av pyelonefritt under graviditet.

Asymptomatisk bakteriuri hos gravide er en av risikofaktorene for utvikling av sykdommen. Bakterieinfeksjonen i seg selv forårsaker ikke akutt pyelonefritt, men bakteriuri hos gravide kan føre til pyelonefritt under graviditet. Asymptomatisk bakteriuri observeres hos 4–10 % av gravide, og akutt pyelonefritt forekommer hos 30–80 % av de sistnevnte. Bakteriuri hos gravide er en av risikofaktorene for utvikling av pyelonefritt hos nyfødte. Det er farlig for mor og foster, da det kan føre til for tidlig fødsel, preeklampsi og fosterdød. Det er kjent at urinen til gravide er et godt miljø for reproduksjon av bakterier (spesielt E. coli). Derfor er rettidig oppdagelse og behandling av bakteriuri av særlig betydning for å forebygge mulige komplikasjoner.

Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinner påvirkes av kvinnens seksuelle aktivitet før graviditet, tilstedeværelsen av ulike misdannelser i urinveiene og dårlig personlig hygiene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesen

Ulike faktorer spiller en rolle i patogenesen av pyelonefritt under graviditet, og mekanismene for hemo- og urodynamiske forstyrrelser kan endre seg avhengig av svangerskapsalderen. En viktig rolle i patogenesen av pyelonefritt under graviditet tilhører urodynamiske forstyrrelser i de øvre urinveiene, hvis årsaker kan være både hormonelle og kompresjonsfaktorer. I de tidlige stadiene av svangerskapet observeres en endring i forholdet mellom kjønnshormoner med påfølgende nevrohumorale effekter på alfa- og beta-adrenerge reseptorer, noe som fører til en reduksjon i tonus i de øvre urinveiene. Den ledende patogenetiske faktoren for pyelonefritt under graviditet i senere stadier av svangerskapet anses å være mekanisk trykk fra livmoren på urinlederne.

I tillegg til de ovennevnte mekanismene spiller urodynamiske endringer i øvre urinveier, vesikoureteral refluks, undertrykkelse av immunforsvaret og genetisk predisposisjon en viktig rolle i utviklingen av pyelonefritt under graviditet.

Utvidelse av bekkenbunnssystemet observeres fra 6. til 10. svangerskapsuke og observeres hos nesten 90 % av gravide kvinner. Det er i denne perioden hormonell dissosiasjon oppstår: innholdet av østron og østradiol i blodet øker betydelig i 7. til 13. uke, og progesteron i 11. til 13. uke. I 22. til 28. svangerskapsuke øker konsentrasjonen av glukokortikoider i blodet. Det er fastslått at effekten av progesteron på urinlederen ligner på beta-adrenerg stimulering og fører til hypotensjon og dyskinesi i de øvre urinveiene. Med en økning i østradiolnivåene reduseres alfa-reseptoraktiviteten. På grunn av hormonubalansen oppstår en forstyrrelse i urodynamikken i de øvre urinveiene, tonen i bekkenbunnssystemet og urinlederne avtar, og deres kinetiske reaksjon avtar.

Nedsatt urinutstrømning på grunn av urinveisatoni fører til aktivering av patogen mikroflora, og mulig vesikoureteral refluks bidrar til penetrering av mikroorganismer inn i den interstitielle substansen i medulla i nyreparenkym.

Hos gravide er derfor inflammatoriske forandringer i nyrene sekundære og assosiert med svekket urodynamikk i de øvre urinveiene på grunn av hormonell ubalanse.

Endringer i østrogenkonsentrasjoner fremmer veksten av patogene bakterier, først og fremst E. coli, som er forårsaket av en reduksjon i lymfocyttfunksjon. I dette tilfellet kan pyelonefritt som sådan ikke forekomme, kun bakteriuri oppstår. Deretter utvikler pyelonefritt seg mot bakgrunn av nedsatt urodynamikk i de øvre urinveiene. En økning i konsentrasjonen av glukokortikoider i blodet i uke 22-28 av svangerskapet fremmer aktiveringen av den tidligere startet latente inflammatoriske prosessen i nyrene.

Sent i svangerskapet fører kompresjon av de nedre urinlederne (spesielt den høyre) på grunn av den forstørrede livmoren til et brudd på urinutstrømningen fra nyrene. Forstyrrelser i urinveienes urodynamikk i andre halvdel av svangerskapet, når akutt pyelonefritt oftest forekommer, forklares hovedsakelig av de dynamiske anatomiske og topografiske forholdene mellom den fremre bukveggen, livmoren med fosteret, bekkenbenringen og urinlederne.

Kompresjon av urinlederen av livmoren, forstørret og rotert rundt lengdeaksen til høyre, bidrar til utvidelse av de øvre urinveiene og utvikling av pyelonefritt. Det er fastslått at utvidelse av de øvre urinveiene skjer allerede i 7.-8. svangerskapsuke, når det fortsatt ikke er noen mekanisk effekt fra den gravide livmoren på urinlederen. Det antas at jo større grad av utvidelse av de øvre urinveiene er, desto høyere er risikoen for å utvikle pyelonefritt under graviditet. I varierende grad observeres uttalt utvidelse av nyrebekkenet og urinlederen til skjæringspunktet med iliacakarene hos 80 % av gravide kvinner og hos 95 % av førstegangsfødende kvinner.

Nedsatt urodynamikk i de øvre urinveiene hos gravide er ofte assosiert med fosterpresentasjon. For eksempel observeres kompresjon av urinlederne hos de fleste gravide kvinner med en cefalisk presentasjon av fosteret, og det registreres ikke med seteleie eller tverrstilling hos sistnevnte. I noen tilfeller kan nedsatt urinpassasje fra de øvre urinveiene hos gravide være assosiert med høyre ovarievenesyndrom. I dette tilfellet har urinlederen og høyre ovarievene en felles bindevevsskjede. Med en økning i venens diameter og en økning i trykket i den under graviditet, oppstår kompresjon av høyre urinleder i den midtre tredjedelen, noe som fører til en forstyrrelse av urinutstrømningen fra nyren. Utvidelse av høyre ovarievene kan være assosiert med det faktum at den strømmer inn i nyrevenen i rett vinkel. Høyre ovarievenesyndrom forklarer den vanligere utviklingen av akutt høyresidig pyelonefritt hos gravide kvinner.

Vesikoureteral refluks er en av de patogenetiske mekanismene for utvikling av pyelonefritt under graviditet. Vesikoureteral refluks observeres hos nesten 18 % av klinisk friske gravide kvinner, mens hos gravide kvinner som tidligere har hatt akutt pyelonefritt, er prevalensen mer enn 45 %.

Nyere studier har vist at både hormonelle ubalanser og skade på basalmembranene i urinveisleiomyocytter på alle nivåer fører til svikt i det vesikoureterale segmentet og utvikling av vesikoureteral refluks hos gravide kvinner. Ruptur av begerhvelvet som følge av nyrebekkenrefluks og urininfiltrasjon av interstitielvevet i nyrene og urinveisbihulene som oppstår som et resultat av dette, ledsages av akutte sirkulasjonsforstyrrelser i nyrene og organhypoksi, noe som også skaper gunstige forhold for utvikling av pyelonefritt.

Normalt sett, når blæren fylles naturlig til den fysiologiske trangen til å urinere, forårsaker ikke magespenning og tømming av blæren utvidelse av nyrebekkenet, dvs. det er ingen refluks.

I følge ultralyddata skilles følgende typer vesikoureteral refluks hos gravide kvinner:

• Når magemusklene er spente og blæren er fylt før den fysiologiske trangen oppstår eller etter vannlating, observeres en utvidelse av nyrebekkenet, men innen 30 minutter etter tømming er nyrebekkenet fullstendig redusert;
• Når magemusklene er spente og blæren er fylt før den fysiologiske trangen oppstår eller etter vannlating, observeres en utvidelse av nyrebekkenet, men innen 30 minutter etter tømming er nyrebekkenet bare tømt halvparten av sin opprinnelige størrelse;
• Nyrebekkenet og bekkene utvides før vannlating, og etter det øker retensjonen enda mer og går ikke tilbake til sin opprinnelige størrelse etter 30 minutter.

Under graviditeten gjennomgår lymfoide organer en omstrukturering, som er assosiert med mobilisering av suppressorceller. Graviditet er ledsaget av involvering av tymuskjertelen, hvis masse reduseres med 3-4 ganger sammenlignet med den opprinnelige innen den 14. dagen av svangerskapet. Hypotrofi av kjertelen vedvarer i mer enn 3 uker etter fødselen.

Ikke bare antallet T-celler, men også deres funksjonelle aktivitet reduseres betydelig, noe som er assosiert med den direkte og indirekte (gjennom binyrene) påvirkningen av steroide kjønnshormoner på den. Gravide kvinner som lider av akutt pyelonefritt har en mer uttalt reduksjon i antall T-lymfocytter og en økning i innholdet av B-lymfocytter enn kvinner med normalt svangerskap. Normalisering av disse indikatorene under behandling kan tjene som et kriterium for bedring. Gravide kvinner med akutt pyelonefritt har ikke bare en reduksjon i leukocytters fagocytiske aktivitet og fagocytisk indeks, men også undertrykkelse av uspesifikke forsvarsfaktorer (en reduksjon i innholdet av komplementkomponenter og lysozym).

I perioden rett etter fødselen vedvarer ikke bare de samme risikofaktorene for utvikling av akutt pyelonefritt som under graviditet, men nye oppstår også:

• langsom sammentrekning av livmoren, som fortsatt kan skape kompresjon av urinlederne i 5-6 dager etter fødselen;
• graviditetshormoner som forblir i mors kropp i opptil 3 måneder etter fødselen og opprettholder utvidelse av urinveiene;
• komplikasjoner i postpartumperioden (ufullstendig morkakeløsning, blødning, hypo- og atoni i livmoren);
• inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene:
• urologiske komplikasjoner tidlig etter fødsel (akutt urinretensjon og langvarig kateterisering av blæren).

Akutt postpartum pyelonefritt oppdages ofte hos kvinner som har hatt akutt svangerskapspyelonefritt under graviditet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer pyelonefritt i svangerskapet

Symptomer på pyelonefritt under graviditet har endret seg de siste årene, noe som kompliserer tidlig diagnose. Symptomer på akutt pyelonefritt hos gravide kvinner er forårsaket av utvikling av betennelse mot bakgrunn av nedsatt urinutstrømning fra nyren. Sykdommen starter vanligvis akutt. Hvis akutt pyelonefritt utvikler seg før 11-12 uker av svangerskapet, har pasientene hovedsakelig generelle symptomer på betennelse (feber, frysninger, svette, høy kroppstemperatur, hodepine). Svakhet, adynami, takykardi observeres. I senere stadier av svangerskapet forekommer også lokale symptomer på pyelonefritt under graviditet (smerter i korsryggen, smertefull vannlating, en følelse av ufullstendig tømming av blæren, makrohematuri). Smerter i korsryggen kan stråle ut til øvre del av magen, lysken og de store kjønnsleppene.

Hektisk temperaturøkning, som forekommer hos pasienter med visse intervaller, kan være assosiert med dannelsen av purulente foci og bakteriemi i nyrene. Under fødsel er symptomene på pyelonefritt under graviditet tilslørt av kroppens reaksjon på fødselshandlingen. Noen kvinner med akutt pyelonefritt hos mødre blir feilaktig diagnostisert med endometritt, perimetritt, sepsis, blindtarmbetennelse. Det oppstår vanligvis på den 13.-14. dagen etter fødsel og er preget av spenning, smerter i musklene i høyre iliacregion, som utstråler til korsryggen, høy temperatur, frysninger, vage symptomer på peritoneal irritasjon, noe som ofte tjener som en årsak til blindtarmsoperasjon.

Diagnostikk pyelonefritt i svangerskapet

Bruken av mange diagnostiske metoder for akutt svangerskapspyelonefritt under graviditet er begrenset. Dette gjelder spesielt for røntgenundersøkelse. Strålingsbelastningen på fosteret bør ikke overstige 0,4–1,0 rad. Imidlertid utgjør ekskretorisk urografi, selv i denne modusen, en alvorlig trussel for det. Det er kjent at med bestråling fra 0,16 til 4 rad (gjennomsnittlig dose - 1,0 rad) øker risikoen for å utvikle leukemi hos et barn nesten dobles, og risikoen for å utvikle ondartede svulster hos nyfødte - tre ganger eller mer. Ekskretorisk urografi brukes kun i unntakstilfeller hos gravide kvinner - i ekstremt alvorlige former for pyelonefritt under graviditet. Vanligvis foreskrives det kun til de pasientene som av medisinske årsaker skal gjennomgå svangerskapsavbrudd.

Røntgen- og radioisotopforskningsmetoder anbefales kun å brukes i den umiddelbare postpartumperioden for diagnose av postpartum pyelonefritt.

Laboratorietester er en obligatorisk metode for å diagnostisere pyelonefritt under graviditet; komplekset deres inkluderer en generell urin- og blodprøve, en bakteriologisk blodprøve for å bestemme graden av bakteriuri og følsomheten til isolerte organismer for antibiotika, og bestemmelse av den funksjonelle aktiviteten til blodplater.

De mest informative og objektive kriteriene for alvorlighetsgraden av akutt pyelonefritt er indikatorene på blodkoagulasjonssystemet og immunologiske tester, leukocyttforgiftningsindeksen og innholdet av mellommolekylære peptider.

Det foreslås en metode for å beregne nyretemperatur basert på mikrobølgestrålingen deres, som er helt ufarlig for mor og foster og kan brukes som en tilleggsmetode for å diagnostisere pyelonefritt under graviditet.

Instrumentelle metoder for å diagnostisere pyelonefritt under graviditet, inkludert kateterisering av urinlederne og nyrebekkenet, brukes sjelden. Selv det å utføre en suprapubisk punksjon av blæren for urinanalyse hos gravide kvinner anses som farlig, noe som er forbundet med en mulig endring i de topografisk-anatomiske forholdene mellom urinveiene og kjønnsorganene under graviditet.

Kateterisering av blæren anbefales ikke, siden enhver passasje av et instrument gjennom urinrøret inn i blæren er beheftet med risiko for infeksjon fra den fremre til den bakre delen av urinrøret og blæren. Hvis et ureterkateter eller en stent skal settes inn for terapeutiske formål, anbefales det imidlertid å utføre en forhåndskateterisering av urinlederne for å få urin fra den berørte nyren (for selektiv undersøkelse).

Ultralyd av nyrene spiller en ledende rolle i diagnostisering av pyelonefritt under graviditet. Det gjør det ikke bare mulig å bestemme graden av utvidelse av de øvre urinveiene og tilstanden til nyreparenkymet, men også å oppdage indirekte tegn på vesikoureteral refluks. Under ultralyd bestemmes en fortynningshalo rundt nyren, dens mobilitet er begrenset, og utvidelsen av de øvre urinveiene er redusert i forskjellige kroppsstillinger. Ultralydtegn på pyelonefritt under graviditet inkluderer en økning i nyrestørrelse, en reduksjon i ekogenisiteten til parenkymet, forekomst av fokus på redusert ekogenisitet av en oval-rund form (pyramide) og en reduksjon i nyremobilitet.

Noen ganger observeres en økning i tykkelsen på nyreparenkymet til 2,1 ± 0,3 cm og en økning i ekogenisiteten. Ved karbunkler og abscesser bestemmes heterogeniteten i parenkymet i kombinasjon med ujevnheter i tykkelsen, ekogenisitetsfokus med en diameter på 1,7–2,7 cm, fullstendig mangel på mobilitet i nyren under dyp pusting og utvidelse av nyrebekkenet. Moderne ultralydapparater gir muligheten til kvantitativt å vurdere ekkotettheten, noe som er mye brukt i diagnostisering av pyelonefritt under graviditet.

En annen metode for kvantitativ vurdering er dopplerografi med bestemmelse av intensitets- og pulsatilitetsindeks, systolisk-diastolisk forhold mellom volumetrisk blodstrømshastighet og diameteren på nyrearterien.

Diagnostikk av destruktive former for pyelonefritt under graviditet byr på betydelige vanskeligheter og er basert på kliniske, laboratorie- og ultralyddata analysert dynamisk. Det ledende kriteriet for alvorlighetsgraden av tilstanden er alvorlighetsgraden av forgiftningen. Alarmerende tegn som indikerer destruktive endringer i nyren anses å være en konstant høy kroppstemperatur som er resistent mot antibiotikabehandling, samt en økning i konsentrasjonen av kreatinin og bilirubin i blodet. Ved nyrekarbunkel visualiseres store, fokale områder av parenkymet med økning eller reduksjon i ekogenisitet (avhengig av prosessens utviklingsfase) og deformasjon av nyrens ytre kontur. En nyreabscess defineres som en avrundet formasjon med innhold av redusert ekogenisitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling pyelonefritt i svangerskapet

I de senere årene har forekomsten av kompliserte former for pyelonefritt under graviditet som krever kirurgisk behandling fortsatt vært høy. Ved undersøkelse av kvinner i sene stadier etter pyelonefritt under graviditet oppdages ofte kronisk pyelonefritt, nefrolitiasis, arteriell hypertensjon, kronisk nyresvikt og andre sykdommer, så problemene med forebygging, rettidig diagnose og behandling av pyelonefritt under graviditet anses som svært relevante.

Behandling av pyelonefritt under graviditet utføres kun på sykehus. Tidlig sykehusinnleggelse av pasienter bidrar til forbedrede behandlingsresultater.

Behandling av pyelonefritt under graviditet begynner med å gjenopprette urinutstrømningen fra nyrebekkenet. Posisjonsdrenasjebehandling brukes, hvor den gravide kvinnen legges på sin friske side eller i kne-albue-stilling. Antispasmodika foreskrives samtidig: baralgin (5 ml intramuskulært), drotaverin (2 ml intramuskulært), papaverin (2 ml av en 2% løsning intramuskulært).

Hvis behandlingen ikke er effektiv, utføres kateterisering av nyrebekkenet ved bruk av et ureterkateter eller stent for å drenere urin. Noen ganger utføres perkutan punktering eller åpen nefrostomi. Perkutan nefrostomi har visse fordeler fremfor intern drenering:

• danne en godt kontrollert kort ekstern dreneringskanal;
• drenasje er ikke ledsaget av vesikoureteral refluks:
• Drenalet er enkelt å vedlikeholde, og det er ikke behov for gjentatte cystoskopier for å erstatte det.

Samtidig er perkutan nefrostomi assosiert med en viss sosial feiltilpasning. Mot bakgrunnen av gjenoppretting av urinutstrømning fra bekkenet utføres antibakteriell behandling, avgiftning og immunmodulerende terapi. Ved forskrivning av antimikrobielle legemidler er det nødvendig å ta hensyn til egenskapene ved deres farmakokinetikk og mulige toksiske effekter på morens og fosterets kropp. Ved purulent-destruktive former for pyelonefritt under graviditet utføres kirurgisk behandling, oftere - organbevarende (nefrostomi, nyrekapsulering, eksisjon av karbunkler, åpning av abscesser), sjeldnere - nefrektomi.

Når man velger en metode for drenering av de øvre urinveiene for pyelonefritt under graviditet, må følgende faktorer tas i betraktning:

• varigheten av pyelonefrittanfallet;
• trekk ved mikrofloraen;
• graden av utvidelse av nyrebekkenet og bekkenbunnen;
• tilstedeværelse av vesikoureteral refluks;
• graviditetsvilkår.

De beste resultatene av urinveisdrenasje oppnås med en kombinasjon av posisjons- og antibakteriell behandling, tilfredsstillende resultater oppnås ved installasjon av en stent, og de dårligste resultatene oppnås ved kateterisering av nyren med et konvensjonelt ureterkateter (det kan falle ut, og det er derfor prosedyren må gjentas flere ganger).

Med gjenopprettet urinutstrømning fra nyren utføres konservativ behandling av pyelonefritt under graviditet, som inkluderer etiologisk (antibakteriell) og patogenetisk terapi. Sistnevnte kompleks inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), angioprotektorer og saluretika. Det er nødvendig å ta hensyn til særegenhetene ved farmakokinetikken til antibakterielle legemidler, deres evne til å trenge inn i morkaken og over i morsmelk. Ved behandling av pyelonefritt hos kvinner i fødsel er sensibilisering av den nyfødte mulig på grunn av inntak av antibiotika med morsmelk. Kvinner med pyelonefritt under graviditet foreskrives fortrinnsvis naturlige og halvsyntetiske penicilliner (uten embryotoksiske og teratogene egenskaper) og cefalosporiner. I de senere år har makrolidantibiotika (roksitromycin, klaritromycin, josamycin, etc.) blitt mer utbredt.

Pipemidsyre (urotraktin), som tilhører gruppen kinoloner, trenger bare inn i morkaken i små mengder. Legemiddelinnholdet i melken til kvinner i fødsel 2 timer etter inntak av en dose på 250 mg overstiger ikke 2,65 mcg/ml, og avtar deretter gradvis og oppdages ikke i det hele tatt etter 8 timer. Aminoglykosider bør administreres med forsiktighet og i ikke mer enn ti dager. Sulfonamider anbefales ikke til bruk under hele svangerskapet. Gentamicin foreskrives med forsiktighet, da skade på VIII-kranialnerven hos fosteret er mulig.

Behandling av kompliserte former for pyelonefritt under graviditet er fortsatt en av de vanskelige oppgavene for urologer og fødselsleger-gynekologer. Det finnes ingen enkelt klassifisering av komplikasjoner av sykdommen. I tillegg er det observert en tendens til en økning i forekomsten av purulent-destruktive former for pyelonefritt under graviditet. Blant de mulige årsakene kan man skille ut hyppig infeksjon med svært virulente gramnegative mikroorganismer, immunsvikt, sen diagnose av sykdommen og for tidlig oppstart av behandling.

En viktig del av avgiftningsbehandlingen for kompliserte former for pyelonefritt under graviditet er bruk av ekstrakorporale avgiftningsmetoder, som plasmaferese. Fordeler med metoden: enkel implementering, god toleranse for pasienter, ingen kontraindikasjoner for bruk hos gravide. Plasmaferese eliminerer mangel på cellulær og humoral immunitet. Allerede etter den første behandlingen opplever de fleste pasienter normal kroppstemperatur, en reduksjon i alvorlighetsgraden av kliniske og laboratoriemessige tegn på rus, og forbedret velvære; pasientenes tilstand stabiliseres, noe som muliggjør kirurgisk inngrep med minimal risiko.

I den komplekse behandlingen av pyelonefritt under graviditet anbefales det å inkludere ultrafiolett bestråling av autologt blod. Den mest effektive er tidlig bruk av denne metoden (før det serøse stadiet av sykdommen blir purulent).

Indikasjoner for kirurgisk behandling av pyelonefritt under graviditet:

• ineffektivitet av antibakteriell behandling innen 1-2 dager (økning i leukocytose, økning i antall nøytrofiler i blodet og ESR, økning i kreatininkonsentrasjon);
• obstruksjon av urinveiene på grunn av steiner;
• manglende evne til å gjenopprette urodynamikken i de øvre urinveiene.

Bare tidlige og tilstrekkelig store operasjoner hos gravide kvinner med purulent-destruktiv pyelonefritt kan stoppe den smittsomme og inflammatoriske prosessen i nyren og sikre normal fosterutvikling.

Valg av kirurgisk metode avhenger av de kliniske trekkene ved pyelonefritt under graviditet: graden av ruspåvirkning, skade på andre organer, makroskopiske endringer i nyrene. Rettidig kirurgisk inngrep lar i de fleste tilfeller bevare nyren og forhindre utvikling av septiske komplikasjoner.

Ved purulent-destruktive forandringer begrenset til 1-2 segmenter av nyren, anses nefrostomi og nyrekapsling som en tilstrekkelig kirurgisk behandlingsmetode. Ved utbredt purulent-destruktiv organskade og alvorlig rus som truer den gravide kvinnens og fosterets liv, er nefrektomi den mest berettigede metoden. Hos 97,3 % av gravide gjorde bruk av ulike kirurgiske inngrep det mulig å oppnå klinisk helbredelse av purulent-destruktiv pyelonefritt.

Svangerskapsavbrudd på grunn av pyelonefritt under graviditet utføres sjelden. Indikasjoner for det:

• føtal hypoksi;
• akutt nyresvikt og akutt leversvikt;
• intrauterin fosterdød;
• spontanabort eller for tidlig fødsel;
• hypertensjon hos gravide kvinner;
• alvorlig gestose (hvis behandlingen ikke lykkes i 10–14 dager).

Tilbakefall av sykdommen observeres hos 17–28 % av kvinner med utilstrekkelig eller sen behandling. For å forhindre tilbakefall av sykdommen anbefales det å ha en dispensærobservasjon av kvinner som har hatt pyelonefritt under graviditet, en grundig undersøkelse av dem etter fødsel, noe som muliggjør rettidig diagnose av ulike urologiske sykdommer, forebygging av komplikasjoner og planlegging av påfølgende svangerskap.