Revmatisk polymyalgi

Polymyalgia rheumatica (PMR) er en revmatisk lidelse karakterisert av smerter og stivhet i nakke, skuldre og hofter. Lidelsen er vanligere hos voksne over 50 år. Det er en inflammatorisk tilstand assosiert med forhøyet erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) og C-reaktivt protein (CRP). Kjempecellearteritt (GCA) kan sameksistere med og/eller utvikle seg hos pasienter med polymyalgia rheumatica. Noen forfattere anser kjempecellearteritt for å være en ekstrem manifestasjon av samme sykdomsspektrum som polymyalgia rheumatica. Utfordringene med å håndtere PMR inkluderer riktig diagnose av tilstanden og passende behandling, noe som krever en langsiktig oppfølgingsperiode. Denne artikkelen gjennomgår årsakene, patofysiologien og manifestasjonene av polymyalgia rheumatica. [ 1 ]

Epidemiologi

Den årlige forekomsten av polymyalgia rheumatica per 100 000 innbyggere i alderen 50 år eller eldre er mellom 58 og 96 i overveiende hvite befolkningsgrupper. Forekomsten øker med alderen opptil 80 år.[ 2 ],[ 3 ] PMR regnes som den nest vanligste inflammatoriske autoimmune revmatiske sykdommen etter revmatoid artritt i noen overveiende hvite befolkningsgrupper. Polymyalgia rheumatica er mye mindre vanlig i svarte, asiatiske og latinamerikanske befolkningsgrupper.

Fører til revmatisk polymyalgi

Etiologien til polymyalgia rheumatica er ikke godt forstått.

Familiær aggregering av PMR tyder på en genetisk predisposisjon.[ 4 ] HLA klasse II-alleler er assosiert med PMR, og blant dem er det hyppigst korrelerte allelet HLA-DRB1*04, observert i opptil 67 % av tilfellene.[ 5 ] Genetiske polymorfismer av ICAM-1-, RANTES- og IL-1-reseptorer ser også ut til å spille en rolle i patogenesen til PMR i noen populasjoner.[ 6 ]

Det har vært rapporter om økt forekomst av PMR sammen med GCA under mykoplasma-pneumoni og parvovirus B19- epidemier i Danmark, noe som tyder på en mulig rolle infeksjon har i etiopatogenesen.[ 7 ] Epstein-Barr-virus (EBV) har også blitt foreslått som en mulig utløser for polymyalgia rheumatica.[ 8 ] Imidlertid har flere andre studier ikke støttet hypotesen om infeksiøs etiologi.[ 9 ],[ 10 ]

Det finnes også rapporter om en sammenheng mellom PMR og divertikulitt, noe som kan tyde på en rolle for endret mikrobiota og kronisk tarmbetennelse i sykdommens immunpatogenese.[ 11 ]

Det finnes også en kasusserie med tidligere friske pasienter som utviklet GCA/PMR etter influensavaksinasjon.[ 12 ] Vaksineadjuvanser kan indusere autoimmune reaksjoner som forårsaker adjuvantindusert autoimmunt/inflammatorisk syndrom (ASIA), som kan ha kliniske trekk som ligner på polymyalgia rheumatica.

Patogenesen

Polymyalgia rheumatica er en immunmediert sykdom, og forhøyede inflammatoriske markører er et av de vanligste trekkene. IL-6 ser ut til å spille en sentral rolle i å mediere betennelse.[ 13 ] Interferon (IFN) kan være tilstede i temporalarteriebiopsi hos pasienter med GCA, men ikke hos pasienter med PMR, noe som tyder på dets rolle i utviklingen av arteritt.[ 14 ] Forhøyede IgG4-nivåer ble funnet hos pasienter med PMR, men sjeldnere hos pasienter med GCA.[ 15 ] Den samme studien fant et økt antall pasienter med trekk ved polymyalgia rheumatica og uten forhøyede IgG4-nivåer som også hadde GCA.

Pasienter med polymyalgia rheumatica har lavere antall sirkulerende B-celler sammenlignet med friske voksne. Antall sirkulerende B-celler er omvendt korrelert med ESR og CRP. Denne endrede B-cellefordelingen kan bidra til IL-6-responsen i PMR.[ 16 ] Autoantistoffer, som spiller en viktig rolle i patogenesen, er ikke et trekk ved polymyalgia rheumatica. Pasienter med PMR har redusert antall Treg- og Th1-celler og økt antall TH17-celler.[ 17 ] Økt uttrykk av toll-lignende reseptorer 7 og 9 i perifere blodmonocytter antyder også en rolle for medfødt immunitet i patogenesen.[ 18 ]

Symptomer revmatisk polymyalgi

Polymyalgia rheumatica er karakterisert av symmetrisk smerte og stivhet i og rundt skuldre, nakke og hoftebelte. Smerten og stivheten er verre om morgenen og også verre etter hvile eller langvarig inaktivitet. Begrenset bevegelsesutslag i skulderen er vanlig. Pasienter klager ofte over smerte og stivhet i underarmer, hofter, lår, øvre og nedre del av ryggen. Symptomene kommer raskt, vanligvis innen en dag til to uker. Dette påvirker livskvaliteten, da smertene kan forstyrre nattesøvn og daglige rutineaktiviteter som å stå opp av sengen eller en stol, dusje, gre håret, kjøre bil osv.

Smerten og stivheten forbundet med polymyalgia rheumatica skyldes mest sannsynlig betennelse i skulder- og hofteleddene, og i øvre ekstremitet, subakromial-, subdeltoid- og trochanterbursae.[ 19 ] Nesten halvparten av pasientene opplever systemiske symptomer som tretthet, uvelhet, anoreksi, vekttap eller lavgradig feber.[ 20 ] Vedvarende høy feber er uvanlig ved polymyalgia rheumatica og bør gi mistanke om kjempecellearteritt.[ 21 ]

Perifert involvering er også vanlig ved leddgikt, og forekommer hos opptil en fjerdedel av pasientene. Andre perifere trekk som karpaltunnelsyndrom, hevelse i distal lem med pittingødem og distal tenosynovitt kan være tilstede. Leddgikt fører ikke til erosjoner, deformiteter eller utvikling av revmatoid artritt.[ 22 ] Hevelse i distal lem med pittingødem responderer raskt på glukokortikoider.[ 23 ]

Ved fysisk undersøkelse er det vanligvis diffus ømhet over skulderen uten lokalisering til spesifikke strukturer. Smerte begrenser vanligvis skulderens aktive bevegelsesutslag, og passivt bevegelsesutslag kan være normalt ved nøye undersøkelse. Begrensning av nakke- og hoftebevegelse på grunn av smerte er også vanlig. Muskelømhet i nakke, armer og lår kan være tilstede. Selv om pasienten kan klage over uspesifikk svakhet, er muskelstyrken vanligvis normal ved nærmere undersøkelse.

Kjempecellearteritt og polymyalgia rheumatica

PMR og GCA er ofte komorbide, og 20 % av pasienter med PMR vil få en senere diagnose av GCA. Ved biopsiverifisert kjempecellearteritt er trekk ved polymyalgia rheumatica tilstede i opptil 50 % av tilfellene.

I en studie av pasienter med polymyalgia rheumatica med vedvarende klassiske symptomer, men uten kraniale GCA-lignende symptomer, var PET/CT-skanninger positive for vaskulitt i store kar hos 60,7 %. Inflammatoriske smerter i korsryggen, bekkenet og diffuse smerter i underekstremitetene var også prediktorer for en positiv PET/CT-skanning hos disse pasientene.[ 24 ] I en annen studie hadde 48 % vaskulitt i store kar på PET/CT blant pasienter som trengte høyere doser steroider eller de med atypiske trekk som blant annet lavgradig feber og vekttap. Forhøyede CRP-verdier ble funnet å korrelere med vaskulitt i store kar.[ 25 ]

I en studie der et tilfeldig utvalg på 68 pasienter med «ren» polymyalgia rheumatica ble valgt, avdekket histologisk undersøkelse av biopsier fra temporalaarterien inflammatoriske forandringer hos bare tre pasienter (4,4 %).[ 26 ]

Pasienter med polymyalgia rheumatica bør undersøkes for tegn som tyder på kjempecellearteritt ved hver konsultasjon. Rutinemessig temporalarteriebiopsi anbefales ikke. Tegn som ny hodepine, syns- og kjevesymptomer, ømhet og pulsløshet i temporalarterien, perifer pulsløshet, vedvarende inflammatoriske markører, høy feber og refraktoritet av klassiske symptomer er røde flagg som bør føre til umiddelbar evaluering for kjempecellearteritt.

Skjemaer

2012 Foreløpige klassifiseringskriterier for polymyalgia rheumatica: et fellesinitiativ fra European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology [30]

Pasienter i alderen 50 år eller eldre med bilaterale skuldersmerter og unormale C-reaktivt protein- eller ESR-konsentrasjoner pluss minst fire poeng (uten ultralyd) eller fem poeng eller mer (med ultralyd):

• Morgenstivhet som varer i mer enn 45 minutter (to poeng).
• Hoftesmerter eller begrenset bevegelsesutslag (ett poeng).
• Fravær av revmatoid faktor eller antistoffer mot citrullinert protein (to poeng).
• Ingen annen samtidig sykdom (ett poeng).
• Hvis ultralyd er tilgjengelig, minst én skulder med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller brachial synovitt (posterior eller aksillær); og minst én hofte med synovitt eller trochanterbursitt (ett punkt).
• Hvis ultralyd er tilgjengelig, begge skuldre med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller brachialis synovitt (ett punkt).

«En skåre på 4 hadde 68 % sensitivitet og 78 % spesifisitet for å skille alle sammenlignbare personer fra polymyalgia rheumatica. Spesifisiteten var høyere (88 %) for å skille skulderlidelser fra PMR og lavere (65 %) for å differensiere revmatoid artritt fra polymyalgia rheumatica. Tillegg av ultralyd, en skåre på 5, økte sensitiviteten til 66 % og spesifisiteten til 81 %. Disse kriteriene er ikke ment for diagnostiske formål.» [ 27 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Pasienter med polymyalgia rheumatica har økt risiko for hjerte- og karsykdommer, som varierer fra 1,15 til 2,70, ifølge diverse studier. For tidlig aterosklerose som følge av kronisk betennelse er den mest sannsynlige årsaken til for tidlig koronarsykdom. [ 28 ]

Sammenhengen mellom kreft og polymyalgia rheumatica er ikke helt klar.[ 29 ] I en studie av økt risiko for lymfoplasmacytisk lymfom var Waldenströms makroglobulinemi assosiert med polymyalgia rheumatica med en OR på 2,9.[ 30 ]

Pasienter med polymyalgia rheumatica har høyere sjanse for å utvikle inflammatorisk artritt. Kjennetegn som synovitt i små ledd, yngre alder og positiv anti-CCP-positivitet hos pasienter med PMR har vist seg å være assosiert med risikoen for å utvikle inflammatorisk artritt.[ 31 ]

Diagnostikk revmatisk polymyalgi

Diagnosen revmatisk polymyalgi er kun mulig etter å ha utelukket andre sykdommer som oppstår med lignende kliniske og laboratoriemessige tegn (onkopatologi, revmatoid artritt, etc.).

Laboratorieforskning

Forhøyet ESR er et vanlig trekk ved polymyalgia rheumatica. ESR over 40 mm anses som signifikant av de fleste forfattere. [ 32 ], [ 33 ] ESR under 40 mm/t er tilstede hos 7–20 % av pasientene. Pasienter med lav ESR har vanligvis mindre sannsynlighet for å ha systemiske symptomer som feber, vekttap og anemi. Responsen på behandling, tilbakefallsrate og risikoen for å utvikle kjempecellearteritt hos disse pasientene er sammenlignbar med de med høy ESR. [ 34 ], [ 35 ] C-reaktivt protein er også vanligvis forhøyet. En studie fant at CRP er en mer sensitiv indikator på sykdomsaktivitet, og ESR er en bedre prediktor for tilbakefall. [ 36 ]

Normocytisk anemi og trombocytose kan være tilstede. Leverenzymer, spesielt alkalisk fosfatase, er noen ganger forhøyet. Serologiske tester som antinukleære antistoffer (ANA), revmatoid faktor (RF) og anti-citrullinerte proteinantistoffer (Anti-CCP AB) er negative. Kreatinfosfokinase (CPK) er innenfor normale grenser.

Visuelle studier

• Ultralyd

Ultralyd er nyttig i diagnose og behandlingsovervåking ved å vurdere omfanget av subakromial/subdeltoid bursitt, senevitt i biceps-hodets lange del og synovitt i brachialis. I én studie ble et Power Doppler (PD)-signal i den subakromiale/subdeltoide bursaen observert hos en tredjedel av pasientene med polymyalgia rheumatica. Et positivt PD-signal ved diagnose korrelerte med økt tilbakefallsrate, men vedvarende PD-funn korrelerte ikke med tilbakefall/tilbakefall.[ 37 ] Klassifiseringskriteriene for ACR/EULAR PMR fra 2012 inkluderer ultralyd.

• Magnetisk resonansavbildning (MR)

MR er like nyttig for å diagnostisere bursitt, synovitt og tenosynovitt som ultralyd, men er mer følsom for funn i hofte og bekkenbelte.[ 38 ] MR av bekkenet avslører ofte bilateral peristernal forstørrelse av bekkenbeltesenene og av og til lavgradig synovitt i hoften. Forstørrelse av den proksimale opprinnelsen til rectus femoris ser ut til å være et svært spesifikt og sensitivt funn.[ 39 ]

• Positronemisjonstomografi (PET)

PET-skanning viser FDG-opptak i skuldre, sittebensknuter, trochanter større, glenohumerale og sternoclavikulære ledd hos pasienter med polymyalgia rheumatica.[ 40 ] PETs rolle i diagnosen av vaskulitt i store kar er beskrevet nedenfor i diskusjonen om kjempecellearteritt.

Differensiell diagnose

Polymyalgia rheumatica har uspesifikke trekk som kan etterligne mange andre sykdommer. Andre enheter bør ekskluderes fra undersøkelsen, om nødvendig ved klinisk mistanke, før diagnosen PMR stilles. Noen viktige forskjeller er listet opp nedenfor: [ 41 ]

• Revmatoid artritt.
• Kjempecellearteritt.
• Antinøytrofil cytoplasmisk antistoff (ANCA)-assosiert vaskulitt.
• Inflammatorisk myositt og statinindusert myopati.
• Gikt og kalsiumpyrofosfatdihydratkrystallavsetningssykdom (CPPD).
• Fibromyalgi.
• Overbelastning eller degenerativ skulderpatologi som slitasjegikt, senebetennelse og seneruptur i rotatorcuff, adhesiv kapsulitt.
• Sykdommer i nakkesøylen, som slitasjegikt, radikulopati.
• Hypotyreose.
• Obstruktiv søvnapné.
• Depresjon.
• Virusinfeksjoner som EBV, hepatitt, humant immunsviktvirus, parvovirus B19.
• Systemiske bakterieinfeksjoner, septisk artritt.
• Kreft.
• Diabetes.

Behandling revmatisk polymyalgi

Orale glukokortikoider (GC) er et veletablert behandlingsalternativ. Hovedpunktene i EULAR-ACR-retningslinjene fra 2015 for behandling er oppsummert nedenfor: [ 42 ]

• 12,5 til 25 mg/dag prednisonekvivalent som initial behandling.
• Glukokortikoidnivåene bør reduseres gradvis.
• Reduser dosen til 10 mg prednisonekvivalent per dag over 4–8 uker.
• Når remisjon er oppnådd, reduser daglig oral prednison med 1 mg hver 4. uke inntil behandlingen seponeres.
• Minimum 12 måneders behandling
• Hvis tilbakefall oppstår, øk oral prednison til dosen før tilbakefall og reduser den gradvis (over 4–8 uker) til dosen der tilbakefallet oppstod.
• Individualiser dosereduksjonsplaner basert på regelmessig overvåking av pasientens sykdomsaktivitet, laboratoriemarkører og bivirkninger.
• Vurder tidlig introduksjon av metotreksat (MTX) i tillegg til glukokortikoider, spesielt hos pasienter med høy risiko for tilbakefall og/eller på langtidsbehandling, og i tilfeller med risikofaktorer, komorbiditeter og/eller samtidig bruk av medisiner der GC-relaterte bivirkninger er mer sannsynlig.

Kliniske studier har brukt oral metotreksat i doser på 7,5 til 10 mg ukentlig. Studien viser at leflunomid er et effektivt steroidsparende middel som også kan brukes ved polymyalgia rheumatica.[ 43 ] Det kan være et alternativ hvis pasienten ikke kan ta metotreksat av ulike årsaker. Det finnes begrensede data om azatioprin for behandling av polymyalgia rheumatica, og bruk av det kan være et alternativ i tilfeller med kontraindikasjoner for metotreksat.[ 44 ] EULAR-ACR-retningslinjene fra 2015 anbefaler ikke bruk av anti-TNF-midler.

Observasjonsserier og åpne studier har vist at tocilizumab (TCZ) er nyttig ved polymyalgia rheumatica med tilbakefall eller utilstrekkelig respons på GC-er.[ 45 ] En åpen studie viste at når det ble brukt hos nydiagnostiserte pasienter med polymyalgia rheumatica, var tilbakefallsfri remisjon uten GC-behandling oppnåelig etter 6 måneder.[ 46 ] Randomiserte kontrollerte studier er nødvendige for å vurdere om TCZ rutinemessig gir fordeler for noen pasienter med PMR.

Vitamin D og kalsiumtilskudd anbefales ofte for pasienter som tar langvarig steroidbehandling. Bisfosfonatprofylakse er et anbefalt alternativ for pasienter med moderat til høy bruddrisiko, som inkluderer pasienter over 40 år med henholdsvis en FRAX-score > 1 % og 10 % risiko for hoftebrudd og større osteoporotiske brudd.[ 47 ]

Tett oppfølging anbefales. Retningslinjer publisert av BSR og BHPR anbefaler oppfølging i uke 0,1–3 og 6, deretter i måned 3, 6, 9 og 12 i det første leveåret (med ytterligere besøk for tilbakefall eller bivirkninger). [ 48 ] Det virker rimelig å følge opp pasienter hver 3. måned inntil remisjon og deretter hver 6. måned årlig for å overvåke for tilbakefall. Tilbakefall involverer ofte stigende ESR og CRP og tilbakefall av symptomer. Økt risiko for tilbakefall har vist seg å korrelere med høyere initial dose av steroider som brukes, rask steroidnedtrapping, HLA-DRB1*0401 og vedvarende høye inflammatoriske markører. [ 49 ], [ 50 ]

Prognose

Polymyalgia rheumatica har en gunstig prognose når den diagnostiseres tidlig og behandles riktig. Dødeligheten blant personer med polymyalgia rheumatica øker ikke signifikant sammenlignet med den generelle befolkningen.