Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) er en revmatisk sykdom preget av smerter og stivhet i nakke, skuldre og hofter. Denne sykdommen er mer vanlig hos voksne over 50 år. Det er en inflammatorisk tilstand assosiert med økt erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) og C-reaktivt protein (CRP). Pasienter med polymyalgia rheumatica kan sameksistere og / eller utvikle gigantisk cellearteritt(GCA, HCA). Noen forfattere mener at gigantisk cellearteritt er en ekstrem manifestasjon av det samme spekteret av sykdommer som polymyalgia rheumatica. Utfordringer i PMR-behandling ligger i riktig diagnose av tilstanden og passende behandling, noe som krever en lang oppfølgingsperiode. Denne artikkelen undersøker årsakene, patofysiologien og manifestasjonene av polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologi

Det ble funnet at den årlige forekomsten av polymyalgia rheumatica på 100 000 befolkningen over eller lik 50 år gammel varierer fra 58 til 96 blant den overveiende hvite befolkningen. Forekomsten øker med alderen opp til 80 år. [2], [3]  PMR regnes som den nest vanligste inflammatoriske autoimmune revmatiske sykdommen etter revmatoid artritt i noen overveiende hvite populasjoner. Polymyalgia rheumatica er mye mindre vanlig hos svarte, asiater og latinamerikanere.

Fører til polymyalgia rheumatica

Etiologien til polymyalgia rheumatica er ikke godt forstått.

Familiær PMR -aggregering antyder genetisk disposisjon. [4] Klasse II HLA -alleler er assosiert med PMR, и blant dem den mest korrelerte allelen HLA-DRB1 * 04, observert opptil 67% av tilfellene. [5] Genetisk polymorfisme av reseptorer ICAM-1, RANTES и IL-1 ser også ut til å spille en rolle i patogenesen av PMR i noen populasjoner. [6]

Det har vært rapporter om økt forekomst av PMR sammen med GCA under epidemier mycoplasma lungebetennelse og parvovirus B19 в Danmark, som indikerer en mulig rolle for infeksjon i etiopatogenese. [7] Epstein-Barr-virus (EBV) har også blitt foreslått som en mulig utløser for polymyalgia rheumatica. [8] Imidlertid har flere andre studier ikke støttet hypotesen om smittsom etiologi.. [9], [10]

Det er også rapporter om kommunikasjon mellom PMR og divertikulitt, som kan indikere rollen til mikrobiotaendringer og kronisk tarmbetennelse i immunopatogenesen av sykdommen. [11]

Det er også en rekke tilfeller hos tidligere friske pasienter som har utviklet seg GCA / PMR etter influensavaksinasjon. [12] Vaksineadjuvanser kan indusere autoimmune reaksjoner som forårsaker adjuvansindusert autoimmun / inflammatorisk syndrom (ASIA), som kan ha kliniske tegn som ligner på polymyalgia rheumatica.

Patogenesen

Polymyalgia rheumatica er en immunmediert sykdom, og forhøyede betennelsesmarkører er en av de vanligste egenskapene. IL-6, по-ser ut til å spille en sentral rolle i å formidle betennelse. [13] Interferon (IFN) kan være tilstede på temporal arteriebiopsi hos pasienter med GCA, но не у pasienter med PMR, som antyder dens rolle i utviklingen av arteritt. [14] Forhøyet nivå IgG4 ble funnet hos pasienter med PMR, но sjeldnere hos pasienter med GCA. [15] В den samme studien fant en økning i antall pasienter med trekk ved polymyalgia rheumatica og uten økning i nivået IgG4, у som ble observert samtidig GCA. 

Pasienter med polymyalgia rheumatica har færre B -celler i sirkulasjon sammenlignet med friske voksne. Antall sirkulerende B -celler er omvendt korrelert med ESR og CRP. Denne endrede B -cellefordelingen kan bidra til responsen IL-6 в PMR. [16]  Autoantistoffer, som spiller en viktig rolle i patogenesen, er ikke et tegn på polymyalgia rheumatica. PMR -pasienter har redusert celletall Treg и Th1 и økt antall celler TH 17. [17] Økt uttrykk for tolllignende reseptorer 7 og 9 i perifere blodmonocytter antyder også en rolle medfødt immunitet i patogenesen.. [18]

Symptomer polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica er preget av symmetrisk smerte og stivhet i og rundt skuldre, nakke og hoftebelt. Smerter og stivhet er verre om morgenen og også verre etter hvile eller langvarig inaktivitet. Begrenset skulderbevegelse er vanlig. Pasienter klager ofte over smerter og stivhet i underarmer, hofter, lår, øvre og nedre del av ryggen. Symptomer vises raskt, vanligvis fra en dag til 2 uker. Dette påvirker livskvaliteten, ettersom smerter kan svekke søvn om natten og daglige rutiner som å komme seg ut av sengen eller avføring, dusje, børste håret, kjøre osv.

Smerter og stivhet assosiert med polymyalgia rheumatica er mest sannsynlig forbundet med betennelse i skulder- og hofteledd, og i øvre lem, subakromial, subdeltoid og trochanterisk bursa. [19]  Nesten halvparten av pasientene opplever systemiske symptomer som tretthet, ubehag, anoreksi, vekttap eller lav feber. [20]Vedvarende feber er sjelden i polymyalgia rheumatica og skal indikere mistanke om gigantisk cellearteritt.[21]

Perifer involvering er også vanlig ved leddgikt hos en fjerdedel av pasientene. Andre perifere funksjoner som karpaltunnelsyndrom, distalt lemødem med fast ødem og distal tenosynovitt kan være tilstede. Leddgikt eroderer, deformerer eller utvikler ikke revmatoid artritt. [22]Hevelse i det distale lem med punktert ødem reagerer raskt på glukokortikoider.[23]

Ved fysisk undersøkelse vises diffus ømhet vanligvis over skulderen uten lokalisering til spesifikke strukturer. Smerter begrenser vanligvis rekkevidden av aktiv bevegelse av skulderen, og passiv bevegelse kan være normal ved nøye undersøkelse. Begrensning av nakke- og hoftebevegelser på grunn av smerter er også vanlig. Muskelømhet i nakke, armer og lår kan være tilstede. Selv om pasienten kan klage på uspesifikk svakhet, forblir muskelstyrken vanligvis uendret ved nærmere undersøkelse.

Giant cellearteritt og polymyalgia rheumatica

PMR og GCA er vanlige komorbiditeter, og GCA vil bli diagnostisert senere hos 20% av PMR -pasientene. Ved gigantisk cellearteritt bekreftet av biopsi er tegn på polymyalgia rheumatica tilstede i opptil 50% av tilfellene.

I en studie av pasienter med polymyalgia rheumatica med vedvarende klassiske symptomer, men ingen kraniale GCA-lignende symptomer, var PET / CT-skanninger positive for vaskulitt i store kar hos 60,7%. Inflammatoriske smerter i korsryggen, bekkenbeltet og diffuse smerter i nedre ekstremiteter var også prediktorer for en positiv PET / CT -skanning hos disse pasientene. [24]I en annen studie, blant pasienter som krever høyere doser steroider, eller pasienter med atypiske trekk som blant annet lav grad av feber og vekttap, hadde 48% stor kar vaskulitt på PET / CT. Det er funnet at forhøyede CRP -verdier korrelerer med vaskulitt i store kar. [25]

I en studie som valgte en tilfeldig prøve på 68 pasienter med "ren" polymyalgia rheumatica, avslørte histologisk undersøkelse av temporale arteriebiopsier inflammatoriske endringer hos bare tre pasienter (4,4%). [26]

Pasienter med polymyalgia rheumatica bør screenes for tegn som tyder på gigantisk cellearteritt ved hvert besøk. Rutinemessig temporal arteriebiopsi anbefales ikke. Tegn som utseende av ny hodepine, syns- og kjevesymptomer, ømhet og fravær av puls i temporal arterie, fravær av puls i periferien, vedvarende inflammatoriske markører, høy feber og brytning av klassiske symptomer er alarmerende symptomer som bør kreve akutt diagnose av gigantisk cellearteritt.

Skjemaer

2012 Foreløpige kriterier for klassifisering av polymyalgia rheumatica: et felles initiativ fra European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Pasienter i alderen 50 år og eldre med bilaterale skuldersmerter og unormale C-reaktive proteiner eller ESR-konsentrasjoner pluss minst fire punkter (uten ultralyd) eller fem eller flere punkter (med ultralyd):

• Morgenstivhet som varer mer enn 45 minutter (to poeng).
• Hoftesmerter eller begrenset bevegelsesområde (ett punkt).
• Fravær av revmatoid faktor eller antistoffer mot sitrullinert protein (to poeng).
• Ingen annen samtidig sykdom (ett poeng).
• Hvis ultralyd er tilgjengelig, minst en skulder med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller brachial synovitt (posterior eller axillary); og minst ett lårben med synovitt eller trochanterisk bursitt (ett poeng).
• Hvis ultralyd er tilgjengelig, begge skuldre med subdeltoid bursitt, biceps tendosynovitt eller brachial synovitt (ett poeng).

"Poengsum = 4 hadde 68% sensitivitet og 78% spesifisitet for å diskriminere alle sammenlignede personer fra polymyalgia rheumatica. Spesifisiteten var høyere (88%) for å skille skuldersykdommer fra PMR og lavere (65%) for å differensiere revmatoid artritt fra polymyalgia rheumatica. Tillegg av ultralyd, score = 5 økte sensitiviteten til 66% og spesifisiteten til 81%. Disse kriteriene er ikke beregnet på diagnostiske formål. "[27]

Komplikasjoner og konsekvenser

Pasienter med polymyalgia rheumatica har en økt risiko for kardiovaskulær sykdom fra 1,15 til 2,70 ifølge forskjellige studier. For tidlig åreforkalkning som følge av kronisk betennelse er den mest sannsynlige årsaken til for tidlig koronarsykdom.[28]

Koblingen mellom kreft og polymyalgia rheumatica er ikke helt klar. [29]I en studie av økt risiko for lymfoplasmacytisk lymfom, ble Waldenstroms makroglobulinemi korrelert med polymyalgia rheumatica med en OR på 2,9.[30]

Pasienter med polymyalgia rheumatica har større sjanse for å utvikle inflammatorisk leddgikt . Funksjoner ved liten ledtsynovitt, yngre alder og positiv anti-CCP-positivitet hos PMR-pasienter ble funnet å være forbundet med risikoen for å utvikle inflammatorisk leddgikt. [31]

Diagnostikk polymyalgia rheumatica

Diagnosen polymyalgia rheumatica er bare mulig etter utelukkelse av andre sykdommer som oppstår med lignende kliniske tegn og laboratorietegn (onkopatologi, revmatoid artritt, etc.).

Laboratorieforskning

Forhøyet ESR er et vanlig symptom på polymyalgia rheumatica. ESR over 40 mm vurderes av et betydelig flertall av forfatterne. [32],  [33]  ESR under 40 mm / t er tilstede hos 7-20% av pasientene. Pasienter med lav ESR har generelt mindre systemiske symptomer som feber, vekttap og anemi. Responsen på terapi, tilbakefallshastigheten og risikoen for å utvikle gigantisk cellearteritt hos disse pasientene er sammenlignbare med de med høy ESR. [34], [35]C-reaktivt protein er også vanligvis forhøyet. En studie fant at CRP er en mer sensitiv indikator på sykdomsaktivitet, og ESR er en bedre prediktor for tilbakefall.[36]

Mulig normocytisk anemi og trombocytose. Noen ganger øker nivået av leverenzymer og spesielt alkalisk fosfatase. Serologiske tester som antinukleære antistoffer (ANA), revmatoid faktor (RF) og antisitrullinerte proteinantistoffer (Anti-CCP AB) er negative. Verdien av kreatinfosfokinase (CPK) er innenfor det normale området. 

Visuell forskning

• Ultralyd

Ultralyd er nyttig for å diagnostisere og overvåke behandling ved å vurdere omfanget av subakromial / subdeltoid bursitt, biceps langhodet tendosynovitt og brachial synovitt. I en studie ble et Power Doppler (PD) signal i subakromial / subdeltoid bursa observert hos en tredjedel av pasientene med polymyalgia rheumatica. Et positivt PD -signal på diagnosen korrelerte med en økt tilbakefallshastighet, men persistensen av PD -resultatene korrelerte ikke med tilbakefall / tilbakefall. [37]Klassifiseringskriteriene for ACR / EULAR PMR 2012 inkluderer ultralyd.

• Magnetisk resonansavbildning (MR)

MR kan hjelpe til med å diagnostisere bursitt, synovitt og tendosynovitt på samme måte som ultralyd, men det er mer følsomt for resultatene av undersøkelser av hofte og bekkenbelt. [38]Pelvic MRI avslører ofte bilaterale periapiske lesjoner av bekkenbeltesene og noen ganger hode synovitt med lav alvorlighetsgrad. En økning i den proksimale opprinnelsen til rectus femoris ser ut til å være et svært spesifikt og sensitivt funn.[39]

• Positronemisjonstomografi (PET)

PET -skanninger viser FDG -opptak av skuldrene, ischiale tuberkler, større trochanters, skulder- og sternoklavikulære ledd hos pasienter med polymyalgia rheumatica. [40]  PETs rolle i diagnosen vaskulitt i store kar er beskrevet nedenfor i diskusjonen om gigantisk cellearteritt.

Differensiell diagnose

Polymyalgia rheumatica har uspesifikke trekk som kan etterligne mange andre sykdommer. Andre nosologiske enheter bør utelukkes fra studien, om nødvendig ved klinisk mistanke, før diagnosen PMR. Noen viktige forskjeller er listet opp nedenfor: [41]

• Leddgikt.
• Kjempe celle arteritt .
• Vaskulitt assosiert med antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA).
• Inflammatorisk myosit og statinindusert myopati.
• Gikt og kalsiumpyrofosfatdihydrat krystallavsetningssykdom (CPPD).
• Fibromyalgi.
• Overbruk eller degenerative abnormiteter i skulderen som artrose, senebetennelse i rotator mansjetten og seneruptur, klebende kapsulitt.
• Cervikal ryggradssykdommer som artrose, radikulopati.
• Hypotyreose.
• Obstruktiv søvnapné.
• Depresjon.
• Virusinfeksjoner som f.eks EBV, hepatitt, humant immunsviktvirus, parvovirus B19.
• Systemiske bakterielle infeksjoner, septisk leddgikt.
• Kreft.
• Diabetes.

Behandling polymyalgia rheumatica

Orale glukokortikoider (GC) er en veletablert behandling. Hovedpunktene i EULAR-ACR 2015 retningslinjene for behandling er oppsummert nedenfor:[42]

• 12,5 til 25 mg daglig prednisonekvivalent som første behandling.
• Glukokortikoidnivåer bør reduseres gradvis.
• Reduser dosen til 10 mg prednisonekvivalent daglig i 4 til 8 uker.
• Når remisjonen er oppnådd, reduserer du den daglige orale prednison med 1 mg hver 4. Uke til du slutter å ta den. 
• Minimum 12 måneders behandling
• Ved tilbakefall, øk oralt prednison til pre-tilbakefallsdosen og reduser den gradvis (over 4 til 8 uker) til dosen der tilbakefall oppstod.
• Lag en tilpasset dosereduksjonsplan basert på regelmessig overvåking av pasientens sykdomsaktivitet, laboratoriemarkører og bivirkninger.
• Vurder tidlig administrering av metotreksat (MT) i tillegg til glukokortikoider, spesielt hos pasienter med høy risiko for tilbakefall og / eller langtidsbehandling, samt i tilfeller med risikofaktorer, samtidige sykdommer og / eller samtidig medisinering, når bivirkninger er forbundet med GC er mer uttalt. Kan skje

I kliniske studier har metotreksat blitt brukt i orale doser på 7,5 til 10 mg per uke. Forskning viser at leflunomid er et effektivt steroidbesparende middel som også kan brukes mot polymyalgia rheumatica. [43]Dette kan være et alternativ hvis pasienten ikke kan ta metotreksat av forskjellige årsaker. Det er knappe data om azatioprin for behandling av polymyalgia rheumatica, og bruken av det kan være et alternativ i tilfeller der metotreksat er kontraindisert. [44]EULAR-ACR 2015-retningslinjene anbefaler ikke bruk av anti-TNF-midler.

En rekke observasjoner og åpne studier har vist at tocilizumab (TCZ) er gunstig ved polymyalgia rheumatica med tilbakevendende eller utilstrekkelig respons på HA. [45]En åpen studie viste at når det ble brukt hos nydiagnostiserte pasienter med polymyalgia rheumatica, var tilbakefallsfri remisjon uten HA-behandling oppnåelig etter 6 måneder. [46]Randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å vurdere om TCZ er rutinemessig nyttig for noen PMR -pasienter. 

Vitamin D og kalsiumtilskudd er vanlige anbefalinger for langtidssteroidbrukere. Bisfosfonatprofylakse er det anbefalte alternativet for pasienter med moderat til høy risiko for brudd, som inkluderer pasienter over 40 år med henholdsvis FRAX -score> 1% og 10% risiko for hoftebrudd og større osteoporotisk brudd.[47]

Nær observasjon anbefales. Retningslinjer publisert av BSR og BHPR anbefaler oppfølging i ukene 0,1–3 og 6, deretter på 3, 6, 9 og 12 måneder av det første leveåret (med ytterligere besøk for tilbakefall eller bivirkninger). [48]Det virker klokt å overvåke pasienter hver tredje måned til remisjon og deretter hver sjette måned årlig for å overvåke tilbakefall. Tilbakefall fører ofte til økt ESR og CRP og tilbakefall av symptomer. Den økte risikoen for tilbakefall ble funnet å korrelere med en høyere startdose steroider som ble brukt, en rask reduksjon i steroiddose, HLA-DRB1 * 0401 og vedvarende høye betennelsesmarkører. [49], [50]

Prognose

Når diagnosen stilles i tide og passende behandling startes, har polymyalgia rheumatica en gunstig prognose. Dødeligheten blant mennesker med polymyalgia rheumatica øker ikke signifikant sammenlignet med befolkningen generelt.