Reaktiv artritt hos voksne

Reaktiv artritt i leddene er en ikke-purulent "steril" inflammatorisk sykdom i muskel- og skjelettsystemet, forårsaket av infeksjoner i ekstraartikulære områder, primært i urogenital- eller tarmkanalen. Sammen med Bekhterevs sykdom og psoriasisleddskader, er reaktiv artritt inkludert i gruppen seronegativ spondylartritt, som er assosiert med skade på korsbenet og ryggraden.

ICD-10-kode

M02 Reaktive artropatier.

Epidemiologi

Epidemiologiske studier av reaktiv artritt er begrenset på grunn av mangel på enhetlige diagnostiske kriterier, vanskeligheter med å undersøke denne pasientgruppen og muligheten for subkliniske infeksjoner assosiert med reaktiv artritt. Forekomsten av reaktiv artritt er 4,6–5,0 per 100 000 innbyggere. Toppen av utviklingen observeres i det tredje tiåret av livet. Forholdet mellom menn og kvinner er fra 25:1 til 6:1. Den genitourinære formen er mye vanligere hos menn, men den postenterokolitiske formen er like vanlig hos menn og kvinner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker reaktiv artritt?

Etiologiske agenser anses å være Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni og Shigella flexneri. Artrittfremkallende egenskaper hos noen stammer av Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci diskuteres. Den etiologiske rollen til Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis og Neisseria gonorrhoeae i utviklingen av reaktiv artritt er ikke bevist.

Chlamydia trachomatis regnes som den etiologiske faktoren for den urogenitale varianten av sykdommen. Denne mikroorganismen er identifisert hos 35–69 % av pasienter med reaktiv artritt. Klamydiainfeksjon er en av de vanligste. I Europa finnes den hos omtrent 30 % av seksuelt aktive personer. Forekomsten av klamydia er tre ganger høyere enn forekomsten av gonoré. Det er observert en klar sammenheng mellom infeksjonsnivået med denne mikroorganismen og tegn som alder under 25 år, risikabel seksuell atferd med partnerbytte og bruk av p-piller.

Klamydia er en etiologisk faktor ikke bare for reaktiv artritt, men også for trakom, venerisk lymfogranulom, ornitose og interstitiell lungebetennelse. Chlamydia trachomatis, som bidrar til utviklingen av den urogenitale varianten av sykdommen, har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K), og regnes som en obligat intracellulær mikroorganisme som overføres seksuelt. Klamydiainfeksjon forekommer ofte med et slettet klinisk bilde, finnes 2–6 ganger oftere enn gonoré, og aktiveres ofte under påvirkning av en annen urogenital eller tarminfeksjon.

Hos menn manifesterer det seg som raskt forbigående fremre eller total uretritt med sparsom slimutflod fra urinrøret, kløe og dysuri. Mindre vanlige er epididymitt og orkitt, og prostatitt er ekstremt sjelden. Hos kvinner observeres cervisitt, vaginitt, endometritt, salpingitt og salpingo-ooforitt. Klamydiainfeksjon hos kvinner er preget av ubehag i de ytre kjønnsorganene, smerter i nedre del av magen, mukopurulent utflod fra livmorhalskanalen og økt kontaktblødning i slimhinnen. Komplikasjoner av kronisk klamydialinfeksjon hos kvinner inkluderer infertilitet eller graviditet utenfor livmoren. En nyfødt født av en mor infisert med klamydia kan utvikle klamydial konjunktivitt, faryngitt, lungebetennelse eller sepsis. I tillegg kan de ovennevnte serotypene av Chlamydia trachomatis forårsake follikulær konjunktivitt, anorektale lesjoner og perihepatitt. Urogenitale symptomer er like vanlige i urogenitale og postenterokolitiske varianter av sykdommen og avhenger ikke av egenskapene til utløsende faktor.

Hvordan utvikler reaktiv artritt seg?

Reaktiv artritt er ledsaget av migrasjon av det etiologiske agens fra foci av primærinfeksjon til leddene eller andre organer og vev i kroppen ved fagocytose av mikroorganismer av makrofager og dendrittiske celler. Levende mikroorganismer som er i stand til å dele seg, finnes i synovialmembranen og cerebrospinalvæsken. Persistens av utløsende mikroorganismer og deres antigener i leddvevet fører til utvikling av en kronisk inflammatorisk prosess. Infeksjonens deltakelse i utviklingen av sykdommen bekreftes av påvisning av antistoffer mot klamydiale og tarminfeksjoner, assosiasjonen av utvikling eller forverring av leddsyndrom med infeksjonssykdommer i tarm og urogenitaltrakt, samt den positive, men ikke alltid klare, effekten av antibiotika i behandlingen av reaktiv artritt.

En av de viktigste predisponerende faktorene for utvikling av reaktiv artritt anses å være bærerskap av HLA-B27, som påvises hos 50–80 % av pasientene. Tilstedeværelsen av HLA-B27 øker sannsynligheten for den urogene varianten av sykdommen med 50 ganger. Det antas at proteinet som produseres av dette genet er involvert i cellulære immunreaksjoner, er en reseptor for bakterier og dermed bidrar til vedvarende infeksjon i kroppen, og også har felles antigene determinanter med mikrobielle peptider og kroppsvev, og som et resultat er immunresponsen ikke bare rettet mot det smittsomme agensen, men også mot kroppens eget vev. Andre predisponerende faktorer inkluderer en utilstrekkelig, genetisk bestemt respons av CD4 T-celler på infeksjon, trekk ved cytokinproduksjon, utilstrekkelig eliminering av mikrober og deres antigener fra leddhulen (ineffektiv immunrespons), tidligere eksponering for mikrobielle antigener og mikrotraumatisering av leddene.

Reaktiv artritt: symptomer

Vanlige symptomer på reaktiv artritt inkluderer akutt debut, et begrenset antall betente ledd, hovedsakelig i underekstremitetene, asymmetri av ledd- og aksiale skjelettlesjoner, involvering av sene-ligamentstrukturer, tilstedeværelse av ekstraartikulære manifestasjoner (aftøs stomatitt, keratodermi, sirkinert balanitt, erythema nodosum, inflammatoriske øyelesjoner), seronegativitet ifølge Russland, et relativt godartet forløp med fullstendig regresjon av betennelse, mulighet for tilbakefall av sykdommen, og i noen tilfeller kronisk inflammatorisk prosess med lokalisering i perifere ledd og ryggrad.

Symptomer på reaktiv artritt oppstår etter en tarm- eller urogenitalinfeksjon, og perioden fra debut til de første symptomene dukker opp er fra 3 dager til 1,5–2 måneder. Omtrent 25 % av menn og kvinner fokuserer ikke på de tidlige symptomene på denne sykdommen.

Leddskader kjennetegnes av et akutt forløp og et begrenset antall berørte ledd. Mono- og oligoartritt observeres hos 85 % av pasientene. Asymmetrisk natur av leddskader anses som typisk. I alle tilfeller observeres skader i leddene i underekstremitetene, med unntak av hofteleddene. Helt i begynnelsen av sykdommen utvikles betennelse i kne-, ankel- og metatarsofalangealledd. Senere kan skader i leddene i øvre ekstremiteter og ryggraden utvikle seg. Den foretrukne lokaliseringen av den patologiske prosessen er metatarsofalangealleddene i stortåen, som observeres i halvparten av tilfellene. Sjeldnere oppdages skader i andre metatarsofalangealledd og interfalangealledd i tærne, haseleddene, ankel- og kneleddene. Med denne sykdommen utvikles ofte daktylitt av en eller flere tær, oftest den første, med dannelse av en pølseformet deformasjon, som er et resultat av inflammatoriske forandringer i periartikulære strukturer og periostealben.

Involvering av tarsalleddene og den inflammatoriske prosessen i føttenes ligamentapparat fører raskt til utvikling av uttalt platfot ("gonorefot"). Mye sjeldnere observeres lokalisering av den inflammatoriske prosessen i leddene i øvre ekstremiteter med involvering av interfalangeal-, metakarpofalangeal- og håndleddsleddene. Imidlertid observeres ingen vedvarende prosess med denne lokaliseringen og spesielt ødeleggelse av leddflatene.

Et av de karakteristiske symptomene på reaktiv artritt er entesopatier, observert hos hver fjerde eller femte pasient. Dette symptomet er typisk for hele gruppen av spondylartritt, men er tydeligst representert ved denne sykdommen. Klinisk entesopati er ledsaget av smerter under aktive bevegelser i området rundt de berørte entesene med eller uten lokal hevelse.

De mest typiske variantene inkluderer plantar aponeurose (smerter i festeområdet til den nedre overflaten av calcaneus), akillesbursitt, pølseformet defigurasjon av tærne, trochanteritt (smerter i området rundt de større trochanterene i femur ved abduksjon av hoften). Entesopati gir det kliniske bildet av symfysitt, trochanteritt, fremre brystsyndrom på grunn av affeksjon av sternokostalleddene.

Det presenterte kliniske bildet av leddskade er karakteristisk for det akutte forløpet av reaktiv artritt, det observeres i løpet av de første 6 månedene av sykdommen. Kjennetegnene ved det kroniske sykdomsforløpet, som varer i mer enn 12 måneder, anses å være den dominerende lokaliseringen av skaden i leddene i underekstremitetene og tendensen til å redusere antallet, øke alvorlighetsgraden av sakroiliitt, vedvarende og resistente mot behandling av entesopatier.

Ved sykdomsdebut manifesterer symptomer på reaktiv artritt og aksial skjelettskade, oppdaget hos 50 % av pasientene, seg ved smerter i projeksjonsområdet til iliosakralleddene og/eller den nedre delen av ryggsøylen, begrensning av dens mobilitet. Smerter i ryggsøylen ledsages av morgenstivhet og spasmer i paravertebrale muskler. Imidlertid er radiografiske forandringer i aksialskjelettet atypiske, de finnes bare i 20 % av tilfellene.

Unilateral og bilateral sakroiliitt finnes hos 35–45 % av pasientene, og hyppigheten av påvisning korrelerer direkte med sykdomsvarigheten. Selv om bilateral skade på sakroiliakaleddene er typisk, observeres også ofte ensidig skade, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen. I 10–15 % av tilfellene observeres spondylitt, som er preget av radiologiske tegn i form av en "hoppende" type plassering av asymmetriske syndesmofytter og paraspinale ossifikasjoner.

Blenorragisk keratodermi er det mest karakteristiske hudsymptomet ved reaktiv artritt. Det er preget av smertefrie papulosquamøse utslett, oftest på håndflatene og fotsålene, selv om de kan være lokalisert på overkroppen, proksimale deler av ekstremitetene og hodebunnen. Histologisk kan denne typen hudlesjon ikke skilles fra pustuløs psoriasis. Onykodystrofi er karakteristisk for det kroniske forløpet og inkluderer subungual hyperkeratose, misfarging av negleplatene, onykolyse og onykogrypose.

Andre systemiske symptomer på reaktiv artritt observeres også. Feber er en av de karakteristiske manifestasjonene av denne sykdommen. Noen ganger er den hektisk av natur, og ligner en septisk prosess. Det kan være anoreksi, vekttap, økt tretthet. Hjerteskade forekommer hos omtrent 6-10 % av pasientene, det forekommer med sparsomme kliniske symptomer og oppdages vanligvis ved hjelp av instrumentelle undersøkelsesmetoder. EKG avslører et brudd på atrioventrikulær ledning opp til utvikling av fullstendig atrioventrikulær blokk av ST-segmentavvik. Aortitt, karditt, valvulitt med dannelse av aortainsuffisiens er mulig. Sjelden forekommer apikal lungefibrose, adhesiv pleuritt, glomerulonefritt med proteinuri og mikrohematuri, renal amyloidose, tromboflebitt i underekstremiteter, perifer nevritt, og disse endringene oppdages oftere hos pasienter med kronisk forløp.

Øyeskader finnes hos de fleste pasienter. Konjunktivitt oppdages hos 70–75 % av pasientene. Det regnes som et av de tidligste tegnene på reaktiv artritt og er inkludert i den klassiske triaden av denne sykdommen sammen med uretritt og artikulært syndrom. Konjunktivitt kan være ensidig eller tosidig og kan være ledsaget av smerter og svie i øynene, injeksjon av sklerale kar. Konjunktivitt, som uretritt, kan fortsette med et visket klinisk bilde og vare ikke mer enn 1–2 dager.

Men det er ofte langvarig og varer fra flere dager til flere uker. Akutt fremre uveitt er en typisk manifestasjon av spondyloartropatier og forekommer også ved reaktiv artritt, og oftere enn ved Bechterews sykdom. Som regel er akutt fremre uveitt ensidig, den er assosiert med bærerskap av HLA-B27 og anses som en refleksjon av sykdommens tilbakevendende eller kroniske forløp, noe som fører til en betydelig reduksjon i synsskarphet. Keratitt, hornhinneår og bakre uveitt kan utvikle seg.

Klassifikasjon

Det finnes to hovedtyper reaktiv artritt: urogenital og post-enterokolittisk. Den urogenitale formen av sykdommen er preget av sporadiske tilfeller av sykdommen. Post-enterokolittisk reaktiv artritt oppdages derimot samtidig hos flere personer i lukkede grupper, ungdomsleirer; det er forbundet med ugunstige sanitære forhold. Det er ingen signifikante forskjeller i de kliniske manifestasjonene av disse formene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvordan gjenkjenne reaktiv artritt?

For å diagnostisere sykdommen brukes klassifiseringskriterier som ble vedtatt på den IV internasjonale arbeidskonferansen om diagnose av reaktiv artritt. Det skilles mellom to hovedkriterier.

1. asymmetri av leddskade, involvering av 1-4 ledd og lokalisering av den patologiske prosessen i leddene i underekstremitetene (tilstedeværelsen av to av disse tre tegnene er nødvendig);
2. klinisk manifest infeksjon i tarm- og urogenitalkanalene (enteritt eller uretritt 1-3 dager - 6 uker før sykdomsutviklingen).

Mindre kriterier inkluderer:

1. laboratoriebekreftelse av infeksjon i kjønnsorganer eller tarmer (påvisning av Chlamydia trachomatis i skrap fra urinrøret og livmorhalskanalen eller påvisning av enterobakterier i avføring);
2. påvisning av et infeksiøst agens i synovialmembranen eller cerebrospinalvæsken ved hjelp av polymerasekjedereaksjon.

«Definitiv» reaktiv artritt diagnostiseres ved tilstedeværelse av to hovedkriterier og tilsvarende mindre kriterier, og «mulig» reaktiv artritt diagnostiseres ved tilstedeværelse av to hovedkriterier uten tilsvarende mindre kriterier, eller ett hovedkriterie og ett av de mindre kriteriene.

Laboratoriediagnostikk av reaktiv artritt

For å oppdage klamydialinfeksjon brukes en direkte immunofluorescensreaksjon, som regnes som en screeningsmetode. Sensitiviteten til denne metoden er 50–90 %, avhengig av legens erfaring og antall elementærlegemer i prøven som testes. I tillegg brukes en polymerasekjedereaksjon, en serologisk studie med artsspesifikke antisera av tre klasser immunglobuliner og en dyrkningsmetode, som regnes som den mest spesifikke. Hvis dyrkningsmetoden er positiv, brukes ikke andre studier som indikerer infeksjon av organismen. I mangel av en dyrkningsmetode må et positivt resultat oppnås i to reaksjoner.

Andre laboratorietester har liten diagnostisk verdi, selv om de karakteriserer aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. CRP gjenspeiler aktiviteten til den inflammatoriske prosessen bedre enn ESR. Leukocytose og trombocytose, moderat anemi er mulig. Bærerskap av HLA-B27 har diagnostisk og prognostisk verdi. Dette genet predisponerer ikke bare for lokalisering av den inflammatoriske prosessen i det aksiale skjelettet, men er også assosiert med mange systemiske manifestasjoner av reaktiv artritt. Studiet av HLA-B27 er tilrådelig ved diagnostisering av tidlig stadium av sykdommen og hos personer med ufullstendig Reiters syndrom.

Eksempel på diagnoseformulering

Når man stiller en diagnose av reaktiv artritt i hvert enkelt tilfelle, er det nødvendig å fremheve formen (urogenital, postenterokolittisk), prosessens art (primær, tilbakevendende); forløpsvarianten (akutt, langvarig, kronisk); kliniske og morfologiske kjennetegn ved lesjonen i urogenitale organer (uretritt, epididymitt, prostatitt, balanopostitt, cervisitt, endometritt, salpingitt), synsorganet (konjunktivitt, akutt fremre uveitt), muskel- og skjelettsystemet (mono-, oligo-, polyartritt, sakroiliitt, spondylitt, entesopati); radiologiske kjennetegn (ifølge Steinbrocker), sakroiliitt (ifølge Kellgren eller Dale), spondylitt (syndesmofytter, paraspinale ossifikasjoner, ankylose i mellomvirvelleddene), graden av aktivitet og den funksjonelle kapasiteten til det bevegelige apparatet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av reaktiv artritt

Behandling av reaktiv artritt innebærer å desinfisere infeksjonskilden i urogenitaltrakten eller tarmene, undertrykke den inflammatoriske prosessen i ledd og andre organer, og rehabiliteringstiltak. Rasjonell antibakteriell behandling inkluderer bruk av optimale doser av legemidler og deres langvarige (ca. 4 uker) bruk, noe som forklares av den intracellulære persistensen av utløsende mikroorganismer og tilstedeværelsen av deres resistente stammer. Rettidig foreskrevet antibiotika for den urogene formen av sykdommen forkorter varigheten av et leddaanfall og kan forhindre et tilbakefall av sykdommen i tilfelle en forverring av uretritt; antibiotika har mindre effekt på forløpet av kronisk urogen leddbetennelse. Det bør tas i betraktning at behandling av ikke-gonokokk uretritt hos pasienter med reaktiv artritt også forhindrer tilbakefall av artritt. I den postenterokolitiske varianten påvirker ikke antibiotika varigheten og prognosen for sykdommen som helhet, noe som sannsynligvis skyldes den raske elimineringen av patogenet. Den positive effekten av noen antibiotika, spesielt doksycyklin, er assosiert med effekten på uttrykket av matriksmetalloproteinaser og med kollagenolytiske egenskaper.

Behandling av klamydial reaktiv artritt innebærer bruk av makrolider, tetracykliner og, i mindre grad, fluorokinoloner, som har relativt lav aktivitet mot Chlamidia trachomatis.

Optimale daglige doser

• Makrolider: azitromycin 0,5–1,0 g, roksitromycin 0,1 g, klaritromycin 0,5 g,
• Tetracykliner: doksycyklin 0,3 g.
• Forkinoloner: ciprofloksacin 1,5 g, ofloksacin 0,6 g, lomefloksacin 0,8 g, pefloksacin 0,8 g.

Seksuelle partnere til en pasient med urogenital (klamydial) reaktiv artritt bør også gjennomgå en to ukers kur med antibakteriell behandling, selv om de har negative resultater av klamydiatesten. Behandling av reaktiv artritt bør utføres under mikrobiologisk kontroll. Hvis den første behandlingskuren er ineffektiv, bør en andre kur utføres med et antibakterielt legemiddel fra en annen gruppe.

For å undertrykke den inflammatoriske prosessen i ledd, enteser og ryggrad foreskrives NSAIDs, som regnes som førstelinjemedisiner. Ved vedvarende sykdomsforløp og ineffektivitet av NSAIDs, kan man ty til forskrivning av glukokortikosteroider (prednisolon per os ikke mer enn 10 mg/dag). En mer uttalt terapeutisk effekt observeres ved intraartikulær og periartikulær administrering av GC. Det er mulig å administrere GC i korsbensleddene under CT-kontroll. Ved langvarig og kronisk sykdomsforløp anbefales det å foreskrive DMARDs og fremfor alt sulfasalazin 2,0 g/dag, noe som gir et positivt resultat i 62 % av tilfellene med en seks måneders varighet av slik behandling. Hvis sulfasalazin er ineffektivt, anbefales det å bruke metotreksat, mens behandlingen startes med 7,5 mg/uke og dosen gradvis økes til 15–20 mg/uke.

Nylig har TNF-a-mantraet infliximab blitt brukt i behandlingsresistente varianter av reaktiv artritt. Biologiske midler bidrar til å lindre ikke bare reaktiv artritt i perifere ledd og spondylitt, men også entesitt, daktylitt og akutt fremre uveitt.

Hva er prognosen for reaktiv artritt?

Reaktiv artritt anses som gunstig hos de aller fleste pasienter. I 35 % av tilfellene overstiger ikke varigheten 6 måneder, og tilbakefall av sykdommen observeres ikke i fremtiden. Ytterligere 35 % av pasientene har et tilbakevendende forløp, og et tilbakefall av sykdommen kan kun manifestere seg som artikulært syndrom, entesitt eller, mye sjeldnere, systemiske manifestasjoner. Omtrent 25 % av pasienter med reaktiv artritt har et primært kronisk sykdomsforløp med langsom progresjon.

I andre tilfeller observeres et alvorlig sykdomsforløp over mange år med utvikling av destruktive prosesser i leddene eller Bekhterevs sykdom, som er vanskelig å skille fra idiopatisk AS. Risikofaktorer for ugunstig prognose og mulig kronisk sykdom anses å være lav effekt av NSAIDs, betennelse i hofteleddene, begrenset mobilitet i ryggraden, intestinal defigurasjon av tærne, oligoartritt, sykdomsdebut før 16 år, høy laboratorieaktivitet i tre måneder eller mer, samt mannlig kjønn, tilstedeværelse av ekstraartikulære manifestasjoner, bærerskap av HLA-B27, urogen form av sykdommen. Individuelle egenskaper hos utløsende mikroorganismer spiller tilsynelatende en avgjørende rolle i sykdomsforløpet. Det sjeldneste tilbakevendende forløpet observeres ved sykdommer som yersiniose (opptil 5 %), oftere (opptil 25 %) salmonellose, og enda oftere (opptil 68 %) reaktiv artritt indusert av klamydial infeksjon.