Reaktiv artritt hos voksne

Reaktiv artritt ledd - non-purulent "sterilt" inflammatorisk sykdom i bevegelsesapparatet, ekstra-artikulære lokalisering induserte infeksjoner, spesielt urin eller mage-tarmkanalen. Sammen med ankyloserende spondylitt og psoriasisartritt påvirker leddene reaktiv gruppe som inngår i seronegative spondylarthritis, som er forbundet med en lesjon ilio-sakral ryggraden og ledd.

ICD-10 kode

M02 Reaktiv artropati.

Epidemiologi

Epidemiologiske studier av reaktiv artritt er begrenset, på grunn av mangelen på enhetlige diagnostiske kriterier, vanskeligheten ved å teste denne gruppen av pasienter og muligheten for subklinisk strøm av infeksjoner assosiert med reaktiv artritt. Forekomsten av reaktiv artritt er 4,6-5,0 per 100 000 individer. Toppet av deres utvikling er notert i det tredje tiåret av livet. Forholdet mellom menn og kvinner er fra 25: 1 til 6: 1. Urinformen er mye mer vanlig hos menn, men post-enterocolitt er like vanlig hos menn og kvinner.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hva forårsaker reaktiv leddgikt?

De etiologiske midlene er Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskuter arthritogene egenskaper av noen stammer av Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci. Den etiologiske rolle Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae har ikke blitt bevist i utviklingen av reaktiv artritt.

Den etiologiske faktoren av den genitourinske varianten av sykdommen er Chlamydia trachomatis. Denne mikroorganismen er identifisert hos 35-69% av pasientene med reaktiv artritt. Chlamydial infeksjon er en av de vanligste. I Europa finnes det i rundt 30% av seksuelt aktive mennesker. Forekomsten av klamydia er tre ganger høyere enn forekomsten av gonoré. Det er en klar korrelasjon av infeksjonsnivået med denne mikroorganismen med slike tegn som alder yngre enn 25 år, risikabel seksuell oppførsel med bytte av partnere, bruk av orale prevensjonsmidler.

Chlamydia - den utløsende faktor er ikke bare reaktiv artritt, men trachoma, lymphogranuloma venereum, psittacosis, interstitiell lungebetennelse. Chlamydia trachomatis, fremme utvikling av urin-sykdommer utførelsesform har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K), er det ansett som en obligat intracellulær mikroorganisme seksuelt overfør. Klamydiainfeksjon forekommer ofte med slettet kliniske bildet oppstår 2-6 ganger oftere enn gonoré, og er ofte aktiveres under påvirkning av andre urogenitale eller tarminfeksjon.

Hos menn manifesterer seg seg som en raskt forbigående forreste eller total uretritt med skarp mukøs utladning fra urinrøret, kløe, dysuri. Mindre vanlige epididymitt og Betennelser i testiklene, prostatitt sjelden Kvinner har cervicitt, vaginitt, zndometrit, salpingitt, ooforitt. Klamydiainfeksjon hos kvinner er preget av ubehag i de ytre kjønnsorganene, smerter i underlivet, mukopurulent utslipp fra livmorhalskanalen, økt kontaktblødning av slimhinnen. Komplikasjoner av kronisk løpet av Chlamydia-infeksjon hos kvinner vurderer infertilitet eller ektopisk graviditet. En nyfødt født fra en mor smittet med klamydia kan utvikle klamydial konjunktivit, faryngitt, lungebetennelse eller sepsis. I tillegg kan disse serotyper av Chlamydia trachomatis forårsake follikulær konjunktivitt, skade på anorektalområdet, perihepatitt. Genitourinære symptomer er like vanlige i de urogenitale og postterokulittiske varianter av sykdommen og er ikke avhengige av egenskapene til triggerfaktoren.

Hvordan utvikler reaktiv leddgikt?

Reaktiv artritt er ledsaget av migrering av det etiologiske agens for den primære infeksjon foci i ledd eller andre organer og vev av mikroorganismer ved hjelp av fagocytose av makrofager og dendrittiske celler. I synovialmembranen og CSF, oppdages levende mikroorganismer som er i stand til divisjon. Persistens av utløsermikroorganismer og deres antigener i vev i leddet fører til utvikling av en kronisk inflammatorisk prosess. Delta i utviklingen av sykdommen smitte finner sin bekreftelse i påvisning av antistoffer mot Chlamydia og tarminfeksjoner, utvikling av foreningen eller forverring av ledd syndrom infeksjonssykdommer gastrointestinale og urogenitale veiene, så vel som positive, selv om det ikke alltid tydelig effekten av antibiotika i behandlingen av reaktiv artritt.

En av de viktigste er predisponert for utvikling av reaktiv artritt er ansett som bærer HLA-B27, som er oppdaget i 50-80% av pasientene. Dens tilstedeværelse øker sannsynligheten for en urogen variant av sykdommen 50 ganger. Det er antatt at det produseres av dette genet protein er involvert i cellulære immunreaksjoner, er det en reseptor for bakterier og det bidrar til vedvarende infeksjon i kroppen, og også har felles antigene determinanter med peptidene mikrober og kroppsvev, og den resulterende immunrespons er rettet ikke bare overfor infektiøs agent, men også mot sitt eget vev. Blant andre predisponerende faktorer er viktige utilstrekkelig genetisk betingede respons CD4 T-celler pas infeksjon, særlig cytokinproduksjon, utilstrekkelig fjerning av mikrober og antigener fra leddskålen (ineffektiv immun inngrodd), tidligere eksponering mikrobielle antigener og mikrofraktur ledd.

Reaktiv artritt: Symptomer

Vanlige symptomer på reaktiv artritt inkluderer akutt, et begrenset antall av betente puff ledd, spesielt i de lavere ekstremiteter, asymmetriske lesjoner av ledd og aksial skjelett, som involverer sene-ligamentøs strukturer av nærværet av ekstra-artikulære manifestasjoner (aftøs stomatitt, Keratoderma, tsirtsinarny balanitis, erythema nodosum, inflammatoriske øyensykdommer) seronegativnkost i Russland, relativt godartet kurs med fullstendig regresjon av inflammasjon, muligheten for tilbakefall av sykdommen, og i noen tilfeller, og xp sjoner betennelse lokalisert i de perifere ledd og ryggrad.

Reaktive leddgikt symptomer manifesterer etter tarm eller genitourinary infeksjon, mens perioden fra det begynte før utseendet av de første symptomene er fra 3 dager til 1,5-2 måneder. Omtrent 25% av menn og kvinner fokuserer ikke på de tidlige symptomene på denne sykdommen.

Varighet av leddskade er preget av akutt kurs og et begrenset antall berørte ledd. I 85% av pasientene observeres mono- og oligoarthritis. Typisk er den asymmetriske karakteren av felles skade. I alle tilfeller observeres lesjoner av leddene i nedre ekstremiteter, med unntak av hofteleddene. I begynnelsen av sykdommen utvikles betennelse i kne, ankel og pseudo-phalanx ledd. Senere kan leddene i de øvre lemmer og ryggraden utvikles. Den foretrukne lokaliseringen av den patologiske prosessen er de metatarsophalangeale leddene i tommelfingrene på føttene, som observeres i halvparten av tilfellene. Mindre vanlige er lesjoner av andre metatarsophalangeale skjøter og interphalangeale ledd i tær, tarsus ledd, ankel og kneledd. I denne sykdommen utvikler ofte daktylitt ett eller flere tær, vanligvis den første for å danne sosiskoobraznoy deformasjoner som er resultatet av inflammatoriske endringer e periartikulære strukturer og periosteal ben.

Interessen for tarsus-leddene og den inflammatoriske prosessen i føttene i føttene fører raskt til utvikling av uttalt platte føtter ("gonorrisk fot"). Lokaliseringen av den inflammatoriske prosessen i leddene i de øvre ekstremiteter med interesse for interphalangeale, metakarpophalangeale og radiokarpale ledd er mye mindre hyppig. Den stabile prosessen med denne lokaliseringen og jo mer destruksjon av leddflater blir imidlertid ikke observert.

En av de karakteristiske symptomene på reaktiv leddgikt betraktes som entesopati observert i hver fjerde eller femte pasient. Denne egenskapen er typisk for hele gruppen av spondyloarthritis, men den er tydeligst representert i denne sykdommen. Klinisk og entesopati ledsages av smerte under aktive bevegelser i angrepet enteros med eller uten lokal hevelse.

Som de vanligste alternativene det anses plantar aponeurosis (smerter i området av feste av plantarfascien til undersiden av calcaneus) Achilles bursitt, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu tær, trochanter (smerter i det området av større trochanter av femur på hip bortføring). Entesopati gir simfizita klinikken trohanterita syndrom brystkassen på grunn zainteresovannosti sterno-kyst ledd.

Det presenterte kliniske bildet av leddskade er typisk for akutt forløb av reaktiv artritt, det er observert i de første 6 månedene av sykdommen. Spesielt kronisk forløp av sykdommen, noe som varer i mer enn 12 måneder, i henhold til preferensiell lokalisering av lesjoner og ledd i de nedre lemmene og en tendens og en reduksjon i antall, alvorlighetsgraden øker sacroiliitis, vedvarende og motstandsdyktige mot behandling entesopatier.

Utbruddet av sykdomssymptomer av reaktiv artritt og ødeleggelse av den aksiale skjelettet ble funnet i 50% av pasientene som manifesterer smerte i projeksjon ileosakral knutepunkt og / eller den nedre ryggraden, noe som begrenser dens mobilitet. Smerte i ryggraden er ledsaget av stivhet i morgen og spasmer av paravertebrale muskler. Imidlertid er røntgenendringer i det aksiale skjelettet ikke typiske, de blir bare oppfylt i 20% av tilfellene.

En- og tosidig sakroileitt er funnet hos 35-45% av pasientene, frekvensen av deteksjonen korrelerer direkte med sykdommens varighet. Selv om bilaterale lesjoner av sacroiliac leddene er karakteristiske, blir de ofte observert ensidig, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen. I 10-15% av tilfellene vindspondilitt, som er preget av radiografiske tegn i form av en "hoppende" type plassering av asymmetriske syndesmofytter og paraspinale ossifitter.

Blenorragisk keratoderma - de mest karakteristiske hud symptomer på reaktiv leddgikt; Det er preget av smertefrie papulosquamiske utbrudd, oftere på håndflatene og sålene, selv om de kan lokaliseres på stammen, proksimale deler av ekstremitetene, hodebunnen. Histologisk er denne typen hudlesjon skilt fra pustulær psoriasis. Onychodystrofi er karakteristisk for kronisk kurs og inkluderer subkunglig hyperkeratose, misfarging av negleplater, onykolyse og onykografi.

Sporing og andre systemiske symptomer på reaktiv artritt. Feber - ett av de karakteristiske manifestasjoner av sykdommen. Noen ganger er det hektisk, ligner septisk prosess. Kan være anoreksi, satt masse, tretthet. Cardiac engasjement forekommer i ca 6-10% av pasientene, det fortsetter med dårlige kliniske symptomer, og identifisere det som regel ved hjelp av instrumentelle metoder for undersøkelse. EKG er brudd atrioventrikulær inntil utviklingen av en komplett atrioventrikulær blokkering av ST-segment avvik. Kanskje utviklingen av Aortitt, hjertebetennelse, valvulita med dannelse av aorta insuffisiens. Sjelden møtes apikale lungefibrose, et klebemiddel pleuritt, glomerulonefritt med proteinuri og mikroskopisk hematuri, renal amyloidose, tromboflebitt i de nedre ekstremiteter, perifer neuritt, og disse endringene ofte detektert i pasienter med kronisk.

Øyeblikk er funnet hos de fleste pasienter. Konjunktivitt oppdages hos 70-75% av pasientene. Det regnes som et av de tidligste tegn på reaktiv leddgikt og inkluderer sammen med urinritt og leddssyndrom i den klassiske triaden av denne sykdommen. Konjunktivitt er en- og tosidig og kan ledsages av smerte og brennende i øynene, en injeksjon av sklera av karene. Konjunktivitt, som urethritt, kan oppstå med et slettet klinisk bilde og varer ikke mer enn 1-2 dager.

Men ofte er det langvarig og varer fra flere dager til flere uker. Akutt anterior uveitt - en typisk manifestasjon av spondyloarthropathies - møtes også med reaktiv leddgikt, og oftere enn hos Bechterews sykdom. Som regel er akutt anterior uveitt ensidig, det er forbundet med bærer HLA-B27 og regnes som en refleksjon av et tilbakevendende eller kronisk forløb av sykdommen, noe som fører til en signifikant reduksjon av synsskarphet. Kanskje utviklingen av keratitt, sår i hornhinnen og bakre uveitt.

Klassifisering

Det er to hovedfirmaer med reaktiv leddgikt: urogenitalt og post-enterocolitisk. For den urogenitale formen av sykdommen er sporadiske tilfeller av sykdommen karakteristisk. I motsetning oppdages postterekolittisk reaktiv artritt på samme tid av flere personer i lukkede grupper, ungdomsleirer; Det er forbundet med dårlig sanitet. Det er ingen signifikante forskjeller i de kliniske manifestasjonene av disse skjemaene.

[6], [7], [8], [9], [10]

Hvordan gjenkjenne reaktiv leddgikt?

For å diagnostisere sykdommen, brukes klassifiseringskriteriene ved IV International Workshop om diagnostikk av reaktiv artritt. Det er to store kriterier.

1. asymmetri i leddet, involvering av 1-4 ledd og lokalisering av den patologiske prosessen i leddene på underdelene (to av tre slike tegn er nødvendige);
2. klinisk manifestert infeksjon i tarm og genito-urinveiene (enteritt eller urethritis 1-3 dager - 6 uker før sykdommen utvikler seg).

Små kriterier inkluderer:

1. laboratoriebekreftelse av urogenitalt eller intestinal infeksjon (deteksjon av Chlamydia trachomatis ved skraping fra urinrøret og livmorhalskanal eller påvisning av enterobakterier i avføring);
2. påvisning av et smittsomt middel i synovialmembranen eller CSF ved bruk av en polymerasekjedereaksjon.

"En" reaktiv artritt er diagnostisert når det er to store kriterier og tilsvarende lav, og "mulig" reaktiv artritt - tilstedeværelsen av to store kriteriene uten passende liten eller en stor og en av de mindre kriterier.

Laboratoriediagnostikk av reaktiv leddgikt

For å identifisere klamydiainfeksjon reaksjon anvendes direkte immunofluorescens, som regnes som et screening-metol. Sensitiviteten til denne fremgangsmåten er 50-90%, avhengig av legens erfaring og antall elementærceller i prøven. I tillegg, ved bruk av polymerase kjedereaksjon og serologi med arts-spesifikke antisera tre klasser av immunoglobuliner, samt dyrkningsmetode, som regnes som den mest spesifikke. Hvis resultatet av kulturmetoden, andre studier som viser en infeksjon av kroppen, ikke bruk. I fravær av en kulturmetode er det nødvendig å oppnå et positivt resultat i noen to reaksjoner.

Andre laboratorieundersøkelser har liten diagnostisk betydning, selv om de karakteriserer aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. CRP er mer tilstrekkelig enn ESR, det reflekterer aktiviteten til den inflammatoriske prosessen. Det kan være leukocytose og trombocytose, moderat anemi. Diagnose og prognostisk verdi har transport av HLA-B27. Dette genet predisposes ikke bare lokalisering av den inflammatoriske prosessen i det aksiale skjelettet, men er også forbundet med mange systemiske manifestasjoner av reaktiv artritt. HLA-B27-studien er nyttig for å diagnostisere det tidlige stadium av sykdommen og hos personer med ufullstendig Reiter-syndrom.

Eksempel på formuleringen av diagnosen

Ved formulering av reaktiv artritt diagnose i hvert tilfelle bør allokeres form (urogenital, postenterokoliticheskaya) prosess i naturen (primær, retur); variant av gjeldende (akutt, langvarig, kronisk); klinisk-morfologisk karakteristiske lesjoner urogenitale organer (ritt, epididymitt, prostatitt, balanoposthitis, cervicitt, endometritt, salpingitt), organ av syn (konjunktivitt, akutt anterior uveitt), muskel-skjelettsystemet (mono-, oligo-, polyartritt, sacroiliitis, spondylitt, entesopatier); radiologiske egenskaper (for Shteynbrokeru) sacroiliitis (eller av Dale Kellgrenu) spondylitt (sindesmofity, paraspinal ossifikasjon ankylose mellomvirvel ledd), nivået av aktivitet og funksjonsevne i bevegelsesapparatet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling av reaktiv artritt

Reaktiv artritt behandling innebærer sanitær infeksjonsfokus i urogenitaltraktus eller tarmen, suppresjon av inflammasjon i ledd og andre organer, rehabiliteringstiltak. Rasjonell antibakteriell terapi involverer bruk av optimale doser av legemidler og deres langsiktige (ca 4 uker) anvendelse som forklarer persistirovapiem trigger intracellulære mikroorganismer og tilstedeværelsen av resistente stammer. Rettidig antibiotikabehandling urinogenous skjema leddsykdom forkortet varighet angrep, og kan forebygge tilbakefall av sykdommen i tilfelle av akutt urethritt mindre antibiotika påvirke urinogenous ved kronisk betennelse i leddene. Det vil forstås at behandling av ikke-gonokokkiske urethritt pasienter for reaktiv artritt og forhindrer tilbakefall av artritt. I den postterokolitiske varianten påvirker antibiotika ikke varighet og prognose av sykdommen som helhet, noe som trolig skyldes rask eliminering av patogenet. Den positive effekten av enkelte antibiotika, særlig doxycyklin, er assosiert med effekten på ekspresjon av matrise metalloproteinaser og med kollagenolytiske egenskaper.

Klamydia reaktiv artritt terapi innebærer administrering av makrolider, tetracykliner og, i mindre grad, fluorquinoloner, som har relativt lav aktivitet mot Chlamidia trachomatis.

Optimale daglige doser

• Makrolider: azitromycin 0,5-1,0 g, roxitromycin 0,1 g, klaritromik 0,5 g,
• Tetracykliner: doxycyklin 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxasjon 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Seksualpartnere pasienten på urinogenous (chlamydial), må reaktiv artritt også gjennomgår en to-ukers behandling med antibiotika, selv om de har en negativ undersøkelsesresultater med hensyn klamydia. Behandling av reaktiv artritt bør utføres under mikrobiologisk kontroll. Hvis det første behandlingsforløpet er ineffektivt, bør det andre kurset utføres med et antibakterielt stoff i en annen gruppe.

For å undertrykke den inflammatoriske prosessen i leddene, induserer og rygger, utpeker NSAIDs, som anses som narkotika i den første behandlingslinjen. Når sykdommen vedvarer og ineffektiviteten av NSAIDs, foreskrives glukokortikosteroider (prednisolon per os ikke mer enn 10 mg / dag). En mer utpreget terapeutisk effekt blir observert ved intraartikulær og periartikulær administrering av HA. Mulig introduksjon av HA i de sakkulære leddene under kontroll av CT. Ved langvarig og kronisk sykdom av sykdommen er det tilrådelig å foreskrive HDL og fremfor alt sulfasalazin 2,0 g / dag, noe som gir et positivt resultat i 62% av tilfellene med en halvårs varighet av slik behandling. Hvis sulfasalazin er ineffektivt, anbefales metotreksat, med behandling som starter ved 7,5 mg / uke og øker dosen gradvis til 15-20 mg / uke.

Nylig, med resistente mot terapivarianter av reaktiv artritt, bruk mantler av TNF-α infliximab. Biologiske midler bidrar til oppløsningen ikke bare av reaktiv leddgikt av perifere ledd og spondylitt, men også enthesitt, dactylitt og akutt fremre uveitt.

Hvilken prognose har reaktiv leddgikt?

Reaktiv leddgikt med leseverdig i de aller fleste pasienter. I 35% av tilfellene er varigheten ikke over 6 måneder, tilbakefall av sykdommen blir ikke observert senere. En annen 35% av pasientene har et tilbakevendende kurs, og sykdomsfallet kan bare manifesteres av articular syndrom, enthesitt eller sjelden ved systemiske manifestasjoner. Omtrent 25% av pasientene med reaktiv leddgikt har en hovedsakelig kronisk sykdom i sykdommen med langsom progresjon.

I andre tilfeller er det alvorlig sykdomsforløp i mange år med utvikling av destruktive prosesser i leddene, eller ankyloserende spondylitt, vanskelig å skille fra idiopatisk AS. Risikofaktorer for dårlig prognose og mulige kroniske sykdommer anses som lav effekt av NSAID, en betennelse i hofteleddene, begrense bevegelighet i ryggraden, intestiniform defiguratsiyu tær, oligoarthritis, debut før 16 års alderen, høy laboratorium aktivitet i tre måneder n mer, samt mannlige kjønn, Tilstedeværelse av ekstra-artikulære manifestasjoner, transport av HLA-B27, urogen form av sykdommen. Individuelle egenskaper av utløsermikroorganismer spiller tilsynelatende en avgjørende rolle i løpet av sykdommen. De fleste sjelden relapsing kurs observert i sykdommer slik som Yersinia (5%), de fleste (25%) salmonellozny og oftere (68%), reaktiv artritt fremkalt klamydiainfeksjon.