Pneumokokkinfeksjon

Pneumokokkinfeksjon er en antropozoonotisk infeksjonssykdom med luftbåren overføring av patogenet, karakterisert ved hyppigst skade på ØNH-organene, lungene og sentralnervesystemet.

Streptococcus pneumoniae (pneumokokk) er en grampositiv, aerob, innkapslet diplokokk. Pneumokokkinfeksjon forårsaker 7 millioner tilfeller av mellomørebetennelse, 500 000 tilfeller av lungebetennelse, 50 000 tilfeller av sepsis, 3000 tilfeller av hjernehinnebetennelse og 40 000 dødsfall årlig i USA. Diagnosen pneumokokkinfeksjon er basert på gramfarging. Behandling av pneumokokkinfeksjon avhenger av resistensprofilen og inkluderer beta-laktamer, makrolider og fluorokinoloner.

ICD-10-kode

A40.3. Sepsis forårsaket av Streptococcus pneumoniae.

Hva forårsaker pneumokokkinfeksjon?

Pneumokokksykdom forårsakes av pneumokokkbakterien, som har en pneumokokkkapsel. Denne består av et kompleks av polysakkarider som bestemmer serotypen og bidrar til virulens og patogenitet. Det finnes mer enn 91 serotyper, men de mest alvorlige sykdommene er forårsaket av type 4, 6, 9, 14, 18, 19 og 23. Disse serotypene står for 90 % av invasive infeksjoner hos barn og 60 % av disse infeksjonene hos voksne. Prosentandelene endrer seg imidlertid sakte, noe som delvis kan forklares med den utbredte bruken av polyvalente vaksiner.

Pneumokokker koloniserer vanligvis luftveiene, spesielt om vinteren og tidlig på våren. Spredning skjer gjennom aerosoler produsert ved nysing. Ekte epidemier av pneumokokkinfeksjon er sjeldne.

De som er mest utsatt for alvorlige og invasive pneumokokkinfeksjoner er de med kroniske sykdommer (kroniske hjerte- og lungesykdommer, diabetes mellitus, leversykdommer, alkoholisme), de med immunsuppresjon, funksjonell eller anatomisk aspleni eller sigdcelleanemi, kronisk sengeliggende pasienter, røykere, Alaska-innfødte og visse amerikanske indianerpopulasjoner. Hos eldre, selv uten samtidig patologi, er prognosen vanligvis ugunstig. Luftveisepitel skadet av kronisk bronkitt eller vanlige luftveisvirus kan være en gunstig bakgrunn for utvikling av pneumokokkinvasjon.

Hva er symptomene på pneumokokkinfeksjon?

Det primære infeksjonsfokuset er oftest i luftveiene. Pneumokokker kan også forårsake mellomørebetennelse, rhinosinusitt, hjernehinnebetennelse, endokarditt, infeksiøs artritt og, sjeldnere, peritonitt. Pneumokokkbakteriemi kan være den primære manifestasjonen av den infeksjonsmessige prosessen hos mottakelige pasienter, og kan også følge den akutte fasen av lokalisert pneumokokkinfeksjon. Til tross for behandling av pneumokokkinfeksjon er dødeligheten 15–20 % hos barn og voksne og 30–40 % hos eldre pasienter.

Pneumokokkpneumoni er den vanligste alvorlige infeksjonen forårsaket av pneumokokker. Den kan være lobær eller (sjeldnere) fokal (bronkopneumoni). Pleuraeffusjon forekommer i 10 % av tilfellene. Den kan forsvinne spontant under behandling. I mindre enn 3 % av tilfellene kan innkapslet pleuritt og fibrinøs-purulent effusjon forekomme, noe som vil danne pleuraempyem. Lungeabscesser er sjeldne.

Pneumokokkinfeksjon har mange kliniske varianter.

Akutt mellomørebetennelse av pneumokokk-etiologi hos spedbarn (etter nyfødtperioden) og barn forekommer med en frekvens på 30–40 %. Mer enn en tredjedel av barn i de fleste befolkninger lider av pneumokokk-mellomørebetennelse i løpet av det andre leveåret. Gjentatt pneumokokk-mellomørebetennelse er vanlig. Mastoiditt og lateral sinustrombose (de vanligste komplikasjonene av mellomørebetennelse i pre-antibiotikatiden) er sjeldne i dag.

Rhinosinusitt kan også være forårsaket av pneumokokker. Den kan bli kronisk eller polymikrobiell. Overkjevens og etmoidbihulene er oftest rammet. Infeksjon i frontalbihulene og sphenoidbihulene kan spre seg til hjernehinnene, noe som fører til bakteriell hjernehinnebetennelse.

Akutt purulent meningitt er ofte forårsaket av pneumokokker, og kan også være sekundær, på grunn av bakteriemi fra andre infeksjonsfokus (spesielt ved lungebetennelse), samt ved direkte spredning av den smittsomme prosessen fra øret, mastoidprosessen eller bihulene, eller ved et brudd i hodeskallebunnen, der et av disse områdene eller kribriformplaten er skadet.

I sjeldne tilfeller kan bakteriemi føre til endokarditt, selv hos personer uten klaffesykdom. Pneumokokkendokarditt forårsaker etsende skade på klaffenes cusps, noe som fører til rask ruptur eller fenestrering, som igjen fører til akutt hjertesvikt.

Septisk artritt skyldes ofte pneumokokkbakteriemi fra et annet infeksjonssted. Det ligner generelt på septisk artritt forårsaket av andre grampositive organismer.

Spontan pneumokokkperitonitt forekommer oftest hos pasienter med skrumplever og ascites.

Hvordan diagnostiseres pneumokokkinfeksjon?

Pneumokokksykdom diagnostiseres ved å identifisere pneumokokker tidlig i sykdomsprosessen ved deres typiske innkapslede utseende på Gram-farging. Den karakteristiske kapselen visualiseres også ved metylenblåttfarging. Kultur og serotyping (når indisert) bekrefter identifikasjonen. Serotyping av isolater kan være nyttig av epidemiologiske årsaker. Det muliggjør korrelasjoner i fordelingen av spesifikke MO-kloner og deteksjon av antimikrobielle resistensmønstre. Antimikrobiell følsomhetstesting bør utføres på isolerte stammer. Pneumokokker i ledd kan identifiseres ved direkte utstryk eller ved kultur av aspirater av purulent synovialvæske.

Hvordan behandles pneumokokkinfeksjon?

Ved mistanke om sykdommen avhenger initial behandling av pneumokokkinfeksjon, i påvente av følsomhetstesting, av lokale resistensmønstre mot spesifikke grupper av antimikrobielle midler. Selv om beta-laktamer og makrolider er de foretrukne behandlingene for pneumokokkinfeksjoner, kan migrasjon av resistente stammer komplisere behandlingen. Stammer som er svært resistente mot penicillin, ampicillin og andre beta-laktamer er utbredt over hele verden. Den vanligste predisponerende faktoren for resistens er bruk av beta-laktamlegemidler i løpet av de siste månedene. Hvis mellomresistente stammer oppdages, kan behandling med standard- eller høydose penicillin G eller andre beta-laktamer vurderes.

Alvorlig syke pasienter med ikke-meningeal infeksjon forårsaket av svært penicillinresistent MRSA kan ofte behandles med ceftriakson eller cefotaksim for pneumokokkinfeksjon. Hvis den minimale hemmende konsentrasjonen av isolatet ikke er for høy, kan høye doser parenteral penicillin G (20–40 millioner enheter daglig for voksne) også brukes til behandling. Alle penicillinresistente isolater er følsomme for vankomycin, men parenteral vankomycin oppnår ikke alltid tilstrekkelige konsentrasjoner i cerebrospinalvæske for behandling av hjernehinnebetennelse (spesielt når kortikosteroider brukes samtidig med antibiotika). Derfor brukes ceftriakson eller cefotaksim og/eller rifampicin ofte samtidig med vankomycin hos pasienter med hjernehinnebetennelse. Fluorokinoloner av nyeste generasjon, som gatifloksacin, gemifloksacin, levofloksacin og moksifloksacin, er effektive for behandling av luftveisinfeksjoner hos voksne forårsaket av svært penicillinresistente pneumokokker.

Hvordan forebygges pneumokokkinfeksjon?

En tidligere pneumokokkinfeksjon gir typespesifikk immunitet som ikke strekker seg til andre serotyper av patogenet. Det finnes for tiden to pneumokokkvaksiner: en polyvalent polysakkaridvaksine som er rettet mot 23 serotyper som forårsaker mer enn 80 % av alvorlige pneumokokkinfeksjoner, og en konjugatvaksine som er rettet mot 7 serotyper av patogenet.

Pneumokokkkonjugatvaksinen anbefales for alle barn i alderen 6 uker til 5 år. Vaksinasjonsplanen avhenger av barnets alder og helsetilstand.
Hvis vaksinasjonen startes før 6 måneder, bør barn få 3 vaksiner med omtrent 2 måneders mellomrom, etterfulgt av en 4. vaksinasjon ved 12–15 måneder. Den første vaksinasjonen gis ved 2 måneder. Hvis vaksinasjonen startes ved 7–11 måneder, gis to vaksiner, etterfulgt av en boosterdose. Ved 12–23 måneder gis 2 vaksiner uten boosterdose. Fra 24 måneder til 9 år får barn én dose.

Polysakkaridvaksinen er ineffektiv hos barn under 2 år, men reduserer pneumokokkbakteriemi hos voksne med 50 %. Det finnes ingen dokumenterte tilfeller av reduksjon av lungebetennelse. Beskyttelsen mot bruk av denne vaksinen varer vanligvis i mange år, men hos svært mottakelige individer er revaksinasjon etter 5 år ønskelig. Polysakkaridvaksinen er indisert for personer i alderen 65 år, samt for personer i alderen 2–65 år med økt mottakelighet og før splenektomi. Den anbefales ikke for barn under 2 år eller personer som er overfølsomme for vaksinekomponenter.

For barn med funksjonell eller anatomisk aspleni under 5 år anbefales penicillin V 125 mg oralt. Varigheten av kjemoprofylakse bestemmes empirisk, men noen eksperter fortsetter kjemoprofylakse gjennom hele barndommen og inn i voksen alder på grunn av den høye risikoen for pneumokokksykdom hos pasienter med aspleni. Pneumokokksykdom hos barn og ungdom behandles med penicillin (250 mg oralt) i minst 1 år etter splenektomi.