Vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon

Pneumokokker forårsaker den vanligste bakterieinfeksjonen hos mennesker. Ifølge WHOs anslag forårsaker de 1,2 millioner dødsfall per år, mer enn 40 % av dødsfallene hos barn i alderen 0–5 år – samfunnservervet lungebetennelse i Russland er 1,5 millioner per år. Pneumokokker forårsaker 76 % av dem hos voksne og opptil 90 % hos barn under 5 år, inkludert de som er komplisert av pleuritt og ødeleggelse. Vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon har redusert forekomsten av pneumokokkinfeksjon betydelig.

Selv om det ikke føres statistikk over pneumokokkinfeksjoner, får vi en rate på omtrent 1100 per 100 000 barn, dvs. 100 000 pneumokokkpneumoni hos barn i alderen 0-5 år per år, med en insidensrate for lungebetennelse på 10–12 per 1000 barn i alderen 0–5 år og 85 % S. pneumokokkpneumoniae i strukturen til patogenene deres. Andelen pneumokokkbakteriemi (10 % av antall lungebetennelser) er omtrent 100 per 100 000, eller 9000 tilfeller per år. Disse tallene er svært nær tallene i Europa og USA.

Pneumokokkmeningitt er spesielt alvorlig, og hyppigheten av dette er ifølge A.E. Platonov omtrent 8 per 100 000 barn under 5 år.

Pneumokokker er ansvarlig for 30–35 % av akutte mellomørebetennelser, som nesten alle barn lider av. De er spesielt alvorlige, utsatt for perforasjon av trommehinnen og utvikling av otogene intrakranielle komplikasjoner; de krever oftest tympanostomi og forårsaker tilbakefall av mellomørebetennelse.

Pneumokokkvaksinasjon: Vaksiner

Pneumokokkvaksiner deles inn i polysakkarid- og proteinkonjugerte vaksiner; sistnevnte er immunogene fra de første månedene av livet, mens førstnevnte ikke er immunogene hos barn under 2 år.

Polysakkarid pneumokokkvaksiner. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) er registrert i Russland – en blanding av rensede kapselpolysakkarider av 23 pneumokokkserotyper, som inkluderer 90 % av stammene isolert fra blod og de fleste stammene som finnes i Russland. En lignende vaksine, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA), er under registrering. Vaksinen administreres én gang.

Pneumokokkvaksiner registrert i Russland

Vaksine	Forbindelse
Pneumo23 - 23-valent polysakkaridvaksine - Sanofi Pasteur, Frankrike	Polysakkarider (25 mcg hver) av serotypene 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konserveringsmiddel fenol 1,25 mg. Enkeltvaksinasjon subkutant eller intramuskulært - 1 dose på 0,5 ml fra 2 års alder. Revaksinering - tidligst etter 3 år. Oppbevares ved 2-8°, holdbarhet er 2 år.
Pneumovax® 23 - 23-valent polysakkaridvaksine - Merck Sharp & Dohme (sendt inn for registrering)
Prevenar - 7-valent konjugatvaksine - Wyeth, USA	Proteinkonjugerte polysakkarider av serotypene 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, administrert sammen med DPT tre ganger + revaksinasjon

Helse- og sosialdepartementet anbefaler Pneumo23 for personer over 65 år, samt for:

• personer med kroniske hjertesykdommer (inkludert hjertesvikt, kardiomyopati), lunger (inkludert KOLS, emfysem, bronkial astma med hyppige akutte luftveisinfeksjoner), lever (inkludert levercirrose ) og nyrer (kronisk nyresvikt, nefrotisk syndrom);
• pasienter med diabetes;
• personer over 2 år med funksjonell eller anatomisk aspleni, rhinoré i cerebrospinalvæsken, cochleaimplantat, komplementkomponentmangel;
• pasienter med onkohematologiske sykdommer, HIV-infeksjon, nøytropeni, transplantasjonsmottakere som får immunsuppressiv behandling;
• enkeltpersoner i grupper, spesielt før de går inn (barnehager, hæren);
• ofte syke barn, inkludert de som er smittet med tuberkulose.

Den proteinkonjugerte pneumokokkvaksinen Prevenar brukes fra 2 måneders alder. De 7 serotypene som er inkludert i den dekker 87 % av pneumokokkisolatene fra syke barn i USA og en rekke andre land. Tilsvarende vaksinasjonseffektivitet kan forventes i Russland (serotypelandskapet for pneumokokker i Russland og USA er likt). Pneumokokkvaksinen administreres 3 ganger sammen med DTP med revaksinasjon ved 18 måneder. Det finnes data om effektiviteten av 2-gangers vaksinasjon (i andre halvdel av året) med revaksinasjon, 2-gangers vaksinasjon i andre år og en enkelt vaksinasjon ved 2-5 år. Siden 7-valent vaksinen ikke inkluderer en rekke viktige serotyper (1, 3, 5, 19A), er det planlagt å lage en 13-valent Prevenar.

Immunitet

Hos personer over 2 år danner Pneumo23 beskyttende antistoffnivåer innen 3.-4. uke, som vedvarer i opptil 5-8 år. Revaksinering (en enkeltdose på 0,5 ml) er indisert for immunsvikt (inkludert aspleni og personer over 65 år) tidligst etter 3 år. En 2-4 ganger økning i antistofftitre ble oppnådd hos pasienter med diabetes, nyre- og revmatoid sykdom, spesielt når Pneumo23 ble administrert sammen med Grippol. Hos HIV+-personer er vaksinen immunogen, men antistoffkonsentrasjonen synker raskere, så det anbefales å revaksinere dem etter 5 år (hos barn under 10 år - etter 3 år). Det samme gjelder barn med nefrotisk syndrom, som vanligvis trenger revaksinering etter 20-22 måneder. En historie med pneumokokkinfeksjon (uavhengig av diagnosens pålitelighet) er ikke en kontraindikasjon for vaksinasjon.

Konjugatvaksiner induserer en typespesifikk T-celleimmunrespons og immunologisk hukommelse: påfølgende administrering av en polysakkaridvaksine resulterer i en økning i antistofftitre (boosting) hos vaksinerte individer. Pneumokokkvaksinen skaper også slimhinneimmunitet, noe som reduserer bærerskap blant barn, som vanligvis har en høy tetthet av den mikrobielle populasjonen. Dette er mest sannsynlig årsaken til flokkimmunitetseffekten.

Epidemiologisk effektivitet av polysakkaridvaksiner mot pneumokokkinfeksjon

Effektiviteten til Pneumo23 for forebygging av lungebetennelse, som nådde 80 %, ble demonstrert ved vaksinasjon av voksne i alderen 18–21 år i organiserte grupper, inkludert militære: innen 2–5 måneder etter vaksinasjon ble forekomsten av akutte luftveisinfeksjoner redusert med 2,2 ganger, bronkitt – med 13 ganger, lungebetennelse – med 6,1 ganger. Effektiviteten av vaksinen mot bakteriemiske former for pneumokokkinfeksjon (komplisert lungebetennelse, hjernehinnebetennelse, etc.) varierer fra 56 % til 81 %.

Vaksineeffekten var 93 % hos de under 55 år, 88 % hos de i alderen 55–64 år, 80 % hos de i alderen 65–74 år og 67 % hos de over 75 år. Vaksinasjon av de over 65 år reduserte risikoen for lungebetennelse med 45 %, risikoen for invasiv infeksjon med 41 %, risikoen for sykehusinnleggelse med 26 % og død med 41 %.

Immunogenisiteten til Pneumo23 hos pasienter med bronkopulmonale og kardiovaskulære sykdommer er lik den hos friske individer (beskyttende effekt er omtrent 69 %). Dette tallet hos individer med aspleni er 77 %.

Vaksinasjon av barn med Pnevo23-vaksinen i barnehjem har redusert hyppigheten av pneumokokkbærerskap fra 40 til 15 %, og blant ofte syke barn - fra 64 til 12 %, noe som forhindrer spredning av resistente stammer blant risikogrupper. Samtidig har den generelle respiratoriske sykeligheten blitt flere ganger mindre hos ofte syke barn. Hyppigheten av akutte luftveisinfeksjoner hos barn med kroniske lungesykdommer har blitt redusert med 1,7 ganger, og hyppigheten av eksaserbasjoner - med 1,6 ganger. En positiv effekt - en reduksjon i alvorlighetsgraden av bronkial astma og en reduksjon i hyppigheten av akutte luftveisinfeksjoner - ble observert hos 60 % av barna. Kombinasjonen av Pneumo23 med Act-Hib-vaksinen reduserer hyppigheten av akutte luftveisinfeksjoner og tilbakefall av mellomørebetennelse med 3 ganger.

Effektiviteten til Pneumo23 manifesteres dermed både ved en spesifikk virkning – en reduksjon i pneumokokkmorbiditet og -bærerskap, og ved en uspesifikk virkning, sannsynligvis assosiert med stimulering av T-hjelper-1-systemet. Den mer uttalte effekten sammenlignet med bakterielle lysater tatt oralt eller i en aerosol (også inkludert pneumokokkpolysakkarider) er tilsynelatende assosiert med det faktum at det administreres parenteralt.

Pneumokokkvaksinen Pneumo23 kombineres effektivt med influensavaksiner: for eksempel reduserte administrering sammen med vaksinen Vaxigrip til barn infisert med tuberkulosemykobakterier forekomsten av akutte luftveisinfeksjoner, inkludert bronkitt og lungebetennelse, med 92,8 % (13,9 ganger). Ved bruk av kun Pneumo23 ble forekomsten redusert med mer enn 7 ganger. Kombinert administrering av Pneumo23- og Vaxigrip-vaksiner til disse gruppene anbefales av Sechenov Moscow Medical Academy Research Institute of Phthisiopulmonology under Ministry of Health and Social Development i Russland.

Effektiviteten til Pneumovax® 23 mot invasive infeksjoner hos personer med risiko for diabetes er 84 %, koronar hjertesykdom - 73 %, hjertesvikt - 69 %, lungesykdommer, inkludert KOLS og astma - 65 %, og hos personer over 65 år - 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effekten av konjugerte vaksiner mot pneumokokkinfeksjon

De første resultatene av Prevenar-vaksinen viste at den forhindrer 83 % av tilfellene av hjernehinnebetennelse forårsaket av vaksineserotyper. For alle radiologisk bekreftede lungebetennelsestilfeller sank insidensraten med 20,5 %, med sykehusinnleggelsesraten for lungebetennelse av enhver etiologi som gikk ned fra 11,5 til 5,5 tilfeller per 1000 barn (med 52,4 %) og besøksraten for polikliniske pasienter som gikk ned fra 99,3 til 58,5 tilfeller per 1000 barn (med 41,1 %).

Ifølge CDC reduserte massevaksinasjon med Prevenar forekomsten av bakteriemisk pneumokokksykdom hos barn i alderen 0–4 år forårsaket av pneumokokker som er inkludert i vaksinen fra 81,9 til 1,7 per 100 000. Samtidig var det en liten økning i bakteriemi forårsaket av serotyper som ikke er inkludert i vaksinen (fra 16,8 til 21,7), men den totale forekomsten av bakteriemi ble firedoblet – fra 98,7 til 23,4 per 100 000.

Forekomsten av pneumokokkmeningitt har også endret seg betydelig. I USA sank den fra 7,7 til 2,6 hos barn i alderen 0–2 år mellom 2000 og 2004, og dødeligheten fra 0,37 til 0,18 per 100 000, dvs. 1600 tilfeller av meningitt av denne etiologien ble forhindret i løpet av 4 år. I Spania sank forekomsten av pneumokokkmeningitt (per 100 000 barn i alderen 0–5 år) med 54 % på grunn av vaksinasjon – fra 6,14 i 2001 til 2,86 i 2006.

Massevaksinasjon av små barn har skapt flokkimmunitet: i USA har bakteriemisk lungebetennelse blitt mindre vanlig blant uvaksinerte barn i alderen 5–15 år (med 38 %), og blant voksne (med 47 % i alderen 15–45 år, med 20 % i alderen 45–65 år), og med 36 % blant personer over 65 år. Forekomsten av pneumokokkmeningitt har også sunket med 33 %, og dødeligheten blant personer over 65 år har sunket med 44 %.

Pneumokokkvaksinen beskytter mot 80 % av pneumokokkstammer med middels resistens og 100 % med høy resistens mot penicillin.

Med en reduksjon på 57 % i forekomsten av mellomørebetennelse forårsaket av vaksineserotyper, var den totale effekten av vaksinasjon betydelig lavere (6–9 %) på grunn av vedvarende sykelighet forårsaket av andre patogener og en økning i hyppigheten av mellomørebetennelse forårsaket av andre pneumokokkserotyper (med 33 %). En mer uttalt reduksjon ble observert i tilbakevendende mellomørebetennelse (med 16 %) og alvorlige former som krever tympanostomi (med 25 %). Bærerskapet av vaksineserotyper ble halvert, men deres plass ble tatt av andre serotyper, så den totale effekten var ikke like signifikant.

Pneumokokkvaksinen Prevenar kombineres også med influensavaksine, og en slik kombinasjon (om høsten, Influvac + Prevenar to ganger med et intervall på 4-8 uker) hos barn i alderen 18-72 måneder førte (sammenlignet med kontrollgruppen som fikk HBV) til en reduksjon i hyppigheten av febrile respiratoriske episoder i løpet av epidemisesongen med 25 %, mens bare Influvac - med 13 %. Samtidig var reduksjonen i bekreftede tilfeller av influensa i Influvac + Prevenar-gruppen og bare Influvac lik (51 og 52 %), og nivået av reduksjon i hyppigheten av mellomørebetennelse skilte seg ikke signifikant (57 og 71 %). Utenom influensasesongen var forskjellene mellom forsøksgruppene og kontrollgruppene ubetydelige.

Selv om kostnaden for konjugatvaksinen er betydelig, har massevaksinasjon i USA gitt betydelige økonomiske fordeler. Totale estimerte direkte helseutgifter knyttet til sykehusinnleggelser og polikliniske besøk for lungebetennelse av enhver årsak hos små barn gikk ned fra en gjennomsnittlig årlig verdi på 688,2 millioner dollar i løpet av 1997–1999 til 376,7 millioner dollar i 2004 (en nedgang på 45,3 %, eller omtrent 310 millioner dollar). Gitt reduksjonen i forekomst i alle aldre på grunn av barnevaksinasjon, anslås de økonomiske fordelene å være betydelige.

Ifølge WHOs beregninger kan 407 000 dødsfall forhindres årlig dersom alle barn i 72 utviklingsland vaksineres med den 7-valente konjugatvaksinen. Gitt den høye effekten av denne vaksinen anser WHO det som en prioritet å inkludere den i nasjonale immunprofylaksekalendere.

Kontraindikasjoner for vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon

Det finnes ingen spesifikke kontraindikasjoner for noen av vaksinene, bortsett fra reaksjoner på forrige dose av vaksinen. Pneumokokkvaksinen Pneumo23 administreres minst 10 dager før oppstart av immunsuppressiv behandling på grunn av muligheten for en reduksjon i antistoffnivåer ved senere oppstart. Vaksinasjon av gravide er kun mulig i tredje trimester og anbefales ikke med mindre det er absolutt nødvendig.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaksinasjonsreaksjoner etter vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon

En lokal reaksjon på introduksjonen av Pneumo23 er mulig hos 5 % av de vaksinerte, vanligvis svak (rødhet, ømhet) i opptil 48 timer. Vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon kan utføres året rundt og kombineres samme dag med andre vaksiner (unntatt BCG). Komplikasjoner er sjeldne: utslett, leddsmerter. Hos pasienter med remisjon av trombocytopenisk purpura er det i sjeldne tilfeller beskrevet tilbakefall 2–14 dager etter vaksinasjon i opptil 2 uker. Svært sjeldne anafylaktiske reaksjoner er beskrevet.

Pneumokokkvaksinen Prevenar tolereres godt av barn; erfaring med mer enn 20 millioner vaksinasjoner har ikke avdekket noen alvorlige komplikasjoner. Vaksinen forårsaker imidlertid ofte lokale reaksjoner i form av rødhet og hevelse, temperaturøkning til 38°, irritabilitet, søvnforstyrrelser; omtrent 5 % av barn har temperatur på over 39°.