Morkakesvikt og intrauterin veksthemming

Placentasvikt (PI) er et klinisk syndrom forårsaket av morfologiske endringer i morkaken og forstyrrelser i kompenserende og adaptive mekanismer som sikrer normal vekst og utvikling av fosteret, samt tilpasning av kvinnens kropp til graviditet. Placentasvikt er et resultat av en kompleks reaksjon hos fosteret og morkaken på ulike patologiske tilstander i morens kropp og manifesterer seg i et kompleks av forstyrrelser i morkakens transport-, trofiske, endokrine og metabolske funksjoner, som ligger til grunn for fosterets og det nyfødtes patologi. Dens kliniske manifestasjoner er fosterveksthemningssyndrom og/eller fosterhypoksi.

Placentainsuffisiens er et patofysiologisk fenomen som består av et kompleks av forstyrrelser i morkakens trofiske, endokrine og metabolske funksjoner, noe som fører til dens manglende evne til å opprettholde tilstrekkelig og tilstrekkelig utveksling mellom mor og foster. Placentainsuffisienssyndrom har en multifaktoriell natur. Det er nå fastslått at dette patologiske fenomenet følger med nesten alle graviditetskomplikasjoner. Vanemessig spontanabort kompliseres av plasentainsuffisiens, ifølge litteraturdata, i 47,6–77,3 % av tilfellene. Samtidig er det en ugunstig bakgrunn for graviditetsutbrudd, forårsaket av hormonell insuffisiens, funksjonell og strukturell underlegenhet av endometriet, kronisk endometritt, misdannelser i livmoren, autoimmune og andre lidelser i reproduksjonssystemet, som ofte fører til dannelse av ikke bare utviklingsforsinkelse hos fosteret, men også alvorlig kronisk hypoksi.

Fosterveksthemning (FGR), intrauterin fosterveksthemning, liten for gestasjonsalder og lav fødselsvekt er begreper som brukes for å beskrive et foster som ikke har nådd sitt vekstpotensial på grunn av genetiske eller miljømessige faktorer. Den generelt aksepterte grensen er <10. persentil for gestasjonsalder.

Epidemiologi

Placentainsuffisiens observeres like ofte ved obstetrisk og ekstragenital patologi hos gravide kvinner og står for 22,4–30,6 %. Ved truende spontanabort diagnostiseres derfor plasentainsuffisiens hos mer enn 85 % av kvinnene, ved gestose – hos 30,3 %, ved arteriell hypertensjon – hos 45 %, ved anemi og isoserologisk inkompatibilitet mellom mors og fosterets blod – opptil 32,2 %, ved livmormyom – hos 46 %, ved diabetes mellitus – hos 55 %, og ved lipidmetabolismeforstyrrelser – hos 24 % av gravide kvinner. Perinatal dødelighet ved plasentainsuffisiens når 40 %, perinatal sykelighet – 738–802 ‰. Samtidig utgjør andelen hypoksisk-iskemisk skade på sentralnervesystemet 49,9 %, som er 4,8 ganger høyere enn ved ukomplisert graviditet; Respirasjonssvikt og aspirasjonssyndrom observeres hos 11 % av nyfødte, og gjenopplivningstiltak er nødvendig hos 15,2 %. Forekomsten av IUGR varierer i befolkningen fra 10 til 23 % av fullbårne nyfødte i henholdsvis utviklede og utviklingsland. Hyppigheten av IUGR øker med synkende svangerskapsalder. Tilstedeværelsen av medfødte misdannelser, intrauterin hypoksi, forbigående kardiorespiratoriske forstyrrelser, kromosomavvik, intrauterine infeksjoner, samt prematuritet øker risikoen for perinatale tap betydelig (opptil 60 %).

Dermed er perinatal dødelighet 5–30 ganger høyere blant nyfødte som veier 1500–2500 g, og blant barn som veier mindre enn 1500 g er den 70–100 ganger høyere enn blant nyfødte med normal svangerskapsvekt. Morkakesvikt er en potensiell årsak til for tidlig fødsel, preeklampsi, intrauterin svangerskapsvekt (IUGR) og dødfødsel, som kan ramme 10–15 % av svangerskapene. [ 1 ], [ 2 ]

70 % av fostre og nyfødte med en kroppsvekt på ikke over 10. persentil for svangerskapsalderen er små på grunn av konstitusjonelle faktorer (kvinnelig kjønn, mors tilhørighet til visse etniske grupper, fødselsparitet, mors vekt- og høydekarakteristikker). Blant disse barna er imidlertid ikke perinatal dødelighet forskjellig fra barn med normal kroppsvekt for svangerskapsalderen.

Moderat og alvorlig veksthemming hos fosteret er definert av kroppsvekt fra henholdsvis 3 til 10 persentiler og < 3 persentiler.

Skjemaer

Det finnes ingen allment akseptert klassifisering av placentainsuffisiens på grunn av dens multifaktorielle etiologi. Avhengig av de strukturelle enhetene der patologiske prosesser forekommer, skilles det mellom tre former for placentainsuffisiens:

1. hemodynamisk, manifestert i uteroplacentale og føtal-placentale bassenger;
2. placentamembran, preget av en reduksjon i placentamembranens evne til å transportere metabolitter;
3. cellulær-parenkymatøs, assosiert med nedsatt cellulær aktivitet i trofoblasten og morkaken.

Det finnes også primær føtoplacentarinsuffisiens, som oppstår før 16 ukers svangerskap, og sekundær føtoplacentarinsuffisiens, som utvikler seg på et senere stadium.

• Primær placentainsuffisiens oppstår under implantasjon, tidlig embryogenese og placentasjon under påvirkning av ulike faktorer (genetiske, endokrine, infeksiøse osv.) som påvirker foreldrenes gameter, zygote, blastocyst, utviklende placenta og det kvinnelige reproduksjonssystemet som helhet. Karakteristisk er anatomiske endringer i morkakens struktur, plassering og feste, samt vaskulariseringsdefekter og forstyrrelser i korionmodningen. I tillegg oppdages fostermisdannelser, kromosomavvik og intrauterin infeksjon oftere enn i befolkningen ved denne formen for føtoplacentarinsuffisiens.
• Sekundær føtoplacental insuffisiens utvikler seg under påvirkning av eksogene faktorer og observeres i andre halvdel av svangerskapet.

Fetoplacental insuffisiens (primær og sekundær) har et akutt eller kronisk forløp.

• Akutt placentainsuffisiens oppstår som følge av omfattende placentainfarkt og for tidlig løsning av en normalt plassert placenta med dannelse av et retroplacentalt hematom, noe som kan føre til fosterdød.
• Kronisk placentainsuffisiens observeres hos hver tredje gravide kvinne i høyrisikogruppen for perinatal patologi. Det utvikler seg tidlig og varer lenge, på grunn av forstyrrelser i kompensatorisk-adaptive mekanismer i kombinasjon med sirkulasjonsforstyrrelser, involusjonelt-dystrofiske forandringer og betennelse/forverring forbundet med kvinnens sykdom under graviditet.

For tiden er det mer passende å skille mellom dekompenserte, subkompenserte og kompenserte former. Denne klassifiseringen er basert på graden av veksthemning i fosteret, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av tegn på kronisk intrauterin føtal hypoksi, graden av hemodynamiske forstyrrelser i mor-placenta-foster-systemet, alvorlighetsgraden av hormonelle forstyrrelser i morkaken og effektiviteten av behandlingen.

Prosessen med fostervekst består av tre påfølgende faser.

• Den første fasen - fasen med cellulær hyperplasi - opptar de første 16 ukene av svangerskapet.
• Den andre fasen er fasen med samtidig hyperplasi og hypertrofi, som er en samtidig økning i antall celler og en økning i størrelsen deres, og opptar en periode mellom 16 og 32 uker.
• Den tredje fasen er cellulær hypertrofi, som varer fra uke 32 til fødsel og er preget av en rask økning i cellestørrelse. Ved kvantitativ vurdering av fosterets vekstrate ble det funnet en økning i fostervekt i et enlinggraviditet på 5 g/dag ved uke 14–15, 10 g/dag ved uke 20 og 30–35 g/dag ved uke 32–34. Deretter avtar vektøkningsraten.

Klassifisering av fostervekstretardasjonssyndrom er kun mulig når man utfører utvidet ultralydfetometri under dynamisk undersøkelse av den gravide kvinnen. I henhold til skjemaet skilles følgende: symmetrisk - med jevn forsinkelse i alle fetometriske indikatorer (20-30 % av alle observasjoner); asymmetrisk - en overveiende reduksjon i størrelsen på fosterets mage (70-80 %) og blandet - en reduksjon i alle fetometriske indikatorer med en overveiende reduksjon i størrelsen (omkretsen) på fosterets mage (5-10 %).

I henhold til alvorlighetsgraden i fødselsperioden skilles følgende:

• Grad I – fetometriske parametere er 1–2 uker bak det som forventes for svangerskapsalderen;
• II grad - forsinkelse på 2-4 uker;
• Grad III - forsinkelse på mer enn 4 uker.

Diagnostikk Morkakesvikt og veksthemming hos fosteret

For å diagnostisere fosterveksthemning (FGR) er det viktig å estimere svangerskapsalderen nøyaktig. Selv om denne verdien vanligvis beregnes basert på siste menstruasjon, er påliteligheten til dette estimatet lav hvis den er kjent med sikkerhet fordi tidspunktet for eggløsning varierer. En ultralyd i første trimester kan datere svangerskapet mer nøyaktig.

I både utviklede og utviklingsland, og på tvers av alle rasemessige og etniske grupper, er det en positiv sammenheng mellom total vektøkning hos mor og fosterets fødselsvekt. Utilstrekkelig vektøkning tidlig i svangerskapet (mindre enn 4,3 kg) før uke 24 er en uavhengig prediktor for lav fødselsvekt.

Seriell vurdering av bunnens høyde

Seriell fundushøydemåling er en enkel metode for å vurdere fosterets vekst. Målinger tas fra fundus til kjønnssymfysen ved hjelp av et ikke-elastisk bånd med centimetersiden ned.

Biokjemiske markører

Coyle og Brown rapporterte i 1963 signifikant lavere urinøstriolnivåer hos svangerskap med små spedbarn. Utviklingen av radioimmunoanalyser forenklet overgangen fra urinøstriol til blodøstriol. Dessverre gjorde betydelig døgnvariasjon i urinutskillelsesrater og døgnvariasjoner i plasmakonsentrasjoner tolkningen vanskelig. Humant placentalaktogen (hPL) ble først foreslått på slutten av 1960-tallet som en markør for placentafunksjon. Studier av normale og unormale svangerskap førte til konseptet med fosterets faresonen, der plasma-hPL-konsentrasjoner under 4 μg/ml etter 30 ukers svangerskap klassifiseres som unormalt lave og indikerer et høyrisikosvangerskap. Men fordi et betydelig antall fosterdødsfall kan forekomme i forbindelse med normale hPL-konsentrasjoner, ble denne analysen ikke mye brukt [2].

Ultralydbiometri

Ultralydmålinger av biparietal diameter, hodeomkrets, abdominal omkrets og femurlengde registreres og sammenlignes med 50. persentil av den tilsvarende parameteren i de utarbeidede populasjonsdiagrammene. Målinger under 10. persentil er svært mistenkelige for IGR, og målinger under 3. persentil er utvetydige bevis på IGR. En økning i abdominal omkrets på mindre enn 1 cm i løpet av 14 dager indikerer også IGR.

Ponderal-indeksen

Den estimerte fostervekten [3] er mindre enn den 10. persentilen. Basert på Ponderal-indeksen beskrives to typer hPL:

Symmetrisk vekstrate (FGR). Disse spedbarnene har en normal Ponderal-indeks, der vekt og lengde er begrenset i vekst, og spedbarn har en liten hodeomkrets. Tidlig veksthemming anbefales.

Asymmetrisk FGR. Disse barna har en lav Ponderal-indeks, hvor vekten er mer begrenset enn lengden. Her er det en sen debut av veksthemming.

Fostervann isoleres fra fosterets urin og luftveiene. Ved IUGR resulterer shunting av blod fra den splankniske sirkulasjonen i redusert renal blodstrøm, redusert glomerulær filtrasjonshastighet og dermed redusert væskevolum. Fostervannsindeksen måles ved å legge sammen den vertikale dybden av de ikke-strengformede lommene med fostervann i hver av de fire kvadrantene i livmoren. En total dybde på 5 cm eller mer er normalt. Tilsvarende er en enkelt vertikal lomme med fostervann som måler mer enn 2 cm normalt.

Et annet tegn på IGR er tilstedeværelsen av kalsiumavleiringer i morkaken, noe som indikerer aldring av morkaken. Påvisning av morkake grad 3 før uke 36 er bekreftende tegn på IGR [3].

Dopplerens rolle. Doppler av livmorarteriene

Livmorarteriene sørger for mesteparten av blodtilførselen til livmoren. Under graviditet øker livmorens blodstrøm 10- til 12-dobbelt på grunn av trofoblastisk invasjon av myometrium- og decidualspiralarteriene og en 50 % økning i mors blodvolum. Livmorarteriens Doppler-bølgeform er unik og endres etter hvert som graviditeten skrider frem. Tidlig i graviditeten er livmorsirkulasjonen preget av høy motstand og lav strømning, noe som gir en bølgeform med konstant endediastolisk hastighet og kontinuerlig fremoverrettet blodstrøm gjennom hele diastolen. Etter hvert som trofoblastisk invasjon og modifikasjon av spiralarterien fortsetter, øker placentaperfusjonen, og den uteroplacentale sirkulasjonen blir et system med høy strømning og lav motstand, noe som gir en bølgeform med høy endediastolisk strømning.

Når normal trofoblastinvasjon og modifisering av spiralarteriene avbrytes, øker motstanden mot blodstrømmen i livmorarteriene og placentaperfusjonen reduseres. Disse patologiske prosessene er sentrale trekk som er vanlige for utviklingen av preeklampsi og IUGR.

En prospektiv studie av Zimmermann et al. [ 3 ] vurderte nytten av ultralyd med Doppler av arteria uterina utført mellom uke 21 og 24 for å forutsi den påfølgende utviklingen av preeklampsi og IUGR. De identifiserte 175 kvinner med høy risiko for å utvikle hypertensive lidelser i svangerskapet eller IUGR og 172 svangerskap med lav risiko. Vedvarende hakk eller økt RI i arteriene i uterina eller økt RI i arteriene i uterusplassenta ble definert som unormale Doppler-trekk. [ 4 ]

Basert på tilgjengelige data for øyeblikket er det ikke tilstrekkelig bevis for å anbefale ultralyd av arteria uterina Doppler som en generell screeningsmetode for alle svangerskap. Når den utføres i en høyrisikogruppe, har den en viss verdi for å identifisere svangerskap som kan kreve hyppigere blodtrykksmåling.

Navlestrengsarterien (UA) var det første karet som ble studert med Doppler. Ved omtrent 15 ukers svangerskap kan diastolisk strømning detekteres i UA. Med økende svangerskapsalder øker endediastolisk hastighet på grunn av en reduksjon i placentamotstand. Dette gjenspeiles av en reduksjon i S/D eller PI. Når det chorioniske vaskulære laget gjennomgår en aterosklerotisk lignende prosess, fører dette til lokal iskemi og nekrose. Navlestrengsarterien viser økende impedans, som i utgangspunktet demper fremoverstrømmen under diastolen og til slutt reverserer den senere. Disse funnene har vært assosiert med negative perinatale utfall. Når endret diastolisk strømning oppdages, bør steroider vurderes for for tidlig lungemodning og fødsel.

Den midtre hjernearterien (MCA) er et annet kar som er godt karakterisert av Doppler-ultralyd, og som også har vist seg å være påvirket av IUGR. MCA viser vanligvis diastolisk strømning med lav amplitude som øker ved føtal hypoksi som en markør for cerebral vasodilatasjon. Dette representerer oftest et senere stadium av den hypoksiske prosessen og oppstår vanligvis etter endringer i livmorarterien.[ 5 ]

Dhand et al. [5] sammenlignet MCA Doppler-indekser med navlestrengs-Doppler-indekser i en prospektiv studie av 121 kvinner, hvorav 71 var høyrisikokvinner med IUGR og 50 kvinner hadde friske fostre. Den prediktive verdien av PI Doppler for å oppdage unormalt fosterutfall var 94 % ved MCA sammenlignet med 83 % for navlestrengs-arterien. Sensitiviteten var 71 % for MCA sammenlignet med 44 % for navlestrengs-arterien. Forfatterne konkluderte dermed med at MCA Doppler-indekser er en bedre prediktor for fosterutfall ved IUGR sammenlignet med navlestrengs-arterien når det gjelder sensitivitet og prediktiv verdi.

Rekkefølgen av unormale hendelser som varsler et negativt perinatalt utfall begynner med fravær av MV-endediastolisk strømning. Senere funn inkluderer unormal MCA Doppler-pulsatilitet (med redusert IP) og unormal ductus venosus-strømning (fravær eller reversert strømning under atriekontraksjon) og reversert strømning i AF. Disse endringene er signifikant assosiert med perinatal dødelighet.

Behandling av fostre med unormale Doppler-verdier avhenger av svangerskapsalderen. Hos modne fostre er fortsatt graviditet av liten nytte, og tiden til dekompensasjon er vanligvis kortere hos disse fostrene, så fødsel anbefales. Igangsetting av fødsel kan være passende hos de med pålitelig overvåking av fosterets hjerte. Nøye overvåking er nødvendig hos umodne fostre.

Hvis det ikke oppdages endediastolisk blodstrøm i atrieflimmeret, bør biofysisk profil (BDP) og Doppler-indekser måles to ganger i uken, og daglige tellinger av fosterets spark anbefales. Ved reversering av atrieflimmer eller MCA-kefalisering er sykehusinnleggelse med kontinuerlig oksygenbehandling, sengeleie, daglig BDP og daglig Doppler-undersøkelse indisert. Steroider bør administreres for å oppnå fosterlungemodning. [ 6 ]

Et pulserende DW-mønster indikerer føtal acidemi og er en indikasjon for fødsel. Et foster med reversert endediastolisk strømning i atrialfettet og/eller et pulserende DW-mønster har liten reserve og vil sannsynligvis ikke overleve fødselen.

3D-power Doppler er spesielt følsom for å oppdage lavhastighetsstrøm, som deretter visualiseres for å gi detaljerte bilder av små vaskulære strukturer. Fordi tertiære stamvilli kan visualiseres, er det potensial for tidligere deteksjon av unormale morkaker for å identifisere graviditeter med høy risiko for preeklampsi eller IUGR, eller for å evaluere mistanke om morkakeløsning eller akkrumpsjon [6].

MR av morkaken ved intrauterin vekstretardasjon

MR av fosteret er nå anerkjent som et supplement til ultralyd i diagnostisering av fosteranomalier. Damodaran et al. [ 7 ] studerte MR av placenta hos enlingsfostre med veksthemming. Forfatterne fant at fostre med veksthemming hadde en betydelig økning i placentavolumet påvirket av patologi. Morkaken ble også fortykket og kuleformet, med en økning i forholdet mellom placentatykkelse og volum. Selv om placentavolumet økte med økende svangerskapsalder, forble det redusert hos fostre med veksthemming. Forfatterne konkluderte med at MR-avbildning av placenta er en indikasjon på alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen i føtal veksthemming.

Les også: Placental insuffisiens - Diagnose

Behandling Morkakesvikt og veksthemming hos fosteret

Sengeleie på sykehus eller hjemme anbefales i stor grad. Dette muliggjør nøye overvåking. Fordelene med sengeleie må imidlertid veies mot risikoen for trombose. Gulmezoglu og Hofmeyr evaluerte rollen sengeleie har i fosterveksthemning. Forfatterne sammenlignet sengeleie med poliklinisk behandling hos kvinner med fosterveksthemning. Det var forskjeller i fostervekt og fødselsvekt i begge gruppene, men forskjellen var ikke statistisk signifikant. [ 8 ]

Kosttilskudd for mor

Kosttilskudd fra mor gjennom balansert kaloriinntak, snarere enn spesifikke proteintilskudd, har varierende effekter på fostervekst. Effekten er liten, selv om fostervekten har vist seg å øke med 100–300 g. Ramakrishnan et al. [ 9 ] gjennomførte en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av effektene av dokosaheksaensyretilskudd under graviditet på svangerskapsalder og fødselsstørrelse.

Nitrogenoksiddonorer

L-Arginin forbedrer blodstrømmen i livmoren ved å overvinne placentaiskemi ved å øke nitrogenoksid. Dette resulterer i uterin vasodilatasjon. Neri et al. [ 10 ] evaluerte effekten av infusjon av l-arginin (ARG), et nitrogenoksidsubstrat, på blodstrømmen i livmoren i tredje trimester. Tre grupper på ni kvinner hver ble infundert med 30 g ARG over 30 minutter. Én gruppe fungerte som kontrollgruppe. De resterende to gruppene hadde IUGR, én med økt uteroplacental sirkulasjonsmotstand og én uten økt motstand. Forfatterne fant ingen hemodynamiske endringer i den uteroplacentale sirkulasjonen. De fant at serumnitritt/nitrat samt serumveksthormonnivåer ble betydelig økt av ARG. Forfatterne rapporterte også en signifikant reduksjon i resistens hos kvinner hvis IUGR skyldtes økt resistens. De konkluderte med at ARG-infusjon påvirker den uteroplacentale sirkulasjonen hos kvinner med IUGR på grunn av økt resistens. Denne effekten er spesifikk og ser ut til å være mediert av frigjøring av nitrogenoksid. Rytlewski et al. [ 11 ] studerte effekten av lavdose oral ARG på den biofysiske profilen, føtoplacentarsirkulasjon og neonatalt utfall ved preeklampsi. Dette var en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind klinisk studie. Oral behandling med 3 g ARG daglig eller placebo ble administrert som et tillegg til standardbehandling. Resultatene viste at l-argininbehandling akselererte fosterets vektøkning og forbedret den biofysiske profilen. Fra og med den tredje uken av behandlingen var pulsatilitetsverdiene i navlestrengsarterien signifikant lavere i ARG-gruppen. Spedbarn i denne gruppen viste høyere Apgar-score. Forfatterne konkluderte med at tilleggsbehandling med oral ARG virker lovende for å forbedre føtal- og neonatalutfall og for å forlenge svangerskap komplisert av preeklampsi.

Lav dose aspirin

Bruk av lavdose aspirin for forebygging og behandling av preeklampsi og intrauterin veksthemming har blitt grundig studert. Leitich et al. [ 12 ] utførte en metaanalyse av lavdose aspirin for forebygging av IUGR. Aspirinbruk viste en signifikant reduksjon i IUGR og en ikke-signifikant reduksjon i perinatal dødelighet. Undergruppeanalyse viste at aspirin var effektivt ved lavere doser på 50 til 80 mg/dag, men den forebyggende effekten var større ved høyere doser på 100 til 150 mg/dag og blant kvinner som startet i studien før 17 ukers svangerskap. Forfatterne konkluderte med at lavdose aspirin ikke rutinemessig bør foreskrives til gravide kvinner.

Indikasjoner for bruk av lavdose aspirin kan omfatte eksisterende kronisk hypertensjon, tilbakevendende preeklampsi og hypertensjon før 20 uker og tilhørende autoimmune sykdommer som systemisk lupus erythematosus, en positiv test for antikardiolipin-antistoffer og tilstedeværelse av lupusantikoagulant. Den multisentere FLASP-studien (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) ble utført av FOGSI for å evaluere effektiviteten av lavdose aspirin for forebygging og behandling av preeklampsi og IUGR. Forekomsten av IUGR og preeklampsi var betydelig redusert hos pasienter som fikk lavdose aspirin profylaktisk før 16 ukers svangerskap. En av de største samarbeidsstudiene var CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Denne studien anbefalte bruk av lavdose aspirin hos kvinner som er spesielt utsatt for tidlig utvikling av preeklampsi alvorlig nok til å kreve for tidlig fødsel.

Heparin

Heparin forhindrer graviditetstap ved å hemme komplementaktivering i trofoblasten i tillegg til sin antikoagulerende effekt. Ufraksjonert heparin eller lavmolekylært heparin kan brukes. Hovedproblemet med heparinbehandling under graviditet er osteoporose, ettersom bruken under graviditet er langvarig, og graviditet og amming også forårsaker reversibel demineralisering av beinvev. Tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D3 og moderat trening er nødvendig for å forhindre spinal kollaps. Beintettheten forbedres etter at heparinbehandlingen er seponert.

Lavmolekylære hepariner (LMWH) har færre komplikasjoner enn vanlig heparin og brukes oftere trygt under graviditet. LMWH hemmer faktor Xa og har en antitrombotisk effekt, mens heparin også har en antikoagulerende effekt gjennom sin effekt på antitrombin III og faktor IIa. Dermed er blødning sjelden med små endringer i PT og APTT. Det kan gis én gang daglig og reduserer risikoen for trombocytopeni og osteoporose. Både heparin og LMWH krysser ikke morkaken, og ingen fosterkomplikasjoner er rapportert. Enoksaparin 40 mg/dag subkutant eller Dalteparin 5000 U/dag administreres fra det tidspunktet graviditeten er bekreftet til fødselen.

Sildenafilcitrat

Sildenafilcitrat, en spesifikk fosfodiesterasehemmer, brukes i økende grad mot pulmonal hypertensjon under graviditet. Sildenafil dukker også opp som en potensiell kandidat for behandling av intrauterin veksthemming og for tidlig fødsel. Maharaj et al. [ 13 ] studerte effektene og virkningsmekanismene til sildenafilcitrat i humane chorionarterier ex vivo.

En serie farmakologiske studier bestemte effekten av sildenafilcitrat på pre-konstriksjonerte chorionplatearterieringer. Resultatene deres viste at fosfodiesterase-5 mRNA og protein ble påvist i humane chorionplatearterier. Sildenafil induserte doseavhengig vasodilatasjon. Forfatterne konkluderte med at sildenafilcitrat vasodilaterer føtal-placental blodstrøm gjennom en cGMP-avhengig mekanisme som involverer økt følsomhet for lystgass. Von Dadelsen et al. [ 14 ] studerte rollen til sildenafilcitratbehandling ved alvorlig tidlig debuterende intrauterin veksthemming. Kvinner ble tilbudt sildenafilcitrat 25 mg tre ganger daglig frem til fødselen hvis svangerskapet var komplisert av tidlig debuterende IUGR (AC <5. persentil) og svangerskapsalderen var <25 uker eller fostervekt <600 g. Forfatterne fant at sildenafilvekst var assosiert med økt AC-vekst (odds ratio 12,9). Data fra randomiserte kontrollerte studier er nødvendig for å avgjøre om sildenafil forbedrer perinatale utfall hos pasienter med tidlig debuterende IUGR.

Vekstovervåking - Fostervekstretardasjon

Telle fosterbevegelser

Reduserte fosterbevegelser er en årsak til bekymring og angst. Fosterbevegelser følger en døgnrytme og er et uttrykk for fosterets velvære [15]. Reduserte fosterbevegelser anses som en markør for suboptimale intrauterine forhold. Fosteret reagerer på kronisk hypoksi ved å spare energi, og den påfølgende reduksjonen i fosterbevegelser er en adaptiv mekanisme for å redusere oksygenforbruket.

Fosterets hjertefrekvensovervåking

Fosterets hjertefrekvensmåling vil vise et mønster av endringer som korrelerer med fosterets forverring. Det vanlige mønsteret er ingen akselerasjoner, redusert variasjon og spontane nedbremsinger. Disse endringene avhenger av alvorlighetsgraden av fosterlesjonen og fosterets svangerskapsalder. Det er uvanlig å ha et akselerasjonsmønster ved mindre enn 32 uker, selv om fosteret ikke er i faresonen.

HR-monitorering er en sensitiv indikator på føtal hypoksi og acidose, men den mangler spesifisitet og har et betydelig antall falskt positive resultater.

Biofysisk profil

Den biofysiske profilen er en kombinasjon av ultralydovervåking av fosterets atferd (fosterets pust, fosterbevegelser, fostertonus og fostervannsvolum) og hjertefrekvensovervåking, og er en sensitiv test for å oppdage uttømming av fosterets reserver.

Fødsel av et foster med veksthemming

Den optimale behandlingsstrategien er å unngå fødsel av et prematurt spedbarn som tilstrekkelig kompenserer for placentadysfunksjon, og å anbefale fødsel når de første tegnene på acidemi oppdages. Følgende endringer tyder på at føtal acidemi begynner.

• Fosterets hjertefrekvensmonitorering: ingen akselerasjoner, ingen eller minimal variasjon
• Dopplerografi av navlestrengsarterien: ingen diastolisk blodstrøm.
• Biofysisk profil 6
• Ductus venosus: redusert eller fraværende direkte blodstrøm under atriekontraksjon.

Det fullbårne fosteret har høy kapasitet til å tolerere det hypoksiske stresset ved fødsel. Denne kapasiteten reduseres betydelig ved fosterets veksthemning på grunn av alvorlig uttømming av energilagre i leveren og subkutant vev. Ved hypoksi tømmes energilagrene raskt, og fosteret må gå over til anaerob metabolisme for å produsere energi. Dessverre produserer anaerob metabolisme store mengder hydrogenioner, og metabolsk acidose oppstår. Dermed er intrapartum asfyksi en viktig årsak til perinatal sykelighet og dødelighet ved fosterets veksthemning. Når navlestrengs-Doppler-sonografi viser fraværende eller reversert diastolisk strømning, er keisersnitt derfor indisert. Hos pasienter med økt motstand i navlestrengsarterien kan vaginal fødsel forsøkes under nøye observasjon, men hos mange av disse pasientene bør keisersnitt forventes.

Under fødselen bør fosterets hjertefrekvens overvåkes nøye, og endringer i fosterets hjertefrekvens som tyder på fosterdysfunksjon bør følges opp med keisersnitt. Den andre fasen av fødselen krever spesiell oppmerksomhet. I de fleste tilfeller er det å unngå å presse i den andre fasen og la fosteret synke ned utelukkende under påvirkning av livmorens sammentrekninger. Det anbefales ikke å forlenge den andre fasen utover 2 timer hos nullipare og 1 time hos multipare.[16]

Intranatal overvåking

Auskultasjon av fosterets hjertefrekvens

Intranatal overvåking har hovedsakelig som mål å oppdage føtal asfyksi for å forhindre perinatal dødelighet eller fremtidige nevroutviklingsforstyrrelser. Bradykardi, takykardi og uregelmessig puls er tegn på asfyksi.

Elektronisk fosterovervåking

Fødselskontraksjoner reduserer blodstrømmen til livmoren og/eller komprimerer navlestrengen avhengig av dens plassering og mengden fostervann. Redusert blodstrøm kan sette fostre som allerede har opplevd hypoksi i fare. Tegn på redusert variasjon i baseline-parametre, nedbremsinger og mangel på akselerasjoner tyder på føtal hypoksi.

Fosterpulsoksymetri

Fosterpulsoksymetri ser ut til å være et lovende nytt verktøy for fosterovervåking under fødselen. Det er ikke bare nøyaktig og raskt i måling av fosterets oksygenering, men tillater også direkte vurdering (i stedet for indirekte vurdering som med hjertefrekvensmåling) av fosterets oksygenering og perifer vevsperfusjon. Fosterpulsoksymetre måler andelen lys som ikke absorberes etter å ha passert gjennom det pulserende karsystemet. Sensorene plasseres på hudoverflaten, for eksempel fosterets hode eller ansikt. Sensorplassering er enkel når livmorhalsen er mer enn 2 cm utvidet.[17]

PH i blodet i hodebunnen

I 1962 introduserte Saling blodprøvetaking fra fosterets hodebunn under fødsel. Det er et nyttig hjelpemiddel for å oppdage fosteracidose når det er vanskelig å tolke unormale CTG-spor. Ved akkumulering av CO2 på grunn av redusert gassutveksling i placenta, synker pH-verdien på grunn av respiratorisk acidose. Økt hypoksi fører til anaerob metabolisme som resulterer i produksjon av laktat og hydrogenioner (H+). Lav pH har blitt brukt som en av de beste tilgjengelige parameterne for å oppdage asfyksi under fødselen. Selv om denne metoden har blitt brukt effektivt i mange sentre i utlandet, er det svært få som har brukt denne metoden i India.

Les også: Placental insuffisiens - Behandling

Forebygging

• behandling av ekstragenitale sykdommer før graviditet;
• korreksjon av metabolske forstyrrelser og blodtrykk fra de tidlige stadiene av svangerskapet;
• opprettholde et rasjonelt kosthold og en daglig rutine for den gravide kvinnen;
• i henhold til indikasjoner, foreskrive platehemmende midler (acetylsalisylsyre i en dose på 100 mg/dag, dipyridamol på 75 mg/dag og pentoksifyllin på 300 mg/dag) og antikoagulantia (nadroparinkalsium, dalteparinnatrium);
• i henhold til indikasjoner, bruk av deproteinisert hemoderivativ fra blodet til melkekalver (Actovegin) 200 mg 3 ganger daglig i 21–30 dager;
• bruk av gestagener (dydrogesteron, mikroionisert progesteron) hos gravide kvinner med hyppig abort fra tidlig i svangerskapet;
• forskrivning av multivitaminkomplekser.

Prognose

Rettidig diagnose av placentainsuffisiens og IUGR, samt korrekt og kompetent behandling av gravide kvinner, gjør det mulig å forlenge svangerskapet til fødselen av et levedyktig foster med et gunstig perinatalt utfall. Valg av fødselstidspunkt bør baseres på et sett med diagnostiske tester. Ved tidlig fødsel er det nødvendig å ta hensyn til tilgjengeligheten av forhold for intensivbehandling og gjenoppliving av nyfødte.

Barn med lav fødselsvekt har høy risiko for fysiske, nevropsykiske utviklingsforstyrrelser og økt somatisk sykelighet. De vanligste symptomene som observeres hos nyfødte er:

• forstyrrelser i kardiopulmonal tilpasning med perinatal asfyksi, mekoniumaspirasjon eller vedvarende pulmonal hypertensjon;
• i tilfelle en kombinasjon av IUGR og prematuritet - høy risiko for nyfødtdød, nekrotiserende enterokolitt, respiratorisk distresssyndrom, intraventrikulær blødning;
• forstyrrelser i termoregulering på grunn av økt varmetap (på grunn av en reduksjon i det subkutane fettlaget) eller redusert varmeproduksjon (uttømming av katekolaminer og redusert tilførsel av næringsstoffer);
• hypoglykemi (hos 19,1 % av nyfødte);
• polycytemi og hyperkoagulasjon (diagnostisert i 9,5 % av tilfellene av stadium I IUGR og i 41,5 % av tilfellene av stadium III);
• redusert immunreaktivitet (nøytropeni oppdages hos 50 % av nyfødte med stadium III IUGR, og nosokomiale infeksjoner hos 55 %).

Fysiske utviklingsforstyrrelser

Nyfødte med lav fødselsvekt har ulike varianter av fysisk utvikling, avhengig av etiologien og alvorlighetsgraden av intrauterin veksthemming. Ved moderat intrauterin veksthemming observeres høye vekstrater i løpet av 6–12 måneder etter fødselen, hvor barn oppnår normale vekt-høyde-forhold. Imidlertid oppnår nyfødte normal kroppsvekt innen 6 måneder etter fødselen, men beholder et vekstunderskudd på 0,75 standardavvik i løpet av de første 47 månedene av livet, sammenlignet med barn med normal fødselsvekt. Ved alvorlig intrauterin veksthemming vedvarer vekt og høyde under den 10. persentilen ikke bare i barndommen, men også i ungdomsårene. Dermed er gjennomsnittshøyden ved 17 år med alvorlig intrauterin veksthemming 169 cm for gutter og 159 cm for jenter mot henholdsvis 175 cm og 163 cm med normal fødselsvekt.

Nevropsykiske utviklingsforstyrrelser

Mange forskere bemerker en reduksjon i IQ og betydelige lærevansker ved alvorlig IUGR (fødselsvekt mindre enn 3. persentil), spesielt ved prematur graviditet. Dermed har barn i alderen opptil 5 år mindre hjernedysfunksjoner, motoriske forstyrrelser, cerebral parese og dårlige kognitive evner 2,4 ganger oftere enn med normal fødselsvekt; 16 % av barn i alderen 9 år trenger tilleggsundervisning; 32 % av ungdommer med alvorlig IUGR har betydelige lærevansker som hindrer dem i å fullføre et fullt løp på videregående skole. I en studie utført av LM McCowan (2002) har 44 % av nyfødte med IUGR forårsaket av svangerskapshypertensjon en lav mental utviklingsindeks. Forstyrrelser i psykomotorisk utvikling observeres oftere hos nyfødte som ikke ble ammet i minst de første 3 månedene av livet, som var innlagt på sykehus i lang tid, og som trengte kunstig ventilasjon.

Voksne født med lav fødselsvekt har høyere risiko for koronar hjertesykdom, arteriell hypertensjon, cerebrovaskulære hendelser, diabetes og hyperkolesterolemi. Blant menn var dødeligheten av hjerte- og karsykdommer 119‰ med en fødselsvekt på 2495 g mot 74‰ med en fødselsvekt på 3856 g. Dyrestudier har vist at forstyrrelse av morkakens trofiske funksjon fører til strukturell og funksjonell tilpasning som sikrer den nyfødtes overlevelse. Deretter fører tilpasningsstresset som oppleves til utvikling av de ovennevnte sykdommene.

Kilder

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indekser for oksidativt stress i svangerskap med veksthemning hos fosteret. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biokjemisk prediksjon av lav fødselsvekt som begrenser veksten hos et barn. I: Tambyraja og Mongelli, redaktører. Barnet med lav fødselsvekt. Obstetrikk og gynekologi i perspektiv. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Fosterveksthemning. I: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, red.andre. Graviditet i faresonen. 5. utg. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Doppler-vurdering av livmor- og uteroplacentarsirkulasjonen i andre trimester hos svangerskap med høy risiko for preeklampsi og/eller intrauterin veksthemming: sammenligning mellom ulike Doppler-parametere. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Doppler-indekser for arteria cerebri media er bedre prediktor for fosterutfall ved IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Doppler-ultralyd i obstetrikk: nåværende fremskritt. I: Studd J, red.andre. Fremskritt innen obstetrikk og gynekologi. 17. utg. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placental MR ved fostervekstrestriksjon. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Sengeleie på sykehus ved mistanke om svekket fostervekst. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Effekter av dokosaheksaensyretilskudd under graviditet på svangerskapsalder og størrelse ved fødsel: randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie i Mexico. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Effekter av l-arginin på utero-placentarsirkulasjon hos vekstrelaterte fostre. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Effekter av oral l-arginin på fostertilstanden og nyfødtutfallet ved preeklampsi: en foreløpig rapport. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. En metaanalyse av lavdose aspirin for forebygging av intrauterin veksthemming. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Effekter og virkningsmekanismer av sildenafilcitrat i humane korionarterier. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Sildenafilcitratbehandling for alvorlig tidlig debuterende intrauterin veksthemming. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Reduserte fosterbevegelser: tolkning og handling. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Fosterveksthemning. I: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redaktører. Praktisk veiledning til høyrisikosvangerskap og fødsel – et sørasiatisk perspektiv. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fosterpulsoksimetri. I: Arulkumaran S, Jenkins HML, red. Perinatal asfyksi. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Fødselshjelp: nasjonal veiledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. utg., revidert. og tillegg - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.