Kronisk utmattelsessyndrom

Kronisk utmattelsessyndrom er en sykdom som kjennetegnes av overdreven, invalidiserende tretthet som vedvarer i minst 6 måneder og er ledsaget av en rekke ledd-, infeksjons- og nevropsykiatriske symptomer.

Kronisk utmattelsessyndrom er definert som langvarig, alvorlig, lammende utmattelse uten åpenbar muskelsvakhet. Det finnes ingen tilknyttede lidelser som kan forklare utmattelsen. Depresjon, angst og andre psykologiske diagnoser er vanligvis fraværende. Behandling er hvile og psykologisk støtte, ofte med antidepressiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Det finnes flere varianter av denne definisjonen av kronisk utmattelsessyndrom (CFS), og heterogeniteten av pasienter som oppfyller kriteriene for denne definisjonen er betydelig. Prevalensen kan ikke bestemmes nøyaktig; den varierer fra 7 til 38/100 000 personer. Prevalensen kan variere på grunn av forskjeller i diagnostisk evaluering, lege-pasient-forhold, sosial aksept, risiko for eksponering for et smittsomt eller giftig stoff, eller kasusvurdering og definisjon. Kronisk utmattelsessyndrom er mer vanlig hos kvinner. Kontorbaserte studier har vist at forekomsten er høyere blant fargede personer. Samfunnsundersøkelser indikerer imidlertid høyere prevalens blant fargede, svarte, latinamerikanere og amerikanske indianere.

Omtrent hver femte pasient (10–25 %) som søker medisinsk hjelp klager over langvarig tretthet. Vanligvis er følelsen av tretthet et forbigående symptom som forsvinner spontant eller ved behandling av den underliggende sykdommen. Hos noen pasienter begynner imidlertid denne plagen å vedvare og har en negativ innvirkning på den generelle helsen. Når tretthet ikke kan forklares med noen sykdom, antas det at det er assosiert med kronisk utmattelsessyndrom, hvis diagnose kun kan stilles etter å ha utelukket andre somatiske og psykiske lidelser.

Ifølge noen data kan forekomsten av kronisk utmattelsessyndrom i den voksne befolkningen nå 3 %. Omtrent 80 % av alle tilfeller av kronisk utmattelsessyndrom forblir udiagnostisert. Barn og ungdom får kronisk utmattelsessyndrom mye sjeldnere enn voksne. Toppforekomsten av kronisk utmattelsessyndrom forekommer i aktiv alder (40–59 år). Kvinner i alle aldersgrupper er mer utsatt for kronisk utmattelsessyndrom (60–85 % av alle tilfeller).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Fører til kronisk utmattelsessyndrom

I utgangspunktet ble den infeksjonsteorien om utvikling av kronisk utmattelsessyndrom (virusinfeksjon) favorisert, men videre studier avdekket et bredt spekter av endringer på mange områder, inkludert hjernestruktur og -funksjon, nevroendokrin respons, søvnstruktur, immunsystem og psykologisk profil. For tiden er den vanligste modellen for patogenese ved kronisk utmattelsessyndrom den stressavhengige modellen, selv om den ikke kan forklare alle de patologiske endringene som er karakteristiske for dette syndromet. Basert på dette postulerer de fleste forskere at kronisk utmattelsessyndrom er et heterogent syndrom basert på ulike patofysiologiske abnormiteter. Noen av dem kan predisponere for utvikling av kronisk utmattelsessyndrom, andre forårsaker direkte utviklingen av sykdommen, og andre bestemmer dens progresjon. Risikofaktorer for kronisk utmattelsessyndrom inkluderer kvinnelig kjønn, genetisk predisposisjon, visse personlighetstrekk eller atferdsstil, etc.

Les også: De 10 viktigste årsakene til tretthet

Stressavhengig hypotese

• Den premorbide sykehistorien til pasienter med kronisk utmattelsessyndrom inkluderer vanligvis indikasjoner på et stort antall stressende livshendelser, infeksjonssykdommer og operasjoner. Manifestasjon eller forverring av kronisk utmattelsessyndrom og komorbide tilstander hos voksne er ofte forbundet med stress- eller konfliktsituasjoner.
• Psykiske traumer i barndommen (barnemishandling, grusom behandling, omsorgssvikt osv.) regnes som en viktig risikofaktor for utvikling av kronisk utmattelsessyndrom. Høy reaktivitet på ugunstige psykososiale faktorer er karakteristisk for hele spekteret av lidelser forbundet med psykiske traumer i barndommen. Stress tidlig i livet i den kritiske perioden med økt hjerneplastisitet påvirker konstant hjerneområdene som er involvert i kognitive-emosjonelle prosesser og regulerer det endokrine, autonome og immunsystemet. Det finnes eksperimentelle og kliniske bevis for at psykotraumatiske hendelser som oppleves i ung alder fører til langvarig forstyrrelse av hypothalamus-hypofyse-binyresystemet og en mer uttalt reaksjon på stress. Imidlertid er ikke psykiske traumer i barndommen tilstede i anamnesen til alle pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Det er sannsynlig at denne mekanismen kan spille en ledende rolle i patogenesen til bare en viss gruppe pasienter med kronisk utmattelsessyndrom.
• Omfattende studier av nevroendokrin status ved kronisk utmattelsessyndrom har avdekket betydelige endringer i aktiviteten til hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, noe som bekrefter forstyrrelsen i den fysiologiske responsen på stress. Hypokortisisme, som sannsynligvis har en sentral opprinnelse, oppdages hos en tredjedel av pasientene med kronisk utmattelsessyndrom. Det er også verdt å merke seg at en mutasjon som forstyrrer produksjonen av et protein som er nødvendig for transport av kortisol i blodet, ble funnet i familier med pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Hos kvinner (men ikke hos menn) som lider av kronisk utmattelsessyndrom, er morgentoppen av kortisol redusert sammenlignet med friske kvinner. Disse kjønnsforskjellene i døgnrytmen for kortisolproduksjon kan forklare den høyere risikoen for å utvikle kronisk utmattelsessyndrom hos kvinner. Lave kortisolnivåer fører til immunmediator-desinhibisjon og bestemmer stressresponsen til de suprasegmentale delene av det autonome nervesystemet, som igjen forårsaker tretthet, smertefenomener, kognitiv svikt og affektive symptomer. Inntak av serotoninagonister hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom fører til en større økning i plasmaprolaktinnivåer sammenlignet med friske individer. Hos pasienter som lider av alvorlig depresjon, er mønsteret av nevroendokrine lidelser reversert (hyperkortisisme, serotoninmediert undertrykkelse av prolaktin). I motsetning til dette observeres reduksjon av kortisolnivåer om morgenen hos personer som lider av kroniske smerter og ulike emosjonelle lidelser. For tiden er dysfunksjon av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, den hormonelle responsen på stress og de spesifikke nevrotransmittereffektene av serotonin de mest reproduserbare endringene som finnes hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom.
• Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom kjennetegnes av en forvrengt oppfatning av naturlige kroppslige sanseinntrykk som smertefulle symptomer. De har også vanligvis økt følsomhet for fysisk stress (lav terskel for endringer i hjertefrekvens, blodtrykk osv.). Et lignende mønster av svekket persepsjon kan observeres i forhold til stressrelaterte kroppslige sanseinntrykk. Det antas at persepsjonsforstyrrelser, uavhengig av etiologien til kronisk utmattelsessyndrom, er grunnlaget for forekomsten og vedvarelsen av symptomer og deres smertefulle tolkning.

CNS-lidelser. Noen symptomer på kronisk utmattelsessyndrom (tretthet, nedsatt konsentrasjon og hukommelse, hodepine) antyder den patogenetiske muligheten for CNS-dysfunksjon. I noen tilfeller avslører MR uspesifikke endringer i den subkortikale hvite substansen i hjernen, som imidlertid ikke er assosiert med kognitiv svikt. Regionale cerebrale perfusjonsforstyrrelser (vanligvis hypoperfusjon) er typiske i henhold til SPECT-skanning. Generelt har alle endringer som er identifisert til dags dato ingen klinisk betydning.

Vegetativ dysfunksjon. DH Streeten, GH Anderson (1992) antydet at en av årsakene til kronisk utmattelse kan være manglende evne til å opprettholde blodtrykket i oppreist stilling. Kanskje en egen undergruppe av pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har ortostatisk intoleranse [sistnevnte forstås som symptomer på cerebral hypoperfusjon, som svakhet, lipotymi, tåkesyn, som oppstår i oppreist stilling og er assosiert med sympatisk aktivering (takykardi, kvalme, tremor) og en objektiv økning i hjertefrekvensen på mer enn 30 bpm]. Postural takykardi assosiert med ortostatisk intoleranse observeres ganske ofte hos personer med kronisk utmattelsessyndrom. Symptomer som er karakteristiske for postural takykardi (svimmelhet, hjertebank, pulsering, redusert toleranse for fysisk og mental stress, lipotymi, brystsmerter, gastrointestinale symptomer, angstlidelser, etc.) observeres også hos mange pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Patogenesen til postural takykardisyndrom er fortsatt uklar, men rollen til baroreseptordysfunksjon, økt følsomhet for alfa- og beta-adrenerge reseptorer, patologiske forandringer i det venøse systemet, forstyrrelser i noradrenalinmetabolismen, etc. antydes. Generelt kan kronisk utmattelsessyndrom hos noen pasienter faktisk være patogenetisk forårsaket av autonom dysfunksjon, som manifesterer ortostatisk intoleranse.

Infeksjoner. Epstein-Barr-virus, herpesvirus type 6, Coxsackie-virus gruppe B, T-celle lymfotropisk virus type II, hepatitt C-virus, enterovirus, retrovirus osv. ble tidligere ansett som mulige etiologiske agenser for kronisk utmattelsessyndrom. Ytterligere studier har ikke gitt pålitelige bevis for den infeksiøse naturen til kronisk utmattelsessyndrom. I tillegg forbedrer ikke terapi rettet mot å undertrykke virusinfeksjon sykdomsforløpet. Likevel anses en heterogen gruppe av infeksiøse agenser fortsatt som en faktor som bidrar til manifestasjonen eller det kroniske forløpet av kronisk utmattelsessyndrom.

Immunsystemets lidelser. Til tross for en rekke studier er det kun identifisert mindre avvik i immunstatusen hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Først og fremst gjelder de en økning i uttrykket av aktive markører på overflaten av T-lymfocytter, samt en økning i konsentrasjonen av forskjellige autoimmune antistoffer. Oppsummerende kan disse resultatene slås fast at mild aktivering av immunsystemet er typisk for pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, men det er fortsatt ukjent om disse endringene har noen patogenetisk betydning.

Psykiske lidelser. Siden det ikke finnes overbevisende bevis for en somatisk årsak til kronisk utmattelsessyndrom, postulerer mange forskere at det er en primær psykisk lidelse. Andre mener at kronisk utmattelsessyndrom er en manifestasjon av andre psykiske lidelser, spesielt somatiseringslidelse, hypokondri, alvorlig eller atypisk depresjon. Faktisk har pasienter med kronisk utmattelsessyndrom en høyere forekomst av affektive lidelser enn i den generelle befolkningen eller blant individer med kroniske somatiske sykdommer. I de fleste tilfeller går humørforstyrrelser eller angst forut for manifestasjonen av kronisk utmattelsessyndrom. På den annen side kan den høye forekomsten av affektive lidelser ved kronisk utmattelsessyndrom være en konsekvens av en emosjonell respons på invalidiserende utmattelse, immunforandringer og CNS-lidelser. Det er andre innvendinger mot å identifisere kronisk utmattelsessyndrom med psykiske lidelser. For det første, selv om noen manifestasjoner av kronisk utmattelsessyndrom er nær uspesifikke psykiske symptomer, er mange andre, som faryngitt, lymfadenopati, artralgi, ikke typiske for psykiske lidelser. For det andre er angstdepressive lidelser assosiert med sentral aktivering av hypothalamus-hypofyse-binyresystemet (moderat hyperkortisisme), derimot observeres sentral hemming av dette systemet oftere ved kronisk utmattelsessyndrom.

[ 19 ], [ 20 ]

Symptomer kronisk utmattelsessyndrom

Subjektivt kan pasienter formulere hovedklagen forskjellig («Jeg føler meg fullstendig utmattet», «Jeg mangler stadig energi», «Jeg er fullstendig utmattet», «Jeg er utmattet», «normal belastning sliter meg ut», osv.). Når man aktivt stiller spørsmål, er det viktig å skille faktisk økt tretthet fra muskelsvakhet eller en følelse av fortvilelse.

De fleste pasienter vurderer sin premorbide fysiske tilstand som utmerket eller god. Følelsen av ekstrem tretthet oppstår plutselig og er vanligvis forbundet med influensalignende symptomer. Sykdommen kan innledes av luftveisinfeksjoner, som bronkitt eller vaksinasjon. Sjeldnere har sykdommen en gradvis debut, og noen ganger begynner den snikende over mange måneder. Når sykdommen har begynt, merker pasientene at fysisk eller mental anstrengelse fører til en økning i følelsen av tretthet. Mange pasienter opplever at selv minimal fysisk anstrengelse fører til betydelig tretthet og en økning i andre symptomer. Langvarig hvile eller avholdenhet fra fysisk aktivitet kan redusere alvorlighetsgraden av mange symptomer på sykdommen.

Det ofte observerte smertesyndromet er preget av diffusitet, usikkerhet og en tendens til at smerteopplevelsene migrerer. I tillegg til muskel- og leddsmerter klager pasientene over hodepine, sår hals, ømme lymfeknuter og magesmerter (ofte assosiert med en komorbid tilstand - irritabel tarm-syndrom). Brystsmerter er også typiske for denne pasientkategorien, hvorav noen klager over "smertefull" takykardi. Noen pasienter klager over smerter på uvanlige steder [øyne, bein, hud (smerte ved den minste berøring av huden), perineum og kjønnsorganer].

Endringer i immunforsvaret inkluderer ømme lymfeknuter, tilbakevendende episoder med sår hals, tilbakevendende influensalignende symptomer, generell uvelhet, overfølsomhet for tidligere godt tolerert mat og/eller medisiner.

I tillegg til de 8 hovedsymptomene som har status som diagnostiske kriterier, kan pasienter ha mange andre lidelser, hvis hyppighet varierer mye. Oftest merker pasienter med kronisk utmattelsessyndrom redusert appetitt opp til anoreksi eller økt appetitt, vektsvingninger, kvalme, svetting, svimmelhet, dårlig toleranse for alkohol og rusmidler som påvirker sentralnervesystemet. Forekomsten av autonom dysfunksjon hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom er ikke studert; autonome lidelser er imidlertid beskrevet både i individuelle kliniske observasjoner og i epidemiologiske studier. De vanligste symptomene er ortostatisk hypotensjon og takykardi, svetteepisoder, blekhet, trege pupilreaksjoner, forstoppelse, hyppig vannlating og respirasjonsforstyrrelser (en følelse av kortpustethet, obstruksjon i luftveiene eller smerter ved pust).

Omtrent 85 % av pasientene klager over nedsatt konsentrasjon og svekket hukommelse, men rutinemessig nevropsykologisk undersøkelse avdekker vanligvis ingen hukommelsesforstyrrelser. Dybdegående undersøkelser avdekker imidlertid ofte mindre, men tydelige hukommelses- og informasjonsassimileringsforstyrrelser. Generelt har pasienter med kronisk utmattelsessyndrom normale kognitive og intellektuelle evner.

Søvnforstyrrelser er representert ved innsovningsvansker, avbrutt nattesøvn og søvnighet på dagtid, mens resultatene av polysomnografi er ganske variable. Oftest beskrives "alfa-intrusjon" (påføring) under langsom søvn og en reduksjon i varigheten av søvn i stadium IV. Imidlertid er disse funnene ustabile og har ikke diagnostisk verdi, i tillegg korrelerer ikke søvnforstyrrelser med alvorlighetsgraden av sykdommen. Generelt bør tretthet klinisk skilles fra døsighet, og det bør tas i betraktning at døsighet både kan følge kronisk utmattelsessyndrom og være et symptom på andre sykdommer som utelukker diagnosen kronisk utmattelsessyndrom (for eksempel søvnapnésyndrom).

Nesten alle pasienter med kronisk utmattelsessyndrom utvikler sosial upassning. Omtrent en tredjedel av pasientene kan ikke jobbe, og en annen tredjedel foretrekker deltidsyrkesarbeid. Gjennomsnittlig sykdomsvarighet er 5–7 år, men symptomene kan vedvare i mer enn 20 år. Sykdommen utvikler seg ofte i bølger, med perioder med eksaserbasjon (forverring) som veksler med perioder med relativt god helse. De fleste pasienter opplever delvise eller fullstendige remisjoner, men sykdommen kommer ofte tilbake.

Ytterligere symptomer sett hos pasienter med kronisk utmattelsessyndrom

• Irritabel tarmsyndrom (magesmerter, kvalme, diaré eller oppblåsthet).
• Frysninger og svette om natten.
• En følelse av tåke, tomhet i hodet.
• Brystsmerter.
• Pustevansker.
• Kronisk hoste.
• Synsforstyrrelser (tåkesyn, intoleranse for sterkt lys, øyesmerter, tørre øyne).
• Matallergier, overfølsomhet for alkohol, lukt, kjemikalier, medisiner, støy.
• Vanskeligheter med å opprettholde en oppreist stilling (ortostatisk ustabilitet, uregelmessig hjerterytme, svimmelhet, ustøhet, besvimelse).
• Psykiske problemer (depresjon, irritabilitet, humørsvingninger, angst, panikkanfall).
• Smerter i den nedre halvdelen av ansiktet.
• Økning eller reduksjon i kroppsvekt

Følelsen av overdreven tretthet, så vel som kronisk utmattelsessyndrom i seg selv, er komorbid med mange funksjonelle sykdommer, som fibromyalgi, irritabel tarm-syndrom, posttraumatisk stresslidelse, dysfunksjon i kjeveleddet, kroniske bekkensmerter, etc.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostiske kriterier

Kronisk utmattelsessyndrom har blitt beskrevet mange ganger under forskjellige navn; søket etter et begrep som best gjenspeiler sykdommens essens fortsetter den dag i dag. Følgende begreper ble oftest brukt i litteraturen: «benign myalgisk encefalomyelitt» (1956), «myalgisk encefalopati», «kronisk mononukleose» (kronisk infeksjon med Epstein-Barr-viruset) (1985), «kronisk utmattelsessyndrom» (1988), «postviralt utmattelsessyndrom». I ICD-9 (1975) ble ikke kronisk utmattelsessyndrom nevnt, men det fantes et begrep «benign myalgisk encefalomyelitt» (323.9). I ICD-10 (1992) ble en ny kategori introdusert - postviralt utmattelsessyndrom (G93).

Begrepet og definisjonen av kronisk utmattelsessyndrom ble først presentert av amerikanske forskere i 1988, som antydet en viral etiologi for syndromet. Epstein-Barr-viruset ble ansett som den viktigste årsaksagensen. I 1994 ble definisjonen av kronisk utmattelsessyndrom revidert, og i sin oppdaterte versjon fikk det internasjonal status. I følge definisjonen fra 1994 krever diagnosen vedvarende (eller remisjon) av uforklarlig utmattelse som ikke lindres av hvile og som betydelig begrenser daglig aktivitet i minst 6 måneder. I tillegg må 4 eller flere av de følgende 8 symptomene være tilstede.

• Svekket hukommelse eller konsentrasjon.
• Faryngitt.
• Smerter ved palpering av lymfeknuter i livmorhalsen eller aksillærene.
• Muskelsmerter eller stivhet.
• Leddsmerter (uten rødhet eller hevelse).
• En ny hodepine eller en endring i dens egenskaper (type, alvorlighetsgrad).
• Søvn som ikke gir en følelse av gjenoppretting (friskhet, energi).
• Forverret tretthet til utmattelsespunktet etter fysisk eller mental anstrengelse, som varer i mer enn 24 timer.

I 2003 anbefalte den internasjonale studiegruppen for kronisk utmattelsessyndrom bruk av standardiserte skalaer for å vurdere kjernesymptomene ved kronisk utmattelsessyndrom (nedsatt daglig funksjon, tretthet og tilhørende symptomkompleks).

Tilstander som utelukker diagnosen kronisk utmattelsessyndrom er følgende:

• Tilstedeværelsen av aktuelle somatiske sykdommer som kan forklare vedvarende kronisk utmattelse, som alvorlig anemi, hypotyreose, søvnapnésyndrom, narkolepsi, kreft, kronisk hepatitt B eller C, ukontrollert diabetes mellitus, hjertesvikt og andre alvorlige hjerte- og karsykdommer, kronisk nyresvikt, inflammatoriske og dysimmune sykdommer, sykdommer i nervesystemet, alvorlig fedme, etc., samt bruk av medisiner med bivirkninger som inkluderer en følelse av generell svakhet.
• Psykisk sykdom (inkludert historie).
  • Alvorlig depresjon med psykotiske eller melankolske symptomer.
  • Bipolar affektiv lidelse.
  • Psykotiske tilstander (schizofreni).
  • Demens.
  • Anorexia nervosa eller bulimi.
• Narkotika- eller alkoholmisbruk innen 2 år før utmattelsesdebut og i en tid etterpå.
• Alvorlig fedme (kroppsmasseindeks på 45 eller mer).

Den nye definisjonen spesifiserer også sykdommer og tilstander som ikke utelukker diagnosen kronisk utmattelsessyndrom:

• Sykdomstilstander som diagnostiseres utelukkende basert på kliniske kriterier og som ikke kan bekreftes av laboratorietester.
  • Fibromyalgi.
  • Angstlidelser.
  • Somatoforme lidelser.
  • Ikke-melankolsk depresjon.
  • Nevrasteni.
• Sykdommer forbundet med kronisk utmattelse, men hvor vellykket behandling har ført til en forbedring av alle symptomer (tilstrekkeligheten av behandlingen må verifiseres). For eksempel må suksessen med erstatningsterapi for hypotyreose verifiseres ved et normalt nivå av skjoldbruskkjertelhormoner, tilstrekkeligheten av behandling for bronkial astma - ved å vurdere respirasjonsfunksjonen, osv.
• Sykdommer forbundet med kronisk utmattelse og forårsaket av et spesifikt patogen, som for eksempel Lyme-sykdom, syfilis, dersom de ble tilstrekkelig behandlet før de kroniske utmattelsessymptomene oppsto.
• Isolerte og uforklarlige parakliniske abnormaliteter (laboratorieforandringer, nevroavbildningsfunn) som ikke er tilstrekkelige til å bekrefte eller utelukke en sykdom med sikkerhet. For eksempel kan disse funnene omfatte forhøyede antinukleære antistofftitre i fravær av ytterligere laboratorie- eller klinisk bevis for å stille en pålitelig diagnose på en bindevevssykdom.

Uforklarlig kronisk utmattelse som ikke fullt ut oppfyller de diagnostiske kriteriene kan klassifiseres som idiopatisk kronisk utmattelse.

I 2007 publiserte det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mindre strenge kriterier for kronisk utmattelsessyndrom, som anbefales for bruk av ulike fagfolk.

• Tilstedeværelsen av ny, vedvarende eller tilbakevendende tretthet (mer enn 4 måneder hos voksne og 3 måneder hos barn) som:
  • kan ikke forklares med noen annen sykdom;
  • begrenser aktivitetsnivået betydelig;
  • kjennetegnet av uvelhet eller forverret tretthet etter enhver anstrengelse (fysisk eller mental) etterfulgt av ekstremt langsom restitusjon (minst 24 timer, men vanligvis flere dager).
• Tilstedeværelse av ett eller flere symptomer fra følgende liste: søvnforstyrrelser, muskel- eller leddsmerter med polysegmental lokalisering uten tegn til betennelse, hodepine, ømhet i lymfeknuter uten patologisk forstørrelse, faryngitt, kognitiv dysfunksjon, forverring av symptomer ved fysisk eller psykisk stress, generell uvelhet, svimmelhet og/eller kvalme, hjertebank i fravær av organisk hjertepatologi.

Samtidig anbefales det å revurdere diagnosen dersom følgende symptomer er fraværende: uvelhet eller tretthet etter fysisk eller mental anstrengelse, kognitive vansker, søvnforstyrrelser, kroniske smerter.

NICE-kriteriene for kronisk utmattelsessyndrom har blitt utsatt for betydelig kritikk fra eksperter, så de fleste forskere og klinikere fortsetter å bruke de internasjonale kriteriene fra 1994.

Sammen med kronisk utmattelsessyndrom skilles sekundære former av dette syndromet også ut ved en rekke nevrologiske sykdommer. Kronisk utmattelse observeres ved multippel sklerose, Parkinsons sykdom, motoriske nevronsykdommer, kronisk cerebral iskemi, hjerneslag, postpoliomyelittsyndrom, etc. Grunnlaget for sekundære former for kronisk utmattelse er direkte skade på sentralnervesystemet og påvirkningen av andre faktorer som er indirekte relatert til hovedsykdommen, for eksempel depresjon som oppsto som en reaksjon på en nevrologisk sykdom.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostikk kronisk utmattelsessyndrom

Det finnes ingen spesifikke parakliniske tester for å bekrefte den kliniske diagnosen kronisk utmattelsessyndrom. Samtidig er undersøkelse obligatorisk for å utelukke sykdommer der en av manifestasjonene kan være kronisk utmattelse. Klinisk vurdering av pasienter med den ledende klagen over kronisk utmattelse inkluderer følgende aktiviteter.

• En detaljert sykehistorie, inkludert medisiner pasienten bruker som kan forårsake tretthet.
• En omfattende undersøkelse av pasientens somatiske og nevrologiske status. Overfladisk palpasjon av de somatiske musklene hos 70 % av pasienter med kronisk utmattelsessyndrom med lett trykk avdekker smertefulle punkter lokalisert i ulike muskler, ofte samsvarer deres plassering med den ved fibromyalgi.
• Screeningstudie av kognitiv og mental status.
• Gjennomføring av en serie screeninglaboratorietester:
  • generell blodprøve (inkludert leukocyttall og ESR-bestemmelse);
  • biokjemisk blodprøve (kalsium og andre elektrolytter, glukose, protein, albumin, globulin, kreatinin, ALT og AST, alkalisk fosfatase);
  • vurderinger av skjoldbruskfunksjon (skjoldbruskhormoner);
  • urinanalyse (protein, glukose, cellulær sammensetning).

Ytterligere studier inkluderer vanligvis bestemmelse av C-reaktivt protein (en betennelsesmarkør), revmatoid faktor og CPK-aktivitet (et muskelenzym). Bestemmelse av ferritin anbefales hos barn og ungdom, samt hos voksne hvis andre tester bekrefter jernmangel. Spesifikke tester som bekrefter infeksjonssykdommer (Lyme-sykdom, viral hepatitt, HIV, mononukleose, toksoplasmose, cytomegalovirusinfeksjon), samt et serologisk panel av tester for Epstein-Barr-virus, enterovirus, retrovirus, herpesvirus type 6 og Candida albicans utføres kun hvis det foreligger en historie med en infeksjonssykdom. Tvert imot anses MR av hjernen og undersøkelse av det kardiovaskulære systemet som rutinemetoder ved mistanke om kronisk utmattelsessyndrom. Polysomnografi bør utføres for å utelukke søvnapné.

I tillegg er det lurt å bruke spesielle spørreskjemaer som bidrar til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen og overvåke dens utvikling. Følgende brukes oftest.

• Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) vurderer generell tretthet, fysisk tretthet, mental tretthet og motivasjon og aktivitetsreduksjon. Tretthet defineres som alvorlig hvis den generelle tretthetsskalaen er 13 poeng eller mer (eller aktivitetsreduksjonsskalaen er 10 poeng eller mer).
• SF-36 spørreskjema for livskvalitet (Medical outcomes survey short form-36) for vurdering av funksjonsnedsettelser i 8 kategorier (begrensning i fysisk aktivitet, begrensning i vanlig rolleaktivitet på grunn av helseproblemer, begrensning i vanlig rolleaktivitet på grunn av emosjonelle problemer, fysisk smerte, generell helsevurdering, vitalitetsvurdering, sosial funksjon og generell psykisk helse). Den ideelle normen er 100 poeng. Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom kjennetegnes av en reduksjon i funksjonell aktivitet (70 poeng eller mindre), sosial funksjon (75 poeng eller mindre) og en reduksjon i den emosjonelle skalaen (65 poeng eller mindre).
• CDCs symptominventar er et verktøy for å identifisere og vurdere varigheten og alvorlighetsgraden av utmattelsesrelaterte symptomkomplekser (i minimert form representerer det en sammendragsvurdering av alvorlighetsgraden av de 8 symptomene som er kriterier for kronisk utmattelsessyndrom).
• Om nødvendig brukes også McGill Pain Score og Sleep Answer Questionnaire.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differensiell diagnose

Kronisk utmattelsessyndrom er en eksklusjonsdiagnose, som betyr at etableringen krever en grundig differensialdiagnose for å utelukke mange alvorlige og til og med livstruende sykdommer (kronisk hjertesykdom, anemi, skjoldbruskkjertelpatologi, svulster, kroniske infeksjoner, endokrine sykdommer, bindevevssykdommer, inflammatorisk tarmsykdom, psykiske lidelser, etc.).

I tillegg bør man huske at følelsen av tretthet kan være en bivirkning av enkelte medisiner (muskelavslappende midler, smertestillende midler, betablokkere, benzodiazepiner, antihistaminer og betennelsesdempende legemidler, interferon beta).

Behandling kronisk utmattelsessyndrom

Siden årsakene til og patogenesen til kronisk utmattelsessyndrom fortsatt er ukjent, finnes det ingen velbegrunnede terapeutiske anbefalinger. Kontrollerte studier har blitt utført på effekten av visse medisiner, kosttilskudd, atferdsterapi, fysisk trening osv. I de fleste tilfeller var resultatene negative eller ikke overbevisende. De mest oppmuntrende resultatene ble oppnådd med hensyn til kompleks ikke-medikamentell behandling.

Medikamentell behandling av kronisk utmattelsessyndrom

Det finnes isolerte studier som viser en viss positiv effekt av intravenøs immunglobulin (sammenlignet med placebo), men effektiviteten av denne behandlingsmetoden kan ennå ikke anses som bevist. De fleste andre legemidler (glukokortikoider, interferoner, antivirale midler osv.) har vist seg ineffektive i forhold til både selve tretthetsfølelsen og andre symptomer på kronisk utmattelsessyndrom.

Antidepressiva er mye brukt i klinisk praksis, og gjør det mulig å lindre noen symptomer på kronisk utmattelsessyndrom (forbedre søvn og redusere smerte, positiv effekt på komorbide tilstander, spesielt fibromyalgi). Noen åpne studier har vist en positiv effekt av reversible MAO-hemmere, spesielt hos pasienter med klinisk signifikante vegetative symptomer. Det bør imidlertid tas i betraktning at de fleste pasienter med kronisk utmattelsessyndrom tåler legemidler som påvirker sentralnervesystemet dårlig, så behandling bør startes med lave doser. Antidepressiva med et gunstig toleransespektrum bør foretrekkes. I tillegg kan offisielle urtepreparater med betydelig færre bivirkninger vurderes som en alternativ terapi hos personer som har hatt negative erfaringer med bruk av antidepressiva. De fleste offisielle komplekse urtepreparater er basert på valerian. Kontrollerte randomiserte studier viser at effekten av valerian på søvn inkluderer forbedret søvnkvalitet, økt søvntid og redusert tid til å sovne. Den hypnotiske effekten av valerian på søvn er mer uttalt hos personer med søvnløshet enn hos friske individer. Disse egenskapene gjør at valerian kan brukes hos personer med kronisk utmattelsessyndrom, der kjernen i det kliniske bildet er søvnløshet. Oftere brukes ikke et enkelt valerianekstrakt, men komplekse urtepreparater (novo-passit), der en harmonisk kombinasjon av urteekstrakter gir en kompleks psykotropisk (beroligende, beroligende, mildt antidepressivt middel) og "organotropisk" (krampeløsende, smertestillende, antiallergisk, vegetativt stabiliserende) effekt.

Det finnes bevis for at noen pasienter har opplevd en positiv effekt når de har fått foreskrevet amfetamin og dets analoger, samt modafinil.

I tillegg brukes paracetamol eller andre NSAIDs, som er spesielt indisert for pasienter med muskel- og skjelettplager (muskelsmerter eller stivhet).

Søvnforstyrrelser kan noen ganger kreve bruk av sovepiller. Som regel bør du starte med antihistaminer (doksylamin), og bare hvis det ikke er noen effekt, foreskrive reseptbelagte sovepiller i minimale doser.

Noen pasienter bruker alternative behandlinger – vitaminer i store doser, urtemedisin, spesielle dietter osv. Effektiviteten av disse tiltakene er ikke bevist.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ikke-medikamentell behandling av kronisk utmattelsessyndrom

Kognitiv atferdsterapi er mye brukt for å håndtere unormal persepsjon og forvrengt tolkning av kroppslige sanseinntrykk (dvs. faktorer som spiller en betydelig rolle i å opprettholde symptomene på kronisk utmattelsessyndrom). Kognitiv atferdsterapi kan også være nyttig for å lære pasienten mer effektive mestringsstrategier, som igjen kan føre til økte tilpasningsevner. Kontrollerte studier har vist at 70 % av pasientene rapporterer en positiv effekt. En kombinasjon av et gradert treningsprogram med kognitiv atferdsterapi kan være nyttig.

Dype pusteteknikker, muskelavslappingsteknikker, massasje, kinesioterapi og yoga vurderes som tilleggstiltak (hovedsakelig for å eliminere komorbid angst).

Prognose

Langtidsobservasjon av pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har vist at bedring forekommer i omtrent 17–64 % av tilfellene, mens forverring forekommer i 10–20 %. Sannsynligheten for fullstendig bedring overstiger ikke 10 %. 8–30 % av pasientene går tilbake til sine tidligere yrkesaktiviteter i sin helhet. Høy alder, lang sykdomsvarighet, alvorlig utmattelse og komorbide psykiske lidelser er risikofaktorer for en ugunstig prognose. Tvert imot er fullstendig bedring mer vanlig hos barn og ungdom.