Kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en langvarig og dynamisk utviklende lokalisert fremspring av en tynn vevssone i hjerte- eller karveggen. Som regel er patologien preget av intense symptomer på kardiovaskulær insuffisiens, noen ganger utvikling av tromboembolisk syndrom, hjerneslag, koldbrann i ekstremiteter, hjerteinfarkt og andre komplikasjoner, hvorav den farligste anses som ruptur av en kronisk aneurisme. Sykdommen er ikke mottakelig for behandling med konservative metoder, så når symptomer på hjertesvikt eller andre komplikasjoner oppstår, reiser leger spørsmålet om kirurgi. Generelt er prognosen for patologien ikke optimistisk. [ 1 ]

Epidemiologi

En kronisk aneurisme dannes mer enn to måneder etter eksponering for en utløsende faktor, som traume eller hjerteinfarkt. Ofte oppdages problemet ved et uhell, under ultralyd eller røntgenundersøkelse. Hvis patologien oppdages, kan det foreskrives umiddelbare behandlingstiltak, siden en komplisert bulge kan utgjøre en trussel mot pasientens liv.

Hos menn forekommer kroniske aneurismer omtrent 6 ganger oftere enn hos kvinner. Hos pasienter under 40 år finnes patologien i 13 % av tilfellene. Medfødte hjerteaneurismer dannet fra ventrikulære divertikler, samt posttraumatiske kroniske aneurismer er sjeldne.

Aortaaneurismer forekommer i følgende lokalisasjoner:

• 37 % av tilfellene involverer magesegmentet;
• I 23 % av tilfellene er den stigende grenen berørt;
• 19 % av tilfellene involverer aortabuen;
• 19 % involverer det thorakale segmentet.

Thoraxaneurismer er i mange tilfeller kombinert med andre misdannelser, som aortainsuffisiens eller koarktasjon.

Fører til kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en forstørrelse (utbuling) av veggen i et arterielt eller venøst kar eller hjertet på grunn av tynning eller overdreven strekking. På grunn av patologiske prosesser dannes en aneurismatisk bursa som legger press på nærliggende strukturer. Aneurismer kan være medfødte, men hos nyfødte barn går denne patologien ofte uoppdaget og oppdages mange år senere. Ervervede kroniske aneurismer utvikles som et resultat av andre tilstander og sykdommer som forårsaker tynning av kar- eller hjerteveggene. Dette kan være infeksjon, hypertensjon, aterosklerotiske prosesser, traumer, etc.

Kronisk aneurisme kan være uproblematisk i årevis, og pasienten er ofte ikke klar over problemets eksistens. I mellomtiden øker den patologiske forstørrelsen, tilstanden forverres, og risikoen for komplikasjoner øker.

I de aller fleste tilfeller er årsaken til dannelse av kronisk hjerteaneurisme transmuralt hjerteinfarkt, som bokstavelig talt ødelegger strukturen til muskelfibrene. Fremmer utviklingen av komplikasjoner ved manglende overholdelse av reglene for perioden etter infarktet (streng sengeleie, mangel på mosjon), økt blodtrykk, takykardi, økende angina pectoris. Andre mest sannsynlige årsaker inkluderer traumer, infeksjonsprosesser (syfilis, etc.).

Forekomsten av medfødte aortaaneurismer er hovedsakelig assosiert med arvelige sykdommer, som Marfan-, Erdheim- eller Ehlers-Danlos-syndromer, fibrøs dysplasi, elastinmangel, etc. Forekomsten av medfødte aortaaneurismer kan være postinflammatorisk (på grunn av mykoser, syfilis, postoperative infeksjonskomplikasjoner, etc.). Ervervet kronisk aortaaneurisme kan være postinflammatorisk (på grunn av mykoser, syfilis, postoperative infeksjonskomplikasjoner), degenerativ (aterosklerotisk, postoperativ), traumatisk (på grunn av mekanisk skade på karet). I sjeldne tilfeller snakkes det om idiopatisk opprinnelse av kronisk aneurisme: en slik sykdom oppstår som et resultat av medionekrose av aorta.

Risikofaktorer

Farlige faktorer som fremkaller utviklingen av kroniske aneurismer vurderes:

• Aterosklerotiske prosesser;
• Aldersrelaterte endringer;
• Røyking og andre dårlige vaner, rusavhengighet;
• Arvelig predisposisjon;
• Infeksjons- og inflammatoriske sykdommer, oftest tuberkulose, syfilis;
• Regelmessig tung fysisk aktivitet;
• Bryst-, mage- og hodeskader (spesielt trafikkulykker).

Kronisk hjerteaneurisme dannes i de aller fleste tilfeller som et resultat av omfattende transmuralt infarkt i hjertemuskelen. Ytterligere faktorer inkluderer:

• Manglende overholdelse av sengeleie i perioden etter infarktet;
• Arteriell hypertensjon;
• Arytmier og langvarig hjertebank;
• Gjentatte hjerteinfarkt;
• Økende hjertesvikt.

En vanlig årsak til kronisk aneurismedannelse anses å være postinfarktkardiosklerose, der det under påvirkning av blodtrykk er en utvidelse av hjerteveggen i området med det dannede bindevevsarret.

Patogenesen

I tillegg til den direkte defekten i karveggen, er mekanikk og hemodynamiske faktorer involvert i dannelsen av kroniske aneurismer. Dermed oppstår patologiske utbulinger hovedsakelig i områder med funksjonell stress, økt belastning og høy blodstrømningshastighet, eksponering for pulsfluktuasjoner. Kronisk traume, høy aktivitet av proteolytiske enzymer fører til destruktive endringer i det elastiske rammeverket og uspesifikk degenerasjon i karveggen.

Den dannede bulen øker gradvis i volum etter hvert som veggspenningen i den øker i samsvar med utvidelsen av den indre diameteren. Blodstrømmen i aneurismets lumen avtar, og turbulens oppstår. Mindre enn halvparten av blodet som fyller aneurismesekken går inn i den distale arterielle strømmen. Dette skyldes begrensede turbulente mekanismer og tilstedeværelsen av multifokale tromber i sekken. Deretter forverres blodstrømmen, og det er risiko for tromoembolisme i distale arterielle grener.

Ved kroniske hjerteaneurismer dannes det også en fibrøs bursa, bestående av tre lag: endokardial, intramural og epikardial. Fiberholdige og hyaliniserte overvekster observeres i det endokardiale laget. Veggen i den berørte delen tynnes ut, og dannelse av veggtromber er mulig, som fragmenterer og øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner betydelig.

Symptomer kronisk aneurisme

Kronisk hjerteaneurisme dannes oftere i perioden etter infarkt: pasienter begynner å merke ubehag bak brystbenet, hjertet ser ut til å "fryse", "rødme" plager dem regelmessig. Det er alvorlig svakhet, kortpustethet, noen ganger - svimmelhet. En paradoksal pulsering i brystet manifesterer seg tydelig, det er et "symptom på hodet", som består i at hjerte- og apikale tremor i prekardial sone ikke forekommer samtidig.

Kronisk venstre ventrikkelaneurisme ledsages av avsetning i det utvidede hulrommet av opptil 30 % av sjokkvolumet av blod. I den innledende fasen kompenseres utilstrekkelig hjerteaktivitet av hjertebank. Gradvis utvides ventrikkelveggene, alle hjertedimensjoner øker. Noe senere gjør komplikasjoner seg kjent, selv om rupturer i kroniske hjerteaneurismer er relativt sjeldne.

Kronisk aortadisseksjonsaneurisme er ledsaget av symptomer i samsvar med lokaliseringen av patologisk dilatasjon. Mange slike patologier forløper i utgangspunktet latent, eller har et sparsomt klinisk bilde, men med utviklingen av disseksjon forverres tilstanden kraftig, og symptomer som er karakteristiske for et anginaanfall observeres. De viktigste første tegnene er akutte smerter forbundet med skade og strekking av aortaveggen og/eller kompresjon av andre organer. Når buksegmentet er påvirket, kan fordøyelsesforstyrrelser forekomme, og noen ganger er økt pulsering i bukhulen følbar. Når thoraxsegmentet er påvirket, er hjerte- eller brystsmerter, hodesmerter, hevelse i ansiktet og øvre halvdel av kroppen typisk. Ved aortabueaneurisme observeres kompresjon av øsofagusrøret, heshet og tørrhoste.

Kronisk postinfarktaneurisme dannes av et langvarig akutt aneurisme. Pasientens generelle tilstand er utilfredsstillende, det er blodstase i atriumet, lunge- og arterietrykket øker, og den lille sirkulasjonen lider. Typisk er dumpe hjertesmerter, med intensivering under fysisk aktivitet, som ikke elimineres av smertestillende midler og nitroglyserin. Smertelokalisering: bak brystbenet, med spredning til den fremre overflaten av brystet. Huden er lys gråaktig, det er hoste, støyende pust.

Kronisk hjerteaneurisme med veggtrombe manifesterer seg ved økende svakhet, økt svetting, hyppig hjertebank og lav feber. I blodet er det nøytrofil leukocytose og akselerert sedimentasjon. Trombose er farlig på grunn av sannsynlig utvikling av emboli i indre organer (lunger, milt, nyrer, hjernestrukturer, etc.).

Stages

Dannelsen av en arteriell aneurisme skjer i stadier:

• Det er en defekt i muskellaget;
• Den indre elastiske membranen er skadet;
• Starter prosessen med intimal hyperplasi;
• Kollagenfibrene i arteriekaret er skadet;
• Øker stivheten i karveggen, den tynnes ut.

Skjemaer

Kroniske hjerteaneurismer finnes i flere typer:

• Muskuløs;
• Fiberholdig;
• Muskel-fibrotisk.

Oftest er hjerteaneurismer enkle, men noen ganger er det 2 eller flere utvidelser.

Patologi kan være sann (involverer alle tre lag), falsk (dannet av ruptur av myokardveggen og begrenset av perikardfusjoner) og funksjonell (dannet av et område med levedyktig muskelvev med lav kontraktilitet og utbuling i ventrikulær systole).

Kroniske aneurismer kan være diffuse (flate), sekklignende eller soppformede når det gjelder konfigurasjon og omfang av lesjonen. Hjerteskade kan oppstå som en "aneurisme i en aneurisme": det er flere utvidelser som er innesluttet i hverandre. Risikoen for ruptur av slik patologi er spesielt høy.

Aortaaneurismer er delt inn etter lokalisering:

• Aneurismer i den ascenderende, synkende og abdominale aorta;
• Aneurisme i sinus Valsalva, aortabuen;
• Kombinert aneurisme (thorakoabdominal).

En egen variant er en dissekerende kronisk aneurisme, der blod kommer inn mellom lagene i arterieveggen gjennom skade på den indre kappen, og gradvis dissekerer karet.

Klassifisering av cerebrale aneurismer i henhold til størrelsen på patologisk forstørrelse:

• Miliær aneurisme (mindre enn 3 mm);
• Vanlig (4 til 15 mm);
• Stor (16 til 25 mm);
• Kjempestor (større enn 25 mm).

Komplikasjoner og konsekvenser

Aortaaneurisme kan kompliseres av ruptur av den patologiske utvidelsen med påfølgende utvikling av massiv blødning, kollaps, sjokk, akutt hjerteinfarkt. Rupturen er rettet mot systemet med vena cava superior, hulrommene i perikardiet eller pleura, øsofagusrøret og bukhulen. Konsekvensen er forekomst av vena cava superior syndrom, hjertetamponade, alvorlig indre blødning, hemothorax eller hemoperikard.

Når tromben løsner fra aneurismeveggen, utvikles akutt okklusjon av perifere kar. Pasientens føtter blir blå og smertefulle. Hvis nyrearteriene er tromboserte, er det en kraftig økning i blodtrykket, og tegn på nyresvikt observeres. Lesjon av hjernearteriene manifesteres av det kliniske bildet hjerneslag.

Kronisk hjerteaneurisme kan kompliseres av fibrinøs perikarditt og utvikling av adhesjoner. Ved tromboembolisme observeres akutt perifer vaskulær okklusjon: truncus brachialis, hjerne- og nyrearterier, lunge- og tarmkar påvirkes. Det er mulighet for komplikasjoner som gangren i bena, hjerneslag, nyreinfarkt, tilbakevendende hjerteinfarkt og lungeemboli.

Ruptur av en kronisk hjerteaneurisme er relativt sjelden: en slik komplikasjon er vanligere ved akutte aneurismer.

Diagnostikk kronisk aneurisme

Etter å ha samlet inn klager og anamnestiske opplysninger, samt en grundig undersøkelse, kan legen anta at pasienten har en kronisk aneurisme. For å bekrefte diagnosen bør imidlertid en fullstendig laboratorie- og instrumentell diagnose utføres.

Testene inkluderer bestemmelse av kreatininnivåer i blodet med beregning av kreatininclearance og CKF, totalt hemoglobin, hematokritt og antall blodplater og røde blodlegemer. Lavt totalt hemoglobin, antall blodplater og røde blodlegemer indikerer økt risiko for blødning, og forhøyede blodplatetall er forbundet med risiko for trombose. I tillegg anbefales det å vurdere mengden elektrolytter i blodet (kalium, natrium, magnesium), korrigere verdiene og gjenta studien.

Instrumentell diagnose ved kronisk hjerteaneurisme inkluderer primært EKG: manifestasjoner av hjerteinfarkt registreres. Under ekko-ekg visualiseres aneurismehulen, man kan vurdere dens størrelse og form og oppdage tilstedeværelsen av blodpropper. Stress-ekko-ekg og PET gjør det mulig å vurdere hjertemuskelens levedyktighet.

Røntgen av brystkassen hjelper med å oppdage tetthet i den lille sirkulasjonen og tegn på kardiomegali. I tillegg kan røntgenkontrastventrikulografi, magnetisk resonansavbildning og multispiral computertomografi brukes. Hvis indisert, foreskrives hjertehuleundersøkelse, koronarografi og elektrofysiologisk undersøkelse.

Kronisk cerebral vaskulær aneurisme diagnostiseres med:

• Angiografi - en røntgenundersøkelse av blodårene ved bruk av et kontrastmiddel;
• Computertomografi og/eller magnetisk resonansavbildning.

For å diagnostisere aortapatologier brukes ultralyd og ekkokardiografi oftest for å oppdage selv små morfologiske og funksjonelle lidelser i hovedarterien og hjertet.

Differensiell diagnose

Kronisk hjerteaneurisme er differensiert med disse patologiene:

• Perikardiell cølomisk cyste (et tynnvegget væskeelement assosiert med perikardiet);
• Mitral hjertefeil (stenose eller utilstrekkelig mitralventilfunksjon);
• Mediastinal tumorprosess (svulster lokalisert i den mediastinale delen av brystet).

Kronisk aortaaneurisme kjennetegnes av:

• Fra anginaanfall, hjerteinfarkt (utfør EKG, ekkokardiogram, blodprøver);
• Fra en hjertefeil (ta EKG, ekko);
• Fra anfall av muskel- og skjelettsmerter (oppnevne elektrokardiografi, ultralyd av abdominal aorta, konsultasjon med en kardiolog);
• For perikarditt (EKG, ekko);
• For pankreatitt, gallekolikk (ultralyd av magen, blodprøver);
• For lungeemboli (EKG, ekko, blodprøve).

Behandling kronisk aneurisme

Til dags dato anbefaler eksperter sterkt kirurgisk behandling av kroniske aneurismer. Denne tilnærmingen gjør det mulig å optimalisere prognosen og forhindre utvikling av komplikasjoner av sykdommen.

Samtidig bestemmes den terapeutiske taktikken etter å ha utført hele diagnostiske komplekset, bestemmelse av størrelsen på patologisk utvidelse og tilstedeværelsen av komplikasjoner (klaffeinsuffisiens, disseksjon, kompresjon av nærliggende organer, etc.). Mulig konservativ behandling kan bestå i å kontrollere blodtrykksindekser, redusere kolesterolnivået i blodet og overvåke dynamikken av karkirurger. Det anbefales å utføre diagnostiske kontrollstudier (CT, ultralyd) hver 6. måned.

Hvis den patologiske utvidelsen øker raskt, er det risiko for ruptur. Legen vil sterkt anbefale kirurgisk behandling, der essensen er å fjerne det problematiske segmentet av arterien og i stedet installere et syntetisk implantat. Tradisjonell eller endovaskulær intervensjon er mulig. Retten til å velge en kirurgisk metode forblir hos legen, etter å ha vurdert alle diagnostiske resultater.

Kirurgisk behandling

Når det gjelder hjerteaneurismer, anbefales det sterkt å bruke kirurgisk inngrep i denne situasjonen. For tiden finnes det ingen enkelt tilnærming til den mest effektive typen kirurgi for ventrikulær patologi. I den preoperative fasen beregner kirurgen det tillatte området for frakobling av det utvidede området. Under den preoperative modelleringen av den berørte ventrikkelen bestemmes det estimerte området for frakobling basert på resultatene av ekkokardiografi. Blant de mulige kirurgiske metodene som brukes er:

• Palliativ kirurgi (Carpentier mitralventilstøtteringplastikk).
• Radikale operasjoner (aneurismereseksjon, septoplastikk for aneurisme i interventrikulærseptum, reseksjon med rekonstruksjon i henhold til Jaten-Dohr for stort aneurisme, suturering av ruptur av skadet ventrikkelvegg, koronar bypass).

Blant de mest sannsynlige postoperative komplikasjonene er:

• Arytmier;
• Lavt utstøtingssyndrom;
• Svikt i respirasjonsfunksjonen;
• Blør;
• Akutte sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen, akutt vaskulær insuffisiens.

Intervensjon kan utsettes ved asymptomatiske kroniske aneurismer, høy anestesirisiko, manglende evne til å gjenopprette hjertemuskelens funksjonelle kapasitet etter reseksjon og ved økende mitralinsuffisiens.

Kirurgisk behandling av kroniske aortaaneurismer kan presenteres:

• Aneurismektomi med bifemoral aortoprostese;
• Med en aorto-femoral bypass;
• Bifurkasjon av aorta-femoral bypass.

Hvis det er en påvist, men potensielt ikke farlig kronisk aneurisme i perifere arterier eller aorta, tilbys pasienten en planlagt operasjon, eller dynamisk overvåking av det problematiske karet etableres. Cerebrale aneurismer er vanligvis en direkte indikasjon for akuttkirurgi.

Forebygging

Leger tilbyr noen tips som i mange tilfeller kan bidra til å unngå utviklingen av en kronisk aneurisme:

• Blodtrykksavlesninger må overvåkes;
• Hvis legen har foreskrevet blodtrykkssenkende legemidler, bør du ikke unnlate å ta dem;
• Det er viktig at du slutter å røyke, eliminerer alkohol og narkotika fra livet ditt;
• Det er nødvendig å følge et sunt kosthold, unngå fett kjøtt, smult, røkt mat og store mengder salt;
• Det er viktig å overvåke kolesterol- og blodsukkernivået;
• Fysisk aktivitet bør opprettholdes, og både hypodynami og overdreven overbelastning av kroppen bør unngås;
• Det er nødvendig å unngå stressende situasjoner på alle mulige måter, for å utvikle stressmotstand.

I tillegg, hvis mistenkelige symptomer på patologi oppstår, ikke prøv å selvbehandle med folkemedisiner eller reseptfrie legemidler. Det er viktig å oppsøke lege i tide, gjennomgå en full diagnose og, hvis indikert, utføre behandling foreskrevet av en medisinsk spesialist.

Prognose

Kronisk aneurisme kan føre til plutselig død hos pasienten nesten når som helst. Patologi er også farlig ved at den ofte forløper uten uttalte kliniske symptomer inntil det utvikles komplikasjoner. Pasienter klager bare av og til over smerte og tyngde i området med patologisk vaskulær ekspansjon. Men oftest får de vite om problemet ved et uhell, under rutinemessig eller bakgrunnsbasert røntgen- eller ultralydundersøkelse.

Ulike steder for kronisk patologi er mulige - fra hjernens arterier og perifere kar til aorta og hjertet. Uansett lokalisering er faren for pasientens helse og liv omtrent den samme.

Kronisk aneurisme er en livstruende sykdom. Rettidig diagnose gir en sjanse til å eliminere problemet og muligheten til å leve et normalt liv uten bivirkninger og tilbakefall.