Hyperplastiske prosesser i endometriet

Endometriale hyperplastiske prosesser (EHP) er patologisk diffus eller fokal proliferasjon (fortykning) av kjertel- og stromale komponenter i livmorslimhinnen med overveiende skade på kjertelstrukturer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Hyperplastiske prosesser i endometriet er mulige i alle aldre, men hyppigheten øker betydelig i perimenopauseperioden. Ifølge de fleste forskere anses hyperplastiske prosesser i endometriet som forløpere til selve endometriekreft. Enkel endometriehyperplasi uten atypi utvikler seg til kreft i 1 % av tilfellene, polypoidformen uten atypi - 3 ganger oftere. Enkel atypisk endometriehyperplasi uten behandling utvikler seg til kreft hos 8 % av pasientene, kompleks atypisk hyperplasi - hos 29 % av pasientene.

Den vanligste typen endometrial hyperplastisk prosess er polypper, som forekommer hos gynekologiske pasienter med en frekvens på opptil 25 %. Endometriale polypper oppdages oftest før og etter overgangsalderen. Endometriale polypper blir ondartede i 2–3 % av tilfellene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fører til endometriehyperplastiske prosesser

Oftest diagnostiseres hyperplastiske prosesser i endometriet hos kvinner med økte konsentrasjoner av østrogener av enhver opprinnelse. Økte nivåer av østrogener hos kvinner som tar hormonbehandling (HRT) øker risikoen for å utvikle endometriehyperplasi. Tamoksifen anses som effektivt i behandlingen av pasienter med brystkreft, men bruken øker risikoen for å utvikle hyperplastiske prosesser i endometriet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer endometriehyperplastiske prosesser

De viktigste kliniske manifestasjonene av endometriale hyperplastiske prosesser er livmorblødning, ofte asyklisk i form av metrorrhagi, sjeldnere menoragi. Noen ganger er endometriepolypper asymptomatiske, spesielt etter overgangsalderen.

Siden det patogenetiske grunnlaget for endometriale hyperplastiske prosesser er anovulasjon, er det viktigste symptomet hos pasienter i reproduktiv alder infertilitet, vanligvis primær.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Skjemaer

Det finnes tre hovedtyper av endometriale hyperplastiske prosesser: endometrial hyperplasi, endometriale polypper og atypisk hyperplasi (adenomatose).

I 1994 vedtok WHO en klassifisering av endometriehyperplasi basert på anbefalinger fra ledende gynekologer og patologer, inkludert hyperplasi uten cellulær atypi og hyperplasi med cellulær atypi (atypisk endometriehyperplasi eller adenomatose). I hver gruppe skilles det mellom enkel og kompleks hyperplasi, avhengig av alvorlighetsgraden av proliferative prosesser i endometriet.

En endometriepolypp er en godartet svulstlignende formasjon som stammer fra basallaget i endometriet. Det patognomoniske anatomiske trekket ved en endometriepolypp er dens base, "pedikkelen". Avhengig av den histologiske strukturen, finnes det kjertelpolypper (funksjonelle eller basale), kjertelfibrøse, fibrøse og adenomatøse polypper i endometriet. Adenomatøse polypper kjennetegnes av intensiv proliferasjon av kjertler og deres epitel med relativt høy mitotisk aktivitet. Adenomatøse polypper regnes som precancerøse tilstander. Kjertelpolypper er mest typiske for reproduksjonsperioden, kjertelfibrøse - for pre- og perimenopause, fibrøse kjertel- og fibrøse - for postmenopause.

I den reproduktive og premenopausale perioden av en kvinnes liv kan endometriepolypper som en histologisk uavhengig form bestemmes både mot bakgrunnen av endometriehyperplasi og med en normal slimhinne i ulike faser av menstruasjonssyklusen.

Endometriepolypper i postmenopausen er vanligvis enkeltstående og kan oppstå mot bakgrunn av en atrofisk slimhinne. I postmenopausen når endometriepolypper noen ganger store størrelser og strekker seg utover livmorhalsen, og imiterer dermed en cervikalpolypp.

Konseptet "tilbakefall" av en endometrial polyp er uakseptabelt dersom hysteroskopisk kontroll ikke tidligere ble brukt under fjerning av endometrial polyp, siden skraping av livmorslimhinnen uten hysteroskopi kan etterlate patologisk endret vev.

Fra et morfologisk synspunkt omfatter endometrial precancer hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) og adenomatøse polypper.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostikk endometriehyperplastiske prosesser

I tillegg til allment aksepterte undersøkelsesmetoder, er et viktig poeng identifisering av samtidige sykdommer og vurdering av tilstanden til leveren, det kardiovaskulære systemet (CVS), mage-tarmkanalen (GIT), da dette er viktig når man velger en behandlingsmetode, spesielt utnevnelse av hormonbehandling.

De viktigste metodene for å diagnostisere endometriale hyperplastiske prosesser på nåværende stadium inkluderer cytologisk undersøkelse av aspirat fra livmorhulen, transvaginal ultralyd, hydrosonografi og hysteroskopi. Diagnosen kan imidlertid bare bekreftes endelig etter en histologisk undersøkelse av endometriet, oppnådd ved separat diagnostisk curettage av livmorslimhinnen.

Cytologisk undersøkelse av aspirat fra livmorhulen anbefales som en screeningtest for endometriell patologi og bestemmelse av dens tilstand i dynamikk mot bakgrunn av hormonbehandling. Denne metoden tillater å bestemme alvorlighetsgraden av proliferative forandringer, men gir ikke en klar idé om dens patomorfologiske struktur.

Transvaginal ultralyd er en verdifull metode for å diagnostisere endometriale hyperplastiske prosesser på grunn av dens høye informasjonsinnhold, ikke-invasivitet og ufarlighet for pasienten. Ultralyd gjør det mulig å vurdere ikke bare tilstanden til endometriet, men også myometriet, og identifisere adenomyose og livmormyom. Ultralyd bør også utføres for å bestemme størrelsen på eggstokkene og vurdere deres funksjoner.

Diagnosen endometriehyperplasi ved ultralyd er basert på påvisning av en forstørret anteroposterior størrelse av det mediane livmorekkoet (M-ekko) med økt akustisk tetthet. Hos menstruerende kvinner bør tykkelsen på M-ekkoet vurderes i samsvar med fasen i menstruasjonssyklusen. Det er best å utføre studien umiddelbart etter menstruasjon, når et tynt M-ekko tilsvarer fullstendig avstøting av det funksjonelle laget i endometriet, og en økning i den anteroposteriore størrelsen på M-ekkoet langs hele lengden, eller lokalt, regnes som patologi. Det er umulig å skille kjertelhyperplasi av endometriet fra atypisk ved ultralyd.

Hvis postmenopausen ikke overstiger 5 år, anses tykkelsen på M-ekkoet opptil 5 mm som normal, ved postmenopausen mer enn 5 år bør tykkelsen på M-ekkoet ikke overstige 4 mm (med en homogen struktur). Nøyaktigheten til ultralyddiagnostikk for endometriale hyperplastiske prosesser er 60-70 %.

Hydrosonografi kan forbedre diagnostiske resultater betydelig. Ultralydbilder av endometriepolypper viser ovale, sjeldnere runde inneslutninger i strukturen til M-ekkoet og livmorhulen med økt ekkotetthet. Diagnostiske vanskeligheter oppstår med kjertelpolypper i endometriet, som har en bladformet eller flatet konfigurasjon i form av livmorhulen og ikke er i stand til å føre til fortykkelse av M-ekkoet. Når det gjelder lydledningsevne, er de nær det omkringliggende endometriet. Registrering av fargeekkosignaler under Doppler-undersøkelse i inneslutningens struktur gjør det mulig å skille polypper fra intrauterine adhesjoner, og hos menstruerende pasienter - fra blodpropper, men blodstrømmen i polypper bestemmes ikke alltid under fargeduplekskartlegging. Informasjonsinnholdet i transvaginal ultralyd for endometriepolypper er 80-90 %. Kontrast av livmorhulen under hydrosonografi kan øke ultralydens diagnostiske muligheter. Transvaginal hydrosonografi og endometriebiopsi tillater diagnostisering av GPE i 98 %.

Den informative verdien av hysteroskopi i diagnostikk av endometriale hyperplastiske prosesser er 63–97 % (avhengig av typen endometriale hyperplastiske prosesser). Hysteroskopi er nødvendig både før skraping av livmorslimhinnen for å avklare patologien og dens lokalisering, og etter den for å kontrollere grundigheten av vevsfjerningen. Hysteroskopi tillater visuell vurdering av tilstanden til livmorveggene, identifisering av adenomyose, submukøs livmormyom og andre former for patologi. Atypisk endometriehyperplasi har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, det hysteroskopiske bildet ligner vanlig kjertelcystisk hyperplasi. Ved alvorlig atypisk hyperplasi kan kjertelpolypoide utvekster med en matt gulaktig eller gråaktig farge identifiseres.

Histologisk undersøkelse av skrapinger fra livmorslimhinnen er den definitive metoden for å diagnostisere hyperplastiske prosesser i endometriet.

[ 26 ]

Behandling endometriehyperplastiske prosesser

Terapi for kvinner i ulike aldre består av å stoppe blødning, gjenopprette menstruasjonsfunksjonen i reproduksjonsperioden eller oppnå overgangsalder i eldre alder, samt forhindre tilbakefall av hyperplastiske prosesser.

Behandling av endometriale hyperplastiske prosesser hos pasienter i reproduktiv alder

Hormonbehandling regnes som en tradisjonell metode for behandling av endometriale hyperplastiske prosesser.

Tilbakefall av endometrial hyperplastisk prosess indikerer utilstrekkelig behandling eller hormonelt aktive prosesser i eggstokkene, noe som krever avklaring av tilstanden deres, inkludert visuelle diagnostiske metoder (ultralyd, laparoskopi, ovariebiopsi). Fraværet av morfologiske endringer i eggstokkene tillater fortsatt hormonbehandling med høyere doser av legemidler. Det er nødvendig å utelukke en infeksiøs faktor som en mulig årsak til sykdommen og ineffektiviteten av hormonbehandling.

Hvis hormonbehandling er ineffektiv, eller det oppstår et tilbakefall av endometriehyperplasi uten atypi, anbefales ablasjon (reseksjon) av endometriet. Endometrieablasjon kan utføres ved hjelp av ulike metoder: bruk av mono- og bipolare koagulatorer, lasere og ballonger. Nødvendige betingelser for å utføre ablasjon: kvinnen ønsker ikke å få barn i fremtiden, er over 35 år gammel, ønsker å bevare livmoren, og livmorstørrelsen er ikke mer enn 10 ukers svangerskap. Livmorfibroider anses ikke som en kontraindikasjon for endometrieablasjon; hvis ingen av nodene overstiger 4–5 cm, forverrer adenomyose resultatene av operasjonen.

Tilbakevendende atypisk endometriehyperplasi hos pasienter i reproduktiv alder er en indikasjon for grundig undersøkelse og utelukkelse av polycystisk ovariesyndrom.

Behandling i pre- og perimenopause

Den første behandlingsfasen inkluderer hysteroskopi med separat diagnostisk curettage av livmorslimhinnen. Valget av videre behandling avhenger av endometriets morfologiske struktur, samtidig gynekologisk og ekstragenital patologi. Valget av hormonelt legemiddel, behandlingsskjema og behandlingsvarighet bestemmes også av behovet for å opprettholde en rytmisk menstruasjonslignende reaksjon (opptil 50 år) eller en vedvarende opphør av menstruasjon.

Ved tilbakevendende endometriehyperplasi uten atypi, umulighet av hormonbehandling på grunn av samtidig ekstragenital patologi, er hysteroskopisk kirurgi - endometrieablasjon indisert. Tilbakevendende endometriehyperplastiske prosesser, samt kombinasjonen av denne patologien med livmormyom og/eller adenomyose hos pasienter i pre- og perimenopause, er indikasjoner for kirurgisk inngrep (hysterektomi).

Behandling etter menopausal

Separat diagnostisk curettage med hysteroskopi er indisert for pasienter med mistanke om endometriepatologi oppdaget under screeningundersøkelse. Ved nylig oppdaget endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinner anbefales det å foreskrive hormonbehandling.

Ved atypisk endometriehyperplasi etter overgangsalderen er det nødvendig å umiddelbart bestemme seg for en radikal operasjon - panhysterektomi. Ved alvorlig ekstragenital patologi og økt risiko for kirurgisk behandling er langvarig behandling med hormonelle legemidler angitt i tabell 3 tillatt.

På bakgrunn av hormonbehandling anbefales det å anbefale leverbeskyttende midler, antikoagulantia og blodplatehemmende midler i normale doser.

Tilbakevendende endometriehyperplasi etter overgangsalderen er en indikasjon for kirurgisk inngrep: hysteroskopisk ablasjon av endometriet eller fjerning av livmoren med vedheng. Supravaginal amputasjon av livmoren med vedheng er akseptabelt (i fravær av cervikal patologi).

Hovedmetoden for behandling av pasienter med endometriepolypper etter overgangsalderen er målrettet polypektomi. Radikal fjerning av en endometriepolypp (med basallaget på polyppens lokaliseringssted) er kun mulig ved bruk av hysteroskopisk utstyr. For polypektomi kan både mekaniske endoskopiske instrumenter og elektrokirurgisk teknologi, samt laser, brukes. Elektrokirurgisk fjerning av polyppen under hysteroskopi anbefales for fibrøse og parietale polypper i endometriet, samt for tilbakevendende endometriepolypper.

Etter fjerning av kjertel- og kjertelfibrøse polypper i endometriet, anbefales det å foreskrive hormonbehandling. Type hormonbehandling og varighet avhenger av polyppens morfologiske struktur og den tilhørende patologien.

Hormonbehandling for endometriepolypper etter overgangsalderen

Preparat	Kjertelfibrøse, fibrøse polypper	kjertelpolypper
Noretisteron	5 mg/dag i 6 måneder	10 mg/dag i 6 måneder
Hydroksyprogesteronkaproat	250 mg én gang i uken i 6 måneder	250 mg 2 ganger i uken i 6 måneder
Medroksyprogesteron	10–20 mg/dag i 6 måneder	20–30 mg/dag i 6 måneder

Videre forvaltning

Pasienter med endometriehyperplasi bør være under poliklinisk observasjon i minst 2 år etter at hormonbehandling er avsluttet. Ved atypisk hyperplasi (hvis hormonbehandling er utført) bør observasjonsperioden være minst 5 år. Ultralyd av bekkenorganene og cytologisk undersøkelse av aspirat hver 6. måned er obligatorisk. Sensitiviteten til endometriebiopsi med Pipelle er 99 % for å bestemme endometriekreft og 75 % for endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinner. Hvis patologi oppdages i henhold til ultralyd og cytologisk undersøkelse, er hysteroskopi og separat diagnostisk utskraping av livmorslimhinnen med histologisk undersøkelse av skrapinger indisert. Tilbakevendende endometriehyperplastiske prosesser tjener som grunnlag for å revidere behandlingstaktikken. Hvis pasienten har fått full hormonbehandling, bør spørsmålet om ablasjon (i fravær av patologi i eggstokkene) eller hysterektomi reises.

Vanskeligheter med pasientbehandling presenteres hos pasienter som har gjennomgått ablasjon eller endometrial reseksjon, hvoretter synekier kan oppstå i livmorhulen. Ultralydundersøkelse av disse pasientene bør utføres av en spesialist som er dyktig i å tolke de ekografiske tegnene på synekier. Tilstedeværelsen av blodig utflod hos disse pasientene tjener imidlertid som en indikasjon for hysteroskopi og separat diagnostisk skraping av livmorslimhinnen på en spesialisert gynekologisk institusjon.

Prognose

Med riktig differensiert tilnærming til behandling av pasienter med endometriale hyperplastiske prosesser varierer behandlingseffektiviteten fra 80 % (med hormonbehandling) til 90–100 % (med endometrieablasjon) hos postmenopausale pasienter.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]