Hyperplastiske prosesser av endometrium

Endometrial hyperplasi (GGE) - patologisk diffuse eller fokal-proliferasjon (fortykning) av kjertel og stromal livmorslimhinnen komponent med en primær lesjon kjertelstrukturer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Hyperplastiske prosesser av endometrium er mulige i alle aldre, men frekvensen øker signifikant ved perimenopausen. Hyperplastiske prosesser av endometrium, ifølge de fleste forskere, refereres til som forløperne til endometrial kreft i seg selv. Enkel endometrisk hyperplasi uten atypi overgår til kreft i 1% tilfeller, polypoid form uten atypi - 3 ganger oftere. Enkel atypisk endometrisk hyperplasi uten behandling utvikler seg til kreft hos 8% av pasientene, komplisert atypisk hyperplasi - hos 29% av pasientene.

Den vanligste typen av hyperplastisk endometrialprosess er polypper, som forekommer hos gynekologiske pasienter med en frekvens på opptil 25%. Oftere oppdages polypper av endometrium hos pre- og postmenopausale kvinner. Endometrial polypper er ondartet i 2-3% av observasjonene.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Fører til hyperplastiske endometrial prosesser

Oftest er endometrial hyperplastiske prosesser diagnostisert hos kvinner med økt konsentrasjon av østrogener av hvilken som helst genese. Det forhøyede østrogeninnholdet hos kvinner som tar hormonbehandling (HRT) øker risikoen for å utvikle endometrial hyperplasi. Tamoxifen anses å være effektiv til behandling av pasienter med brystkreft, men bruken øker risikoen for hyperplastisk endometrial prosesser.

[14], [15], [16], [17], [18]

Symptomer hyperplastiske endometrial prosesser

De viktigste kliniske manifestasjoner av hyperplastiske prosesser av endometrium er livmorblødning, oftere acyklisk i form av metrorrhagi, mindre ofte av menorrhagia. Noen ganger er endometriepolyper asymptomatiske, spesielt hos postmenopausale kvinner.

Siden det patogenetiske grunnlaget for hyperplastiske prosesser av endometrium er anovulasjon, er det ledende symptomet hos pasienter av reproduktiv alder infertilitet, som regel primær.

[19], [20], [21], [22]

Skjemaer

Det er tre hovedtyper av hyperplastiske endometrialprosesser: endometrial hyperplasi, endometriepolypper og atypisk hyperplasi (adenomatose).

I 1994, WHO vedtatt en klassifisering av endometrial hyperplasia er basert på retningslinjer gynekologer og patologer, inkludert hyperplasi uten cellulær atypia og hyperplasi med cellulær atypia (atypisk endometrial hyperplasi eller adenomatosis). I hver gruppe er enkel og kompleks (kompleks) hyperplasi preget, avhengig av alvorlighetsgraden av proliferative prosesser i endometrium.

Polyp av endometrium er en godartet svulstliknende formasjon, som stammer fra det endometriumbasale laget. Pathognomonic anatomisk tegn på endometrial polyp er dens base "ben". Avhengig av den histologiske strukturen, kjennetegnes kjertel (funksjonell eller basal type), kjertelfibrotisk, fibrotisk og adenomatøs polypper av endometriumet. Adenomatøse polypper er preget av intensiv proliferasjon av kjertler og deres epitel med en relativt høy mitotisk aktivitet. Adenomatøse polypper refereres til som forstadier. Glandular polypper er mest typiske for reproduksjonsperioden, glandulær fibrotisk - for pre- og perimenopause, fibrøs-ferruginøs og fibrotisk - for postmenopause.

I reproduksjons og premenopausale kvinnes liv som endometriepolypper histologisk uavhengig form kan defineres som på bakgrunn av endometrial hyperplasi og normal slimhinne i ulike faser av menstruasjonssyklusen.

Polypter av endometrium i postmenopausen, som regel, er enkelt og kan forekomme mot bakgrunnen av en atrofisk slimhinne. I postmenopausale perioden når endometriepolypper noen ganger store størrelser og strekker seg utover livmorhalsen, og imiterer dermed polypen i livmorhalsen.

Begrepet "falle tilbake" i endometriepolypper ikke er akseptabelt hvis det tidligere da fjerning endometriepolypper ikke benyttes hysteroskopisk kontroll, ettersom skraping slimhinnen i livmor hysteroskopi uten mulighet for å forlate det syke vev.

Fra de morfologiske stillingene til forløperen inkluderer endometrium hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) og adenomatøs polypper.

[23], [24], [25]

Diagnostikk hyperplastiske endometrial prosesser

I tillegg til konvensjonelle fremgangsmåter for undersøkelse, et viktig poeng - identifisering av samtidige og evaluering av lever, det kardiovaskulære system (CVS), mage-tarmkanalen (GIT), da dette er viktig ved valg av en metode for behandling, særlig oppnevning av hormonterapi.

De viktigste metodene for å diagnostisere hyperplastiske endometrialprosesser i det nåværende stadium inkluderer cytologisk undersøkelse av aspirater fra livmorhulen, transvaginal ultralyd, hydrosonografi og hysteroskopi. Imidlertid kan diagnosen endelig bekreftes først etter en histologisk undersøkelse av endometrium oppnådd med separat diagnostisk curettage av livmorhindeklemmene.

Cytologisk undersøkelse av aspirater fra livmorhulen anbefales som en screening av endometriumpatologien og bestemmelse av tilstanden i dynamikk mot hormonbehandling. Denne metoden tillater å bestemme alvorlighetsgraden av proliferative forandringer, men gir ikke en klar ide om dens patomorfologiske struktur.

Transvaginal ultralydsskanning er en verdifull metode for å diagnostisere endometrielle hyperplastiske prosesser i forbindelse med høy informativitet, ikke-invasivitet, ufarlig for pasienten. Ultralyd kan evaluere ikke bare tilstanden til endometriumet, men også myometriumet, identifisere adenomyose, livmorens myom. Også, ultralyd skal utføres for å bestemme størrelsen på eggstokkene og evaluere deres funksjoner.

Diagnostikk av endometrial hyperplasi i ultralyd er basert på deteksjonen av økt i anteroposteriorstørrelsen av midteruterinekkoet (M-ekko) med økt akustisk tetthet. Ved menstruerende kvinner må M-ekkokjiktet vurderes i henhold til menstruasjonsfasen. Det er best å gjennomføre en undersøkelse like etter menstruasjon, da den tynne M-ekko tilsvarer en fullstendig avvisning av den funksjonelle lag av endometriet og øke det anterior-posterior størrelse M-ekko gjennom det hele eller lokalt betraktes som unormale. For å skille glandular hyperplasi av et endometrium fra atypisk ved USA er det ikke mulig.

Hvis postmenopausale mindre enn 5 år, M-ekko tykkelse på 5 mm som er vanlig, med mer enn 5 år etter menopause M-ekko tykkelse bør ikke overskride 4 mm (homogen struktur). Nøyaktigheten av diagnosen ultralyd i hyperplastiske prosesser av endometrium er 60-70%.

Hydro sonografi kan forbedre diagnoseresultatene betydelig. Ultrasonisk bilde endometriepolypper viser ovale, mindre avrundede inneslutninger i struktur M-ekko og livmorhulen ehoplotnosti økt. Diagnostiske vanskeligheter oppstår i kjertel endometriepolypper med blad-konfigurasjon eller avflatet form av livmoren og ikke i stand til å føre til fortykning av M-ekko. Ifølge den akustiske ledningsevnen er de nærliggende endometrium. Registrere ekko farge Doppler undersøkelse ved inklusjon i strukturen gjør det mulig å skille mellom polypper med intrauterin voksninger, og i menstrua kvinnelige pasienter - med klumper, men blodstrømmen på farge duplex kartlegging for å fastslå polypper ikke alltid. Informativiteten til transvaginal ultralyd med polypper av endometrium er 80-90%. Kontrasterende livmorhulen med hydrosonografi kan forbedre de diagnostiske egenskapene til ultralyd. Transvaginal hydrosonografi og endometrialbiopsi tillater 98% å diagnostisere GGE.

Den informative verdien av hysteroskopi ved diagnose av endometrial hyperplastiske prosesser er 63-97% (avhenger av typen av hyperplastiske endometriumprosesser). Hysteroskopi er nødvendig både før skraping av livmorhindeklemmene for å klargjøre patologienes natur og lokalisering, og etter det for å kontrollere grundigheten av fjerning av vev. Hysteroskopi lar deg visuelt vurdere tilstanden til livmorveggene, identifisere adenomyose, submukøse livmorfibroider og andre former for patologi. Atypisk endometrisk hyperplasi har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, det hysteroskopiske mønsteret ligner den vanlige glandulære cystiske hyperplasien. Ved alvorlig atypisk hyperplasi kan glandulær polypoid vekst av svakt gulaktig eller gråaktig farge identifiseres.

Histologisk undersøkelse av skraping av livmorhalsens slimhinne er den endelige metoden for diagnostisering av hyperplastiske endometrialprosesser.

[26], [27]

Behandling hyperplastiske endometrial prosesser

Terapi hos kvinner i alle aldre består av å stoppe blødning, gjenopprette menstruasjons funksjon i den reproduktive perioden eller oppnå menopause ved en senere alder, og forebygging av hyperplastiske prosesser.

Behandling av endometrial hyperplastiske prosesser hos pasienter av reproduktiv alder

Den tradisjonelle metoden for behandling av hyperplastiske prosesser i endometrium er hormonbehandling.

Tilbakefall endometrial hyperplastisk prosess indikerer utilstrekkelig eller behandling av hormonelt aktive prosesser i eggstokkene som krever klargjøring av deres status, herunder visuelle diagnostiske metoder (ultralyd, laparoskopi, eggstokk-biopsi). Fraværet av morfologiske endringer i eggstokkene gjør det mulig å fortsette hormonbehandling med høyere doser medikamenter. Det er nødvendig å utelukke den smittsomme faktoren som en mulig årsak til sykdommen og ineffektiviteten av hormonbehandling.

Med ineffektivitet av hormonbehandling er gjentakelse av endometrisk hyperplasi uten atypi passende ablation (reseksjon) av endometrium. Ablasjon av endometrium kan utføres ved hjelp av forskjellige metoder: bruk av mono- og bipolare koagulatorer, en laser, sylindere. Nødvendige forhold for ablationen: kvinnens uvilje til å få barn i fremtiden, eldre enn 35 år, lyst til å redde livmor, livmorstørrelsen er ikke mer enn 10 uker svangerskap. Myom i livmoren betraktes ikke som en kontraindikasjon for ablation av endometrium; Hvis ingen av knutepunktene er over 4-5 cm, forverrer adenomyosen resultatene av operasjonen.

Den gjentatte forekomsten av atypisk endometrisk hyperplasi hos pasienter av reproduktiv alder er en indikasjon på grundig undersøkelse og utelukkelse av det polycystiske ovariesyndromet.

Behandling i pre- og perimenopause

Den første behandlingsfasen inkluderer hysteroskopi med separat diagnostisk curettage av livmorhalsens slimhinne. Valget av videre terapi avhenger av den morfologiske strukturen til endometrium, samtidig gynekologisk og ekstragenital patologi. Valget av hormonpreparat, ordningen og behandlingsvarigheten bestemmes også av behovet for å opprettholde en rytmisk menstruell-lignende reaksjon (under 50 år) eller vedvarende oppsigelse av menstruasjon.

Når tilbakevendende endometrial hyperplasi uten atypia, umuligheten av hormonet på grunn av samtidig extragenital vist hysteroskopisk kirurgi - endometriell ablasjon. Tilbakefall av endometrial hyperplasi, og kombinasjonen av denne patologi for livmor myom og / eller adenomyose pasienter pre- og perimenopausal er indikasjoner for kirurgi (hysterektomi).

Behandling hos postmenopausale kvinner

Separat diagnostisk curettage med hysteroskopi har blitt vist hos pasienter med mistanke om endometriums patologi, avslørt ved screening. Med den nylig diagnostiserte endometrial hyperplasi hos postmenopausale kvinner, anbefales hormonbehandling.

Med atypisk hyperplasi av endometrium i postmenopausen, er det nødvendig å umiddelbart løse problemet med en radikal operasjon - pangysterectomy. Med en utprøvd ekstragenital patologi og økt risiko for kirurgisk behandling, er langtidsbehandling indikert som angitt i tabell. 3 hormonelle preparater.

På bakgrunn av hormonbehandling er det tilrådelig å anbefale hepatoprotektorer, antikoagulantia, antiaggreganter i vanlige doser.

Tilbakefall av endometrial hyperplasia hos postmenopausale kvinner - indikasjonen for kirurgi: hysteroskopisk endometrial ablasjon eller hysterektomi med vedheng. Supposabel supravaginal amputasjon av uterus med vedlegg (i fravær av patologi av livmorhalsen).

Hovedmetoden for behandling av pasienter med endometriepolypper i postmenopausen er målrettet polypektomi. Radikal fjerning av endometrial polypen (med basalaget på polyplassen) er kun mulig ved bruk av hysteroskopisk utstyr. For polypektomi kan du bruke både mekaniske endoskopiske instrumenter og elektrokirurgisk teknologi, samt en laser. Elektrokirurgisk excision av polypoten med hysteroskopi anbefales for fibrotiske og parietale polypper i endometriumet, så vel som for tilbakevendende polypper i endometriumet.

Etter fjerning av glandulære og glandulære fibrøse polypper av endometrium, anbefales hormonbehandling. Typen av hormonbehandling og varigheten av dens adferd er avhengig av den morfologiske strukturen av den polypeptiske patologien.

Hormonbehandling for endometriepolypper hos postmenopausale kvinner

Legemidlet	Den glandulære fibrøse, fibrøse polypper	Glandular polypper
Norétïsteron	5 mg / dag i 6 måneder	10 mg / dag i 6 måneder
Hydroxyprogesteron kaproat	250 mg en gang i uken i 6 måneder	250 mg to ganger i uken i 6 måneder
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dag i 6 måneder	20-30 mg / dag i 6 måneder

Videre ledelse

Pasienter med endometrial hyperplasia bør være under legetilsyn i minst 2 år etter avsluttet hormonbehandling, atypisk hyperplasi (dersom det utføres hormonterapi) profylakse observasjonsperioden bør være minst 5 år. Obligatorisk ultralyd av bekkenorganer og cytologisk undersøkelse av aspirater hver 6. Måned. Sensibiliteten til endometriell biopsi med Pipelle er 99% for definisjonen av endometriekreft og 75% for endometrisk hyperplasi hos postmenopausale kvinner. Ved identifisering av sykdommen, ifølge US og cytologi, vist som holder hysteroskopi og separate diagnostiske utskrapning av endometrium med histologisk undersøkelse av avskraping. Tilbakevending av hyperplastiske prosesser i endometriumet tjener som grunnlag for å gjennomgå referanseteknikken. Hvis pasienten har mottatt hormonbehandling i sin helhet, bør spørsmålet om ablation (i fravær av patologi i eggstokkene) eller hysterektomi økes.

Vanskeligheter ved behandling av pasienter er pasienter som har blitt behandlet med ablation eller reseksjon av endometrium, hvoretter synechia kan oppstå i livmorhulen. Ultralyd for disse pasientene skal utføres av en spesialist som vet tolkningen av ekkografiske tegn på synechia. Tilstedeværelsen av blodig utslipp i disse pasientene tjener imidlertid som indikasjon på hysteroskopi og separat diagnostisk curettage av livmorhindeklemmene under forholdene til en spesialisert gynekologisk institusjon.

Prognose

Med en riktig differensiert tilnærming til behandling av pasienter med hyperplastisk endometrial prosesser, varierer effekten av behandlingen fra 80% (med hormonbehandling) og opptil 90-100% (med endometriellablasjon) hos postmenopausale pasienter.

[28], [29], [30], [31], [32]