Eksogen allergisk alveolitt

Eksogen allergisk alveolitt (hypersensitivitetspneumonitt) er en allergisk diffus lesjon i alveolene og det interstitielle lungevev, som utvikler seg under påvirkning av intensiv og langvarig inhalasjon av antigener fra organisk og uorganisk støv. Diagnosen stilles ved å analysere anamnesedata, fysisk undersøkelse, resultater av radiologiske studier, bronkoalveolær lavage og histologisk undersøkelse av biopsimateriale. Korttidsbehandling med glukokortikoider er foreskrevet, og deretter må kontakt med antigenet stoppes.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til eksogen allergisk alveolitt

Mer enn 300 antigener er identifisert som årsak til overfølsomhetspneumonitt, selv om åtte av disse står for omtrent 75 % av tilfellene. Antigener klassifiseres vanligvis etter type og yrke; bondens lunge, forårsaket av innånding av høystøv som inneholder termofile aktinomyceter, er et klassisk eksempel. Det er betydelige likheter mellom overfølsomhetspneumonitt og kronisk bronkitt hos bønder, der kronisk bronkitt er mye mer vanlig, er uavhengig av røyking og er assosiert med utskillelse av termofile aktinomyceter. De kliniske manifestasjonene av tilstanden og de diagnostiske funnene ligner på de ved overfølsomhetspneumonitt.

Sykdommen eksogen allergisk alveolitt representerer sannsynligvis en type IV-hypersensitivitetsreaksjon der gjentatt eksponering for antigen hos individer med arvelig predisposisjon fører til akutt nøytrofil og mononukleær alveolitt ledsaget av interstitiell infiltrasjon av lymfocytter og granulomatøs reaksjon. Ved langvarig eksponering utvikles fibrose med obliterasjon av bronkiolene.

Sirkulerende presipitiner (antistoffer mot antigenet) ser ikke ut til å spille en primær etiologisk rolle, og en historie med allergisk sykdom (astma eller sesongallergier) er ikke en predisponerende faktor. Røyking forsinker eller forhindrer sannsynligvis utviklingen av sykdommen, kanskje ved å redusere lungens immunrespons på inhalerte antigener. Røyking kan imidlertid forverre sykdom som allerede er tilstede.

Hypersensitivitetspneumonitt (eksogen allergisk alveolitt) må differensieres fra lignende kliniske tilstander som har en annen patogenese. Organisk støvtoksisk syndrom (pulmonal mykotoksikose, kornfeber) er for eksempel et syndrom med feber, frysninger, muskelsmerter og dyspné som ikke krever tidligere sensibilisering og antas å være forårsaket av innånding av mykotoksiner eller andre organiske støvforurensninger. Silo stackers sykdom kan føre til respirasjonssvikt, akutt respiratorisk distresssyndrom (ARDS) og bronkiolitt obliterans eller bronkitt, men er forårsaket av innånding av giftige nitrogenoksider som frigjøres fra nylig fermentert mais eller ensilert alfalfa. Yrkesrelatert astma forårsaker utvikling av dyspné hos individer som tidligere har vært sensibilisert for et inhalert antigen, men andre manifestasjoner, spesielt tilstedeværelsen av luftveisobstruksjon, deres eosinofile infiltrasjon og forskjeller i triggerantigener, gjør det mulig å differensiere det fra hypersensitivitetspneumonitt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer eksogen allergisk alveolitt

Hypersensitivitetspneumonitt (eksogen allergisk alveolitt) er et syndrom forårsaket av sensibilisering og påfølgende hypersensitivitet for et eksogent (ofte profesjonelt) antigen og manifesterer seg ved hoste, kortpustethet og uvelhet.

Symptomene på eksogen allergisk alveolitt avhenger av om debuten er akutt, subakutt eller kronisk. Bare en liten andel av eksponerte individer utvikler de karakteristiske symptomene på sykdommen, og i de fleste tilfeller skjer dette bare innen noen få uker til noen få måneder etter eksponerings- og sensibiliseringsstart.

Akutt sykdomsdebut forekommer hos tidligere sensibiliserte individer med akutt, intens eksponering for antigenet og er karakterisert av feber, frysninger, hoste, tetthet i brystet og dyspné, som utvikler seg innen 4 til 8 timer etter eksponering for allergenet. Anoreksi, kvalme og oppkast kan også være tilstede. Fysisk undersøkelse avslører takypné, diffuse fine til middels boblende inspiratoriske raler, og i nesten alle tilfeller fravær av støyende pust.

Den kroniske varianten forekommer hos individer med kronisk eksponering for lavnivåantigen (f.eks. fugleeiere) og presenterer seg med dyspné ved anstrengelse, produktiv hoste, uvelhet og vekttap som utvikler seg over måneder til år. Fysisk undersøkelse viser ingen signifikante endringer; fortykkelse av fingertuppene er uvanlig og feber er fraværende. I alvorlige tilfeller fører lungefibrose til manifestasjoner av høyre ventrikkel og/eller respirasjonssvikt.

Den subakutte varianten av sykdommen ligger mellom den akutte og kroniske varianten og manifesterer seg enten ved hoste, kortpustethet, uvelhet og anoreksi, som utvikler seg over flere dager til flere uker, eller ved en forverring av kroniske symptomer.

[ 6 ], [ 7 ]

Skjemaer

Det finnes akutte, subakutte og kroniske former; alle er preget av akutt interstitiell betennelse og utvikling av granulomer og fibrose ved langvarig eksponering.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostikk eksogen allergisk alveolitt

Diagnosen eksogen allergisk alveolitt er basert på analyse av anamnesedata, fysisk undersøkelse, resultater av radiologiske studier, lungefunksjonstester, mikroskopi av bronkoalveolær lavagevæske og biopsimateriale. Differensialdiagnosespekteret inkluderer lungesykdommer assosiert med miljøfaktorer, sarkoidose, oblitererende bronkiolitt, lungeskader ved bindevevssykdommer og andre IBLARB-er.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiske kriterier for eksogen allergisk alveolitt

Kjent antigeneksponering:

• Eksponeringshistorie.
• Bekreftelse av tilstedeværelsen av antigen i miljøet ved passende testing.
• Tilstedeværelsen av en økt konsentrasjon av spesifikk serumutfellende IgG.

Resultater av klinisk undersøkelse, radiografi og lungefunksjonstester:

• Karakteristiske kliniske manifestasjoner (spesielt etter påvisning av antigen).
• Karakteristiske endringer på røntgen av thorax eller HRCT.
• Patologiske endringer i lungefunksjonen.

Lymfocytose i bronkoalveolær lavagevæske:

• CD4+/CDB+-forhold < 1
• Positivt resultat av lymfocyttblasttransformasjonsreaksjonen.

Gjentakelse av kliniske manifestasjoner og endringer i lungefunksjon under en provoserende test med et påvist antigen:

• Under miljøforhold
• Kontrollert respons på ekstrahert antigen.

Histologiske forandringer:

• Ikke-kaseerende granulomer.
• Mononukleær celleinfiltrasjon.

Av sentral betydning i anamnesen er atypiske tilbakevendende lungebetennelser som utvikler seg med omtrent like tidsintervaller; utvikling av manifestasjoner av sykdommen etter endring i arbeidsforhold eller flytting til et nytt bosted; langvarig kontakt med varmt bad, badstue, svømmebasseng eller andre kilder til stillestående vann hjemme eller andre steder; tilstedeværelse av fugler som kjæledyr; samt forverring og forsvinning av symptomer med henholdsvis etablering og eliminering av visse tilstander.

Undersøkelse er ofte ikke diagnostisk, selv om unormale lungelyder og klumping av fingertuppene kan være tilstede.
Bildediagnostiske studier er vanligvis reservert for pasienter med en karakteristisk sykehistorie og kliniske trekk. Røntgen av thorax er verken sensitiv eller spesifikk for diagnose og er ofte normal ved akutte og subakutte former av sykdommen. Økte markeringer eller fokale opasiteter kan sees i nærvær av kliniske trekk. I den kroniske fasen av sykdommen er det mer sannsynlig at økte markeringer eller fokale opasiteter i de øvre lungene sees, sammen med redusert lungevolum og bikakestrukturer som ligner på det som sees ved idiopatisk lungefibrose. Unormaliteter er mye vanligere på høyoppløselig CT (HRCT), som regnes som standarden for å evaluere parenkymale endringer ved hypersensitivitetspneumonitt. Det vanligste HRCT-funnet er tilstedeværelsen av flere, dårlig definerte sentrilobulære mikronoduler. Disse mikronodulene kan være tilstede hos pasienter med akutt, subakutt og kronisk sykdom, og i den aktuelle kliniske konteksten er de sterkt antydende for hypersensitivitetspneumonitt. Av og til er mattglassopasiteter det dominerende eller eneste funnet. Disse opasitetene er vanligvis diffuse, men skåner av og til de perifere delene av de sekundære lobulene. Fokusområder med økt intensitet, lik de som sees ved bronkiolitis obliterans, kan være det primære funnet hos noen pasienter (f.eks. mosaikkhypertetthet med luftfangst ved ekspiratorisk HRCT). Kronisk hypersensitivitetspneumonitt har trekk ved lungefibrose (f.eks. redusert lobærvolum, lineære opasiteter, økte lungemarkeringer eller bikakeformet struktur). Noen ikke-røykende pasienter med kronisk hypersensitivitetspneumonitt har tegn på øvre lobemfysem. Forstørrelse av mediastinale lymfeknuter er sjelden og bidrar til å skille hypersensitivitetspneumonitt fra sarkoidose.

Lungefunksjonstester bør utføres i alle tilfeller av mistanke om overfølsomhetspneumonitt. Eksogen allergisk alveolitt kan forårsake obstruktiv, restriktiv eller blandet forandring. Den terminale fasen av sykdommen er vanligvis ledsaget av restriktive forandringer (redusert lungevolum), redusert diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DI_CO) og hypoksemi. Luftveisobstruksjon er uvanlig ved akutt sykdom, men kan utvikle seg i sin kroniske variant.

Funn ved bronkoalveolær lavage er sjelden spesifikke for diagnosen, men er ofte en del av den diagnostiske utredningen ved kroniske respiratoriske manifestasjoner og unormal lungefunksjon. Tilstedeværelsen av lymfocytose i lavagevæsken (>60 %) med et CD4+/CD8+-forhold <1,0 er karakteristisk for sykdommen; derimot er lymfocytose med en overvekt av CD4+ (forhold >1,0) mer karakteristisk for sarkoidose. Andre endringer kan omfatte tilstedeværelsen av mastceller i mengder større enn 1 % av det totale celletallet (etter en akutt episode av sykdommen) og en økning i nøytrofiler og eosinofiler.

Lungebiopsi utføres når ikke-invasive studier ikke er tilstrekkelige til å gi informasjon. Transbronkial biopsi utført under bronkoskopi er tilstrekkelig når flere prøver kan tas fra forskjellige områder av lesjonen, som deretter undersøkes histologisk. De oppdagede endringene kan variere, men inkluderer lymfocytisk alveolitt, ikke-kaseerende granulomer og granulomatose. Interstitiell fibrose kan oppdages, men er vanligvis mild, og det er ingen endringer på radiografi.

Ytterligere tester er indisert når ytterligere informasjon er nødvendig for å stille diagnosen eller for å fastslå andre årsaker til IBLAR. Sirkulerende presipitiner (spesifikke utfellende antistoffer mot det mistenkte antigenet) er antagelig nyttige, men er verken sensitive eller spesifikke og har derfor ingen diagnostisk verdi. Identifisering av det spesifikke utfellende antigenet kan kreve detaljert aerobiologisk og/eller mikrobiologisk undersøkelse av industrihygienikere, men styres vanligvis av kjente kilder til det aktuelle antigenet (f.eks. Bacillus subtilis i vaskemiddelproduksjon). Hudtesting er uten verdi, og eosinofili er fraværende. Tester av diagnostisk verdi ved andre sykdommer inkluderer serologiske og mikrobiologiske tester (ved ornitose og andre lungebetennelser) og autoantistofftester (ved systemiske sykdommer og vaskulitter). Et økt antall eosinofiler kan indikere kronisk eosinofil lungebetennelse, og en økning i lymfeknuter i lungerøttene og paratrakeale lymfeknuter er mer karakteristisk for sarkoidose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling eksogen allergisk alveolitt

Behandling av eksogen allergisk alveolitt skjer med glukokortikoider, vanligvis prednisolon (60 mg én gang daglig i 1 til 2 uker; deretter gradvis redusert til 20 mg én gang daglig i de neste 2 til 4 ukene; deretter redusert med 2,5 mg per uke inntil legemidlet er helt seponert). Denne behandlingen kan stoppe de første manifestasjonene av sykdommen, men påvirker sannsynligvis ikke langtidsresultatene.

Den viktigste komponenten i langtidsbehandling er å unngå eksponering for antigenet. Imidlertid er fullstendige endringer i livsstil og arbeid sjelden mulig i felten, spesielt for bønder og andre arbeidere. I dette tilfellet brukes støvkontrolltiltak (f.eks. forfukting av kompost før håndtering), luftfiltre og ansiktsmasker. Soppdrepende midler kan brukes til å forhindre spredning av antigenproduserende organismer (f.eks. i høy eller sukkerroer), men den langsiktige sikkerheten ved denne tilnærmingen er ikke fastslått. Grundig rengjøring av fuktende ventilasjonssystemer, fjerning av fuktige tepper og opprettholdelse av lav luftfuktighet er også effektivt i noen tilfeller. Pasienter bør imidlertid informeres om at disse tiltakene kanskje ikke er effektive hvis eksponeringen for antigenet fortsetter.

Prognose

Patologiske forandringer er fullstendig reversible hvis sykdommen eksogen allergisk alveolitt oppdages tidlig og antigenet elimineres. Akutt sykdom forsvinner spontant ved fjerning av antigenet; symptomene på eksogen allergisk alveolitt avtar vanligvis i løpet av få timer. Kronisk sykdom har en mindre gunstig prognose: utvikling av fibrose gjør eksogen allergisk alveolitt irreversibel, selv om den stabiliserer seg ved opphør av kontakt med det skadelige agensen.

[ 18 ]