Årsaker til diffus toksisk struma

Diffus toksisk struma (DTG) regnes for tiden som en organspesifikk autoimmun sykdom. Dens arvelige natur bekreftes av det faktum at det finnes familiære tilfeller av struma, at det påvises antistoffer mot skjoldbruskkjertelen i blodet til slektninger til pasientene, en høy frekvens av andre autoimmune sykdommer blant familiemedlemmer ( diabetes mellitus type I, Addisons sykdom, pernisiøs anemi, myastenia gravis ) og tilstedeværelsen av spesifikke HLA-antigener (HLA B8, DR3). Utviklingen av sykdommen provoseres ofte av emosjonelt stress.

Patogenesen til diffus toksisk struma (Graves' sykdom) er forårsaket av en arvelig defekt, tilsynelatende en mangel på T-lymfocyttsuppressorer, noe som fører til mutasjon av forbudte kloner av T-lymfocytthjelpere. Immunkompetente T-lymfocytter, som reagerer med skjoldbruskkjertelens autoantigener, stimulerer dannelsen av autoantistoffer. Det særegne ved immunprosesser ved diffus toksisk struma er at autoantistoffer har en stimulerende effekt på celler, noe som fører til hyperfunksjon og hypertrofi av kjertelen, mens autoantistoffer ved andre autoimmune sykdommer har en blokkerende effekt eller binder antigenet.

Sensibiliserte B-lymfocytter danner under påvirkning av tilsvarende antigener spesifikke immunglobuliner som stimulerer skjoldbruskkjertelen og imiterer virkningen av TSH. De er samlet under det generelle navnet TSI. Den antatte årsaken til utskillelsen av immunglobuliner er en mangel på eller reduksjon i den funksjonelle aktiviteten til T-suppressorer. TSI er ikke et strengt spesifikt tegn på diffus toksisk struma. Disse antistoffene finnes hos pasienter med subakutt tyreoiditt, Hashimotos tyreoiditt.

Sammen med TSI-antistoffer mot reseptoren i cytoplasmatiske membraner i thyrocytter (muligens TSH-reseptoren), oppdages ofte antistoffer mot andre skjoldbruskkjertelantigener (tyreoglobulin, den andre kolloidkomponenten, mikrosomal fraksjon, kjernekomponent) hos pasienter med diffus toksisk struma. En høyere frekvens av deteksjon av antistoffer mot den mikrosomale fraksjonen observeres hos pasienter som har fått jodpreparater. Med tanke på at de har en skadelig effekt på follikulærepitelet i skjoldbruskkjertelen, er det mulig å forklare utviklingen av Jod-Basedow syndrom (jodbasert) ved langvarig bruk av jodpreparater hos pasienter med diffus toksisk struma eller endemisk struma. Skade på follikulærepitelet fører til en massiv tilstrømning av skjoldbruskkjertelhormoner i blodet og det kliniske bildet av tyreotoksikose eller dens forverring etter tidligere remisjon på bakgrunn av inntak av jodpreparater. Jodbasedowisme skiller seg ikke i klinisk bilde fra ekte Basedows sykdom. Et karakteristisk trekk ved hypertyreose forårsaket av jodinntak er fravær eller lav absorpsjon av jodisotoper fra skjoldbruskkjertelen.

Tidligere trodde man at hypertyreose utvikler seg med økt produksjon av tyreoidstimulerende hormon. Det viste seg at nivået av TSH ved denne sykdommen er uendret eller oftere redusert på grunn av undertrykkelse av hypofysefunksjonen på grunn av høye konsentrasjoner av skjoldbruskkjertelhormoner. I sjeldne tilfeller finnes det pasienter med TSH-produserende hypofyseadenom, mens TSH-innholdet i plasmaet er betydelig økt, er det ingen reaksjon av TSH på TRH. Ved noen former av sykdommen oppdages et økt innhold av TSH og skjoldbruskkjertelhormoner i blodet samtidig. Det antas at det er delvis resistens hos tyreotrofer mot skjoldbruskkjertelhormoner, noe som resulterer i utvikling av symptomer på tyreotoksikose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patologisk anatomi

Diffus toksisk struma klassifiseres som primær tyreoideahyperplasi og hypertrofi. Kjertelens overflate er glatt, på tvers av kjertelen er stoffet tett, homogent strukturert, grårosa i fargen, noen ganger skinnende eller kolloidalt. Små, punktformede hvitaktige inneslutninger (lymfoide infiltrater), foci eller lag av fibrøst vev kan forekomme. Histologisk skiller vi mellom tre hovedvarianter av diffus toksisk struma (Graves' sykdom):

1. hyperplastiske forandringer kombinert med lymfoid infiltrasjon;
2. uten lymfoid infiltrasjon;
3. kolloidal prolifererende struma med morfologiske tegn på økt skjoldbruskkjertelens epitelfunksjon.

Den første varianten er klassisk. Den er preget av økt proliferasjon av skjoldbruskkjertelepitelet med dannelse av papillære utvekster i follikkelen, noe som gir dem et stellat utseende. Follikulærepitelet er vanligvis lavt, sylindrisk eller kubisk. Lymfoid infiltrasjon av stroma uttrykkes i varierende grad og er fokal. Når det er svakt uttrykt, er foci av lymfoide celler lokalisert hovedsakelig under kapselen. Det er en direkte sammenheng mellom graden av manifestasjon av lymfoid infiltrasjon og titer av antityreoid-antistoffer, samt alvorlighetsgraden av den onkocytisk-cellulære reaksjonen. I slike kjertler observeres noen ganger utvikling av fokal autoimmun tyreoiditt. I noen tilfeller observeres utfallet av diffus toksisk struma (Graves' sykdom) til autoimmun tyreoiditt.

Den andre varianten av sykdommen forekommer hovedsakelig hos unge mennesker. Hyperplasi av skjoldbruskkjertelepitelet er spesielt uttalt. Proliferasjon av skjoldbruskkjertelepitelet ledsages av dannelsen av små follikler foret med sylindrisk og, sjeldnere, kubisk epitel. Hoveddelen av slike follikler inneholder små mengder flytende, intensivt resorberet kolloid eller mangler det. Folliklene er plassert nær hverandre. Dette er den såkalte parenkymatøse typen kjertelstruktur.

Kolloid prolifererende struma, i motsetning til endemisk kolloid struma, er karakterisert ved økt proliferasjon av follikulært epitel med dannelse av enten en rekke papillære utvekster eller Sanderson-puter. Follikulært epitel er for det meste kubisk, med morfologiske tegn på økt funksjonell aktivitet. Kolloidet i hoveddelen av folliklene er flytende, intensivt resorbert.

Ved tilbakefall av diffus toksisk struma (Graves' sykdom), gjentar strukturen i skjoldbruskkjertelen ofte strukturen til skjoldbruskvevet som ble fjernet for første gang, men subkapsulær og interstitiell fibrose og en tendens til knutedannelse observeres ofte i den.

I de senere år har det vært en økning i forekomsten av primære kreftformer i skjoldbruskkjertelen assosiert med diffus toksisk struma (Graves' sykdom). Dette er vanligvis mikrokreftformer, hovedsakelig svært differensierte: papillære, som Grahams adenokarsinom, follikulære eller blandede, hvis fjerning vanligvis fører til bedring. Vi har ikke observert noen tilbakefall eller metastaser i disse tilfellene.

Hos personer med diffus toksisk struma (Graves' sykdom) som døde av hjertesvikt, er hjertet moderat forstørret med atrieutvidelse og mild hypertrofi og utvidelse av begge ventrikler. I myokardiet i venstre ventrikkel finnes foci av nekrose og fibrose. Forstørrelse av thymus, cervikale lymfeknuter og til og med mandler observeres ofte. Fettdystrofi utvikles i leveren. I beinene er det noen ganger økt osteoklastaktivitet med benresorpsjon. Tyreotoksisk myopati er karakterisert ved atrofi av skjelettmuskulatur med fettinfiltrasjon.