Addisons sykdom

Addisons sykdom (primær eller kronisk binyrebarksinsuffisiens) er gradvis utvikler, vanligvis progressiv svikt cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya forskjellige symptomer som omfatter hypotensjon, hyperpigmentering kan resultere i adrenal Creasy med kardiovaskulær kollaps. Diagnose basert på påvisning av forhøyede nivåer av plasma ACTH og kortisol lavt nivå og plasma. Behandlingen avhenger av årsaken, men generelt, er utnevnelsen av hydrokortison og noen ganger andre hormoner.

[1], [2]

Epidemiologi

Addisons sykdom utvikler seg hos 4 personer per 100 000 i året. Det observeres i alle aldersgrupper, med samme frekvens hos menn og kvinner, er oftere klinisk manifestert i metabolsk stress eller traumer. Utbruddet av alvorlige symptomer (adrenal krise) kan foregå av akutt infeksjon (en vanlig årsak, spesielt med septikemi). Andre årsaker inkluderer traumer, kirurgi og tap av Na med økt svette.

[3], [4], [5], [6], [7],

Fører til addisons sykdom

Omtrent 70% av tilfellene i USA er forbundet med idiopatisk atrofi av binyrene, trolig forårsaket av autoimmune prosesser. De resterende tilfellene er resultatet av ødeleggelse av binyrene ved granulomer (f.eks. Tuberkulose), svulst, amyloidose, blødning eller betennelsesnekrose. Hypohydrenocorticism kan også skyldes utnevnelse av legemidler som blokkerer syntese av glukokortikoider (f.eks. Ketokonazol, anestetisk etomidat). Addisons sykdom kan kombineres med diabetes mellitus eller hypothyroidisme i syndromet av polyglandulær insuffisiens.

[8], [9], [10]

Patogenesen

Det er mangel på mineralokortikoider og  glukokortikoider.

Mangel på mineralokortikoider fører til økt utskillelse av Na og en reduksjon i utskillelsen av K, hovedsakelig med urin, men også med svette, spytt og fra mage-tarmkanalen. Som et resultat blir en lav konsentrasjon av Na og en høy konsentrasjon av K i plasma observert. Uansettbarhet av urinkonsentrasjon i kombinasjon med elektrolyttbalanse fører til alvorlig dehydrering, plasmahypertensjon, acidose, en reduksjon i volumet av sirkulerende blod, hypotensjon og i siste instans sirkulasjonssammenbrudd. I tilfelle av adrenal insuffisiens forårsaket av forstyrrelse i ACTH-produksjonen, forblir elektrolyttnivået ofte innenfor normale grenser eller moderat endret.

Mangel på glukokortikoider bidrar til hypotensjon og forårsaker endring i følsomhet overfor insulin og brudd på karbohydrat, fett og protein metabolisme. I fravær av kortisol syntetiseres de nødvendige karbohydrater fra proteiner; Som et resultat av dette observeres hypoglykemi og en reduksjon av glykogenbutikker i leveren. Utviklet svakhet, delvis på grunn av mangel på nevromuskulære funksjoner. Også, motstand mot infeksjon, traumer og andre typer stress reduseres.

Myokardial svakhet og dehydrering reduserer hjerteutgang, og sirkulasjonsmangel kan utvikle seg. Å redusere kortisolnivå i plasma fører til økt produksjon av ACTH og P-innsamlings lipotropina blod, som har melanocyt aktivitet og sammen med ACTH er karakteristisk for Addisons sykdom i huden og slimhinnehyperpigmentering. Følgelig forårsaker sekundær adrenal insuffisiens, som utvikles som følge av hypofunksjon i hypofysen, ikke hyperpigmentering.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symptomer addisons sykdom

Tidlige symptomer og tegn inkluderer svakhet, tretthet og ortostatisk hypotensjon. Hyperpigmentering er preget av diffus mørkning av nakne og mindre lukkede deler av kroppen, spesielt på steder av trykk (benete fremspring), hudfalser, arr og ekstensorflater. Svarte pigment flekker blir ofte observert på pannen, ansiktet, nakken og skuldrene. 

Synes områder av vitiligo, samt cyanotisk svart flekker av brystvorter, slimete lepper, munn, endetarm og skjede. Anoreksi, kvalme, oppkast og diaré er vanlige. Det kan være en nedgang i toleranse for kulde og en nedgang i metabolske prosesser. Svimmelhet og synkope er mulige. Den gradvise begynnelsen og ikke-spesifikkheten av tidlige symptomer fører ofte til en feil diagnose av neurose. For senere stadier av Addisons sykdom er vekttap, dehydrering og hypotensjon karakteristisk.

Binyrekrisen er preget av dyp asteni; smerter i magen, nedre rygg, ben; perifer vaskulær insuffisiens, og til slutt nyreinsuffisiens og azotemi.

Kroppstemperaturen kan senkes, selv om alvorlig feber ofte observeres, spesielt hvis krisen har vært preget av en akutt infeksjon. Et betydelig antall pasienter med delvis tap av adrenal funksjon (begrenset adrenokortikal reserve) adrenal krise utvikler seg under betingelser med fysiologisk stress (f.eks kirurgi, infeksjon, brannskader, alvorlig sykdom). De eneste tegnene kan være sjokk og feber.

[17], [18], [19]

Diagnostikk addisons sykdom

Basert på kliniske symptomer og tegn, kan adrenal insuffisiens antas. Noen ganger diagnosen bare forutsatt når det detekterer de karakteristiske forandringer i elektrolyttnivå, inkludert lave nivåer av Na (<135 mEq / L), høyt nivå K (> 5 meq / l), lav HCO ₃  (15 til 20 meq / l) og høye nivåer av urea blod.

Resultatene av studier som tillater mistanke om Addisons sykdom

Biokjemisk blodprøve	Lav Na (<135 mekv / l). Høyt nivå K (> 5 mekv / l). Forholdet mellom Na: K i plasma er 30: 1. Lavt glukose nivå [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Lavt nivå av HC0 3  (<20 mekv / l) Høyt nivå av urea på blod [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Fullstendig blodtelling	Høy hematokrit. Leukopeni. Relativ lymfocytose. Eozinofiliya
Visualisering	Symptomer: forkalkning i binyrene av nyre tuberkulose av pulmonell tuberkulose

Forskning

Laboratoriestudier som begynner med bestemmelse av kortisol- og ACTH-plasmanivåer, bekrefter binyreinsuffisiens. Forhøyede nivåer ACTH (> 50 pg / ml), med lave nivåer av kortisol [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] er diagnostisk, spesielt hos pasienter i en tilstand av alvorlig stress eller sjokk. Lavt nivå av ACTH (<5 pg / ml) og kortisol indikerer sekundær adrenal insuffisiens; Det er viktig å merke seg at normale ACTH-nivåer kanskje ikke samsvarer med svært lave nivåer av kortisol.

Hvis ACTH og kortisolnivåer er ved grensene for det normale og kliniske observasjoner har mistanke adrenal insuffisiens, særlig hos pasienter som forbereder for operasjon, er det nødvendig å utføre provoserende tester. Dersom tiden ikke tillater (f.eks nøddrift), pasienten må angi hydrokortison empirisk (eksempelvis 100 mg intravenøst eller intramuskulært), og provoserende forsøk utført etterpå.

Addisons sykdom diagnostiseres i fravær av en reaksjon for å øke nivået av kortisol som respons på introduksjonen av eksogen ACTH. Sekundær adrenal insuffisiens diagnostiseres ved bruk av en stimuleringstest med forlenget ACTH, insulintoleranse test, glukagon test.

ACTH Stimulering test består i innføring av syntetiske ACTH-analoge i en dose på 250 ug intravenøst eller intramuskulært. (Ifølge enkelte forfattere, mistenkt sekundær adrenal insuffisiens i stedet for 250 g undersøkelsen skal kunne utføres med en lav dose på 1 mg i.v., ettersom administrering av høyere doser av disse pasientene utvikler normal reaksjon.) Pasienter på kortikosteroider eller spironolakton, dagen av studien bør hopp over mottaket. Normale nivåer av kortisol i plasma før injeksjon av 5 til 25 g / dl (138-690 mmol / L) i 30-90 minutter til det er doblet, når minst 20 g / dl (552 mmol / l). Hos pasienter med Addisons sykdom har lave eller lave normale nivåer, som ikke stiger over 20 mg / dl i løpet av 30 minutter. Den normale reaksjon på en syntetisk analog av CRF kan observeres ved sekundær adrenal insuffisiens. Men på grunn av det faktum at hypofysen insuffisiens kan forårsake adrenal atrofi, kan det være nødvendig å administrere til en pasient på 1 mg av ACTH ved intramuskulær langtidsvirkende en gang daglig i 3 dager før studien med mistenkt hypofysesykdom.

En forlenget ACTH-stimuleringstest brukes til å diagnostisere sekundær (eller tertiær - hypotalamisk) binyreinsuffisiens. En syntetisk analog av ACTH administreres i en dose på 1 mg intramuskulært, nivået av kortisol bestemmes innen 24 timer med intervaller. Resultatene i den første timen ligner resultatene av den korte testen (bestemmelse innen den første timen), men med Addisons sykdom etter 60 minutter oppstår ingen ytterligere økning. Med sekundær og tertiær binyreinsuffisiens fortsetter cortisolnivåene å vokse i 24 timer eller mer. Bare i tilfeller av langvarig adrenalatrofi for eksitering av binyrene er det nødvendig å introdusere ACTH-langtidsvirkende. Vanligvis utføres en kort test først, hvis en normal respons er til stede, vurderes ytterligere studie.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Differensiell diagnose

Differensiell diagnose av Addisons sykdom

Hyperpigmentering kan observeres med bronkogen karsinom, forgiftninger med salter av tungmetaller (for eksempel jern, sølv), kroniske dermatoser, hemokromatose. Peitz-Jägers syndrom er preget av pigmentering av slimete kinder og rektum. Ofte er det en kombinasjon av hyperpigmentering og vitiligo, noe som kan indikere en sykdom i Addison, selv om den forekommer i andre sykdommer.

Svakheten som utvikler seg med Addisons sykdom, reduseres etter hvile, i motsetning til nevropsykiatrisk svakhet, som er sterkere om morgenen sammenlignet med fysisk anstrengelse. Det er mulig å skille majoriteten av myopatiene i henhold til deres fordeling, fraværet av pigmentering og de karakteristiske laboratoriefunksjonene.

Hos pasienter med bindevev på tom mage utvikler hypoglykemi på grunn av en reduksjon av glukoneogenese. I motsetning til dette, i pasienter med hypoglykemi, som følge av hypersekresjon av insulin, angrep kan skje når som helst, de er ofte forhøyet appetitt med vektøkning, og det er en normal funksjon av binyrene. Det er nødvendig å skille mellom lave nivåer av Na hos pasienter med Addisons sykdom fra den til pasienter med hjerte og leversykdom (spesielt å ta diuretika), hyponatremi, syndromlidelser når sekresjon av ADH, solteryayuschem nefritt. Disse pasientene er ikke utsatt for hyperpigmentering, hyperkalemi med forhøyet urea i blodet.

[26], [27],

Behandling addisons sykdom

Normalt skjer maksimal utskillelse av kortisol tidlig om morgenen, minimum om natten. Derfor er hydrokortison (en analog av kortisol) foreskrevet i en dose på 10 mg i morgen, 1/2 av denne dosen til lunsj og det samme om kvelden. Den daglige dosen er vanligvis 15-30 mg. Natt mottak bør unngås, da det kan føre til søvnløshet. I tillegg er det anbefalt å ta 0,1-0,2 mg fludrocortison 1 time per dag for å erstatte aldosteron. Den enkleste måten å tilstrekkelig justere dosen på er å oppnå et normalt nivå av renin.

Normal hydrering og mangel på ortostatisk hypotensjon vitner for tilstrekkelig substitusjonsbehandling. Hos enkelte pasienter forårsaker fludrocortison hypertensjon, noe som korrigeres ved å senke dosen eller ved å foreskrive antihypertensive ikke-diuretika. Noen klinikere foreskriver for lave doser fludrocortison, og prøver å unngå utnevnelse av antihypertensive stoffer.

Samtidige sykdommer (f.eks. Infeksjoner) er potensielt farlige, og behandlingen bør gi stor betydning. Under sykdommen skal dosen av hydrokortison fordobles. Når det er kvalme og oppkast, krever oral administrering av hydrokortison en overføring til parenteral administrering. Pasienter bør trent når de tar tilleggs prednisolon og som i nødssituasjoner administrerer hydrokortison parenteralt. Pasienten skal ha en fylt sprøyte med 100 mg hydrokortison. Med en binyrisk krise kan et armbånd eller et kort som informerer diagnosen og dosen glukokortikoider, hjelpe. Ved alvorlig salttap, som i varme klimaer, kan det hende at en økning i dosen av fludrocortison er nødvendig.

Med samtidig diabetes bør dosen av hydrokortison ikke overstige 30 mg / dag, ellers øker behovet for insulin.

Nødhjelp for binyrene

Bistand må gis raskt.

ADVARSEL! Med en binyrekrise kan forsinkelsen i å utføre glukokortikoidbehandling, spesielt i nærvær av hypoglykemi og hypotensjon, være dødelig.

Hvis pasienten har en akutt sykdom, bør bekreftelse med ACTH-stimulerende test utsettes til tilstanden forbedres.

I 30 sekunder injiseres 100 mg hydrokortison intravenøst, etterfulgt av infusjon av 1 liter 5% dextrose i en 0,9% saltoppløsning inneholdende 100 mg hydrokortison i 2 timer. I tillegg injiseres 0,9% saltløsning intravenøst før korreksjon av hypotensjon, dehydrering, hyponatremi. Under rehydrering kan serumnivå K reduseres, noe som krever erstatningsterapi. Hydrokortison administreres kontinuerlig 10 mg / time i 24 timer. Med innføring av høye doser hydrokortison, er ikke mineralokortikoider påkrevd. Hvis tilstanden er mindre akutt, kan hydrokortison administreres intramuskulært ved 50 eller 100 mg. Innen 1 time etter den første dosen av hydrokortison, bør blodtrykket og forbedring av generell tilstand oppstå. Før effekten av glukokortikoider kan det være nødvendig med inotrope midler.

I løpet av den andre 24-timersperioden blir en vanlig dose av hydrokortison 150 mg vanligvis gitt med en signifikant forbedring i pasientens tilstand, på den tredje dagen - 75 mg. Støtte for oral doser av hydrokortison (15-30 mg) og fludrocortison (0,1 mg) tas daglig i fremtiden, som beskrevet ovenfor. Utvinning avhenger av behandling av årsaken (f.eks. Traumer, infeksjoner, metabolsk stress) og tilstrekkelig hormonbehandling.

For pasienter med partiell binyrefunksjon, der krisen utvikler seg i nærvær av en stressfaktor, er samme hormonbehandling nødvendig, men behovet for væske kan være mye lavere.

[28]

Behandling av komplikasjoner av Addison's sykdom

Noen ganger er dehydrering ledsaget av feber over 40,6 ° C. Antipyretika (for eksempel aspirin 650 mg) kan administreres oralt med forsiktighet, spesielt i tilfeller med nedsatt blodtrykk. Komplikasjoner av glukokortikoidbehandling kan omfatte psykotiske reaksjoner. Hvis det oppdages psykotiske reaksjoner etter de første 12 timene av behandlingen, bør dosen av hydrokortison reduseres til et minimumsnivå, noe som gjør det mulig å opprettholde blodtrykk og god kardiovaskulær funksjon. Antipsykotiske medisiner kan være nødvendig midlertidig, men deres administrasjon bør ikke være forlenget.

Når det behandles, reduserer Addisons sykdom vanligvis ikke forventet levetid.