Diabetes mellitus i svangerskapet

Diabetes mellitus under graviditet er en gruppe metabolske sykdommer som er preget av hyperglykemi, noe som skyldes mangler i insulinsekresjon, insulinvirkning eller begge deler. Kronisk hyperglykemi i diabetes fører til nederlag og utvikling av mangel på ulike organer, spesielt øyne, nyrer, nervøse og kardiovaskulære systemer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Ifølge ulike data er 1 til 14% av alle svangerskapene (avhengig av populasjonen som studeres og de diagnostiske metodene som brukes) komplisert av svangerskapssykdom.

Forekomsten av diabetes mellitus type 1 og 2 blant kvinner i reproduktiv alder er 2%, 1% av alle gravide kvinner har diabetes ved baseline, 4,5% for å utvikle svangerskapsdiabetes, inkludert 5% av tilfellene i skikkelse av gestational diabetes oppstår manifestasjon av diabetes diabetes.

Årsakene til økt forekomst av fostre er macrosomia, hypoglykemi, fødselsdefekter, respiratorisk distress syndrom, hyperbilirubinemi, hypokalsemi, polycytemi, hypomagnesemia. Nedenfor er klassifiseringen av P. White, som karakteriserer den numeriske (p,%) sannsynligheten for et levedyktig barn i forhold til varigheten og komplikasjonen til diabetesmødrene.

• Klasse A. Brudd på glukosetoleranse og fravær av komplikasjoner - p = 100;
• Klasse B. Varigheten av diabetes er mindre enn 10 år, oppstått i en alder av over 20 år, det er ingen vaskulære komplikasjoner - p = 67;
• Klasse C. Varighet fra 10 til Sender, har oppstått om 10-19 år, det er ingen vaskulære komplikasjoner - р = 48;
• Klasse D. Varighet mer enn 20 år, oppsto opp til 10 år; retinopati eller kalsifisering av beinene i beina - p = 32;
• Klasse E. Kalkning av bekkenbeinene - p = 13;
• Klasse F. Nephropathy - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Fører til diabetes mellitus under graviditet

Svangerskapsdiabetes, diabetes eller progestin - er svekket glukosetoleranse (IGT), forekommer under graviditet og forsvinner etter fødsel. Diagnostikkriterium av diabetes, slik overskudds er hvilke som helst to av glykemi i den kapillære blod av de tre følgende verdier, mmol / L: en tom mage - 4,8, 1 time - 9,6 og etter 2 timer - 8 etter en oral glukosebelastning på 75 g.

Svekket glukosetoleranse under graviditet reflekterer de fysiologiske effektene kontrinsulyarnyh placenta-hormoner og insulin resistens, og forekommer i omtrent 2% av gravide kvinner. Tidlig påvisning av nedsatt glukosetoleranse er viktig av to grunner: For det første, 40% av kvinner med svangerskapsdiabetes historie for 6-8 år utvikle klinisk diabetes, og derfor trenger de medisinsk observasjon; for det andre, på bakgrunn av svekket glukosetoleranse øker risikoen for perinatal dødelighet og fetopathy så vel som pasienter med tidligere etablerte diabetes.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Risikofaktorer

Ved første besøk av en gravid kvinne til legen er nødvendig for å vurdere risikoen for å utvikle svangerskapsdiabetes i henne, som det påvirker ytterligere diagnostiske taktikk. For å redusere risikoen for å utvikle svangerskapsdiabetes er kvinner under 25 år, med normal vekt før svangerskapet, ikke har en historie med veiledning om diabetes i første-graders slektninger som aldri har hatt de siste brudd på karbohydratmetabolisme (inkludert glukosuri) som har ukomplisert obstetrisk anamnese. For å tildele en kvinne til en gruppe med lav risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes, er alle disse tegnene nødvendige. I denne gruppen kvinner testes med stresstester ikke utført og begrenset til rutinemessig overvåkning av fastende glykemi.

I enstemmig norske og utenlandske eksperter har høy risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes har kvinner som har betydelig fedme (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes i første-grads slektninger, indikerer svangerskapsdiabetes eller en historie for brudd på karbohydratmetabolismen utover graviditet. For å tildele en kvinne til en høyrisikogruppe er et av følgende karakteristika tilstrekkelig. Disse kvinnene er testet i løpet av det første anropet til legen (anbefalte konsentrasjonsbestemmelse fastende blodglukosetest og 100 g glukose teknikk cm. Nedenfor).

I gruppen med en gjennomsnittlig risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes nå kvinner som ikke tilhører gruppen av lav og høy risiko, for eksempel med et lite overskudd kroppsvekt før svangerskapet, med tynget obstetrisk historie (stort foster, polyhydramnion, spontanaborter, preeklampsi, føtale misdannelser, dødfødsel .), og andre i denne gruppen testing utføres ved kritisk for utvikling av svangerskapsdiabetes tid - 24-28 ukers graviditet (undersøkelsen begynner med en screening test).

[20], [21]

Symptomer diabetes mellitus under graviditet

Forebyggende diabetes

Symptomer hos kvinner med diabetes mellitus type 1 og 2, avhenger av graden av kompensasjon og varighet av sykdom og hovedsakelig bestemmes av tilstedeværelsen og fasen av kroniske vaskulære komplikasjoner ved diabetes (hypertensjon, diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, diabetisk nevropati, etc.).

[22], [23], [24], [25]

Graviditetsdiabetes

Symptomer på graviditetsdiabetes er avhengig av graden av hyperglykemi. Det kan manifesteres av en liten hyperglykemi på tom mage, postprandial hyperglykemi, eller et klassisk klinisk bilde av diabetes med høye glykemiske indekser utvikler seg. I de fleste tilfeller er kliniske manifestasjoner fraværende eller ikke-spesifikke. Som regel er det fedme av ulike grader, ofte - rask vektøkning under svangerskapet. Med høyt antall glykemi er det klager av polyuria, tørst, økt appetitt, etc. De største problemene for diagnose er tilfeller av svangerskapsdiabetes med moderat hyperglykemi, når glukosuri og fastende hyperglykemi ofte ikke oppdages.

I vårt land finnes det ingen enhetlige tilnærminger til diagnosen svangerskapsdiabetes. Ifølge moderne anbefalinger bør diagnosen svangerskapsdiabetes være basert på identifisering av risikofaktorer for utvikling og bruk av tester med glukosebelastning i grupper av middels og høy risiko.

Skjemaer

Blant bruddene på karbohydratmetabolisme hos gravide kvinner er det nødvendig å skille mellom:

1. Diabetes, som eksisterte i en kvinne før graviditet (pregast diabetes) - type 1 diabetes, type 2 diabetes, andre typer diabetes mellitus.
2. Graviditetsdiabetes eller diabetes hos gravide kvinner - Enhver grad av brudd på karbohydratmetabolismen (fra isolert fastende hyperglykemi til klinisk tilsynelatende diabetes) med oppstart og første deteksjon under graviditet.

[26], [27], [28], [29]

Klassifisering av pregast diabetes

Ved graden av kompensasjon av sykdommen:

• kompensasjon;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klassifisering av svangerskapssykdom

Skille mellom svangerskapssykdom avhengig av hvilken behandlingsmetode som brukes:

• kompensert av kostholdsterapi;
• kompensert med insulinbehandling.

Ved graden av kompensasjon av sykdommen:

• kompensasjon;
• dekompensatsyya.

• E10 Insulinavhengig diabetes mellitus (i moderne klassifikasjon - type 1 diabetes mellitus)
• E11 Ikke-insulinavhengig diabetes mellitus (i moderne klassifikasjon - type 2 diabetes)
  • E10 (E11) .0 - med koma
  • E10 (E11) .1 - med ketoacidosom
  • E10 (E11) .2 - med nyre involvering
  • E10 (E11) .3 - med øyeskader
  • E10 (E11) .4 - med nevrologiske komplikasjoner
  • E10 (E11) .5 - med perifere sirkulasjonsforstyrrelser
  • E10 (E11) .6 - med andre spesifiserte komplikasjoner
  • E10 (E11) .7 - med flere komplikasjoner
  • E10 (E11) .8 - med uspesifiserte komplikasjoner
  • E10 (E11) .9 - uten komplikasjoner
• 024.4 Diabetes av gravide kvinner.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikasjoner og konsekvenser

I tillegg til diabetes får gravide kvinner graviditet mot diabetes mellitus type I eller II. For å redusere komplikasjoner utviklings i mor og foster, denne kategorien av pasienter med tidlig graviditet krever maksimal kompensasjon av diabetes. For dette formålet, må pasienter med diabetes under svangerskapet deteksjon bli innlagt på sykehus for diabetes stabilisering inspeksjon og fjerning av opportunistiske infeksjoner. I løpet av den første og reinnleggelser bør undersøkes organer urin for tidlig påvisning og behandling i nærvær av ledsagende pyelonefritt, samt for å evaluere nyrefunksjonen for å identifisere diabetisk nefropati, med særlig vekt på å overvåke glomerulær filtrering, den daglige proteinuri, serum kreatinin. Gravide kvinner bør vurderes av den oculist å vurdere tilstanden i fundus og oppdage retinopati. Tilstedeværelsen av arteriell hypertensjon, spesielt økningen i diastolisk trykk med mer enn 90 mm Hg. Er en indikasjon på antihypertensiv terapi. Bruk av diuretika hos gravide kvinner med arteriell hypertensjon er ikke vist. Etter undersøkelsen er spørsmålet om muligheten for å opprettholde en graviditet løst. Indikasjoner for dens avslutning i diabetes som oppsto før utbruddet av svangerskapet, på grunn av en høy andel av dødelighet og fetopathy fostre, som korrelerer med varighet og komplikasjoner ved diabetes. Økt dødelighet hos fostre til kvinner med diabetes, både på grunn dødfødsel og neonatal dødelighet som et resultat av nærværet av respiratorisk distress syndrom og medfødte misdannelser.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostikk diabetes mellitus under graviditet

Innenlandske og utenlandske eksperter tilbyr følgende tilnærminger for diagnostisering av svangerskapssykdom. En-trinns tilnærming er mest økonomisk begrunnet hos kvinner med stor risiko for å utvikle svangerskapssykebitte. Det består i å utføre en diagnostisk test med 100 g glukose. En to-trinns tilnærming anbefales for en gruppe av middels risiko. I denne metoden utføres en screeningstest med 50 g glukose først, og i tilfelle brudd på dette utføres en 100 grams test.

Metoder for screening-test som følger: Hann drikker 50 g glukose oppløst i et glass med vann (til enhver tid, ikke fastet) og en time bestemt i venøst plasmaglukose. Hvis en time senere er plasma glukose mindre enn 7,2 mmol / l, testen anses negativ og testen avbrytes. (I enkelte manualer som kriterium for en positiv screeningtest tjener glykemi 7,8 mmol / l, men tyder på at nivået av glykemien lik 7,2 mmol / l, er en mer følsom markør for høy risiko svangerskapsdiabetes.) Dersom plasmaglukose eller lik mer enn 7,2 mmol / l, testen er vist med 100 g glukose.

Metoden for å utføre testen med 100 g glukose gir en strengere protokoll. Testen utføres på tom mage om morgenen etter faste over natten i 8-14 timer, mot en konvensjonell kraftforsyning (ikke mindre enn 150 g karbohydrat pr dag) og ubegrenset fysisk aktivitet, i det minste i 3 dager dagen før undersøkelsen. Under testen bør du sitte, røyking er forbudt. Under testen fastes blodplasma glykemi etter 1 time, 2 timer og 3 timer etter belastningen. Diagnose av svangerskapsdiabetes fastslås hvis to eller flere verdier av glykemien lik eller overstiger de følgende tall: fastende - 5,3 mmol / l etter 1 time - 10 mmol / l, etter 2 timer - 8,6 mmol / l etter 3 timer - 7,8 mmol / l. En alternativ tilnærming kan være bruk av en to-timers test med 75 g glukose (protokollen for utføring er lik). For diagnose av svangerskapsdiabetes i dette tilfellet er det nødvendig å venøse plasmaglukosenivåer i 2 eller flere bestemmelser ble lik eller overskredet følgende verdier: fastende - 5,3 mmol / l etter 1 time - 10 mmol / l etter 2 timer - 8,6 mmol / l. Men ifølge eksperter fra American Diabetes Association, har denne tilnærmingen ikke gyldigheten av en 100 grams prøve. Anvendelsen i analysen av den fjerde (en tre-timers) plasmaglukosebestemmelse ved gjennomføring av tester med 100 g glukose muliggjør en mer pålitelig måte å teste tilstanden av karbohydratmetabolismen hos en gravid kvinne. Det bør bemerkes at rutinemessig overvåking natoschakovoy glukose hos kvinner med risiko for svangerskapsdiabetes i noen tilfeller ikke kan helt utelukke svangerskapsdiabetes, siden normale nivåer av fastende glukose hos gravide kvinner er litt lavere enn for ikke-gravid. Således, faste normoglykemi ikke utelukke tilstedeværelse av postprandial glykemi, som er en manifestasjon av svangerskapsdiabetes og kan bli detektert bare av stresstester. For å identifisere en gravid kvinne i høye tall venøs plasmaglukose: fastet i mer enn 7 mmol / l i en tilfeldig prøve av blod - mer enn 11,1 og bekreftelse av disse verdier for den neste dag av de diagnostiske tester er ikke nødvendig, og diagnostisering av svangerskapsdiabetes er etablert.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Behandling diabetes mellitus under graviditet

Gravide kvinner med diabetes har risiko for utvikling av de følgende obstetriske og perinatale komplikasjoner: abort, preeklampsi, polyhydramnion, prematur fødsel, hypoksi og fosterdød, Makrosomi, intrauterin vekstretardasjon og dannelsen av føtale misdannelser, fødselsskader av mor og foster , høy intra- og postnatal dødelighet. Det er derfor gjennomføringen av gravide kvinner med diabetes på både poliklinisk og døgn fase bør organiseres i form av en rasjonell forebygging og oppfølging av de ovennevnte komplikasjoner. Hovedprinsippene for rasjonell behandling av gravide kvinner med diabetes mellitus og svangerskapssykdom inkluderer:

Sterk glykemisk kontroll og vedlikehold av en stabil kompensasjon av karbohydratmetabolismen

Håndtering av diabetes under svangerskapet er både en vanlig vurdering av kompensasjon av diabetes endokrinolog (dagbok, bestemmelse av glykosylert hemoglobin, insulinbehandling og diett terapi korrigering), og i de selv overvåke blodsukkeret veldig gravid kvinne. Selv faste glykemi er utført, før, etter 1 og 2 timer etter hovedmåltidet, ved sengetid. Hvis hyperglykemi oppdages etter spising, korrigeres det umiddelbart ved å forkorte det kortvirkende insulin. For tiden anbefales ikke selvkontroll for urins glukose på grunn av det lave informasjonsinnholdet. En kvinne utfører også selv ketonuria (i morgenurin og en blodglukose ved 11-12 mmol / l) fører diabetes dagbok hvor glykemi indikatorer, registreres insulindose, mengden av brød enheter, hypoglykemi, acetonuria, kroppsvekt, blodtrykk og andre.

Overvåking av diabetiske komplikasjoner

Minst en gang i en trimester blir en øyelege konsultert for å løse problemet med behovet for laserfotokoagulering av netthinnen. Spesiell oppmerksomhet blir gitt til den dynamiske observasjonen av nyrene. Mangfoldet av laboratorietester bestemmes individuelt. Som du kan tilnærme følgende skjema: daglig proteinuri - 1 per trimester, kreatinin i blodet - minst en gang per måned, Rehberg prøve - ikke mindre enn en gang i trimester, urinanalyse - en hver 2. Uke. Blodtrykk overvåkes, antihypertensiv terapi foreskrives (eller korrigeres) om nødvendig.

• Forebygging og behandling av obstetriske komplikasjoner (placentasvikt, abort, preeklampsi, etc.) er anvendelsen av progesteron preparater, antiblodplatemidler eller antikoagulanter Membran stabilisatorer, antioksydanter ved konvensjonelle kretser i obstetrikk.
• Overvåke fosteret

Det utføres med det formål å rettidig diagnose og behandling av slike komplikasjoner som utviklingsanomalier, hypoksi, makrosomi, intrauterin retardasjon av fosterutvikling. På den syvende-tiende uken - utfør ultralyd av fosteret (for å bestemme levedyktigheten, beregning av coccyx-parietal størrelse, klargjøre fødselsperioden). Ved 16-18. Uke analyseres serum alfa-fetoprotein (diagnose av utviklingsdefekter i nevrale ruter), β-CG og estriol. Ved 16-20. Uke - gjentatt ultralyd av fosteret (diagnose av store misdannelser av fosteret). Ved den 22. Og 24. Uke - ekkokardiogrammet av fosteret for å diagnostisere misdannelsene i det kardiovaskulære systemet til fosteret. Fra den 28. Uke - hver 2. Uke - ultralydbiometrien av fosteret (for å vurdere veksten av fosteret og korrespondansen av sin størrelse til svangerskapet), dopplerometri, vurdering av fetoplacentalkomplekset. Fra den 32. Uke - ukentlig kardiotokografi (i henhold til indikasjonene oftere, avhengig av fødselssituasjonen). I de svake stadiene av graviditeten er den daglige registreringen av den gravide kvinnenes fostermotoriske aktivitet nødvendig med innføring av data i diabetesdiaryen.

Målene for diabetes under graviditet

1. Sterk kompensasjon av karbohydratmetabolismen gjennom graviditeten.
2. Forebygging av utvikling og behandling av eksisterende diabetiske og obstetriske komplikasjoner.

Forebyggende diabetes

• Målverdier for glykemi (kapillærblod): fasting - 4,0-5,5 mmol / l, 2 timer etter måltider <6,7 mmol / l.
• Målverdier for HbA1c (minst 1 gang per trimester) ligger innenfor referanseverdiene for ikke-gravid eller under.
• Ketonuri er fraværende.

Graviditetsdiabetes

• Målverdier for glykemi (kapillærblod): fastende - <5,0 mmol / l, 2 timer etter måltider <6,7 mmol / l.
• Målverdier for HbA1c (minst 1 gang per trimester) ligger innenfor referanseverdiene for ikke-gravid eller under.
• Ketonuri er fraværende.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Forebyggende diabetes

Vanligvis er 3 planlagte sykehusinnleggelser anbefalt for gravide kvinner med type 1 og type 2 diabetes. Den første - i de tidlige stadiene av svangerskapet - for den integrerte kliniske og laboratorieundersøkelse, en beslutning om forlengelse av svangerskapet, diabetes skole pass (uforberedt til gravide kvinner med diabetes), avklare gestasjonsalder, diabetes kompensasjon. Den andre - ved 21-24 ukers graviditet - til en kritisk periode av dekompensasjon av diabetes, for kompensasjon av karbohydratmetabolismen og forhindre progresjonen av diabetiske og obstetriske komplikasjoner. Den tredje - 32 th uke av svangerskapet for ytterligere overvåking og behandling av obstetriske og diabetiske komplikasjoner, nær overvåking av fosteret og bestemme tidspunktet og leveringsmåte.

Graviditetsdiabetes

Hospitalisering er indikert ved første deteksjon av svangerskapsdiabetes for undersøkelse og utvelgelse av terapi, da - i tilfelle av forverring av sykdomsforløpet og obstetriske indikasjoner.

Metoder for behandling av diabetes mellitus i svangerskapet

Forebyggende diabetes

Den viktigste arrangement ved starten av graviditet hos kvinner med diabetes er en modifikasjon av hypoglykemiske terapi. "Den gullstandard" glukosenedsettende terapi under drektighetsperioden blir forsterket behandling av genetisk-modifiserte humant insulin. Hvis svangerskapet kvinnen planlagt, av den tiden av svangerskapet, hun skal allerede være i form av insulin. Dersom graviditet ikke var planlagt og forekommer hos kvinner med type 2 diabetes som tar orale hypoglykemiske midler (sulfonylurea, acarbose, metformin, glitazoner, glinides), må de trekkes tilbake og insulin. Kvinner med type 2-diabetes som er på diett terapi, blir gravid, som regel er det også et behov for insulinbehandling. Hvis kvinnen var på tradisjonell insulin (diabetes mellitus type 1 og 2), må det oversettes til en intensivert insulinbehandling i femdobbelt injeksjon modus (korttidsvirkende insulin tre ganger om dagen før måltider og middels langtidsvirkende insulin om morgenen før frokost og før sengetid ). Data om bruken av humane insulinanaloger i svangerskapet i dag er begrenset (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargin et al.).

I et stadig skiftende insulinbehovet under svangerskapet for rettidig korreksjon av insulindoser trengs endokrinolog samråd med analyse av dagbok 1 diabetes hver 2. Uke i tidlige stadier, og hver uke - fra 28. Svangerskapsuke. Det bør ta hensyn til endringer i følsomhet for insulin regelmessighetene og funksjoner av insulin på ulike stadier av svangerskapet og postpartum perioden.

I graviditetens første trimester øker følsomheten av vev til insulin, noe som fører til en reduksjon av kroppens behov for insulin. Risikoen for hypoglykemi øker betydelig, så insulindosen må reduseres i tide. Imidlertid bør ikke hyperglykemi tolereres, fordi fosteret ikke har sin egen insinsyntese i denne perioden, og moderens glukose trenger lett inn i moderkaken i organer og vev. Overdreven reduksjon i dosen av insulin fører raskt til utvikling av ketoacidose, noe som er spesielt farlig, siden ketonlegemer lett overvinter placenta barrieren og har en kraftig teratogen effekt. Derfor er vedlikehold av normoglykemi og forebygging av ketoacidose tidlig i svangerskapet en forutsetning for forebygging av abnormiteter i fosterutviklingen.

Fra den 13. Uken av svangerskapet, under påvirkning av moderkreft hormoner, som har en kontrainsulær effekt, øker behovet for insulin, slik at insulindosen som er nødvendig for å oppnå normoglykemi, gradvis økes. I løpet av denne perioden syntetiserer fostret sitt eget insulin. Med utilstrekkelig kompensasjon for diabetes fører hyperglykemi hos mor til hyperglykemi og hyperinsulinemi i føtalblodstrømmen. Hyperinsulinemi hos fosteret forårsaker slike komplikasjoner som makrosomi (diabetisk fetopati), svekket føtale lungemodning, neonatal respiratorisk nødsyndrom, neonatal hypoglykemi.

Fra og med den 32. Uke i svangerskapet og til fødselen, øker risikoen for hypoglykemi igjen. I løpet av denne perioden kan dosen av insulin reduseres med 20-30%. Forbedring av sykdomsforløpet i denne perioden med graviditet er assosiert med økt glukosekonsentrasjon ved voksende foster og "aldring" av moderkaken.

Under fødsel kan det forekomme betydelige svingninger i blodsukkernivået. Kanskje utviklingen av både hyperglycemi og ketoacidose (i forhold til utslipps contrainsular hormoner under påvirkning av smerte, angst) og alvorlig hypoglykemi forbundet med stor fysisk anstrengelse under fødsel.

Umiddelbart etter fødselen, reduseres behovet for insulin kraftig og når det til noen kvinner 0-5 ED per dag. Det laveste nivået av glykemi forekommer 1-3 dager etter fødselen, i løpet av denne perioden bør dosen av insulin være minimal. Ved 7.-10. Dag i postpartumperioden blir behovet for insulin gradvis gjenopprettet til nivået som eksisterte i en kvinne før graviditet.

Graviditetsdiabetes

Det første stadiet av behandling av svangerskapsdiabetes er diettbehandling i kombinasjon med dosert fysisk anstrengelse. Grunnleggende prinsipper for kosthold terapi - utelukkelse av fordøyelige karbohydrater (sukker, honning, syltetøy, godteri, frukt juice, osv), samt fractional uniform inntak av komplekse karbohydrater i løpet av dagen (3 hoved og 3 mellommåltider) som lar deg kontrollere postprandial glykemi og forhindre sulten ketose. De viktigste kilder for karbohydrater -. Korn, pastaprodukter, bakervarer nesdobnye, mais, bønner, poteter, etc. Diett bør være høy i protein (1,5 g / kg kroppsvekt), fiber, vitaminer og mineraler. Moderat begrense fett (for å hindre overdreven vektøkning). Skarp restriksjon av kaloriinntak og fullstendig sult under graviditeten er kontraindisert!

Hvis det ikke oppnås målverdier for glykemi mot diettens bakgrunn i 1-2 uker, oppnås insulinbehandling. Ofte er normaliseringen av karbohydratmetabolismen tilstrekkelig til å introdusere små doser kortvirkende insulin før grunnleggende måltider. Men som graviditet utvikler seg, kan behovet for insulin endres. Det bør spesielt bemerkes at hvis diett er ineffektivt, er ordinering av orale hypoglykemiske stoffer til gravide absolutt uakseptabelt! Symptomer på makrosomi i ultralydbiometri av fosteret kan tjene som en indikasjon på forskrivning av insulinbehandling for en gravid kvinne med svangerskapssykdom. Gravide kvinner med svangerskapsdiabetes, med insulin, som er nødvendig journal hvor registreres: Resultatene i selvkontrollerende blodglukose (6-8 ganger daglig), mengden av karbohydrater i et måltid, systemet regnet brød enheter (BU), insulindosen, massen kropp (ukentlig), notater (episoder av hypoglykemi, acetonuri, blodtrykk, etc.). For å vurdere effektiviteten av enhver type behandling for svangerskapssykdom (diettbehandling, insulinbehandling) minst en gang i en trimester, undersøkes nivået av glykert hemoglobin.

Komplikasjoner og bivirkninger av behandling

Hos gravide kvinner med diabetes mellitus og graviditetsdiabetes, som er på insulinbehandling og godt kompensert, er fremkomsten av mild hypoglykemi uunngåelig for mor og foster. Kvinner bør kunne selvstendig håndtere milde former for hypoglykemi for å forhindre utvikling av alvorlige (med brudd på bevissthet) hypoglykemiske reaksjoner.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Leveringsbetingelser og leveringsmetoder

Forebyggende diabetes

Betegnelsen og leveringsmetoden bestemmes individuelt. Den optimale termen er 37-38 uker, den foretrukne metoden er programmert levering gjennom naturlige fødselskanaler. Arbeidskurs hos kvinner med diabetes kan være komplisert på grunn av tilstedeværelsen i de fleste tilfeller av fetoplacental insuffisiens, gestose, ofte føtale makrosomi, polyhydramnios. Caesarean-delen bør kun rettes mot obstetriske indikasjoner, men i praksis når frekvensen av operativ levering av keisersnitt hos kvinner med diabetes ofte 50% eller mer. Ytterligere indikasjoner på keisersnitt i diabetes mellitus kan være utviklingen av kronisk og utvikling av akutte diabetiske komplikasjoner. Tidlig levering foretas av en akutt tilstand av fosteret, progresjonen av preeklampsi, retinopati (fremkomst av flere friske blødninger i fundus), nefropati (nyresvikt utvikling egenskaper). Natten før operasjonen av keisersnitt av en gravid kvinne med diabetes mellitus, administreres den vanlige dosen insulin med gjennomsnittlig virkningstid. På operasjonsdagen blir subkutane insulininjeksjoner avbrutt, og intravenøs infusjon av glukose-kaliumblandingen med insulin under glykemisk kontroll begynner hver 1-2 timer med ekspresjonsmetoden. Målnivået for glykemi under arbeids- eller keisersnitt (i kapillærblod) er 4-7 mmol / l. For å redusere risikoen for smittsomme komplikasjoner i postpartumperioden, brukes antibiotikabehandling.

Graviditetsdiabetes

Alvorlig svangerskap alene er ikke en indikasjon på keisersnitt eller for tidlig levering til fullføring av en full 38-års svangerskap. Den optimale perioden for levering er i løpet av den 38. Svangerskapsugen (hvis den fødselssituasjonen ikke dikterer en annen). Forlengelse av graviditet mer enn 38 uker er ikke indikert, siden det øker risikoen for makrosomi. Leveringsmetoden bestemmes av obstetriske indikasjoner.

Videre ledelse

Forebyggende diabetes

I type 2 diabetes ved amming anbefales insulinbehandling for å fortsette, siden bruk av orale hypoglykemiske midler ved amming kan forårsake hypoglykemi hos barnet. Etter opphør av amming kvinner med diabetes mellitus type 1 og 2 trenger å konsultere endokrinolog for å modifisere hypoglykemisk og symptomatisk terapi [tildelings moderne analoger av humaninsulin, orale hypoglykemiske midler (diabetes type 2), statiner, etc.], så vel som fortsettelse av overvåking og behandling av diabetiske komplikasjoner. Før uttømming fra sykehuset (etter fødsel) anbefales det å diskutere mulige prevensjonsmetoder.

Graviditetsdiabetes

Etter levering, 98% av kvinnene som gjennomgikk svangerskapsdiabetes, er karbohydratmetabolismen normalisert. Hvis dette ikke skjer, må du tenke på den første type 1 diabetes mellitus (hvis insulin er nødvendig) eller type 2 diabetes mellitus (hvis ikke insulinbehandling er nødvendig). Alle kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, representerer en gruppe med en økt risiko for type 2 diabetes, men 1,5-3 måneder etter fødsel trenger rådgivning endokrinolog for nøyaktig vurdering av karbohydrat metabolismen (av oral glukosetoleransetest med 75 g glukose) og bestemme mangfoldet av dynamisk observasjon.

Forebygging

Forebygging pregestatsionnogo diabetes avhenger av dets patogene form (type 1 diabetes, type 2 diabetes, og andre typer av diabetes) er en av de viktigste og fortsatt helt uløste problemer innen moderne medisin.

Forebygging av komplikasjoner av pregast diabetes (for mor og fostre) er basert på omfattende advocacy av pre-gravity trening hos kvinner med diabetes mellitus. Det er nå bevist at graviditetsplanlegging er den mest lovende retningen i å forbedre prognosen for graviditet hos kvinner med type 1 og type 2 diabetes. De grunnleggende prinsippene for pre-gravity trening inkluderer:

• for å informere kvinner i risiko forbundet med en uønsket graviditet med dårlig metabolsk kontroll (høyere risiko for misdannelser og fostertap, komplisert løpet av graviditet, progresjon av kronisk vaskulære komplikasjoner ved diabetes opp til tap av syn og fremveksten av behovet for hemodialyse);
• oppnåelse av streng kompensasjon for diabetes mellitus (når glykoglymoglobin mindre enn 7% uten å øke frekvensen av hypoglykemi) i minst 2-3 måneder før graviditet og gjennom graviditet;
• screening og behandling av kroniske diabetiske komplikasjoner før graviditet;
• identifisering og behandling av samtidig gynekologiske og ekstragenitale sykdommer før graviditet.

Implementeringen av de grunnleggende prinsippene for tyngdekraftenes opplæring utføres ved hjelp av følgende metoder:

• livsstilsendring: sunn mat, røykeslutt, folsyretilskudd (4-5 mg / dag), bruk av iodisert salt anbefales;
• kompleks undersøkelse og behandling av et erfarent tverrfaglig team av spesialister (endokrinolog, obstetriksk-gynekolog, terapeut, oftalmolog, nevrolog, genetiker og andre);
• integrering av kvinner i diabetes omsorg (skole i diabetes);
• prevensjon for hele perioden med å oppnå diabetes kompensasjon og behandling av samtidig patologi;
• modifisering av hypoglykemisk og annen medisinering: i type 2 diabetes er det nødvendig å avbryte orale hypoglykemiske legemidler og foreskrive insulinbehandling; avskaffe ACE-hemmere, statiner, etc.

De viktigste punktene i undersøkelsen av spesialister av forskjellige profiler er følgende. I studiet av det kardiovaskulære system er nødvendig for å spesifisere tilstedeværelsen og alvorligheten av hypertensjon, koronar arteriesykdom, diabetisk makroangiopati og andre sykdommer i hjerte og blodkar. Detaljert undersøkelse av nyrene skal svare på spørsmålet om tilstedeværelse og stadium av diabetisk nefropati, asymptomatiske bakteriuri, pyelonefritt, etc. Nevrolog konsultasjon er nødvendig for diagnostisering av sensorimotorisk neuropati, forskjellige former for diabetisk autonom nevropati (kardiovaskulære, gastrointestinale, urogenital), diabetisk fot syndrom. Det er nødvendig å vurdere tilstanden og andre organer i det endokrine system: først av alt, i skjoldbruskkjertelen. Sørg for å undersøke de fundus utvidede med en erfaren øyelege for å bestemme stadium av diabetisk retinopati, og indikasjoner for laser fotokoagulasjon av netthinnen. Når det oppdages slike indikasjoner, bør laserfotokoagulering av retina utføres før graviditet. En omfattende inspeksjon ved fødselslege for å vurdere tilstanden til reproduksjon, tilstedeværelse av spesifikke og uspesifikke genitale infeksjoner. For å identifisere områder med infeksjon (urin, odontogen, øvre luftveisinfeksjoner) er nødvendig for å omdanne dem før graviditet, da nærværet av en kronisk inflammatorisk prosess i kroppen, gjør det vanskelig å kompensere diabetes.

Etter å ha mottatt undersøkelsens resultater, bestemmer rådgivende de relative og absolutte kontraindikasjoner til svangerskapet.

Absolutte kontraindikasjoner for graviditet i diabetes mellitus er:

• alvorlig diabetisk nefropati med proteinuri og tegn på begynnende kronisk nyresvikt;
• Progressiv, ikke-behandlingsbar proliferativ retinopati;
• alvorlig iskemisk hjertesykdom;
• alvorlig autonom nevropati (ortostatisk hypotensjon, gastroparesis, enteropati, tap av evne til å gjenkjenne hypoglykemi).

Relative kontraindikasjoner til graviditet i diabetes bør vurderes:

• Dekompensasjon av sykdommen i den tidlige graviditetsperioden (utviklingen av diabetisk ketoacidose i disse periodene øker risikoen for abnormiteter i fosterutviklingen);
• kombinasjon av diabetes mellitus med alvorlige sammenhengende sykdommer (for eksempel med kronisk kontinuerlig relapsing pyelonefritis, med aktiv tuberkulose, blodsykdommer, hjerte etc.).

Profylakse av graviditetsdiabetes er å korrigere de flyttbare risikofaktorene for utviklingen (spesielt fedme). Forebygging av komplikasjoner av svangerskapssykdommer (for mor og foster) er tidlig deteksjon og aktiv behandling (utvidelse av indikasjoner på insulinbehandling) av denne sykdommen.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognose

Til tross for at graviditet hos kvinner med diabetes er ledsaget av høy risiko for obstetriske og perinatale komplikasjoner, bidrar graviditetsplanlegging og rasjonell ledelse til en betydelig reduksjon i uønskede graviditetsutfall for en mor med diabetes og hennes avkom.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]