Vipom (Werner-Morrisons syndrom).

VIPom er en ikke-betacelletumor i øycellene i bukspyttkjertelen som utskiller vasoaktivt intestinalt peptid (VIP), noe som forårsaker et syndrom med vannet diaré, hypokalemi og aklorhydri (WDHA-syndrom). Diagnosen stilles ved serum VIP-nivåer, og tumorlokalisering skjer ved CT og endoskopisk ultralyd. Behandling av VIPom involverer kirurgisk reseksjon.

Hva forårsaker Vipoma?

Av disse svulstene er 50–75 % ondartede, og noen kan være ganske store (7 cm). Hos omtrent 6 % utvikler VIPom seg som en del av multippel endokrin neoplasi.

Vipoma er en svulst i APUD-systemet som produserer store mengder vasoaktivt intestinalt polypeptid. I 90 % av tilfellene er svulsten lokalisert i bukspyttkjertelen, i 10 % er den ekstrapankreatisk (i den sympatiske stammen). I omtrent halvparten av tilfellene er svulsten ondartet.

I 1958 beskrev Werner og Morrison syndromet med vannaktig diaré hos en pasient med en ikke-betacelletumor i bukspyttkjertelen. Tidligere var denne sykdommen en variant av Zollinger-Ellison syndrom, dens atypiske sårfrie form med hypokalemi. Videre studier viste at årsaken til kliniske manifestasjoner i disse tilfellene er utskillelsen av vasoaktivt intestinalt peptid (VIP) snarere enn gastrin, som hos pasienter med ulcerogent syndrom, derav navnet på svulsten - VIPoma. Noen ganger kalles denne sykdommen pankreatisk kolera eller med de første bokstavene i de engelske ordene: watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA syndrom.

Mer enn 70 % av VIPomer er ondartede, og % av disse har allerede levermetastaser på diagnosetidspunktet. Hos 20 % av pasientene kan symptomkomplekset være et resultat av hyperplasi av øyapparatet.

Overdreven utskillelse av VIP stimulerer uttalt utskillelse av væske og elektrolytter fra tynntarmen og bukspyttkjertelen, som ikke har tid til å bli absorbert i tykktarmen. Klinisk uttrykkes dette ved kraftig diaré - minst 700 ml / dag, ofte over 3-5 liter, noe som fører til dehydrering. Tap av kalium, bikarbonater og magnesium bidrar til utvikling av acidose, alvorlig svakhet og tetaniske anfall. Azotemi oppstår på grunn av dehydrering og hypokalemisk nefropati. Hypo- og aklorhydri oppdages hos omtrent halvparten av pasientene. Blant andre manifestasjoner av syndromet bør hyperglykemi og hyperkalsemi som ikke er assosiert med et økt nivå av parathyroidhormon, bemerkes.

VIPom forekommer med perioder med remisjon og eksaserbasjon. VIP-nivåer i blodet som overstiger 80 pmol/l bør alltid gi grunn til bekymring om sykdommens tumorart.

VIPomer er vanligvis store og kan derfor lett oppdages ved angiografi eller computertomografi.

Symptomer på VIPom

De viktigste symptomene på vipoma inkluderer langvarig kraftig, vannaktig diaré (fastende avføringsvolum større enn 750–1000 ml/dag, og med matinntak større enn 3000 ml/dag) og tegn på hypokalemi, acidose og dehydrering. I halvparten av tilfellene er diaréen konstant; i resten varierer alvorlighetsgraden av diaréen over en lengre periode. I 33 % hadde diaréen vart mindre enn 1 år før diagnosen, men i 25 % av tilfellene hadde den vedvart i mer enn 5 år før diagnosen. Sløvhet, muskelsvakhet, kvalme, oppkast og magekramper er vanlige. Ansiktsrødme som ligner på karsinoid syndrom forekommer hos 20 % av pasientene under diaréanfall.

De viktigste karakteristiske symptomene på vipoma er:

• massiv vannaktig diaré; mengden vann som tapes per dag kan være omtrent 4–10 liter. Samtidig går natrium og kalium tapt sammen med vann. Alvorlig dehydrering, vekttap og hypokalemi utvikler seg. Diaré er forårsaket av høy utskillelse av natrium og vann i tarmlumen under påvirkning av vasoaktivt tarmpolypeptid;
• magesmerter av udefinert, diffus natur;
• hemming av magesekresjon;
• hetetokter og paroksysmal ansiktsrødme (på grunn av den uttalte vasodilaterende effekten av vasoaktivt intestinalt polypeptid); symptomet er inkonstant og observeres hos 25-30% av pasientene;
• tendens til å senke blodtrykket; alvorlig arteriell hypotensjon er mulig;
• forstørrelse av galleblæren og dannelse av steiner i den (på grunn av utvikling av alvorlig atoni i galleblæren under påvirkning av vasoaktivt intestinalt polypeptid);
• konvulsivt syndrom (på grunn av tap av en stor mengde magnesium under diaré);
• nedsatt glukosetoleranse (et periodisk symptom forårsaket av økt nedbrytning av glykogen og økt utskillelse av glukagon under påvirkning av vasoaktivt intestinalt polypeptid).

Diagnose av VIPom

Sekretorisk diaré er nødvendig for diagnose (avføringsosmolariteten er nesten lik plasmaosmolariteten, og det dobbelte av summen av Na- og K-konsentrasjonene i avføringen bestemmer avføringsosmolariteten). Andre årsaker til sekretorisk diaré, spesielt misbruk av avføringsmidler, må utelukkes. Serum VIP-nivåer bør måles hos slike pasienter (best under diaréen). Markert forhøyede VIP-nivåer tyder på diagnosen, men moderate forhøyninger kan sees ved korttarmssyndrom og inflammatoriske sykdommer. Pasienter med forhøyede VIP-nivåer krever undersøkelser (endoskopisk ultralyd og oktreotidscintigrafi og arteriografi) for å diagnostisere tumorplassering og metastaser.

Elektrolytter og fullstendig blodtelling bør tas. Hyperglykemi og redusert glukosetoleranse forekommer hos mindre enn 50 % av pasientene. Hyperkalsemi utvikles hos halvparten av pasientene.

Diagnostiske kriterier for vipoma

• diaréen varer i minst 3 uker;
• daglig avføringsvolum på minst 700 ml eller 700 g;
• 3 dagers faste reduserer ikke det daglige avføringsvolumet til mindre enn 0,5 l (under faste må tapet av vann og elektrolytter kompenseres ved intravenøs administrering av en isotonisk løsning av bordsalt og elektrolytter);
• hypo- eller aklorhydri av magesaft;
• høye blodnivåer av vasoaktivt intestinalt polypeptid;
• deteksjon av en bukspyttkjerteltumor ved hjelp av computertomografi eller magnetisk resonansavbildning (sjeldnere sonografi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Screeningprogram for vipoma

1. Generell blod- og urinanalyse.
2. Avføringsanalyse: koprocytogram, måling av avføringsvolum per dag.
3. BAC: innhold av natrium, kalium, klor, kalsium, magnesium, glukose, totalt protein og proteinfraksjoner, aminotransferaser.
4. Studie av magesekresjon.
5. Fastetest i 3 dager.
6. FEGDS.
7. Ultralyd av mageorganene.
8. Bestemmelse av innholdet av vasoaktivt intestinalt polypeptid i blodet.
9. Computertomografi eller magnetisk resonansavbildning av bukspyttkjertelen.

Behandling av vipoma

Væske- og elektrolyttutskiftning er først nødvendig. Bikarbonattap i avføringen må erstattes for å forhindre acidose. Fordi det forekommer betydelige tap av vann og elektrolytter i avføringen, kan rehydrering ved kontinuerlig intravenøs infusjon være vanskelig.

Oktreotid kontrollerer vanligvis diaré, men større doser kan være nødvendig. Respondentene rapporterer positive effekter av oktreotid med forlenget frigivelse, 20–30 mg intramuskulært én gang i måneden. Pasienter som tar oktreotid bør også ta pankreatiske enzymer, ettersom oktreotid undertrykker utskillelsen av pankreatiske enzymer.

Tumorreseksjon er effektiv hos 50 % av pasienter med lokalisert sykdom. Ved metastatisk sykdom kan reseksjon av all synlig tumor gi midlertidig symptomlindring. En kombinasjon av streptozocin og doksorubicin kan redusere diaré og tumorvolum hvis objektiv forbedring observeres (50–60 %). Kjemoterapi er ineffektiv.

Medikamentell og preoperativ behandling av VIPom består av massiv transfusjon av væske og elektrolytter, noen ganger brukes glukokortikoider. Kjemoterapi for ondartet metastatisk VIPom utføres med streptozotocin. Sistnevnte forårsaker til en viss grad remisjon av prosessen hos 50 % av pasientene.

Kirurgisk behandling av vipoma er kun effektiv med radikal fjerning av alt fungerende tumorvev, noe som ikke alltid er mulig. I fravær av en tumor med åpenbare kliniske og laboratoriemessige manifestasjoner av sykdommen, anbefales distal reseksjon av bukspyttkjertelen.