Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose) hos barn

Hodgkins lymfom hos barn (HL, Hodgkins sykdom, lymfogranulomatose, Hodgkins lymfom, HL) er en ondartet svulst i lymfoidvev med en spesifikk granulomatøs histologisk struktur. Det er en sjelden monoklonal lymfoid neoplasme karakterisert av følgende fire trekk: HL manifesterer seg vanligvis hos barn, oppstår vanligvis i de cervikale lymfeknutene, inkluderer spredte store mononukleære Hodgkin-celler og flerkjernede Reed-Sternberg-celler i en bakgrunn av ikke-neoplastiske svulster. Inflammatoriske celler og karakteristiske neoplastiske celler er ofte omgitt av T-lymfocytter. Hodgkins lymfom har vanligvis en gunstig prognose, selv om dette avhenger av flere faktorer. [ 1 ]

Epidemiologi

Sykdommen forekommer i alle aldersgrupper, bortsett fra barn i sitt første leveår; den er sjelden hos barn under 5 år. Hodgkins sykdom står for omtrent 40 % av alle lymfomer hos barn. I aldersgruppen under 12 år er gutter oftere rammet; hos ungdom er forholdet mellom berørte gutter og jenter omtrent likt. I følge internasjonale registre er forekomsten av lymfogranulomatose hos barn 0,7–0,9 tilfeller per 100 000 barn. Risikoen for å utvikle Hodgkins lymfom er høyere hos barn med primær immunsvikt (ataksi-telangiektasi, agammaglobulinemi), revmatoid artritt og systemisk lupus erythematosus. Det finnes ingen nøyaktig statistikk over forekomsten av lymfogranulomatose i Ukraina.

Sykdommen står for 11 % av alle lymfomer som ses i USA. Den har en bimodal fordeling, der de fleste berørte pasientene er mellom 20 og 40 år, og en annen topp ved 55 år og eldre. Den rammer gutter mer (85 % av tilfellene) enn jenter, spesielt i den pediatriske populasjonen. Nodulær sklerose Hodgkins lymfom er vanligere hos unge voksne, mens blandet cellularitet Hodgkins lymfom har en tendens til å ramme eldre voksne. Forekomsten av undertypene av klassisk Hodgkins lymfom er som følger: nodulær sklerose, klassisk Hodgkins lymfom (70 %), blandet cellularitet klassisk HL (25 %), lymfocyttrikt klassisk Hodgkins lymfom (5 %) og lymfocyttutarmet klassisk HL (mindre enn 1 %).

Fører til Hodgkins lymfom hos et barn

Årsakene til Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose) er ukjente. Rollen til Epstein-Barr-viruset, som påvises i tumorceller ved lymfogranulomatose (oftest i blandetcellevarianten hos barn i en yngre aldersgruppe), diskuteres. En hypotese om patogenesen til Hodgkins lymfom foreslås, ifølge hvilken den ukontrollerte proliferasjonen av tumorceller dannet i lymfeknuten som følge av mutasjon av B-lymfocytter i kimceller er basert på en blokkering av programmert død, apoptose.

Tumorsubstratet for Hodgkins lymfom er gigantiske Berezovsky-Reed-Sternberg-celler, antallet deres i svulsten overstiger ikke 1–10 %. I 90 % av tilfellene stammer disse cellene fra relativt modne, sakte prolifererende B-celler i lymfeknutenes germinale sentre, i andre tilfeller er de etterkommere av T-lymfocytter (muligens cytotoksiske) eller naturlige drepere. Berezovsky-Sternberg-celler er i stand til å produsere cytokiner, noe som forårsaker dannelsen av en spesifikk granulomatøs histologisk struktur i svulsten og utviklingen av karakteristiske kliniske manifestasjoner av sykdommen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risikofaktorer

Det er økt risiko for Hodgkins lymfom ved autoimmun sykdomsinfeksjon og immunsuppresjon. Det finnes også tegn på familiær predisposisjon ved Hodgkins lymfom. Epstein-Barr-infeksjon er funnet å være mer vanlig i de blandede cellularitets- og lymfocytt-utarmede subtypene av Hodgkins lymfom. Tap av immunovervåking er blitt foreslått som en mulig etiologi for EBV-positiv sykdom. Ingen andre virus er funnet å spille en viktig rolle i sykdommens patogenese. Immunsuppresjon forårsaket av transplantasjon av solide organer eller hematopoietiske celler, immunsuppressiv behandling og humant immunsviktvirus (HIV)-infeksjon har høyere risiko for å utvikle Hodgkins lymfom. Pasienter med HIV har vanligvis et mer avansert stadium, uvanlige lymfeknuter og en dårlig prognose. Studier har vist at det er en tidobling av HL hos søsken av samme kjønn til pasienter med Hodgkins lymfom, noe som tyder på en rolle for gen-miljø-interaksjoner i mottakeligheten for Hodgkins lymfom. [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesen

Hodgkins lymfom har unike neoplastiske celler av både klassisk og NLP-HL-type. Reed-Sternberg (RS)-cellen er en neoplastisk stor flerkjernet celle med to speilbildekjerner (ugleøyne) på en reaktiv cellulær bakgrunn. RS-cellen er patognomonisk for klassisk HL. RS-celler er avledet fra germinalsenter-B-celler med IgH-variabel regionsegmentmutasjoner. RS utskiller cytokiner for å rekruttere reaktive celler som inkluderer IL-5 og transformerende vekstfaktor-beta (TGF-beta). RS-cellen er vanligvis aneuploid uten konsistent cytogenetisk abnormalitet. Klonale Ig-gen-omorganiseringer er blitt påvist i de fleste isolerte RS-celler. Immunhistokjemiske farginger for RS-celler er positive for CD30, CD15, men vanligvis negative for CD20 og CD45, som bare er positive i NLP-HL neoplastiske celler. I tillegg til CD15 og CD30 er RS-celler vanligvis positive for PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 og CD86. Det finnes varianter av RS-celler som inkluderer Hodgkin-celler, mumifiserte celler og lakunære celler. Hodgkin-celler er varianter av mononukleære RS-celler.

Mumifiserte celler viser kondensert cytoplasma og pyknotiske, rødlige kjerner med utydelig kromatin. Lakunære celler har multilobulære kjerner, små nukleoler og rikelig blek cytoplasma som ofte trekkes tilbake under vevsfiksering og disseksjon, slik at kjernen blir liggende i det som ser ut til å være et tomt rom (lakunært rom).

På den annen side mangler NLP-HL typiske RS-celler, men har lymfocytiske og histiocytiske celler som er karakterisert av større celler med sammenrullede, flerlobede kjerner (også kjent som "popcornceller" eller LP-celler). LP-celler viser en kjerne med flere nukleoler som er basofile og mindre enn de som sees i RS-celler. LP-celler viser klonalt omorganiserte immunoglobulingener som bare finnes i isolerte, enkeltstående LP-celler. LP-celler er vanligvis positive for C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 og J-kjeden.

Histopatologi

Morfologi brukes til å skille varianter av Hodgkins lymfom og NLP-HL. Nodulær sklerose HL viser et delvis nodulært vekstmønster med fibrøse bånd og en inflammatorisk bakgrunn. RS-celler er sjeldne. Lakunære celler er imidlertid mer vanlige. Blandet cellularitet HL viser et diffust eller vagt nodulært vekstmønster uten sklerotiske bånd i en inflammatorisk bakgrunn. Subtil interstitiell fibrose kan være tilstede, og de klassiske diagnostiske Reed-Sternberg-cellene sees ofte.

Lymfocyttrik HL viser vanligvis et nodulært vekstmønster på en inflammatorisk bakgrunn som hovedsakelig består av lymfocytter, med sjeldne eller fraværende eosinofiler eller nøytrofiler. RS-celler og Hodgkin mononukleære celler er vanligvis tilstede. Lymfocytt-utarmet HL har et diffust hypocellulært vekstmønster med økte områder med fibrose, nekrose og uvanlige inflammatoriske celler. RS-celler er vanligvis tilstede. NLPHL er karakterisert av en generell nodulær arkitektur med LP-celler i en bakgrunn av små B-lymfocytter, follikulære dendrittiske celler og follikulære T-lymfocytter. Avslutningsvis er morfologien og immunfenotypen til både de neoplastiske cellene og bakgrunnsinfiltratet kritisk for diagnosen av HL og dens ulike subtyper.

Symptomer Hodgkins lymfom hos et barn

Hovedsymptomet på Hodgkins lymfom hos barn er forstørrede lymfeknuter (lymfadenopati).

Blant ekstranodulære lokaliseringer er det nødvendig å merke seg (opptil en fjerdedel av tilfellene) skade på milten, ofte er pleura og lunger involvert i prosessen. Skade på alle organer er mulig - bein, hud, lever, benmarg. Svært sjelden observeres tumorvekst i ryggmargen, spesifikk infiltrasjon av nyrer og skjoldbruskkjertel.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopati

Lymfeknutene er smertefrie, tette og mobile, ofte arrangert i konglomerater, det er ingen tegn til betennelse. Forstørrelsen av lymfeknutene skjer gradvis og asymmetrisk. I 90 % av tilfellene forstørres de supradiafragmatiske gruppene av lymfeknuter først, i 60–80 % - den cervikale, i 60 % - den mediastinale. De supra- og subclavia-, aksillære, samt intraabdominale og inguinale lymfeknutene kan være forstørret.

Følgende trekk er karakteristiske for mediastinal lokalisering:

• lymfeknutene i det fremre og midtre mediastinum er påvirket, sjelden thymus;
• sykdomsforløpet kan være asymptomatisk i lang tid;
• med en betydelig økning utvikler karakteristiske symptomer seg gradvis - obsessiv uproduktiv hoste, vena cava superior syndrom (utvidelse av venene i nakken, ansiktet), heshet, dysfagi, dyspné;
• mulig vekst i pleura, lunger, luftrør, spiserør med utvikling av tilsvarende symptomer (pleuritt utvikles oftere, perikarditt av og til).

Splenomegali

Milten forstørres ofte med lymfogranulomatose, men ikke alltid på grunn av tumorskade (ved fjerning av organet oppdages lesjoner bare i 26 % av tilfellene). Nesten alltid oppdages skade på lymfeknutene i milthilum og paraaorta-knuter. Symptomer på hypersplenisme utvikles ikke selv med uttalt splenomegali.

Lungeskade ved lymfogranulomatose

Følgende trekk er karakteristiske for lungeskade ved lymfogranulomatose:

• lymfeknutene i mediastinum og/eller lungeroten påvirkes ikke;
• Lokaliseringen og typen skade varierer - peribronkial, i form av utbredte foci, noen ganger med forfall;
• fortykkelse av pleura med tilstedeværelse av effusjon.

Nøyaktig diagnose er bare mulig ved hjelp av MR.

Skade på sentralnervesystemet

CNS-affeksjon kan utvikles i avanserte tilfeller av Hodgkins lymfom, oftest som et resultat av spredning fra de paravertebrale lymfeknutene langs nervebaner og kar inn i spinalkanalen og intrakranielt, eller som et resultat av disseminasjon.

Symptomene er forårsaket av at svulsten komprimerer hjernevevet med utvikling av parese og lammelse, forekomst av smerte, kramper og økt intrakranielt trykk.

Bein- og benmargsskader

Bein påvirkes sjelden av lymfogranulomatose; oftere er prosessen lokalisert i ryggvirvlene og hofteleddene.

Benmarg er involvert i den patologiske prosessen i 5–10 % av tilfellene. Lesjonen diagnostiseres når det under histologisk undersøkelse av benmarg oppnådd ved trepanobiopsi oppdages foci av lymfogranulomatøst vev med enkeltstående Hodgkin- og Berezovsky-Sternberg-celler. Celler spesifikke for Hodgkins lymfom oppdages nesten aldri i aspirasjonsmateriale. Benmargslesjon, sammen med det hyppige fenomenet hemofagocytose, kan være årsaken til cytopeni.

Hodgkins lymfom er ofte ledsaget av trombocytopenisk purpura med et typisk klinisk bilde. Coombs-positiv hemolytisk anemi observeres, noe som i begynnelsen av sykdommen kan komplisere bekreftelsen av diagnosen.

[ 15 ]

Biologisk aktivitetssyndrom

Et viktig og patognomonisk symptom på Hodgkins lymfom er komplekset av biologisk aktivitet forårsaket av produksjonen av cytokiner:

• intermitterende feber (med økning i kroppstemperatur over 38 °C), ikke forbundet med infeksjon, ikke lindres av tilstrekkelig antiinfeksiøs behandling;
• kraftig nattesvette;
• vekttap (ved bestemmelse av stadiet tas det hensyn til vekttap på mer enn 10 % i løpet av de foregående 6 månedene).

Det kan også være andre symptomer (kløe, svakhet, anoreksi) som ikke tas i betraktning under stadieinndelingen.

Stages

Et stadieinndelingssystem er en måte en kreftlege kan bruke til å oppsummere hvor langt kreften har spredt seg. Stadieinndelingssystemet for Hodgkins lymfom er Lugano-klassifiseringen, basert på det eldre Ann Arbor-systemet. Det består av fire stadier, merket I, II, III og IV.

Stadiesystemet for Hodgkins lymfom er basert på plasseringen av lymfadenopati, antall og størrelse på lymfeknuter, og om ekstranodal lymfeknuteinvolvering er systemisk. Det vanlige stadiesystemet deler sykdommen inn i fire stadier:

• Stadium I: skade på individuelle områder av lymfeknutene eller lymfoidstrukturen.
• Stadium II: involvering av 2 eller flere lymfeknuteområder på den ene siden av diafragma; antall anatomiske områder bør angis i suffikset (f.eks. II2) + involvering av en eller flere lymfeknutegrupper på samme side av diafragma (II E). Antall involverte lymfeknutegrupper kan angis i stadieinndelingen.
• Stadium III: involvering av lymfeknuter eller strukturer på begge sider av mellomgulvet.
  • III1: med eller uten milt-, hilus-, cøliaki- eller portalknuter
  • III2: med para-aorta-, iliaca- eller mesenteriske noder
• Stadium IV: Affeksjon av andre ekstranodale steder enn de som er betegnet som E (E: enkelt ekstranodalt sted, eller tilstøtende eller proksimalt for et kjent nodalt sykdomssted). Diffus eller disseminert affeksjon av ett eller flere ikke-lymfoide organer eller vev, med eller uten lymfeknuteaffeksjon. Lever- og benmargsaffeksjon betegner alltid stadium IV.

Hvert stadium kan også tildeles en bokstav (A eller B). B legges til (f.eks. stadium IIIB) hvis personen har noen av disse B-symptomene:

1. Tap av mer enn 10 % kroppsvekt i løpet av de foregående 6 månedene (uten slanking).
2. Uforklarlig temperatur, ikke 38° C.
3. Rikelig nattesvette.

Hvis en person har noen B-symptomer, betyr det vanligvis at lymfomet progredierer, og mer intensiv behandling anbefales ofte. Hvis det ikke er noen B-symptomer, legges bokstaven A til stadiet.

Stadiebestemmelse uten bruk av invasive metoder er stadieinndeling. Avklaring av svulstens spredning ved hjelp av kirurgisk inngrep (laparotomi med splenektomi, lever- og intraabdominal lymfeknutebiopsi, trefinbiopsi) er kirurgisk stadieinndeling (i dette tilfellet klassifiseres stadiet som patologisk). Med moderne visualiseringsmuligheter brukes kirurgisk stadieinndeling sjeldnere og sjeldnere, spesielt siden det er risiko for komplikasjoner ved laparotomi med splenektomi, som utvikling av fulminant sepsis (når som helst etter operasjonen), tarmobstruksjon, adhesiv sykdom. For å forhindre sepsis før splenektomi må pasienter vaksineres mot pneumokokker og Haemophilus influenzae.

Indikasjoner for bruk av en bestemt stadieinndelingsmetode bestemmes avhengig av de terapeutiske programmene som brukes i klinikken. Hvis behandlingsgrunnlaget er strålebehandling, er det nødvendig å bestemme lesjonens lokalisering så nøyaktig som mulig ved hjelp av kirurgisk stadieinndeling. Kirurgisk inngrep kan være nødvendig for å innhente materiale i komplekse diagnostiske situasjoner.

Resistent eller tilbakefallende Hodgkins lymfom

Resistent eller tilbakefallende HL er ikke en del av det formelle stadiesystemet, men leger kan bruke disse begrepene for å beskrive hva som skjer med lymfom i noen tilfeller.

Begrepene «resistent» eller «progressiv sykdom» brukes når lymfomet ikke forsvinner eller utvikler seg (vokser) under behandling. Tilbakevendende sykdom betyr at Hodgkins lymfom forsvant etter behandling, men kommer tilbake etter en stund. Når lymfomet kommer tilbake, kan det være på samme sted der det startet eller i en annen del av kroppen. Det kan skje kort tid etter behandling eller år senere.

Skjemaer

Ulike typer Hodgkins lymfom kan utvikle seg, utvikle seg og spre seg forskjellig, og de kan behandles forskjellig.

Klassisk Hodgkins lymfom

Klassisk Hodgkins lymfom (cHL) står for mer enn 9 av 10 tilfeller av Hodgkins lymfom i utviklede land.

Kreftcellene i cHL kalles Reed-Sternberg-celler. Disse cellene er vanligvis en unormal type B-lymfocytt. De forstørrede lymfeknutene hos personer med cHL har vanligvis et lite antall Reed-Sternberg-celler og mange normale immunceller rundt seg. Disse unormale immuncellene får lymfeknutene til å forstørres.

Klassisk Hodgkins lymfom har fire undertyper:

1. Nodulær sklerose eller NSCHL: Dette er den vanligste typen Hodgkins sykdom i utviklede land, og står for omtrent 7 av 10 tilfeller. Det er vanligst hos ungdom og unge voksne, men kan forekomme hos personer i alle aldre. Det begynner vanligvis i lymfeknutene i nakken eller brystet.
2. Blandet cellelymfom eller MCCHL: Dette er den nest vanligste typen, funnet i omtrent 4 av 10 tilfeller. Den sees oftest hos personer med HIV-infeksjon. Den forekommer også hos barn og eldre voksne. Den kan starte i hvilken som helst lymfeknute, men forekommer oftest i den øvre halvdelen av kroppen.
3. Hodgkins lymfom med lymfocyttpredominans: Denne undertypen er sjelden. Den starter vanligvis i den øvre halvdelen av kroppen og forekommer sjelden i mer enn noen få lymfeknuter.
4. Lymfocytisk Hodgkins lymfom eller lymfocyttuttømming: Dette er en sjelden form for Hodgkins sykdom. Den ses hovedsakelig hos eldre mennesker og personer med HIV-infeksjon. Den er mer aggressiv enn andre typer HL. Lymfeknutene som oftest rammes er de i magen (buken), samt milten, leveren og benmargen.

Nodulært lymfocytt-dominant Hodgkins lymfom

Nodulært lymfocytt-dominant Hodgkins lymfom (NLPHL) står for omtrent 5 % av tilfellene. Kreftcellene ved NLPHL er store celler kalt popcornceller (fordi de ser ut som popcorn), som er varianter av Reed-Sternberg-celler. Du kan også høre disse cellene referert til som lymfocytiske og histiocytiske (L&H) celler.

NLPHL starter vanligvis i lymfeknutene i nakken og armhulene. Det kan begynne hos personer i alle aldre og er vanligere hos menn enn kvinner. Denne typen HL har en tendens til å utvikle seg sakte og behandles annerledes enn de klassiske typene.

Komplikasjoner og konsekvenser

Hjerte- og karsykdommer (perikarditt, hjertefeil og iskemisk hjertesykdom) fra strålebehandling.

I tillegg kan legemidler som antracykliner forårsake kardiomyopati.

Lungesykdom kan skyldes medisiner som bleomycin og strålebehandling.

Sekundærkreft er en vanlig årsak til sykelighet og dødelighet. Den vanligste sekundære maligniteten etter behandling hos pasienter med Hodgkins lymfom er lungekreft.

Myelodysplastisk syndrom/akutt myeloid leukemi er også et stort problem etter alkyleringsbehandling.

Andre kreftformer som kan utvikle seg inkluderer sarkom i bryst, bløtvev, bukspyttkjertel og skjoldbruskkjertel.

Infeksiøse komplikasjoner forekommer, men de kan behandles med empirisk antibiotikabehandling.

Til slutt kan pasienter utvikle depresjon, perifer nevropati, familieproblemer og seksuell dysfunksjon.

Diagnostikk Hodgkins lymfom hos et barn

Den definitive diagnosen Hodgkins lymfom stilles ved biopsi av lymfeknuten eller mistenkt organ. Det er viktig å merke seg at finnålsaspirasjon eller kjernebiopsi ofte viser uspesifikke resultater på grunn av en lav andel ondartede celler og tap av arkitekturinformasjon. Derfor bør eksisjonsbiopsi utføres hvis mistanken om Hodgkins lymfom er høy. For å stille en definitiv diagnose må biopsiprøven identifisere RS-cellen eller LP-cellen. Ytterligere testing er nødvendig for å bestemme stadium behandlingen skal utføres på og for å gi prognostisk informasjon.

Laboratoriediagnostikk av Hodgkins lymfom

Klinisk blodprøve viser moderat nøytrofili og lymfopeni, og nesten alle pasienter har økt ESR. Moderat eosinofili og trombocytose er mulig (disse endringene har ingen direkte diagnostisk verdi).

Det er ingen spesifikke endringer i den biokjemiske blodprøven. Aktiviteten til laktatdehydrogenase økes ikke eller økes ikke mer enn 2 ganger sammenlignet med normale verdier (en større økning i aktivitet er mulig ved hemolyse). En økning i konsentrasjonen av ferritin, ceruloplasmin og fibrinogen har ingen diagnostisk verdi, men i noen klinikker tas disse indikatorene i betraktning som prognostiske faktorer.

Spesifikke endringer i biokjemiske parametere (økte nivåer av direkte og indirekte bilirubin) er mulige ved sjeldne initiale leverlesjoner, ved kolestase på grunn av kompresjon av en svulst, og også ved hemolytisk anemi.

Immunologiske studier avdekker kvantitative og kvalitative forstyrrelser i T-cellekoblingen til immunitet både under sykdomsprogresjon og i remisjon. Disse endringene kan vedvare i mange år etter bedring. Lymfopeni, en reduksjon i antall sirkulerende T-hjelpere og en reduksjon i lymfocytters evne til mitogenstimulert blasttransformasjon er typiske. Hos pasienter med Hodgkins lymfom kan undertrykkelse av hudtester for tuberkulin komplisere diagnosen tuberkulose. Disse indikatorene er ikke viktige for diagnosen av sykdommen, men tilstanden av immunsvikt må tas i betraktning når man overvåker personer som har hatt lymfogranulomatose.

For å vurdere beinmargsskade ved Hodgkins lymfom er det nesten alltid lite informativt å utføre en punkteringsaspirasjonsbiopsi. Et obligatorisk element i undersøkelsen er en trefinbiopsi fra fire punkter (unntatt for stadium IA og IIA av sykdommen).

Instrumentell diagnostikk av Hodgkins lymfom

Diagnostisk laparotomi brukes for tiden ekstremt sjelden, kun i unntakstilfeller når det er umulig å få tak i et tumorsubstrat på noen annen måte. Under prosedyren inspiseres bukhulen for å oppdage mulig skade. En biopsi av tilgjengelige lymfeknutegrupper forstørret med mer enn 1,5 cm, og en marginal biopsi av begge leverlappene er nødvendig. Splenektomi anbefales ikke.

Røntgen av brystkassen, CT-skanning av bryst/mage/bekken og PET/CT-skanning kan hjelpe med diagnosen. PET/CT-skanning har nå blitt standardtesten for å vurdere respons på behandling ved HL og de fleste lymfomer. Alt i alt er en omfattende utredning nødvendig for både diagnose og stadieinndeling av Hodgkins lymfom.

Radiografiske undersøkelsesmetoder er ikke så mye nødvendige for å bekrefte diagnosen lymfogranulomatose, men for å avklare lokaliseringen av lesjoner, deres utbredelse, dvs. for å bestemme sykdomsstadiet og volumet av nødvendig antitumorbehandling.

Røntgen av thorax er den mest tilgjengelige, obligatoriske og ganske informative undersøkelsesmetoden ved mistanke om lymfom. Bilder tas i to projeksjoner (direkte og laterale), noe som gjør det mulig å oppdage forstørrelse av mediastinale lymfeknuter, infiltrater i lungene, deres størrelse og plassering, graden av forskyvning av brystorganene, tilstedeværelsen av effusjon i pleurahulen og i perikardhulen.

Ultralydundersøkelse av bukhulen og lymfeknuter gir informasjon om forstørrelse av lymfeknuter og tilstedeværelse av infiltrater i parenkymatiske organer. Metoden brukes som en førstelinjediagnostisk studie og for dynamisk overvåking for å vurdere behandlingsresultater eller remisjonsstatus.

CT av brystkassen, bukhulen og bekkenhulen er en svært informativ ikke-invasiv metode som gjør det mulig å bekrefte lesjonens tilstedeværelse og art, spesielt ved bruk av kontrastmiddel. Ved bruk av CT er imidlertid ikke milt- og leverportene, mesenteriske og iliaca lymfeknuter tydelig visualisert. Hos barn under 3 år kan CT være vanskelig å utføre av tekniske årsaker (behov for anestesi).

MR brukes til å oppdage bein- og sentralnervesystemlesjoner.

Radioisotopdiagnostikk er nyttig for å bekrefte tilstedeværelsen av beinlesjoner (studie med technetiumpreparater) og overvåke remisjonstilstanden ved akkumulering av radiofarmasøytika i mediastinale lymfeknuter (studie med galliumpreparater).

Differensiell diagnose

Ved cervikal form av lymfogranulomatose er vulgær og tuberkuløs lymfadenitt utelukket. I slike tilfeller finnes ofte foci av kronisk infeksjon i munnhulen (periodontitt, kronisk betennelse i mandlene, etc.), nasofarynx (adenoiditt, etc.), bihulene. Symptomer på rus, inflammatoriske forandringer i blodet og mykgjøring av lymfeknuten i midten kan palperes. I tillegg vurderes også Brill-Simmers sykdom, infeksiøs mononukleose og leukemi. Ved mediastinale lesjoner er det nødvendig å skille fra tuberkulose, sarkoidose, tymusvulster, ikke-Hodgkins lymfomer og dermoidcyster. Ved intraabdominale lesjoner stilles differensialdiagnose med tuberkuløs mesadenitt, pseudotuberkulose, ikke-Hodgkins lymfomer, og ved hepatosplenomegali - med lagringssykdommer, portalhypertensjon, kronisk hepatitt, levercirrose, svulster.

Behandling Hodgkins lymfom hos et barn

Behandling av Hodgkins lymfom avhenger i stor grad av de histologiske karakteristikkene, sykdomsstadiet og tilstedeværelsen eller fraværet av prognostiske faktorer. Målet med behandlingen for pasienter med Hodgkins lymfom er å kurere sykdommen samtidig som kortsiktige og langsiktige komplikasjoner kontrolleres.

Hodgkins lymfom er en systemisk sykdom som best behandles av et tverrfaglig team for å oppnå best mulig resultat.

Behandling av Hodgkins lymfom gis primært av onkologer. En pasient kan imidlertid først oppsøke en fastlege eller sykepleier med symptomer som tyder på lymfom. Nøkkelen er rask henvisning til en spesialist slik at behandlingen kan starte.

Behandling av Hodgkins lymfom avhenger i stor grad av de histologiske karakteristikkene, sykdomsstadiet og tilstedeværelsen eller fraværet av prognostiske faktorer. Målet med behandlingen for pasienter med Hodgkins lymfom er å kurere sykdommen samtidig som kortsiktige og langsiktige komplikasjoner kontrolleres.

Farmasøyten bør informere pasienten om medisinene, deres fordeler og bivirkningsprofil. I tillegg bør farmasøyten sørge for at pasienten har fullført den anbefalte preoperative testen før medisinene utleveres. Onkologisk sykepleier bør overvåke pasienten for akutte bivirkninger av cellegift og informere pasienten om hvordan komplikasjoner kan minimeres. [ 16 ]

Siden mange pasienter utvikler angst og depresjon, bør de konsulteres med en psykiater.

En ernæringsfysiolog bør informere pasienten om hva de skal spise og hva de skal unngå.

Tallrike behandlingsprogrammer for Hodgkins lymfom har blitt utviklet i forskjellige land. Hovedelementene er strålebehandling og polykjemoterapi med et relativt smalt utvalg av legemidler. Det er mulig å bruke kun strålebehandling, kun cellegift eller en kombinasjon av begge metodene. Strålebehandlings- og cellegiftprogrammer for lymfogranulomatose forbedres stadig: effektiviteten øker, umiddelbar og sen toksisitet reduseres uten utvikling av resistens. Behandlingstaktikken for Hodgkins lymfom bestemmes av sykdomsstadiet og pasientens alder. [ 17 ]

Behandling av Hodgkins lymfom hos barn er litt annerledes enn behandling for voksne. For voksne er hovedmålet med behandling av Hodgkins lymfom hos barn å kurere lymfomet. Leger justerer behandlingen basert på barnets alder, omfanget av lymfomet, hvor godt lymfomet responderer på behandlingen og andre faktorer. [ 18 ]

Hvis et barn allerede har nådd puberteten og muskler og bein er fullt utviklet, er behandlingen vanligvis den samme som for voksne. Men hvis barnet ikke har nådd sin fulle størrelse, vil cellegift (kjemoterapi) sannsynligvis være å foretrekke fremfor strålebehandling. Dette er fordi stråling kan påvirke bein- og muskelvekst og forhindre at barn når sin normale størrelse.

Barns kropper tolererer vanligvis cellegift bedre på kort sikt enn voksnes. Men noen bivirkninger er vanligere hos barn. Fordi noen av disse bivirkningene kan være langvarige, og på grunn av seneffekter, trenger overlevende kreft hos barn nøye oppfølging resten av livet.

De fleste barn med kreft i USA behandles ved et senter som er en del av en Children's Oncology Group (COG). Alle disse sentrene er tilknyttet et universitet eller barnesykehus.

Ved disse sentrene bruker leger som behandler barn med Hodgkins lymfom ofte behandlingsplaner som er en del av kliniske studier. Målet med disse studiene er å finne de beste behandlingene som forårsaker færrest bivirkninger.

Behandling av klassisk Hodgkins lymfom hos barn

Ved behandling av barn med klassisk Hodgkins lymfom kombinerer leger ofte cellegift (kjemoterapi) med lavdose stråling. Kjemoterapi involverer ofte kombinasjoner av mange legemidler, ikke bare den vanlige ABVD-kuren for voksne, spesielt for kreftformer som har ugunstige trekk eller er i et mer avansert stadium. Denne tilnærmingen har utmerkede suksessrater, selv for barn med mer avansert sykdom.

• Stadier IA og IIA, gunstige

Behandlingen starter vanligvis med cellegift alene, med den laveste dosen som kan være kurativ. En PET-skanning kan brukes for å se om behandlingen virker og/eller om det er lymfom i kroppen. Hvis HL ikke forsvinner helt, kan strålebehandling eller ytterligere cellegift være nødvendig.

Forskning har vist at HL hos barn kan behandles uten bruk av stråling. Dette unngår de langsiktige problemene som kan oppstå. Når strålebehandling brukes, holdes imidlertid dosen og området som behandles så lite som mulig. Hvis stråling påføres underkroppen hos jenter og unge kvinner, må eggstokkene beskyttes for å bevare fruktbarheten.

• Stadier I og II, ugunstige

Behandlingen vil sannsynligvis bestå av mer intensiv cellegift kombinert med strålebehandling, men dosen og strålefeltet vil fortsatt være minimalt.

• Stadier III og IV

Behandlingen innebærer mer intensiv cellegiftbehandling, enten alene eller kombinert med lavdose strålebehandling, til områder med omfattende sykdom (områder med mye lymfom).

Behandling av tilbakefallende eller refraktært Hodgkins lymfom

Hvis lymfomet kommer tilbake eller ikke lenger kan behandles, kan ulike cellegiftkurer prøves. Andre alternativer kan inkludere stamcelletransplantasjon eller behandling med immunterapi (noen ganger sammen med cellegift).

Behandling av nodulært lymfocytt-dominant Hodgkins lymfom hos barn

Nodulært lymfocytt-dominant Hodgkins lymfom (NLPHL) er svært sjelden hos barn. Det finnes ingen effektiv behandling, og behandlingene som brukes er ofte svært like de som brukes til å behandle cHL og/eller de som brukes til å behandle NLPHL hos voksne.

Det finnes ett unntak: Ved tidlig stadium av lymfeknuten-svulst hos barn kan kirurgi for å fjerne den berørte lymfeknuten være den eneste behandlingen som trengs. Etter operasjonen overvåkes disse barna nøye for tegn på lymfom. Kjemoterapi kan brukes hvis det kommer tilbake.

Polykjemoterapiregimene MOPP (mustargen, vinkristin, prokarbazin og prednisolon) og ABVD (doksorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) som ble foreslått på 1970-tallet, er grunnleggende i mange protokoller for behandling av lymfogranulomatose. De brukes som førstelinjebehandling i et alternerende regime med varierende frekvens, avhengig av stadium, med eller uten stråling. Ifølge Stanford University Children's Hospital (USA) er 5-års tilbakefallsfri overlevelse (RFS) med slike taktikker 95 %. Det samme prinsippet brukes av den franske arbeidsgruppen for behandling av Hodgkins sykdom. På grunn av den høye onkogeniteten til mustargen, erstattes det i moderne protokoller av cyklofosfamid (COPP-forløp), etoposid, ifosfamid, lomustin, cytarabin, platinamedisiner er inkludert i polykjemoterapiforløpene. For behandling av resistente former for lymfogranulomatose brukes immunterapi og hematopoietisk stamcelletransplantasjon (hovedsakelig autolog) i økende grad. [ 19 ]

Hematopoietisk stamcelletransplantasjon utføres hos refraktære eller tilbakefallende pasienter.

Resultatene av behandling av Hodgkins lymfom i hjemmeklinikker før 1990-tallet kan ikke vurderes korrekt på grunn av mangelen på en enhetlig definisjon av stadieinndeling og behandlingsmetoder som brukes. I løpet av det siste tiåret har de fleste spesialiserte barneklinikker brukt behandlingsprotokollen for lymfogranulomatose utviklet av tyske pediatriske onkohematologer. Denne protokollen har vist høy effektivitet med lav toksisitet av HD-DAL-90: hendelsesfri overlevelse i 10 år var 81 %, total overlevelse var 94 %.

Alle pasienter med Hodgkins lymfom krever langtidsoppfølging, som inkluderer:

• Årlig legeundersøkelse.
• Håndtering av kardiale risikofaktorer.
• Vaksinasjon av pasienter med splenektomi.
• Stresstest eller ekkokardiografi.
• Ultralyd av halspulsåren.
• TSH, blodbiokjemi og fullstendig blodtelling.
• Måling av lipid- og glukosenivåer.
• Mammografi hos kvinner.
• Lavdose CT av brystkassen for å oppdage lungelesjoner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Forebygging

Noen av de kjente risikofaktorene for Hodgkins lymfom (HL) kan modifiseres (røyking eller overvekt), så de fleste tilfeller av sykdommen kan ikke forebygges for øyeblikket.

Det er kjent at det å være smittet med HIV, viruset som forårsaker AIDS, øker risikoen, så én måte å begrense risikoen på er å unngå kjente HIV-risikofaktorer, som intravenøs narkotikabruk eller ubeskyttet sex med ukjente seksualpartnere.

En annen risikofaktor for HL er infeksjon med Epstein-Barr-viruset (årsaken til infeksiøs mononukleose, eller mono), men det finnes ingen kjent måte å forhindre denne infeksjonen på.

Prognose

Hodgkins sykdom hos barn har en annen prognose, som først og fremst avhenger av hvilket stadium behandlingen startes på. Ved lokale former for lymfogranulomatose (IA, IIA) er fullstendig bedring mulig hos 70–80 % av barn, selv om fullstendig remisjon oppnås hos 90 %. Bedring kan først diskuteres 10 år etter fullført vellykket primærbehandling. De fleste tilbakefall forekommer i løpet av de første 3–4 årene etter avsluttet behandling. Den totale 5-årsoverlevelsesraten i stadium 1 eller 2a er omtrent 90 %; på den annen side er 5-årsoverlevelsesraten for stadium 4 sykdom omtrent 60 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]