Medisinsk ekspert av artikkelen
Nye publikasjoner
Revmatisk feber
Sist anmeldt: 05.07.2025

Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.
Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.
Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.
Revmatisk feber (RF) er en postinfeksiøs komplikasjon av A-streptokokkbetennelse i mandlene eller faryngitt hos predisponerte individer med utvikling av en autoimmun respons på epitoper av gruppe A streptokokker og kryssreaktivitet med lignende epitoper i menneskelig vev (hjerte, ledd, sentralnervesystem).
Epidemiologi av revmatisk feber
Epidemiologien til revmatisk feber er nært knyttet til epidemiologien til øvre luftveisinfeksjoner forårsaket av A-streptokokkinfeksjoner. Den høye forekomsten av revmatisk feber begynte å synke allerede før bruk av antibiotika i klinisk praksis, og bruken av antibiotika siden 1950 har raskt akselerert denne prosessen. I utviklede land har dermed forekomsten av revmatisk feber sunket fra 100–250 til 0,23–1,88 per 100 000 innbyggere. Likevel lider omtrent 12 millioner mennesker i verden for tiden av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom. De fleste av dem bor i utviklingsland, hvor forekomsten av revmatisk feber varierer fra 1,0 per 100 000 innbyggere i Costa Rica, 72,2 per 100 000 i Fransk Polynesia, 100 per 100 000 i Sudan til 150 per 100 000 i Kina. I noen områder, som Havana (Cuba), Costa Rica, Kairo (Egypt), Martinique og Guadeloupe, hvor forebyggende programmer er innført, er det observert en markant reduksjon i dødelighet, forekomst og alvorlighetsgrad av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom (RHD). Sosioøkonomiske indikatorer og miljøfaktorer spiller en indirekte, men viktig rolle i forekomsten og alvorlighetsgraden av revmatisk feber og RHD. Faktorer som mangel på ressurser for å sikre kvalitetshelsetjenester, lav bevissthet om sykdommen i samfunnet og tettbefolkninger kan påvirke forekomsten av sykdommen i befolkningen betydelig. Samtidig er revmatisk feber ikke bare et problem for sosialt og økonomisk vanskeligstilte befolkningsgrupper. Dette ble demonstrert av lokale utbrudd av revmatisk feber registrert på 80- og 90-tallet av 1900-tallet i noen områder av USA, Japan og en rekke andre utviklede land.
Årsaker til akutt revmatisk feber
Den etiologiske sammenhengen mellom GABHS-infeksjoner og påfølgende utvikling av akutt revmatisk feber (ARF) er veletablert. Selv om det ikke finnes bevis for direkte involvering av gruppe A-streptokokker i vevsskade hos pasienter med akutt revmatisk feber, finnes det betydelig epidemiologisk immunologisk bevis for indirekte involvering av GABHS i sykdomsutvikling:
- utbrudd av revmatisk feber følger tett opp i enhver epidemi av sår hals eller skarlagensfeber;
- Tilstrekkelig behandling av dokumentert streptokokkfaryngitt reduserer forekomsten av påfølgende anfall av revmatisk feber betydelig;
- Passende antimikrobiell profylakse forhindrer tilbakefall av sykdommen hos pasienter som har hatt ARF;
- tilstedeværelsen hos de fleste pasienter med ARF av forhøyede titere av minst ett av antistreptokokk-antistoffene.
Revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom ses kun etter øvre luftveisinfeksjoner forårsaket av gruppe A-streptokokker. Selv om beta-hemolytiske streptokokker av serogruppene B, C, O og P kan forårsake faryngitt og utløse vertens immunrespons, er de ikke assosiert med etiologien til RL.
Streptokokkfaryngitt/tonsillitt er den eneste infeksjonen assosiert med ARF. For eksempel finnes det mange beskrivelser av utbrudd av kutane streptokokkinfeksjoner (impetigo, erysipelas) som var årsaken til poststreptokokkglomerulonefritt, men aldri årsaken til revmatisk feber.
Stammer av gruppe A-streptokokker som koloniserte huden skilte seg fra de som forårsaket revmatisk feber. Bakterielle genetiske faktorer kan være en viktig faktor for hvor gruppe A-streptokokkinfeksjon starter. Antigenstrukturen som koder for M- og M-lignende streptokokkoverflateproteiner gjenkjennes og merkes fra A til E. Faryngeale stammer har AC-strukturen, mens alle kutane stammer har D- og E-strukturen.
En annen faktor som påvirker faryngeal lokalisering kan være CD44-reseptoren, et hyaluronsyreassosiert protein som fungerer som en faryngeal reseptor for gruppe A-streptokokker. I et eksperiment ble det vist at gruppe A-streptokokker koloniserte orofarynx hos normale mus etter intranasal administrering, men ikke hos transgene mus som ikke uttrykker CD44.
Mange teorier har blitt foreslått for å forklare hvorfor akutt revmatisk feber kun er assosiert med streptokokkfaryngitt, men en definitiv forklaring er ennå ikke funnet. Gruppe A-streptokokker er delt inn i to hovedklasser, basert på forskjeller i C-sekvensene til M-proteinet. Den ene klassen er assosiert med streptokokkfaryngeal infeksjon, den andre (med noen unntak) med stammene som oftest forårsaker impetigo. Dermed kan egenskapene til streptokokkstammene være avgjørende for å starte sykdommen. Faryngeal infeksjon, med involvering av store mengder lymfoidvev, kan i seg selv være viktig for å starte en unormal humoral respons på mikrobielle antigener, med kryssreaktivitet med vertsvev. Kutane stammer kan kolonisere svelget, men de er ikke i stand til å fremkalle en like sterk immunologisk respons på M-proteinet som faryngeale stammer.
Revmatisk feber skyldes en unormal immunrespons på faryngitt forårsaket av gruppe A-streptokokker. De kliniske manifestasjonene av denne responsen og dens alvorlighetsgrad hos et bestemt individ avhenger av mikrobens virulens, vertens genetiske mottakelighet og "passende" miljøforhold.
En av de godt studerte faktorene for bakteriell virulens er M-proteinet. Streptokokk-M-proteinet er lokalisert på overflaten av streptokokkcellen og har strukturell homologi med myosin i kardiomyocytter, så vel som med andre molekyler: tropomyosin, keratin, laminin. Det antas at denne homologien er ansvarlig for histologiske endringer ved akutt revmatisk karditt. For eksempel er laminin, et ekstracellulært matriksprotein som skilles ut av endotelceller som kler hjerteklaffene, en essensiell komponent i klaffstrukturen. Det fungerer også som et mål for polyreaktive antistoffer som "gjenkjenner" M-protein, myosin og laminin.
Av de mer enn 130 identifiserte M-proteintypene er M-typene 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 og 24 assosiert med revmatisk feber. Disse M-typene av gruppe A-streptokokker antas å ha revmatogent potensial. Disse serotypene er vanligvis dårlig innkapslet og danner store mukoide kolonier rike på M-protein. Disse egenskapene forbedrer vevsadhesjon og motstand mot vertsfagocytose.
En annen virulensfaktor er streptokokk-superantigener. Dette er en unik gruppe glykoproteiner som kan binde klasse II-molekyler i det viktigste histokompatibilitetskomplekset til V-reseptorene i T-lymfocytter, og simulere antigenbinding. Dermed blir T-celler mottakelige for antigen-uspesifikk og autoreaktiv stimulering. I patogenesen av revmatisk feber regnes noen fragmenter av M-proteinet og streptokokk-erytrogen eksotoksin som superantigener. Streptokokk-erytrogen toksin kan også fungere som et superantigen for B-celler, noe som fører til produksjon av autoreaktive antistoffer.
Genetisk predisposisjon av makroorganismen er også nødvendig for utvikling av revmatisk feber. Dette er for øyeblikket den eneste forklaringen på at revmatisk feber bare forekommer hos 0,3–3 % av individer med akutt A-streptokokkfaryngitt. Konseptet med genetisk predisposisjon for RF har fascinert forskere i mer enn 100 år. Hele denne tiden har man trodd at sykdomsgenet har en autosomal dominant overføringsvei, en autosomal recessiv med begrenset penetrans, eller at overføringen utføres av et gen assosiert med blodgruppens sekretoriske status. Interessen for genetikken til ARF har økt igjen med oppdagelsen av histokompatibilitetskomplekset hos mennesker. Forskningsresultater tyder på at immunresponsen er genetisk kontrollert, med høy reaktivitet mot streptokokkcelleveggantigenet uttrykt gjennom et separat recessivt gen og lav reaktivitet uttrykt gjennom et separat dominant gen. Nåværende data bekrefter at den genetiske kontrollen av lav respons på streptokokkantigen er nært beslektet med klasse II histokompatibilitetsantigener. Forholdet mellom mottakelighet for revmatisk feber og klasse II HLA-antigener varierer imidlertid sterkt avhengig av etniske faktorer. For eksempel er DR4 oftere tilstede hos kaukasiske RL-pasienter; DR2 hos negroide pasienter; DR1 og DRw6 hos sørafrikanske pasienter; DR3 finnes oftere hos indiske RL-pasienter (som også har en lav frekvens av DR2); DR7 og DW53 hos brasilianske pasienter; DQW2 hos asiatiske pasienter. Mest sannsynlig er disse genene lokalisert i nærheten av genet for mottakelighet for revmatisk feber, muligens på samme lokus, men er ikke identiske med det.
Noe senere ble B-lymfocytt-overflatealloantigener identifisert hos pasienter med revmatisk feber; de ble kalt D8/17-alloantigener etter klonen av monoklonale antistoffer som de ble isolert med. I følge verdensdata er D8/17 B-lymfocytt-alloantigen identifisert hos 80–100 % av pasienter med ARF og bare hos 6–17 % av friske individer. Involveringen av B-lymfocytt-alloantigenet hos pasienter i patogenesen av revmatisk feber fortsetter å bli studert. Det er mest sannsynlig at predisposisjonen for ARF er polygen, og D8/17-antigenet kan være assosiert med et av genene som er ansvarlige for predisposisjonen; det andre kan være histokompatibilitetskomplekset som koder for DR-antigener. Selv om det ikke finnes noen eksakt forklaring, er et økt antall D8/17-positive B-celler et tegn på en spesiell risiko for å utvikle akutt revmatisk feber.
Patogenesen til revmatisk feber
Streptokokkinfeksjon begynner med binding av bakterielle overflateligander til spesifikke reseptorer på vertsceller og den påfølgende initieringen av spesifikke prosesser for adhesjon, kolonisering og invasjon. Binding av bakterielle overflateligander til vertsoverflatereseptorer er en nøkkelhendelse i vertskolonisering og initieres av fibronektin og streptokokkfibronektinbindende proteiner. Streptokokklipoteikosyre og M-protein spiller også en viktig rolle i bakteriell adhesjon. Verten reagerer på streptokokkinfeksjon ved opsonisering og fagocytose. Streptokokkinfeksjon i en genetisk mottakelig organisme under passende miljøforhold fører til aktivering av T- og B-lymfocytter av streptokokkantigener og superantigener, som igjen fremmer produksjonen av cytokiner og antistoffer rettet mot streptokokk-N-acetyl-beta-D-glukose (karbohydrat) og myosin.
Skade på klaffendotelet forårsaket av antikarbohydratantistoffer antas å resultere i økt produksjon av adhesjonsmolekyler og en tilstrømning av aktiverte CD4+ og CD8+ T-celler. Forstyrrelse av integriteten til klaffendotelet resulterer i eksponering av subendotelstrukturer (vimentin, laminin og klaffens interstitielle celler), noe som bidrar til utviklingen av en "kjedereaksjon" med klaffeødeleggelse. Etter at klaffens blader er involvert i den inflammatoriske prosessen, infiltrerer nydannede mikrokar klaffendotelet med T-celler, og opprettholder prosessen med klaffeødeleggelse. Tilstedeværelsen av T-celleinfiltrasjon selv i gamle mineraliserte lesjoner er en indikator på sykdomsvedvarenhet og progresjon av klaffeskade. Under påvirkning av proinflammatoriske cytokiner fører klaffens interstitielle celler og andre klaffkomponenter til "unormal gjenoppretting" av klaffen.
Den patogenetiske mekanismen beskrevet ovenfor er den mest sannsynlige, men per dags dato finnes det ingen direkte og overbevisende bevis for den patogenetiske rollen til kryssreagerende antistoffer in vivo, og det finnes ingen egnet dyremodell for å studere revmatisk feber.
I 2000–2002 publiserte European Society of Cardiology data om den mulige utløsende rollen til virus og varmestressproteiner i dannelsen av tilbakefall av revmatisk feber og revmatisk karditt, men denne teorien krever fortsatt videre studier.
Dermed er grunnlaget for moderne konsepter om revmatisk feber anerkjennelsen av den etiologiske rollen til GABHS og arvelig predisposisjon for sykdommen, som realiseres av en anomali i kroppens immunrespons.
Symptomer på revmatisk feber
Revmatisk feber oppstår ved anfall. Hos 70 % av pasientene avtar det revmatiske anfallet, ifølge kliniske og laboratoriedata, innen 8–12 uker, hos 90–95 % – 12–16 uker, og bare hos 5 % av pasientene fortsetter anfallet i mer enn 6 måneder, dvs. det tar et langvarig eller kronisk forløp. Med andre ord, i de fleste tilfeller har den revmatiske prosessen et syklisk forløp, og anfallet avsluttes i gjennomsnitt innen 16 uker.
I mer enn halvparten av tilfellene klager pasientene over kortpustethet, uregelmessig hjerterytme og hjertebank, som oppstår på bakgrunn av generelle symptomer på revmatisk feber: rask tretthet, sløvhet, svetting, økt kroppstemperatur. Voksne kan oppleve smerter i hjerteområdet av uspesifisert art.
Revmatisk hjertesykdom, revmatoid artritt, chorea, erythema annulare og subkutane noduler er viktige diagnostiske trekk ved akutt revmatisk feber.
Subkutane noduler og annular erytem
Subkutane noduler og erythema annulare er sjeldne manifestasjoner av revmatisk feber, og forekommer i mindre enn 10 % av tilfellene.
Subkutane knuter er runde, tette, lett forskyvbare, smertefrie formasjoner som måler fra 0,5 til 2 cm, oftest lokalisert på ekstensorflatene i albuen, kneet og andre ledd, i occipitalregionen og langs seneskjedene, forekommer ekstremt sjelden under det første anfallet av revmatisk feber. Antall knuter varierer fra ett til flere dusin, men vanligvis er det 3-4 av dem. Det antas at de er lettere å palpere enn å se. De vedvarer fra flere dager til 1-2 uker, sjeldnere - mer enn en måned. Subkutane knuter er nesten alltid forbundet med hjerteinvolvering og finnes oftere hos pasienter med alvorlig karditt.
Annulare erythema er en forbigående, ringformet makula med et blekt sentrum, vanligvis på overkroppen, halsen og de proksimale ekstremitetene. Annulare er aldri lokalisert i ansiktet. På grunn av forandringenes flyktige natur og fraværet av tilhørende symptomer, kan annulare erythema overses med mindre det spesifikt etterforskes, spesielt hos mørkhudede pasienter. Individuelle lesjoner kan dukke opp og forsvinne i løpet av minutter eller timer, noen ganger endre form foran undersøkerens øyne, og smelte sammen med tilstøtende lesjoner for å danne komplekse strukturer (derfor beskrives de i noen kilder som "sigarettrøykringer"). Annulare erythema opptrer vanligvis ved starten av revmatisk feber, men det kan vedvare eller komme tilbake i måneder eller til og med år, og vedvare etter at andre manifestasjoner av sykdommen har avtatt; det påvirkes ikke av antiinflammatorisk behandling. Dette kutane fenomenet er assosiert med karditt, men i motsetning til subkutane noduler er det ikke nødvendigvis alvorlig. Noduler og annulært erytem er ofte kombinert.
Erythema annulare er ikke unikt for revmatisk feber og har også blitt beskrevet ved sepsis, medikamentallergier, glomerulonefritt og hos barn uten kjent sykdom. Det må skilles fra erythema toxicum hos feberpasienter og utslettet ved juvenil idiopatisk artritt. Erythema annulare ved Lyme-sykdommen (erythema chronicum migrans) kan også ligne erythema annulare ved revmatisk feber.
Kliniske mindre kriterier for revmatisk feber
Artralgi og feber er betegnet som "mindre" kliniske manifestasjoner av revmatisk feber i T. Jones' diagnostiske kriterier, ikke fordi de er mindre vanlige enn de fem hovedkriteriene, men fordi de har lavere diagnostisk spesifisitet. Feber observeres i begynnelsen av nesten alle revmatiske anfall og er vanligvis 38,4–40 C. Som regel er det svingninger i løpet av dagen, men det er ingen karakteristisk temperaturkurve. Barn som bare har mild karditt uten leddgikt kan ha subfebril temperatur, og pasienter med "ren" chorea er afebrile. Feberen vedvarer sjelden i mer enn noen få uker. Artralgi uten objektive forandringer finnes ofte ved revmatisk feber. Smerter oppstår vanligvis i store ledd og kan være ubetydelige eller svært sterke (opptil umulighet av bevegelse), de kan vedvare fra flere dager til uker, med varierende intensitet.
Selv om magesmerter og neseblødning observeres hos omtrent 5 % av pasienter med LC, regnes de ikke som en del av T. Jones-kriteriene på grunn av manglende spesifisitet av disse symptomene. De kan imidlertid være klinisk signifikante, siden de oppstår flere timer eller dager før utviklingen av de viktigste manifestasjonene av LC. Magesmerter er vanligvis lokalisert i epigastrium eller periumbilicalregionen, kan være ledsaget av symptomer på muskelbeskyttelse og simulerer ofte ulike akutte sykdommer i mageorganene.
Klinisk observasjon
Pasient S., 43 år gammel, ble konsultert ved Moskva bys revmatologiske senter 20. januar 2008, hvor hun ble henvist fra byklinikken for å avklare diagnosen.
Under undersøkelsen klaget hun over generell svakhet, svetting, rask tretthet og kortpustethet ved fysisk anstrengelse. I desember 2007 fikk hun akutt faryngitt, som hun ikke fikk antibakteriell behandling for. Etter 3–4 uker oppsto kortpustethet og hjertebank ved lett fysisk anstrengelse, smerter i prekordialregionen av ulik art, en økning i kroppstemperatur til 37,2 °C og en økning i ESR til 30 mm/t.
Fra anamnesen er det også kjent at han siden barndommen har vært under oppsyn av en kardiolog for primær mitralklaffprolaps; et middiastolisk klikk og en sensystolisk bilyd over apex ble stadig hørt under auskultasjon av hjertet. I løpet av den siste måneden bemerket kardiologen en økning i systolisk bilyd med en pansystolisk lyd, noe som ble grunnlaget for mistanke om ARF og henvisning til konsultasjon ved revmatologisk senter.
Objektivt sett: huden har normal farge, ernæringen er normal. Det er ingen perifer ødem. Mandlene er hypertrofierte, løse. Vesikulær pust i lungene, ingen piping i brystet. Grensene for relativ hjertesløvhet er ikke utvidet. Svekkelse av første hjertelyd over apex, pansystolisk bilyd som utstråler til venstre aksillærregion og interscapularregion av grad 5, samt systolisk bilyd over trikuspidalklaffen og pulmonalarterieklaffen av grad 3 høres. Ekstrasystoli. HR er 92 slag per minutt, blodtrykket er 130/70 mm Hg. Magen er myk og smertefri ved palpasjon. Perkusjon viser at lever og milt ikke er forstørret.
Klinisk blodprøve fra 16.01.08: Hb ~ 118 g/l, leukocytter - 9,4x10 9 /l, ESR - 30 mm/t
Generell urinanalyse fra 16.01.08 uten patologiske forandringer. I den immunologiske blodanalysen fra 16.01.08: C-reaktivt protein - 24 mg/l, antistreptolysin-O - 600 U.
EKG viser normal posisjon av hjertets elektriske akse, sinusrytme, hjertefrekvens - 70 per minutt, isolerte atrielle ekstrasystoler, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.
Doppler-ekkokardiografi av 20.01.08 viste begge mitralklaffenes blader som prolapserte inn i venstre atrium, marginal fortykkelse av det fremre bladet, og deres bevegelser i antifase. Fiberisk ring - 30 mm, åpningsstørrelse 39x27 mm, toppgradient - 5,8 mmHg, mitralinsuffisjon grad 3. Venstre atrium 44 mm, venstre ventrikkel dilatasjon: endediastolisk dimensjon (EDD) - 59 mm, endesystolisk dimensjon (ESD) - 38 mm, endediastolisk volum (EDV) - 173 ml, endesystolisk volum (ESV) - 62 ml, slagvolum - 11 ml, ejeksjonsfraksjon (EF) - 64 %. Aorta 28 mm, uendret. Aortaklaffen er trikuspidal, med lett marginal fortykkelse av cuspene, den fibrøse ringen er 24 mm, og topptrykkgradienten er 4 mm Hg. Høyre atrium er 48 mm, høyre ventrikkel er litt utvidet (lik venstre i volum), det beregnede trykket er 22 mm Hg. Lungearterien er moderat utvidet, lungeklaffen er uendret, den fibrøse ringen er 29 mm, den systoliske trykkgradienten på lungearterieklaffen er 3 mm Hg, det er ingen regurgitasjon. Trikuspidalklaffen er prolapsert, den fibrøse ringen er 30 mm, og regurgitasjon av 1. grad. Konklusjon: prolaps av begge mitralklaffens kusper, marginal fortykkelse av mitral- og aortaklaffens kusper, mitralregurgitasjon grad 3, trikuspidalregurgitasjon grad 1 og utvidelse av hjertehulene.
Med tanke på sammenhengen mellom forverringen av pasientens tilstand og tidligere akutt faryngitt og tegn på tidligere A-streptokokkinfeksjon (påvisning av forhøyet antistreptolysin-O-titer), en økning i eksisterende systolisk bilyd over hjertets apex, samt kardiomegali påvist ved ekkokardiografi, en økning i nivået av C-reaktivt protein og en økning i ESR, ble følgende diagnose stilt: "Akutt revmatisk feber: moderat karditt (mitral- og aortaklaffvitt). Mitralinsuffisiens grad 3. Trikuspidalinsuffisiens grad 1. Supraventrikulær ekstrasystol. HF stadium 1, FC II."
Pasienten ble innlagt på City Clinical Hospital #52, hvor hun ble behandlet for streptokokkinfeksjon med amoksicillin i en dose på 1500 mg/dag i 10 dager, diklofenak i en dose på 100 mg/dag i 14 dager, og streng sengeleie ble observert i 2 uker med påfølgende utvidelse av treningsregimet. Pasientens tilstand ble bedre, hjertestørrelsen minket. Ved utskrivelse fra sykehuset for poliklinisk oppfølging hadde pasienten ingen plager. Blodprøver viste ESR på 7 mm/t, C-reaktivt protein på 5 mg/l og antistreptolysin-O på mindre enn 250 U. Sekundærprofylakse av revmatisk feber ble initiert med benzathinbenzylpenicillin i en dose på 2,4 millioner U intramuskulært én gang hver 4. uke, noe som ble anbefalt å utføres de neste 10 årene.
Hvor gjør det vondt?
Klassifisering av revmatisk feber
For tiden har Russland vedtatt en nasjonal klassifisering av revmatisk feber.
Klassifisering av revmatisk feber (APR, 2003)
Kliniske varianter |
Kliniske symptomer |
Exodus |
Stadier av sirkulasjonssvikt (CF) |
||
Hoved |
Ytterligere |
SWR* |
NYHA** |
||
Akutt revmatisk feber Tilbakevendende revmatisk feber |
Karditt Leddgikt Chorea Annular erythema |
Feber Artralgi Abdominalt syndrom Serositt |
Bedring Revmatisk hjertesykdom |
0 |
0 |
Jeg |
Jeg |
||||
IIA |
II |
||||
IIB |
III |
||||
III |
IV. |
- * I henhold til klassifiseringen til N.D. Strazhesko og V.Kh. Vasilenko.
- ** Funksjonell klasse av hjertesvikt i henhold til New York-klassifiseringen.
- *** Det er mulig å ha postinflammatorisk marginal fibrose av klaffene uten regurgitasjon, noe som avklares ved hjelp av ekkokardiografi.
- **** Ved en «første oppdaget hjertefeil» er det nødvendig å utelukke andre årsaker til dannelsen av den (infektiv endokarditt, primært antifosfolipidsyndrom, forkalkning av klaffer av degenerativ genese, etc.).
Diagnose av revmatisk feber
I anamnesen til pasienter med mistanke om revmatisk karditt er det nødvendig å beskrive i detalj den familiære og seksuelle anamnesen for tilstedeværelse av revmatisk feber hos nære slektninger og dokumentert bekreftelse av denne diagnosen, samt å fastslå tilstedeværelse eller fravær av dokumentert tonsillofaryngitt, skarlagensfeber, mellomørebetennelse, rhinitt, lymfadenitt i de fremre cervikale lymfeknutene de siste 2-3 ukene. Tilstedeværelsen av risikofaktorer bør også tas i betraktning:
- arvelig predisposisjon (påvisning av det spesifikke B-lymfocyttantigenet D8/17, samt en høy prevalens av klasse II-antigener i HLA-systemet);
- «sårbar» alder;
- overbefolkning;
- utilfredsstillende bolig- og sanitære og hygieniske levekår (liten boareal, store familier);
- lavt nivå av medisinsk behandling,
I samsvar med WHOs anbefalinger brukes for tiden de diagnostiske kriteriene for revmatisk feber av T. Jones, revidert i 2004, som internasjonale kriterier.
Diagnostiske kriterier for revmatisk feber
Store kriterier | Mindre kriterier | Bevis på tidligere streptokokk A-infeksjon |
||||
Karditt |
Klinisk: artralgi, feber |
Positiv halskultur av type A for streptokokk eller positiv hurtigtest for streptokokk A-type antigen Forhøyede eller stigende titre av streptokokkantistoffer |
Bekreftelse av et primært anfall av sykdommen krever hoved- og underkriteriene revmatisk feber, laboratorieavvik og tegn på tidligere streptokokkinfeksjon i henhold til WHOs anbefalinger fra 2004. I sammenheng med en tidligere streptokokkinfeksjon er to hovedkriterier eller en kombinasjon av ett hoved- og to underkriterie tilstrekkelig for å diagnostisere ARF. Diagnosen tilbakevendende revmatisk feber hos en pasient med etablert RHD kan stilles på grunnlag av de underliggende kriteriene i kombinasjon med tegn på en nylig streptokokkinfeksjon.
Diagnostiske kriterier for revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom (WHO, 2004, basert på de reviderte kriteriene til T. Jones)
Diagnostiske kategorier | Kriterier |
0RL (a) |
To store eller ett store og to mindre kriterier |
(a) – Pasienter kan ha polyartritt (eller bare polyarthralgi eller monoartritt) og flere (3 eller flere) andre mindre manifestasjoner, samt tegn på nylig GABHS-infeksjon. Noen av disse tilfellene kan senere utvikle seg til LC. De kan betraktes som tilfeller av «mulig LC» (hvis andre diagnoser utelukkes). I disse tilfellene anbefales regelmessig sekundærprofylakse. Slike pasienter bør observeres og ha regelmessige hjerteundersøkelser. Denne forsiktige tilnærmingen er spesielt viktig hos pasienter i «sårbar» alder.
(b) – Infeksiøs endokarditt må utelukkes.
(c) – Noen pasienter med tilbakevendende anfall oppfyller kanskje ikke disse kriteriene fullt ut.
[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]
Laboratoriediagnostikk av revmatisk feber
Ved revmatisk feber i aktiv fase viser en blodprøve en økning i uspesifikke "akuttfaseindikatorer", som inkluderer:
- nøytrofil leukocytose (ikke mer enn 12 000–15 000);
- dysproteinemi med økte nivåer av a-2 og gammaglobuliner;
- økt ESR (allerede i de første dagene av sykdommen);
- økte nivåer av C-reaktivt protein (fra de første dagene av sykdommen).
Bakteriologisk undersøkelse av en halsprøve tillater påvisning av GABHS, men skiller ikke mellom aktiv infeksjon og streptokokkbærerskap.
Bevis på en nylig pådratt streptokokkinfeksjon er en økning i titrene av streptokokkantistoffer bestemt i parrede sera, som observeres i løpet av den første måneden fra sykdomsutbruddet, vanligvis vedvarer i 3 måneder og normaliseres etter 4-6 måneder.
Normale, borderline og høye streptokokkantistoffnivåer
Antistoffer |
Titre, U/ml | ||
Normal |
Grense |
Høy |
|
ASL-0 |
<250 |
313–500 |
>625 |
ASG |
<250 |
330–500 |
>625 |
SPØRRE |
<200 |
300–500 |
>600 |
ADNK-8 |
<600 |
800–1200 |
>1200 |
Instrumentell diagnostikk av revmatisk feber
En EKG-undersøkelse kan avdekke rytme- og ledningsforstyrrelser: forbigående atrioventrikulær blokk (forlengelse av PQ) av 1., sjeldnere 2. grad, ekstrasystoli, endringer i T-bølgen i form av en reduksjon i amplituden opp til forekomsten av negative bølger. Ovennevnte EKG-endringene er preget av ustabilitet og forsvinner raskt under behandlingen.
Fonokardiografisk undersøkelse bidrar til å avklare hjerteauskultasjonsdata og kan brukes til å objektivisere endringer i toner og lyder under dynamisk observasjon.
Røntgen av brystet utføres for å bestemme kardiomegali og tegn på lungeblodtrykk.
EkkoCG-kriterier for mitralklaffendokarditt er:
- klubbformet marginal fortykkelse av mitralventilen;
- hypokinesi i den bakre mitralventilen;
- mitralinsuffisiens;
- forbigående kuppelforming av den fremre mitralklaffbladet under diastolisk fleksjon.
Revmatisk endokarditt i aortaklaffen er karakterisert ved:
- marginal fortykkelse av klaffene;
- forbigående klaffprolaps;
- aorta regurgitasjon.
Det bør huskes at isolert aortaklaffskade uten mitralinsuffisiensstøy ikke er karakteristisk for akutt revmatisk karditt, men utelukker ikke dens tilstedeværelse.
Eksempel på diagnoseformulering
- Akutt revmatisk feber: moderat karditt (mitralvalvulitt), grad I MR, migrerende polyartritt. NC 0, 0 FC.
- Akutt revmatisk feber: mild karditt, chorea. NC 0, 0 FC.
- Tilbakevendende revmatisk feber: karditt, alvorlig RHD: kombinert mitral hjertesykdom: mild mitralinsuffisiens, mild venstre atrioventrikulær stenose. NC IIA, FC II.
Hvilke tester er nødvendig?
Hvem skal kontakte?
Behandling av revmatisk feber
Hovedmålet med behandling av revmatisk feber er å utrydde beta-hemolytiske streptokokker fra nasofarynks, samt undertrykke aktiviteten til den revmatiske prosessen og forebygge alvorlige invalidiserende komplikasjoner av revmatisk feber (RHD med hjertesykdom).
Alle pasienter med mistanke om akutt revmatisk feber bør legges inn på sykehus for diagnose og behandling.
Medikamentell behandling av revmatisk feber
Fra det øyeblikket revmatisk feber etableres, foreskrives behandling med penicilliner for å sikre fjerning av BGS fra nasofarynks. Av penicillinene brukes oftest benzathinbenzylpenicillin eller fenoksymetylpenicillin. De anbefalte daglige dosene av benzathinbenzylpenicillin er: for barn - 400 000-600 000 IE, for voksne - 1,2-2,4 millioner IE intramuskulært én gang. Fenoksymetylpenicillin anbefales for voksne med 500 mg oralt 3 ganger daglig i 10 dager.
Behandlingsalgoritme for streptokokkfaryngitt:
- Fenoksymetylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g/dag, 10 dager: 500 mg (tabletter) 3 ganger daglig oralt eller 750 000 IE/5 ml (sirup) 2 ganger daglig.
- Amoksicillin 1,5 g/dag, 10 dager: - 500 tusen (tabletter) 2-3 ganger daglig oralt, uavhengig av matinntak.
- Benzathin benzylpenicillin 1,2–2,4 millioner enheter intramuskulært én gang. Det anbefales å foreskrive for:
- tvilsom pasientsamsvar med hensyn til inntak av orale antibiotika;
- tilstedeværelsen av revmatisk feber i pasientens sykehistorie eller hos nære slektninger;
- ugunstige sosiale og levekår;
- utbrudd av A-streptokokkinfeksjon i førskoleinstitusjoner, skoler, internatskoler, høyskoler, militære enheter, etc.
- Cefaleksin – 10 dager: – 500 mg 2 ganger daglig oralt.
- Ved intoleranse mot ß-laktamantibiotika - makrolider - 10 dager (inkludert azitromycin - 5 dager).
- Ved intoleranse mot ß-laktamantibiotika og makrolider – klindamycin 300 mg 2 ganger daglig oralt, med rikelig med vann, i 10 dager.
Penicilliner bør alltid vurderes som det foretrukne legemidlet ved behandling av ARF, unntatt i tilfeller av individuell intoleranse, når makrolider eller linkosamider foreskrives. Av makrolidene brukes erytromycin oftest med 250 mg oralt 4 ganger daglig.
Pasienter med intoleranse mot både ß-laktamer og makrolider får foreskrevet linkosanider, spesielt lipkomycin 0,5 g oralt 3 ganger daglig (10 dager).
Når man studerer langtidsprognosen for revmatisk feber og analyserer hyppigheten av hjertefeil i løpet av året etter anfallet, ble det ifølge Cochrane-oversikten ikke funnet noen pålitelig effekt av antiinflammatorisk behandling. Konklusjonen om ineffektiviteten av denne effekten er imidlertid ikke tilstrekkelig underbygget, ettersom metaanalysen av åtte studier sitert av forfatterne var fra 50-60-årene. 2000. Disse arbeidene manglet de viktigste prinsippene for klinisk praksis av høy kvalitet, slik som randomiseringsprinsippet. I denne forbindelse anser forfatterne av metaanalysen det som nødvendig å gjennomføre multisenter randomiserte placebokontrollerte studier for å studere effektiviteten av antiinflammatoriske effekter ved revmatisk karditt.
Medisiner
Forebygging av revmatisk feber
Målet med forebygging er å forhindre tilbakefall av revmatisk feber. Tilbakefall er vanligst innen 5 år etter det første anfallet. Selv om antallet tilbakefall avtar med økende alder hos pasienten, kan de utvikle seg når som helst.
Primærforebygging av revmatisk feber inkluderer en rekke strategiske aspekter:
- diagnose av streptokokkinfeksjon;
- behandling av streptokokkinfeksjon;
- streptokokkimmunisering;
- sosioøkonomiske aktiviteter;
- utvikling av metoder for å forutsi sykdommen.
Sekundærforebygging er et sett med tiltak som tar sikte på å forhindre akutt respiratorisk streptokokkinfeksjon hos pasienter som har hatt et revmatisk anfall.
Forebygging av tilbakefall av revmatisk feber bør foreskrives umiddelbart på sykehus etter fullført 10-dagers behandling med penicilliner (makrolider, linkosamider). Det klassiske parenterale regimet er benzathinbenzylpenicillin 1,2–2,4 millioner enheter intramuskulært én gang hver 3.–4. uke. Ved allergi mot penicilliner kan erytromycin 250 mg brukes to ganger daglig.
Sekundærforebygging av revmatisk feber
Preparat | Dosering |
|
Benzagina benzylpenicillium |
1,2–2,4 millioner IE intramuskulært hver 3.–4. uke |
|
For allergi mot penicilliner - erytromycin |
250 mg 2 ganger daglig |
Pasienter som har gjennomgått hjertekirurgi for revmatisk hjertesykdom gjennomgår sekundærforebygging livet ut.
Varighet av sekundærforebygging av revmatisk feber
Kategori av pasienter |
Varighet |
RL med karditt og klaffesykdom |
Minst 10 år etter siste episode og minst til 40 år. Noen ganger livslang profylakse |
RL med karditt, men uten klaffeskader |
10 år eller opptil 21 år |
RL uten karditt |
5 år eller opptil 21 år |
Forebygging av infeksiøs endokarditt er indisert for alle pasienter som har hatt revmatisk feber med dannelse av hjertefeil, i følgende situasjoner:
- tannbehandling som forårsaker blødning;
- operasjoner på ØNH-organer (tonsillektomi, adenoidektomi);
- prosedyrer i luftveiene (bronkoskopi, slimhinnebiopsi);
- kirurgiske inngrep i bukhulen, urogenitalkanalen, gynekologisk sfære.
Revmatisk feber - problemets historie
Revmatisk feber er en av de eldste menneskelige sykdommene: den er nevnt i tidlig litteratur fra Kina, India og Egypt. Hippokrates' «Sykdomsbok» (460–377 f.Kr.) beskrev først typisk revmatisk artritt: periodisk betennelse i mange ledd, med hevelse og rødhet, sterke smerter, ikke livstruende for pasienter og observert hovedsakelig hos unge mennesker. Den første bruken av begrepet «revmatisme» for å beskrive artritt tilskrives den romerske legen Galen fra det andre århundre. Begrepet «revmatisme» kommer fra det greske ordet «rheumatismos» og betyr «spredning» (gjennom hele kroppen). Som en aktiv representant for det humorale konseptet om opprinnelsen til ulike sykdommer, inkludert artritt, anså Galen disse sykdommene for å være en slags katarr. Galens' store autoritet og den langsomme kunnskapsutviklingen på dette området bidro til at Galens' forståelse av essensen av det kliniske bildet av sykdommen varte til 1600-tallet, da arbeidet til Baillou (Bayou), som kalte seg Ballonius, dukket opp. Studien «Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal» ble publisert posthumt av nevøen hans først i 1642. Den inneholdt en beskrivelse av sykdommen. «Revmatisme finnes i hele kroppen og er ledsaget av smerte, spenning, varme, svette... ved leddgikt gjentas smertene med bestemte intervaller og i bestemte perioder.»
Den fremragende legen fra 1600-tallet, Sydenham, noe senere enn Baililou, beskrev revmatisk artritt tydelig: «Ofte oppstår sykdommen om høsten og rammer unge og middelaldrende mennesker - i beste alder... pasienter opplever sterke smerter i leddene; denne smerten beveger seg fra sted til sted, igjen i alle leddene, og rammer til slutt ett ledd med rødhet og hevelse». Sydenham er kreditert for den første beskrivelsen og anerkjennelsen av chorea som en revmatisk sykdom.
De første rapportene om hjerteskader ved revmatiske leddsykdommer dukket opp på slutten av 1700-tallet, men disse faktaene ble ansett som en vanlig kombinasjon av to forskjellige sykdommer, og ikke som én enkelt sykdom.
Den engelske legen Pitcairn (1788) var en av de første som anerkjente sammenhengen mellom revmatisk feber og hjertesykdom. Pitcairn var den første som bemerket hyppig hjertesykdom ved revmatisme. Han antok en vanlig årsak til hjerte- og leddsykdom og introduserte begrepet «hjerterevmatisme».
N.I. Sokolsky og J. Bouillaud etablerte samtidig, men uavhengig av hverandre, en direkte organisk forbindelse mellom revmatisk polyartritt og revmatisk karditt. De fleste forskere på den tiden la primær vekt på utviklingen av endokarditt og perikarditt ved revmatisme. Professor ved Moskva-universitetet, G.I. Sokolsky, identifiserte i sitt arbeid «Om revmatisme i hjertets muskelvev» (1836) kliniske og anatomiske former for revmatisk hjertesykdom - myokarditt, endokarditt og perikarditt, med spesiell oppmerksomhet på revmatisk myokarditt. ßouillaud bemerket i sin «Klinisk veiledning om hjertesykdom» (Paris, 1835) og «Klinisk veiledning om artikulær revmatisme og loven om sammenfall av hjertebetennelse med denne sykdommen» (Paris, 1840) den høye forekomsten av revmatisk hjertesykdom i form av klaffebetennelse og perikarditt, og formulerte sin berømte lov om sammenfall av revmatisk polyartritt og hjertesykdom.
Arbeidene til Bouillaud og G.I. Sokolsky i utviklingen av teorien om revmatisk feber hadde betydningen av en vitenskapelig bragd og ble et vendepunkt i forståelsen av denne sykdommen. Fra et historisk og vitenskapelig synspunkt er definisjonen av revmatisk feber som Sokolsky-Buillot sykdom fullt berettiget.
I 1894 fant Romberg betydelige infiltrater ved klaffens festested hos to avdøde pasienter, og en rekke små bindevevshårhuder i myokardiet, noe som bekreftet revmatisk myokardskade. Dette ble senere bevist i Aschoffs klassiske verk, som beskrev revmatiske granulomer i myokardiet i 1904. VT Talalaev (1929) fortjener eksepsjonell anerkjennelse for å ha studert utviklingsstadiene av den revmatiske prosessen. «Betydningen av de morfologiske kriteriene for revmatisk karditt utviklet av Aschoff og VT Talalaev», skrev AI Nesterov, «er så stor at revmatiske granulomer med rette kalles Aschoff-Talalaev-granulomer.»
Mange fremragende klinikere fra det 20. århundre viet seg til å studere problemene med revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, etc.). Studiene til M.A. Skvortsov er av stor betydning for de kliniske og anatomiske egenskapene til revmatisk karditt hos barn. I 1944 presenterte T. Jones den første klassifiseringen av RL, som brukes i forbedret form den dag i dag. Imidlertid, når man studerte innenlandsk litteratur, var det mulig å fastslå at 5 år før utgivelsen av T. Jones' arbeid, beskrev den fremragende sovjetiske barnelegen A.A. Kisel T. Jones' 5 hovedkriterier og kalte dem "absolutte tegn på revmatisme". Han hevdet at «absolutte tegn for revmatisme er revmatiske knuter, sirkulært erytem, chorea og en spesiell form for leddgikt som raskt går fra ett ledd til et annet. Tilstedeværelsen av bare ett av disse tegnene løser endelig spørsmålet om revmatisme hos et barn. Kanskje de absolutte tegnene også bør inkludere en helt unik hjerteskade ved revmatisme, siden vi ikke observerer et lignende klinisk bilde hos barn med hjerteskade av andre årsaker. Hjerteskade av revmatisk opprinnelse er preget av konstant progresjon av hjertefeilen, og ofte klager ikke pasienten over noe. Dette trekket forekommer nesten aldri ved hjerteskade av annen opprinnelse.»
Oppdagelsen av det viktigste histokompatibilitetssystemet av den franske forskeren J. Dass i 1958 og den kliniske utviklingen av emnet "Assosiasjon av HLA med ulike sykdommer" som startet i 1967, ble forutsetninger for å studere sammenhengen mellom HLA og revmatisk feber. I 1976 skrev akademikeren A.I. Nesterov at "moderne konsepter om revmatisme mangler noe veldig viktig, intimt, sannsynligvis forankret i de individuelle trekkene ved lymfocyttenes molekylære struktur eller trekkene ved den individuelle genpoolen." Denne uttalelsen fra den største russiske forskeren, en revmatolog med et verdenskjent navn, viste seg å være profetisk. Siden 1978 har en ny retning i studiet av mekanismene for predisposisjon for revmatisk feber dukket opp i utlandet og i vårt land.
Takket være arbeidet til den fremragende forskeren og vår lærer, akademikeren AI Nesterov, ble det utviklet tillegg til de diagnostiske kriteriene for revmatisk feber, noe som økte deres differensialdiagnostiske betydning. En grundig studie av etiologien, det kliniske bildet og diagnostikken av revmatisk feber tillot AI Nesterov å legge frem problemet med en aktiv patologisk prosess og utvikle en klassifisering av aktivitetsgradene til den revmatiske prosessen, godkjent på et symposium i sosialistiske land i 1964 og som tjente som grunnlag for å lage lignende klassifiseringer for andre revmatiske sykdommer. Han skrev: "Hver ny klassifisering er ikke et fullstendig system av kunnskap og erfaring, men bare et sentralt stadium i vitenskapelig fremgang, som etter hvert som kunnskapen akkumuleres, vil bli erstattet av et nytt stadium som vil avsløre og forklare nye fakta og nye vitenskapelige og praktiske horisonter." Med tanke på streptokokkers etiologiske rolle i utviklingen av revmatisk feber, ble en original metode for bicillin-aspirin-forebygging av tilbakefall av sykdommen utviklet ved Institutt for revmatisme ved USSR Academy of Medical Sciences (statlig institusjon "Institutt for revmatologi ved det russiske akademi for medisinske vitenskaper"), grunnlagt av akademiker A.I. Nesterov.
Ideene om revmatisk febers natur og dens kliniske og anatomiske former som har utviklet seg i forskjellige land, har gitt opphav til ulike betegnelser på sykdommen i historisk forstand: «revmatisk feber» (revmatisk feber) av angelsaksiske forfattere, «akutt artikulær revmatisme» (rhumatisme areiculaire aigu) eller, sjeldnere, Bouillauds sykdom (maladie de Bouillaud) av franske forfattere, revmatisk polyartritt eller akutt revmatisk feber av tyske forfattere. For tiden er det generelt akseptert å kalle sykdommen revmatisk feber.
I dag er akutt revmatisk feber en av få revmatiske sykdommer hvis etiologi er bevist. Denne sykdommen er utvilsomt forårsaket av gruppe A beta-hemolytisk streptokokk (GABHS). Ifølge akademikeren AI Nesterovs billedlige uttrykk, "uten streptokokk er det verken revmatisme eller tilbakefall."