Akutt viral hepatitt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Akutt viral hepatitt er en diffus betennelse i leveren forårsaket av spesifikke hepatotrope virus karakterisert ved ulike smitteveier og epidemiologi. Den uspesifikke prodromale perioden av virusinfeksjon er ledsaget av anoreksi, kvalme, ofte feber og smerter i øvre høyre kvadrant av magen. Gulsott utvikler seg ofte, vanligvis etter at andre symptomer begynner å forsvinne. I de fleste tilfeller går infeksjonen over spontant, men noen ganger utvikler den seg til kronisk hepatitt. I sjeldne tilfeller utvikler akutt viral hepatitt seg til akutt leversvikt (fulminant hepatitt). Hygiene kan forhindre infeksjon med akutt viral hepatitt. Avhengig av virusets spesifisitet, kan pre- og post-sykdomsprofylakse utføres ved vaksinasjon eller bruk av serumglobuliner. Behandling av akutt viral hepatitt er vanligvis symptomatisk.

Akutt viral hepatitt er en utbredt og viktig sykdom over hele verden, med ulike etiologier; hver type hepatitt har sine egne kliniske, biokjemiske og morfologiske trekk. Leverinfeksjoner forårsaket av andre virus (f.eks. Epstein-Barr-virus, gulfebervirus, cytomegalovirus) kalles ikke akutt viral hepatitt i det hele tatt.

[ 1 ]

Hva forårsaker akutt viral hepatitt?

Minst fem spesifikke virus forårsaker akutt viral hepatitt. Andre, ukjente virus kan også forårsake akutt viral hepatitt.

Visse sykdommer eller patogener som forårsaker leverbetennelse

Sykdommer eller patogener	Manifestasjoner
Virus
Cytomegalovirus	Hos nyfødte: hepatomegali, gulsott, medfødte defekter. Hos voksne: mononukleoselignende sykdom med hepatitt; mulig etter blodoverføring
Epstein-Barr	Infeksiøs mononukleose. Klinisk hepatitt med gulsott hos 5–10 %; subklinisk leverskade hos 90–95 %. Akutt hepatitt hos unge (viktig)
Gul feber	Gulsott med generell rus, blødning. Levernekrose med en lett betennelsesreaksjon.
Annen	Sjelden hepatitt forårsaket av herpes simplex-, ECHO-, Coxsackie-, mesling-, røde hunder- eller vannkoppevirus
Bakterie
Aktinomykose	Granulomatøs reaksjon i leveren med progressive nekrotiske abscesser
Pyogen abscess	Alvorlig infeksiøs komplikasjon av portal pyemi og kolangitt; også mulig hematogen rute eller direkte spredning. Ulike mikroorganismer, spesielt gramnegative og anaerobe bakterier. Sykdom og forgiftning, kun moderat leverdysfunksjon. Differensier fra amøbiasis
Tuberkulose	Lever er ofte involvert. Granulomatøs infiltrasjon. Vanligvis subklinisk; sjelden gulsott. Uforholdsmessig forhøyet alkalisk fosfatase.
Annen	Mindre fokal hepatitt ved ulike systemiske infeksjoner (hyppig, vanligvis subklinisk)
Sopp
Histoplasmose (Darlings sykdom)	Granulomer i lever og milt (vanligvis subklinisk), med påfølgende forkalkning
Annen	Granulomatøs infiltrasjon ved kryptokokkose, kokkidioidymykose, blastomykose og andre
Protozoer
Amøbiasis	Har viktig epidemiologisk betydning, ofte uten uttalt tarmlidelse. Vanligvis en enkelt stor abscess med smelting. Forstørret, smertefull lever med moderat dysfunksjon. Skiller seg fra pyogen abscess
Malaria	Hepatosplenomegali i endemiske områder (hovedårsak). Gulsott fraværende eller mild med mindre markert hemolyse
Toksoplasmose	Transplacental infeksjon. Hos nyfødte: gulsott, CNS-skade og andre systemiske manifestasjoner
Visceral leishmaniasis	Infiltrasjon av det retikuloendoteliale systemet av parasitten. Hepatosplenomegali
Helminter
Ascariasis	Galleveisobstruksjon hos voksne, granulomer i parenkymet forårsaket av larver
Klonorchiasis	Galleveisinvasjon; kolangitt, steiner, kolangiokarsinom
Ekinokokkose	En eller flere hydatidcyster, vanligvis med forkalkning i periferien. Ofte asymptomatiske; leverfunksjonen er bevart. Kan kompliseres av ruptur i bukhulen eller galleveiene.
Fascioliasis	Akutt: tyder på hepatomegali, feber, eosinofili. Kronisk: biliær fibrose, kolangitt
Schistosomiasis	Periportal granulomatøs reaksjon på egg med progressiv hepatosplenomegali, pipestemfibrose (Simmers fibrose), portalhypertensjon, øsofagusvaricer. Hepatocellulær funksjon er bevart; ikke ekte levercirrhose.
Toksokariasis	Visceralt larvemigrasjonssyndrom. Hepatosplenomegali med granulomer, eosinofili
Spiroketer
Leptospirose	Akutt feber, utmattelse, gulsott, blødning, nyresvikt. Levernekrose (ofte moderat til tross for alvorlig gulsott)
Syfilis	Medfødt: neonatal hepatosplenomegali, fibrose. Ervervet: variabelt forløp av hepatitt i sekundærstadiet, tannkjøtt med ujevn arrdannelse i tertiærstadiet.
Tilbakefallende feber	Borreliose. Generelle symptomer, hepatomegali, noen ganger gulsott
Ukjent
Idiopatisk granulomatøs hepatitt	Aktiv kronisk granulomatøs betennelse av ukjent etiologi (potypusarkoidose). Generelle symptomer (kan dominere), feber, uvelhet
Sarkoidose	Granulomatøs infiltrasjon (generelle tegn, vanligvis subkliniske); sjelden gulsott. Noen ganger progressiv betennelse med fibrose, portal hypertensjon
Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom	Assosiert med leversykdom, spesielt ulcerøs kolitt. Inkluderer periportal betennelse (perikolangitt), skleroserende kolangitt, kolangiokarsinom, autoimmun hepatitt. Liten korrelasjon med tarmprosessaktivitet eller behandling.

Viral hepatitt A (HAV)

Hepatitt A-virus er et enkelttrådet RNA- picornavirus. HAV-infeksjon er den vanligste årsaken til akutt viral hepatitt, spesielt hos barn og ungdom. I noen land er mer enn 75 % av voksne eksponert for HAV, primært via feko-oral smittevei, så denne typen hepatitt forekommer i områder med dårlig hygiene. Vannbåren og matbåren smitte og epidemier er vanligst i underutviklede land. Av og til kan spiselige infiserte rå skalldyr være smittekilden. Sporadiske tilfeller forekommer også, vanligvis som følge av kontakt mellom mennesker. Viruset skilles ut fra kroppen i avføringen før symptomer på akutt viral hepatitt A utvikler seg, og denne prosessen slutter vanligvis flere dager etter at symptomene har startet. Når hepatitten manifesterer seg klinisk, er viruset dermed ikke lenger smittsomt. Kronisk bærerskap av HAV er ikke beskrevet. Hepatitt blir ikke kronisk og utvikler seg ikke til skrumplever.

Viral hepatitt B (HBV)

Hepatitt B-virus er et komplekst og best karakterisert hepatittvirus. Den smittsomme partikkelen består av en viruskjerne og en ytre overflatemembran. Kjernen inneholder en sirkulær dobbeltheliks av DNA og DNA-polymerase, og replikasjon skjer i kjernen til den infiserte hepatocytten. Overflatemembranen dannes i cytoplasmaet, av ukjente årsaker i stort overskudd.

HBV er den nest vanligste årsaken til akutt viral hepatitt. Udiagnostiserte infeksjoner er vanlige, men mye mindre vanlige enn HAV-infeksjoner. Hepatitt B-virusinfeksjon overføres oftest parenteralt, vanligvis gjennom forurenset blod eller blodprodukter. Rutinemessig screening av donorblod for hepatitt B (HBsAg) har praktisk talt eliminert overføring ved blodtransfusjon, men deling av nåler under narkotikabruk er fortsatt en risiko. Risikoen for HBV-infeksjon er økt blant pasienter på hemodialyse- og onkologiske avdelinger og blant sykehuspersonell som kommer i kontakt med blod. Ikke-parenteral overføring skjer gjennom seksuell kontakt (heteroseksuell og homoseksuell) og i lukkede miljøer som psykiatriske sykehus og fengsler, men smittsomheten til dette viruset er mye lavere enn for HAV, og overføringsveien er ofte ukjent. Insektbittene sine rolle i overføringen er uklar. I mange tilfeller forekommer akutt hepatitt B sporadisk fra en ukjent kilde.

Av ukjente årsaker er HBV noen ganger primært assosiert med visse ekstrahepatiske manifestasjoner, inkludert polyarteritt nodosa og andre bindevevssykdommer, membranøs glomerulonefritt og idiopatisk blandet kryoglobulinemi. Den patogene rollen til HBV i disse sykdommene er uklar, men autoimmune mekanismer har blitt foreslått.

Kroniske HBV-bærere utgjør et verdensomspennende reservoar av infeksjoner. Forekomsten varierer mye og avhenger av en rekke faktorer, inkludert geografiske områder (f.eks. mindre enn 0,5 % i Nord-Amerika og Nord-Europa, mer enn 10 % i noen regioner i Det fjerne østen). Direkte mor-til-barn-overføring av viruset er vanlig.

Viral hepatitt C (HCV)

Hepatitt C-virus (HCV) er et enkelttrådet RNA-virus som tilhører flavivirusfamilien. Det finnes seks hovedsubtyper av HCV som er forskjellige i aminosyresekvens (genotyper); disse subtypene varierer etter geografisk plassering, virulens og respons på behandling. HCV kan også endre aminosyrestrukturen over tid hos en infisert pasient (kvasisarter).

Smitte overføres vanligvis gjennom blod, først og fremst ved å dele intravenøse nåler mellom rusmisbrukere, men også gjennom tatovering og kroppspiercing. Overføring ved seksuell kontakt og direkte smitte fra mor til barn er relativt sjelden. Overføring ved blodoverføring har blitt svært sjelden siden innføringen av screening av donorblod. Noen sporadiske tilfeller forekommer hos pasienter uten åpenbare risikofaktorer. Forekomsten av HCV varierer med geografi og andre risikofaktorer.

Hepatitt C-virusinfeksjon er noen ganger assosiert med spesifikke systemiske sykdommer, inkludert idiopatisk blandet kryoglobulinemi, porphyria cutanea tarda (omtrent 60–80 % av pasienter med porfyri har HCV, men bare noen få pasienter med hepatitt C-virus utvikler porfyri) og glomerulonefritt. Mekanismene er uklare. I tillegg finnes hepatitt C-virusinfeksjon hos 20 % av pasienter med alkoholisk leversykdom. Årsakene til denne høye assosiasjonen er uklare, siden rusmisbruk og alkoholisme bare av og til er tilstede. Hos disse pasientene virker hepatitt C-virus og alkohol synergistisk og øker leverskaden.

Hepatitt D-virus (HDV)

Hepatitt D-virus, eller deltafaktor, er et defekt RNA-virus som bare kan replikere seg i nærvær av HBV. Det sees sjelden som en koinfeksjon med akutt hepatitt B eller som en superinfeksjon ved kronisk hepatitt B. Den berørte hepatocytten inneholder deltapartikler dekket med HBsAg. Forekomsten av HDV varierer mye fra geografisk region til geografisk region, med lokaliserte endemiske foci som finnes i noen land. Intravenøse narkotikabrukere er en relativt høyrisikogruppe, men i motsetning til HBV er HDV ikke utbredt blant homofile.

Viral hepatitt E (HEV)

Viral hepatitt E er et RNA-holdig virus med enteral overføringsvei. Utbrudd av akutt hepatitt E er rapportert i Kina, India, Mexico, Pakistan, Peru, Russland, Sentral- og Nord-Afrika, og er forårsaket av at viruset kommer inn i vann med kloakk. Disse utbruddene har epidemiologiske trekk som ligner på HAV-epidemier. Sporadiske tilfeller er også observert. Ingen utbrudd er rapportert i USA eller Vest-Europa. I likhet med hepatitt A forårsaker ikke HEV kronisk hepatitt eller levercirrose; kronisk bærerskap er fraværende.

Symptomer på akutt viral hepatitt

Akutt infeksjon har forutsigbare utviklingsfaser. Akutt viral hepatitt begynner med en inkubasjonsperiode hvor viruset multipliserer og sprer seg asymptomatisk. Den prodromale, eller preikteriske, fasen har uspesifikke symptomer på akutt viral hepatitt, som alvorlig anoreksi, uvelhet, kvalme og oppkast, ofte feber og smerter i øvre høyre kvadrant av magen, noen ganger urtikaria og artralgi, spesielt ved HBV-infeksjon. Etter 3–10 dager mørkner urinen, gulsott oppstår (ikterisk fase). Generelle symptomer på akutt viral hepatitt går ofte tilbake, pasientens velvære forbedres til tross for progressiv gulsott. I løpet av den ikteriske fasen er leveren vanligvis forstørret og smertefull, men leverkanten forblir myk og glatt. Moderat splenomegali observeres hos 15–20 % av pasientene. Gulsott når vanligvis en topp mellom den første og andre uken og forsvinner deretter innen 2 til 4 uker (restitusjonsfase). Appetitten gjenopprettes etter den første uken. Akutt viral hepatitt forsvinner vanligvis spontant etter 4 til 8 uker.

Noen ganger oppstår akutt viral hepatitt som en influensalignende sykdom uten gulsott, som er den eneste manifestasjonen av infeksjonen. Dette er vanligere enn hepatitt med gulsott ved HCV-infeksjon og hos barn med HAV-infeksjon.

Noen pasienter kan oppleve tilbakevendende hepatitt, karakterisert ved tilbakefall av symptomer i rekonvalesensfasen. Manifestasjoner av kolestase kan utvikle seg i løpet av den ikteriske fasen (kolestatisk hepatitt), men de går vanligvis over. Ved vedvarende hepatitt, til tross for generell tilbakegang av betennelse, kan gulsott vedvare over lengre tid, noe som fører til en økning i nivået av alkalisk fosfatase og forekomst av kløe i huden.

HAV forårsaker ofte ikke gulsott og har ingen symptomer. Det går nesten alltid over etter akutt infeksjon, selv om tidlig tilbakefall kan forekomme.

HBV forårsaker et bredt spekter av leversykdommer, fra subklinisk bærerskap til alvorlig eller fulminant akutt hepatitt, spesielt hos eldre, hvor dødeligheten kan nå 10–15 %. Kronisk HBV-infeksjon kan etter hvert utvikle seg til hepatocellulært karsinom, selv uten tidligere skrumplever.

Hepatitt C-virusinfeksjon kan være asymptomatisk i den akutte fasen av infeksjonen. Alvorlighetsgraden varierer ofte, med forverring av hepatitt og varierende økning i aminotransferasenivåer over år eller til og med tiår. HCV har høyest risiko for progresjon til kronisk sykdom (omtrent 75 %). Kronisk hepatitt er vanligvis asymptomatisk eller har få eller ingen symptomer, men utvikler seg alltid til skrumplever hos 20–30 % av pasientene; skrumplever tar ofte tiår før de manifesterer seg. Hepatocellulært karsinom kan være et resultat av HCV-indusert skrumplever og er svært sjelden som følge av kronisk infeksjon uten skrumplever (i motsetning til HBV-infeksjon).

Akutt HDV-infeksjon forekommer vanligvis som en uvanlig alvorlig akutt HBV-infeksjon (koinfeksjon), som en forverring av kronisk HBV-bærerskap (superinfeksjon), eller som en relativt aggressiv kronisk HBV-infeksjon.

HEV kan være alvorlig, spesielt hos gravide kvinner.

Diagnose av akutt viral hepatitt

I prodromalperioden ligner akutt viral hepatitt på ulike uspesifikke virussykdommer, og det er derfor det er vanskelig å stille diagnosen akutt viral hepatitt. Hos pasienter uten gulsott og ved mistanke om hepatitt i nærvær av risikofaktorer, undersøkes først uspesifikke funksjonelle levertester, inkludert aminotransferaser, bilirubin og alkalisk fosfatase. Vanligvis oppstår mistanke om akutt hepatitt først i ikterperioden. Derfor er det nødvendig med differensialdiagnose av akutt viral hepatitt fra andre sykdommer som forårsaker gulsott.

Akutt viral hepatitt differensieres som regel fra andre årsaker til gulsott ved økning i ASAT og ALAT (vanligvis > 400 IE/L). ALAT-nivået er vanligvis høyere enn ASAT-nivået, men det er nesten ingen absolutt korrelasjon mellom enzymnivåer og alvorlighetsgraden av det kliniske forløpet. Enzymnivåene øker tidlig i prodromfasen, toppen av økningen går foran den maksimale manifestasjonen av gulsott, og en reduksjon skjer sakte i restitusjonsperioden. Bilirubin i urinen går vanligvis foran gulsott. Hyperbilirubinemi ved akutt viral hepatitt kan uttrykkes i varierende grad, bestemmelse av bilirubinfraksjoner har ingen klinisk verdi. Alkalisk fosfatase er vanligvis moderat forhøyet; den signifikante økningen kan indikere ekstrahepatisk kolestase og krever instrumentell undersøkelse (f.eks. ultralyd). Leverbiopsi er vanligvis ikke nødvendig med mindre diagnosen er tvilsom. Hvis laboratorietestresultater tyder på akutt hepatitt, spesielt hvis ALAT og ASAT er > 1000 IE/L, testes INR. Manifestasjon av portosystemisk encefalopati, hemorragisk diatese og forlengelse av INR indikerer fulminant hepatitt.

Ved mistanke om akutt viral hepatitt må etiologien verifiseres. Anamnese kan være den eneste måten å diagnostisere medikamentindusert eller toksisk hepatitt. Anamnesen bør også identifisere risikofaktorer for viral hepatitt. Prodromal sår hals og diffus adenopati kan tyde på infeksiøs mononukleose snarere enn viral hepatitt. Alkoholhepatitt krever en historie med alkoholmisbruk, gradvis symptomdebut og tilstedeværelse av spindelvener eller tegn på kronisk alkoholmisbruk eller kronisk leversykdom. Aminotransferasenivåer overstiger sjelden 300 IE/L, selv i alvorlige tilfeller. I tillegg, i motsetning til ved alkoholisk leversykdom, er ALAT vanligvis høyere enn ASAT ved viral hepatitt, selv om dette ikke er en pålitelig differensialdiagnose. I tvilstilfeller bidrar leverbiopsi til å skille alkoholisk fra viral hepatitt.

Pasienter med mistenkt viral hepatitt bør gjennomgå følgende tester for å identifisere hepatitt A-, B- eller C-virus: anti-HAV IgM, HBsAg, IgM mot hepatitt B-kjerneantigen (anti-HBc IgM) og anti-HCV. Hvis noen av disse er positive, kan ytterligere serologisk testing være nødvendig for å skille akutt hepatitt fra tidligere eller kronisk infeksjon. Hvis serologi tyder på hepatitt B, utføres vanligvis hepatitt B e-antigen (HBeAg) og anti-HBe-testing for å forutsi sykdomsforløpet mer nøyaktig og igangsette antiviral behandling. I alvorlige tilfeller av serologisk bekreftet HBV utføres anti-HDV-testing. Hvis pasienten nylig har vært i et endemisk fokus, bør anti-HEV IgM-testing utføres.

HAV er kun tilstede i serum under akutt infeksjon og kan ikke påvises ved kjente kliniske tester. IgM-antistoffer opptrer vanligvis tidlig i infeksjonsforløpet og når en topp i titer omtrent 1–2 uker etter at gulsott har oppstått, og synker gradvis over flere uker. Dette etterfølges av forekomst av beskyttende IgG-antistoffer (anti-HAV), som vanligvis vedvarer livet ut. Dermed er IgM en markør for akutt infeksjon, mens anti-HAV IgG ganske enkelt indikerer tidligere HAV og immunitet mot infeksjonen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Serologisk diagnostikk av hepatitt A

	HAV	Overført HAV
Anti-HAV IgM	+	-
Anti-HAV IgG	-	+

HAV - hepatitt A-virus. Tidligere smittsom HAV.

Serologisk diagnostikk av hepatitt B

	HBV	Kronisk	Overført2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
Anti-HBc IgM	+	-	-
Anti-NV-er IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anti-NVE	-	+	+
HBV-DNA	+	+	-

HBV - hepatitt B-virus; HBsAg - overflateantigen til hepatitt B-virus; HBcAg - kjerneantigen til hepatitt B-virus; HBeAg - e-antigen til hepatitt B-virus.

Anti-HBV-antistoffnivåer bør bestemmes når serologisk bekreftet tilstedeværelsen av HBV ved alvorlig infeksjon.

² Tidligere HBV-infeksjon med bedring.

Anti-HBs regnes også som den eneste serologiske markøren etter HBV-vaksinasjon.

Serologisk diagnostikk av hepatitt C

	Krydret	Kronisk	Etter HCV
Anti-HCV	+	+	+
HCV-RNA	+	+	-

HCV - hepatitt C-virus. Tidligere HCV-infeksjon med spontan bedring eller effektiv behandling.

Akutt viral hepatitt B har minst tre forskjellige antigen-antistoff-systemer som kan testes: HBsAg, HBeAg og HBeAg. Viralt DNA (HBV DNA) kan også testes. HBV-overflateantigenet, dvs. HBsAg, kan påvises i serum. HBsAg opptrer vanligvis i løpet av inkubasjonsperioden, vanligvis 1–6 uker før kliniske symptomer eller endringer i biokjemiske tester, og indikerer tilstedeværelse av viremi, som forsvinner under rekonvalesensen. Tilstedeværelsen av HBsAg er imidlertid noen ganger forbigående. De tilsvarende beskyttende antistoffene (anti-HB) opptrer uker til måneder etter klinisk rekonvalesens og vedvarer vanligvis livet ut. Dermed indikerer påvisningen tidligere HBV-infeksjon og immunitet. Hos 5–10 % av pasientene vedvarer HBsAg, og antistoffer produseres ikke: disse pasientene blir asymptomatiske bærere av viruset eller utvikler deretter kronisk hepatitt.

HBsAg er et kjerneantigen i viruset. Uten bruk av spesielle metoder oppdages det bare i berørte leverceller, men ikke i blodserumet. Antistoffer mot HBsAg (anti-HBc) opptrer vanligvis i begynnelsen av den kliniske fasen av sykdommen; deretter synker antistofftiterne gradvis over flere år eller gjennom hele livet. Deres tilstedeværelse sammen med anti-HBs indikerer bedring fra tidligere HBV-infeksjon. Anti-HBc-antistoffer er også tilstede hos kroniske HBsAg-bærere som ikke gir en anti-HBs-respons. Ved akutt infeksjon er anti-HBc hovedsakelig representert av immunoglobuliner av IgM-klassen, mens ved kronisk infeksjon dominerer anti-HBc IgG. Anti-HBc IgM er sensitive markører for akutt HBV-infeksjon, og i noen tilfeller er de de eneste markørene for nylig infeksjon i perioden mellom HBsAg forsvinner og anti-HBs forekomst.

HBeAg er et protein i viruskjernen (ikke å forveksle med hepatitt E-viruset) som bare forekommer i nærvær av HBsAg i serum. HBeAg tyder på aktiv replikasjon og høy infeksjonsevne hos viruset. I motsetning til dette tyder tilstedeværelsen av det tilsvarende antistoffet (anti-HBe) på lavere infeksjonsevne. Dermed er e-antigenet mer informativt som en prognostisk markør enn for diagnose. Kronisk leversykdom utvikler seg oftere blant pasienter med HBeAg og sjeldnere blant pasienter med anti-HBe.

Hos pasienter med aktiv HBV-infeksjon kan virus-DNA (HBV-DNA) påvises i serum ved spesiell testing, men denne testen er ikke alltid tilgjengelig.

Ved HCV indikerer serumantistoffer (anti-HCV) nesten alltid aktiv infeksjon; de er ikke beskyttende. Anti-HCV opptrer vanligvis innen 2 uker etter akutt infeksjon, men noen ganger på et senere tidspunkt. Hos en liten andel av pasientene gjenspeiler anti-HCV ganske enkelt tidligere eksponering for viruset med spontan forsvinning, snarere enn tilstedeværelsen av aktiv infeksjon. ALAT- og ASAT-nivåene er normale. I uklare tilfeller utføres kvantitativ HCV RNA-testing.

Ved HDVa indikerer HTH-HDV aktiv infeksjon. De kan oppdages først i flere uker etter at den akutte sykdommen har startet.

Ved HEV kan ikke anti-HEV IgM påvises med konvensjonelle metoder. Hos pasienter med endemisk historie indikerer tilstedeværelsen av anti-HEV, i kombinasjon med kliniske data, akutt HEV-infeksjon.

Hvis det utføres biopsi, sees vanligvis et lignende histopatologisk bilde uavhengig av virusets spesifisitet: acidofil hepatocellulær nekrose, mononukleære inflammatoriske infiltrater, histologiske tegn på regenerering. HBV kan noen ganger diagnostiseres ved tilstedeværelsen av en matglassopasitet (på grunn av fylling av cytoplasmaet med HBsAg) og ved spesielle immunfargingsteknikker for viruskomponenter. Imidlertid er disse tegnene ikke karakteristiske for akutt HBV og er mye mer typiske for kronisk HBV-infeksjon. Identifisering av HCV som en etiologisk faktor er noen ganger mulig på grunnlag av subtile morfologiske trekk. Leverbiopsi hjelper i prognosen for akutt hepatitt, men utføres sjelden utelukkende for dette formålet. Fullstendig histologisk bedring skjer med mindre omfattende nekrose som forbinder alle acini (bronekrose) oppstår. De fleste pasienter med bronekrose blir helt friske. Imidlertid utvikler prosessen seg i noen tilfeller til kronisk hepatitt.

Behandling av akutt viral hepatitt

Ingen behandling for akutt viral hepatitt endrer sykdomsforløpet, bortsett fra i utvalgte tilfeller der effektiv immunprofylakse etter eksponering er indisert. Alkohol, som øker leverskade, bør unngås. Kostholds- eller aktivitetsrestriksjoner, inkludert vanlig foreskrevet sengeleie, har ikke noe vitenskapelig grunnlag. De fleste pasienter kan trygt gå tilbake til arbeid etter at gulsott har bestått, selv om ASAT- eller ALAT-nivåene er litt forhøyet. Ved kolestatisk hepatitt kan kolestyramin 8 g oralt én eller to ganger daglig redusere kløe. Et tilfelle av viral hepatitt bør rapporteres til den lokale eller kommunale helseavdelingen.

Forebygging av akutt viral hepatitt

Fordi behandlingseffektiviteten er begrenset, er forebygging av akutt viral hepatitt viktig. Personlig hygiene kan forhindre overføring, spesielt feko-oral overføring, slik det ses ved HAV og HEV. Blod og andre kroppsvæsker (f.eks. spytt, sæd) fra pasienter med akutt HBV og HCV og avføring fra pasienter med HAV anses som smittsomme. Barrieretiltak mot infeksjon anbefales, men pasientisolering har liten verdi for å forhindre spredning av HAV, og ingen verdi i det hele tatt for HBV- eller HCV-infeksjoner. Forekomsten av infeksjoner etter transfusjon minimeres ved å unngå unødvendige transfusjoner og ved å teste alle givere for HBsAg og anti-HCV. Screening av givere har redusert forekomsten av infeksjoner etter transfusjon til 1/100 000 enheter av transfusjonerte blodkomponenter.

Immunprofylakse kan omfatte aktiv immunisering ved bruk av vaksiner og passiv immunisering.

Forebygging av akutt viral hepatitt A

Preeksponeringsprofylakse mot HAV-infeksjon bør gis til personer som reiser til svært endemiske områder. Det bør også gis til militært personell, barnehagearbeidere og diagnostiske laboratoriearbeidere, samt til pasienter med kronisk leversykdom på grunn av økt risiko for fulminant hepatitt A. Flere HAV-vaksiner med forskjellige doser og tidsplaner er utviklet; de er trygge, gir beskyttelse i omtrent 4 uker og gir langvarig beskyttelse (muligens mer enn 20 år).

Standard immunglobulin, tidligere kalt serumimmunglobulin, forebygger eller reduserer alvorlighetsgraden av HAV-infeksjon og brukes til posteksponeringsprofylakse; 0,02 ml/kg intramuskulært anbefales vanligvis, men noen eksperter foreslår å øke dosen til 0,06 ml/kg (3 ml til 5 ml for voksne).

Forebygging av akutt viral hepatitt B

Vaksinasjon i endemiske områder har redusert forekomsten av infeksjon dramatisk. Preeksponeringsvaksinasjon har lenge vært anbefalt for personer med høy risiko. Selektiv vaksinasjon av høyrisikogrupper i USA og andre ikke-endemiske områder har imidlertid ikke redusert forekomsten av hepatitt B-virusinfeksjon betydelig. Derfor anbefales vaksinasjon nå for alle amerikanere under 18 år, fra fødselen av. Universell vaksinasjon i alle land er ønskelig, men det er for dyrt og derfor urealistisk.

To rekombinante vaksiner er utviklet; de er trygge, selv under graviditet. Vaksinasjonsregimet inkluderer tre intramuskulære injeksjoner i deltoidmuskelen - primærimmunisering og en boosterdose ved 1 måned og 6 måneder. Barn får lavere doser, og pasienter som får immunsuppressiv behandling eller gjennomgår hemodialyse får høyere doser.

Etter vaksinasjon vedvarer det beskyttende nivået av anti-HB i opptil 5 år hos 80–90 % og opptil 10 år hos 60–80 % av vaksinerte individer. Boostervaksinasjoner anbefales for pasienter som gjennomgår hemodialyse eller får immunsuppressive legemidler med anti-HB på mindre enn 10 mIU/ml.

Posteksponeringsimmunprofylakse av HBV-infeksjon kombinerer vaksinasjon med administrering av hepatitt B-immunglobulin (HBIG), et preparat med høy titer av anti-HB. HBIG forhindrer tilsynelatende ikke utvikling av infeksjon, men forhindrer eller reduserer kliniske manifestasjoner av sykdommen. Nyfødte av HBsAg-positive mødre får en initial dose vaksine og 0,5 ml HBIG intramuskulært i låret umiddelbart etter fødselen. Innen få dager etter seksuell kontakt med en HBsAg-positiv partner eller kontakt mellom skadet hud eller slimhinner og HBsAg-positivt blod, bør 0,06 ml/kg HBIG administreres intramuskulært sammen med vaksinen. En tidligere vaksinert pasient bør testes for tilstedeværelse av anti-HB etter perkutan eksponering for HBsAg-positivt blod. Hvis titrene er mindre enn 10 mIU/ml, utføres en boostervaksinasjon.

Forebygging av akutt viral hepatitt C, D, E

Det finnes for tiden ingen legemidler for immunprofylakse mot HDV-, HCV- eller HEV-infeksjoner. Profylakse mot akutt viral hepatitt B forhindrer imidlertid akutt viral hepatitt D. Utviklingen av en vaksine mot HCV-infeksjon er vanskelig på grunn av den markante variasjonen i virusgenomet.