Psykisk utviklingshemming hos barn

Psykisk utviklingshemming er en tilstand forårsaket av medfødt eller tidlig ervervet underutvikling av psyken med en uttalt mangel på intelligens, som gjør det vanskelig eller helt umulig for individet å fungere tilstrekkelig sosialt.

Begrepet «psykisk utviklingshemming» har blitt allment akseptert i verdenspsykiatri de siste to tiårene, og erstattet begrepet «oligofreni», som lenge hadde vært utbredt i vårt land og noen andre land.

Begrepet «oligofreni» er snevrere og brukes for å betegne en tilstand som oppfyller en rekke klare kriterier.

• Total mental underutvikling med utbredelse av svakhet i abstrakt tenkning. Uttrykk for brudd på intelligensens forutsetninger (oppmerksomhet, hukommelse, arbeidskapasitet) er mindre, underutviklingen av den emosjonelle sfæren er mindre alvorlig.
• Ikke-progressiv intellektuell funksjonshemming og irreversibilitet av den patologiske prosessen som forårsaket underutvikling.

Begrepet «psykisk retardasjon» er bredere og mer korrekt, ettersom det omfatter sykdommer med medfødt eller tidlig ervervet underutvikling av mentale funksjoner, der det er en progressiv hjerneskade. Klinisk oppdages dette kun ved langvarig observasjon.

Psykisk utviklingshemming kjennetegnes av en markant reduksjon i intellektuelle evner sammenlignet med gjennomsnittet (ofte uttrykt som en IQ under 70–75) kombinert med en begrensning i mer enn to av følgende funksjoner: kommunikasjon, uavhengighet, sosiale ferdigheter, egenomsorg, bruk av samfunnsressurser, opprettholdelse av personlig sikkerhet. Behandlingen inkluderer utdanning, arbeid med familien og sosial støtte.

Det er upassende å vurdere alvorlighetsgraden av psykisk utviklingshemming utelukkende basert på intelligenskvotienten (IQ) (f.eks. mild 52–70 eller 75; moderat 36–51; alvorlig 20–35; og dyp under 20). Klassifiseringen må også ta hensyn til nivået av assistanse og omsorg som pasienten trenger, alt fra sporadisk støtte til høy grad av kontinuerlig assistanse i alle aktiviteter. Denne tilnærmingen fokuserer på individets styrker og svakheter og deres forhold til behovene i pasientens omgivelser og forventningene og holdningene til familie og samfunn.

Omtrent 3 % av befolkningen lever med en IQ under 70, som er minst 2 standardavvik under gjennomsnittlig IQ for den generelle befolkningen (IQ under 100). Når omsorgsbehov tas i betraktning, har bare 1 % av befolkningen alvorlig intellektuell funksjonshemming (ID). Alvorlig intellektuell funksjonshemming forekommer hos barn i alle sosioøkonomiske grupper og utdanningsnivåer. Mindre alvorlig intellektuell funksjonshemming (der pasienten krever inkonsekvent eller begrenset omsorg) er vanligere i grupper med lavere sosioøkonomisk status, i likhet med observasjonen om at IQ oftere er korrelert med skoleprestasjoner og sosioøkonomisk status enn med spesifikke organiske faktorer. Nyere studier har imidlertid antydet en rolle for genetiske faktorer i utviklingen av mild kognitiv svikt.

ICD-10-koder

I ICD-10 er psykisk utviklingshemming kodet under overskriften F70, avhengig av alvorlighetsgraden av den intellektuelle funksjonshemmingen. Den generelle intellektuelle indeksen, bestemt ved hjelp av Wechsler-metoden, brukes som den første diagnostiske retningslinjen. Følgende IQ-indikatorer er akseptert for vurdering av psykisk utviklingshemming:

• indikator i området 50-69 - mild psykisk utviklingshemming (F70);
• indikator i området 35-49 - moderat psykisk utviklingshemming (F71);
• indikator i området 20-34 - alvorlig psykisk utviklingshemming (F72);
• En skåre under 20 indikerer dyp psykisk utviklingshemming (F73).

Det fjerde tegnet brukes til å bestemme alvorlighetsgraden av atferdsforstyrrelser hvis de ikke er forårsaket av en ledsagende psykisk lidelse:

• 0 - minimale eller ingen brudd;
• 1 - betydelige atferdsforstyrrelser som krever behandlingstiltak;
• 8 - andre atferdsforstyrrelser;
• 9 - atferdsforstyrrelser ikke definert.

Hvis etiologien til psykisk utviklingshemming er kjent, bør en tilleggskode fra ICD-10 brukes.

Epidemiologi av psykisk utviklingshemming

Forekomsten av psykisk utviklingshemming blant ulike aldersgrupper i befolkningen varierer betydelig, noe som forklarer viktigheten av kriteriet for sosial tilpasning når man stiller en diagnose. Maksimalverdiene for denne indikatoren faller i alderen 10–19 år, da samfunnet stiller høye krav til befolkningens kognitive evner (skolegang, verneplikt osv.).

Forekomsten av psykisk utviklingshemming på verdensbasis varierer fra 3,4 til 24,6 per 1000 personer.

Screening

Screening brukes for tidlig diagnose av psykisk utviklingshemming forårsaket av metabolske forstyrrelser. Sammen med fenylketonuri kan screening sikte mot å identifisere homocystinuri, histidinemi, lønnesirupurinsykdom, tyrosinemi, galaktosemi, lysinemi og mukopolysakkaridoser. Et spesielt kosthold kan bidra til å unngå eller redusere alvorlighetsgraden av intellektuelle funksjonshemminger betydelig. Forebyggende tiltak inkluderer forbedring av omsorgen for gravide, inkludert obstetrikk, forebygging av nevroinfeksjoner og traumatiske hjerneskader hos små barn, og jodprofylakse for personer som bor i jodmangelområder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsaker til psykisk utviklingshemming

Intelligens bestemmes av både genetiske og miljømessige faktorer. Barn med foreldre som har intellektuelle funksjonshemminger har høyere risiko for en rekke psykiske (psykologiske) utviklingsforstyrrelser, selv om ren genetisk overføring er uvanlig. Til tross for genetiske fremskritt som har økt sannsynligheten for å identifisere årsaken til en pasients intellektuelle funksjonshemming, forblir en spesifikk årsak ubestemt i 60–80 % av tilfellene. Oftere identifiseres en årsak i alvorlige tilfeller. Nedsatt tale og personlige og sosiale ferdigheter er mer sannsynlig å skyldes emosjonelle problemer, psykososial deprivasjon, utviklingsforstyrrelser i skoleferdigheter eller døvhet enn intellektuell funksjonshemming.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prenatale faktorer

Psykisk utviklingshemming kan være forårsaket av en rekke kromosomavvik og genetiske metabolske og nervesykdommer.

Medfødte infeksjoner som kan forårsake psykisk utviklingshemming inkluderer infeksjoner forårsaket av rubellavirus, cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum og HIV.

Eksponering av fosteret for narkotika og giftstoffer kan forårsake psykisk utviklingshemming. Fosteralt alkoholsyndrom er den vanligste årsaken i denne gruppen. Andre årsaker til psykisk utviklingshemming inkluderer antikonvulsiva som fenytoin eller valproat, cellegift, eksponering for stråling, bly og metylkvikksølv. Alvorlig underernæring under graviditet kan påvirke fosterets hjerneutvikling, noe som fører til psykisk utviklingshemming.

Intranatale faktorer

Komplikasjoner av prematuritet eller umodenhet, blødning i sentralnervesystemet, periventrikulær leukomalasi, seteleie, tangforløsning, flerlingssvangerskap, placenta previa, preeklampsi og asfyksi under fødselen kan øke risikoen for intellektuell funksjonshemming. Risikoen er økt hos spedbarn som er små for svangerskapsalderen; intellektuell funksjonshemming og lav fødselsvekt har de samme årsakene. Spedbarn med svært lav og ekstremt lav fødselsvekt har varierende grad av økt risiko for intellektuell funksjonshemming, avhengig av svangerskapsalder, varighet under fødselen og kvaliteten på omsorgen.

Kromosomale og genetiske årsaker til psykisk utviklingshemming

Kromosomale sykdommer	Genetiske metabolske sykdommer	Genetiske sykdommer i nervesystemet
Cri du chat-syndromet Downs syndrom Fragilt X-syndrom Klinefelter syndrom Mosaikk Trisomi 13 (Pataus syndrom) Trisomi 18 (Edwards syndrom) Turners syndrom (Shereshevsky-Turner)	Autosomal recessiv: Aminoaciduri og acidemier Peroksisomale sykdommer: Galaktosemi Lønnesirupsykdom Fenylketonuri Lysosomale defekter: Gauchers sykdom Hurler syndrom (mukopolysakkaridose) Niemann-Picks sykdom Tay-Sachs sykdom X-bundne recessive sykdommer: Lesch-Nyhan syndrom (hyperurikemi) Hunter syndrom (en variant av mukopolysakkaridose) Lowes okulocerebrorenale syndrom	Autosomal dominant: Myotonisk dystrofi Nevrofibromatose Tuberøs sklerose Autosomal recessiv: Primær mikrocefali

Postnatale faktorer

Underernæring og psykoemosjonell deprivasjon (mangel på fysisk, emosjonell og kognitiv støtte som er nødvendig for vekst, utvikling og sosial tilpasning) hos barn i de første leveårene kan være de vanligste årsakene til psykisk utviklingshemming på verdensbasis. Psykisk utviklingshemming kan være en konsekvens av viral og bakteriell encefalitt (inkludert AIDS-assosiert nevroencefalopati) og hjernehinnebetennelse, forgiftning (f.eks. bly, kvikksølv), alvorlig underernæring, samt ulykker med hodetraume eller kvelning.

Årsaker og patogenese av psykisk utviklingshemming

Symptomer på psykisk utviklingshemming

Tidlige manifestasjoner inkluderer forsinket intellektuell utvikling, umoden atferd og begrensede egenomsorgsevner. Noen barn med mild intellektuell funksjonshemming utvikler kanskje ikke gjenkjennelige symptomer før i førskolealder. Imidlertid diagnostiseres intellektuell funksjonshemming ofte tidlig hos barn med alvorlige til moderate funksjonshemminger og i forbindelse med fysiske og utviklingsmessige avvik eller tegn på en tilstand (f.eks. cerebral parese) som kan være assosiert med en spesifikk årsak til intellektuell funksjonshemming (f.eks. asfyksi under fødsel). Utviklingsforsinkelser blir vanligvis tydelige i førskolealder. Blant eldre barn er lav IQ kombinert med begrensninger i adaptive atferdsevner et kjennetegn. Selv om utviklingsmønstre kan variere, er det mye mer sannsynlig at barn med intellektuell funksjonshemming viser langsom progresjon snarere enn utviklingsstans.

Noen barn kan ha cerebral parese eller andre motoriske svekkelser, forsinket taleutvikling eller hørselstap. Disse motoriske eller sensoriske svekkelsene kan ligne kognitive svekkelser, men er ikke uavhengige årsaker. Etter hvert som barn vokser og modnes psykologisk, kan de bli engstelige eller deprimerte hvis de blir avvist av andre barn, eller hvis de er plaget av oppfatningen om at andre ser på dem som annerledes eller underlegne. Godt utformede skoleprogrammer som inkluderer slike barn i sosiale og akademiske miljøer, kan maksimere sosial integrering samtidig som negative emosjonelle reaksjoner minimeres. Hos pasienter med intellektuelle funksjonshemminger står atferdsproblemer for de fleste psykiatriske besøk og sykehusinnleggelser. Atferdsproblemer er ofte situasjonsbetingede og kan vanligvis identifiseres som en utløser. Faktorer som disponerer for upassende atferd inkluderer: mangel på opplæring i sosialt ansvarlig atferd, inkonsekvent disiplin, forsterkning av upassende atferd, svekkede kommunikasjonsferdigheter og ubehag på grunn av underliggende fysiske svekkelser og psykiske lidelser som depresjon eller angst. I innleggelsesmiljøer inkluderer ytterligere ugunstige faktorer overbefolkning, underbemanning og mangel på aktivitet.

Symptomer på psykisk utviklingshemming

Klassifisering av psykisk utviklingshemming

Det finnes mange forfatterklassifiseringer av psykisk utviklingshemming, som presenteres i relevante publikasjoner. I den kliniske og patogenetiske differensieringen av psykisk utviklingshemming anbefales det å dele den inn i følgende grupper:

• eksogent betingede, arvelige former for hjerneskade som ikke primært er assosiert med dannelsen av det anatomiske og fysiologiske grunnlaget for intelligens;
• milde former for psykisk utviklingshemming forårsaket av genetisk variasjon i normal intelligens.

Klassifisering av psykisk utviklingshemming

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnose av psykisk utviklingshemming

Ved mistanke om intellektuell funksjonshemming vurderes psykologisk utvikling og intelligens, vanligvis ved tidlig intervensjon eller skolepersonell. Standardiserte intelligenstester kan indikere intelligens under gjennomsnittet, men hvis resultatet ikke samsvarer med kliniske data, bør det stilles spørsmål ved på grunn av muligheten for feil; medisinske tilstander, motoriske eller sensoriske svekkelser, språkbarrierer eller kulturelle forskjeller kan påvirke barnets prestasjon på testen. Slike tester har også en skjevhet mot gjennomsnittsklassen, men er generelt akseptable for å vurdere intelligens hos barn, spesielt eldre barn.

Nevroutviklingstesting, som bruker tester som spørreskjemaet «Ages and Stages» eller «Parents Evaluation of Developmental Status» (PEDS), gir et grovt estimat av psykologisk (mental) utvikling hos yngre barn og kan administreres av en lege eller andre. Slike målinger bør kun brukes til screeningformål og ikke som en erstatning for standardiserte intelligenstester, som kun bør administreres og utføres av en kvalifisert psykolog. Nevroutviklingsvurdering bør utføres så snart det er mistanke om utviklingsforsinkelse. Alle tilfeller av moderat til alvorlig psykisk utviklingshemming, progressiv funksjonshemming, nevromuskulære lidelser eller mistenkte anfallslidelser bør vurderes av en erfaren barnelege som spesialiserer seg i nevroutviklingsbehandling eller en pediatrisk nevrolog.

Når intellektuell funksjonshemming er identifisert, bør all innsats gjøres for å fastslå årsaken. Nøyaktig identifisering av årsaken kan gi veiledning om barnets fremtidige utvikling, veilede utdanningsprogrammer, bistå i genetisk veiledning og bidra til å redusere foreldrenes skyldfølelse. Sykehistorie (inkludert perinatal sykehistorie, nevroutviklingshistorie, nevrologisk historie og familiehistorie) kan avsløre årsaken. En algoritme for å evaluere et barn med intellektuell funksjonshemming (global nevroutviklingsforsinkelse) har blitt foreslått av Child Neurology Society. Hjerneavbildning (f.eks. MR) kan vise misdannelser i sentralnervesystemet (som de som sees ved nevrodermatoser som nevrofibromatose eller tuberøs sklerose), korrigerbar hydrocephalus eller mer alvorlige hjernemisdannelser som schizencefali. Genetisk testing kan bidra til å diagnostisere tilstander som Downs syndrom (trisomi 21) ved standard karyotypetesting, delesjon 5p (cri du chat syndrom) eller DiGeorge syndrom (delesjon 22q) ved fluorescens in situ hybridisering (FISH), og fragilt X-syndrom ved direkte DNA-testing.

Arvelige metabolske sykdommer kan mistenkes ved kliniske manifestasjoner (f.eks. hypotrofi, sløvhet, adynami, oppkast, kramper, hypotensjon, hepatosplenomegali, grove ansiktstrekk, spesifikk urinlukt, makroglossi). Isolert forsinkelse i generelle bevegelser (f.eks. sen sitting eller gange) eller fine håndbevegelser (dårlig griping av gjenstander, tegning, skriving) kan indikere nevromuskulære lidelser. Avhengig av mistenkt årsak utføres spesielle laboratorietester. Syn og hørsel bør vurderes i tidlig alder; undersøkelse for blyforgiftning er ofte også berettiget.

Diagnose av psykisk utviklingshemming

[ 22 ], [ 23 ]

Behandling av psykisk utviklingshemming

Behandling og støtte er avhengig av sosiale ferdigheter og kognitive funksjoner. Henvisning til og deltakelse i et tidlig intervensjonsprogram i spedbarnsalderen kan forhindre eller redusere alvorlighetsgraden av funksjonshemming på grunn av perinatal hjerneskade. Realistiske og tilgjengelige metoder for barneomsorg bør anbefales.

Det er viktig å gi støtte og rådgivning til familien til det syke barnet. Så snart diagnosen psykisk utviklingshemming er bekreftet, bør foreldrene informeres og gis tilstrekkelig tid til å diskutere årsaker, virkninger, prognose, barnets fremtidige utdanning og viktigheten av å balansere kjente prognostiske faktorer med negative selvoppfyllende profetier, der lave forventninger fører til dårlig funksjonelt utfall. Sensitiv rådgivning er nødvendig for familiens tilpasning. Hvis familielegen ikke kan tilby koordinering og rådgivning, bør barnet og foreldrene henvises til et senter hvor barn med psykisk utviklingshemming kan vurderes, og familiene deres kan få hjelp av spesialister innen ulike felt innen medisin og psykologi. Familielegen bør imidlertid fortsette å gi medisinsk behandling.

Undersøkelse av pasienter med visse former for psykisk utviklingshemming

Sannsynlig årsak	Eksamenen som ble gitt
En eller flere mindre utviklingsanomalier, familiehistorie med psykisk utviklingshemming	Kromosomanalyse CT og/eller MR av hjernen
Hypotrofi, idiopatisk hypotensjon, arvelige metabolske forstyrrelser	HIV-screening hos nyfødte med høy risiko Ernæringsmessig og psykososial historie Urin- og/eller blodaminosyretesting og enzymtesting for å diagnostisere lagrings- eller peroksisomale sykdommer Muskelenzymanalyse SMA12/60 Beinalder, beinrøntgen
Kramper	EEG CT og/eller MR av hjernen Bestemmelse av nivået av kalsium, fosfor, magnesium, aminosyrer, glukose og bly i blodet
Misdannelser i hodeskallen (f.eks. for tidlig lukking av suturer, mikrocefali, makrocefali, kraniosynostose, hydrocefalus), hjerneatrofi, misdannelser i hjernen, blødninger i sentralnervesystemet, svulster, intrakranielle forkalkninger på grunn av toksoplasmose, cytomegalovirusinfeksjon eller tuberøs sklerose	CT og/eller MR av hjernen Screening for TORCH-infeksjoner Urinkultur for virus Kromosomanalyse

Et komplett individuelt program utvikles i samarbeid med relevante spesialister, inkludert lærere. Nevrologer eller barneleger som spesialiserer seg i nevropsykisk utvikling hos barn, ortopeder og fysioterapeuter er involvert i behandling av samtidige sykdommer hos barn med nedsatt motorisk funksjon. Logopeder og defektologer, samt audiologer, gir bistand ved forsinket taleutvikling eller mistanke om hørselstap. Ernæringsfysiologer kan hjelpe til med behandling av underernæring, og sosialarbeidere kan redusere isolasjon fra omverdenen. Ved samtidige psykiske lidelser, som depresjon, kan barnet få foreskrevet passende psykotrope legemidler i doser som ligner på de som brukes hos barn uten psykisk utviklingshemming. Bruk av psykotrope legemidler uten atferdsterapi og endringer i barnets miljø er sjelden effektivt.

All innsats bør gjøres for å sikre at barnet bor hjemme og ikke er isolert fra samfunnet. Familiemiljøet kan være enten gunstig eller negativt for barnet. Familien kan ha nytte av psykologisk støtte og bistand med den daglige omsorgen for barnet, for eksempel barnehager, besøksassistenter eller avlastningstjenester. Levekårene og miljøet bør oppmuntre til uavhengighet og støtte læring av ferdighetene som trengs for å oppnå dette målet. Hvis mulig, bør barnet gå på en passende tilpasset barnehage eller skole med jevnaldrende som ikke er psykisk utviklingshemmede. Individuals with Disabilities Education Act (IDEA), en spesialpedagogisk lov i USA, fastsetter at alle barn med funksjonsnedsettelser må få tilstrekkelige utdanningsmuligheter, utdanningsprogrammer for dem må være så minst mulig restriktive som mulig, og må sikre maksimal inkludering av slike barn i skole- og samfunnslivet. Når personer med psykisk utviklingshemming når voksen alder, får de en rekke bolig- og sysselsettingsmuligheter. Store institusjoner der psykisk utviklingshemmede bodde og jobbet, erstattes nå av små gruppeboliger eller individuelle leiligheter som dekker deres funksjonelle evner og behov.

Mange mennesker med mild til moderat utviklingshemming kan forsørge seg selv, leve selvstendig og lykkes i jobber som krever grunnleggende intellektuelle ferdigheter. Forventet levealder kan reduseres avhengig av lidelsens etiologi, men medisinsk behandling forbedrer det langsiktige helseutfallet for mennesker med alle typer utviklingshemming. Mennesker med alvorlig utviklingshemming trenger vanligvis livslang omsorg og støtte. Jo mer alvorlig funksjonshemmingen og immobiliteten er, desto høyere er risikoen for død.

Psykisk utviklingshemming - behandling

Forebygging av psykisk utviklingshemming

Medisinsk genetisk rådgivning lar oss gi anbefalinger om uønsket graviditet ved arvelig byrde av noen former for psykisk utviklingshemming på grunn av høy risiko for å føde et sykt barn. Under prenatal diagnostikk ved hjelp av fostervannsprøve i 14.-16. svangerskapsuke identifiseres metabolske sykdommer (homocystinuri, lønnesirupssykdom, mukopolysakkaridose), som, i nærvær av risiko for kromosomavvik, lar oss anbefale svangerskapsavbrudd.

Å søke medisinsk genetisk rådgivning kan hjelpe par med høy risiko for å få et barn med psykisk utviklingshemming å forstå de potensielle risikoene. Hvis et barn får diagnosen psykisk utviklingshemming, kan det å bestemme etiologien gi familien informasjon om sannsynligheten for å få et barn med lidelsen i fremtiden.

Høyrisikopar som bestemmer seg for å få barn gjennomgår ofte prenatal testing for å muliggjøre svangerskapsavbrudd og påfølgende familieplanlegging. Fostervannsprøve eller chorionvillusprøve kan oppdage arvelige metabolske og kromosomale forstyrrelser, bærertilstander og misdannelser i sentralnervesystemet (f.eks. nevralrørsdefekter, anencefali). Ultralyd kan også oppdage defekter i sentralnervesystemet. Maternal alfa-føtoprotein er en god screeningtest for nevralrørsdefekter, Downs syndrom og andre tilstander. Fostervannsprøve anbefales for alle gravide kvinner over 35 år (da de har økt risiko for å få et barn med Downs syndrom) og for kvinner med en familiehistorie med medfødte metabolske forstyrrelser.

Røde hunder-vaksinasjon har så godt som eliminert medfødt røde hunder som årsak til psykisk utviklingshemming. Vaksinasjon mot cytomegalovirusinfeksjon er for tiden under utvikling. Forekomsten av psykisk utviklingshemming er synkende på grunn av kontinuerlige forbedringer og økt tilgjengelighet av fødsels- og nyfødtomsorg, samt bruk av utvekslingstransfusjon og Rho ₍ D)-immunglobulin for å forebygge og behandle hemolytisk sykdom hos nyfødte. Forbedret overlevelse for spedbarn med svært lav fødselsvekt opprettholdes, men forekomsten av psykisk utviklingshemming forblir uendret.

Prognose for psykisk utviklingshemming

Prognosen avhenger av den etiopatogenetiske varianten av psykisk utviklingshemming og de sosiopsykologiske oppvekstforholdene.

For progressive former, der psykisk utviklingshemming bare er én manifestasjon av sykdommen, er prognosen dårlig i de fleste tilfeller. Den mentale utviklingen stopper på et visst stadium, og det skjer en gradvis oppløsning av ervervede motoriske og mentale funksjoner. Døden inntreffer i barndommen eller ungdomsårene på grunn av ledsagende infeksjoner.

Ikke-progressive former for psykisk utviklingshemming kjennetegnes av positiv evolusjonær dynamikk med langsom, men progressiv utvikling av mentale funksjoner med størst etterslep i høyere former for kognitiv aktivitet - generalisering og abstraksjon. En betydelig rolle spilles av faktorer av sosiopsykologisk art (familiemiljø, tilstedeværelse eller fravær av kompliserende patokarakterologiske lidelser, aktualitet og tilstrekkelighet av opplæring, tilegnelse av arbeidsferdigheter).

I tilfeller av mild psykisk utviklingshemming, som ikke er komplisert av psykiske lidelser, er det i voksen alder mulig å tilpasse seg et miljø som ikke stiller spesielle krav til deres abstrakt-logiske nivå.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]