Psykisk utviklingshemming - Behandling

Behandling av psykisk utviklingshemming

Psykofarmakaterapi for psykisk utviklingshemming går inn i en ny æra, preget av forbedret diagnostikk, forståelse av dens patogenetiske mekanismer og utvidelse av terapeutiske muligheter.

Undersøkelse og behandling av barn og voksne med psykisk utviklingshemming må være omfattende og ta hensyn til hvordan individet lærer, arbeider og hvordan relasjoner med andre utvikles. Behandlingsalternativene inkluderer et bredt spekter av tiltak: individuell, gruppe-, familie-, atferds-, fysioterapi-, ergoterapi og andre typer terapi. En av komponentene i behandlingen er psykofarmakaterapi.

Bruk av psykotrope legemidler hos psykisk utviklingshemmede krever spesiell oppmerksomhet til juridiske og etiske aspekter. På 1970-tallet erklærte det internasjonale samfunnet retten til psykisk utviklingshemmede til å motta tilstrekkelig medisinsk behandling. Disse rettighetene ble nedfelt i «Erklæringen om rettighetene til funksjonshemmede». Erklæringen erklærte «retten til tilstrekkelig medisinsk behandling» og «de samme sivile rettighetene som andre mennesker». I følge erklæringen skal «personer med funksjonsnedsettelser gis kvalifisert juridisk bistand dersom det er nødvendig for å beskytte disse personene».

Erklæringen om psykisk utviklingshemmedes rett til tilstrekkelig medisinsk behandling innebar nøye kontroll over mulige overdrivelser i anvendelsen av restriktive tiltak, inkludert i forbindelse med bruk av psykotrope legemidler for å undertrykke uønsket aktivitet. Domstolene er generelt veiledet av bestemmelsen om at fysiske eller kjemiske tvangstiltak bare skal anvendes på en person når "voldelig atferd, skade eller selvmordsforsøk forekommer eller er alvorlig truet." I tillegg krever domstoler vanligvis "en individuell vurdering av muligheten og arten av voldelig atferd, den sannsynlige effekten av legemidler på individet, og muligheten for alternative handlinger av mindre restriktiv karakter" - for å bekrefte at det "minst restriktive alternativet" er implementert. Når man bestemmer seg for å bruke psykotrope legemidler hos psykisk utviklingshemmede, bør derfor de mulige risikoene og forventede fordelene ved en slik forskrivning veies nøye. Beskyttelsen av interessene til en psykisk utviklingshemmet pasient utføres gjennom bruk av en "alternativ mening" (hvis de anamnestiske dataene indikerer fravær av kritikk og pasientens preferanser) eller gjennom den såkalte "erstatningsmeningen" (hvis det finnes informasjon om individets preferanser i nåtiden eller fortiden).

I løpet av de siste to tiårene har læren om det «minst restriktive alternativet» blitt relevant i forbindelse med data fra studier om bruk av psykotrope legemidler hos psykisk utviklingshemmede pasienter. Det viste seg at psykotrope legemidler foreskrives til 30–50 % av pasienter plassert på psykiatriske institusjoner, 20–35 % av voksne pasienter og 2–7 % av barn med psykisk utviklingshemming observert poliklinisk. Det ble funnet at psykotrope legemidler oftere foreskrives til eldre pasienter, personer som er underlagt strengere restriktive tiltak, samt pasienter med sosiale, atferdsmessige problemer og søvnforstyrrelser. Kjønn, intelligensnivå eller arten av atferdsforstyrrelser påvirket ikke hyppigheten av bruk av psykotrope legemidler hos psykisk utviklingshemmede personer. Det skal bemerkes at selv om 90 % av psykisk utviklingshemmede personer bor utenfor psykiatriske institusjoner, er systematiske studier av denne pasientgruppen ekstremt sjeldne.

Psykotrope legemidler og psykisk utviklingshemming

Siden personer med psykisk utviklingshemming ofte får foreskrevet psykotrope legemidler, og ofte en kombinasjon av dem, for å kontrollere atferden sin over en lengre periode, er det ekstremt viktig å vurdere de kortsiktige og langsiktige effektene av disse legemidlene for å velge de tryggeste. Først og fremst gjelder dette nevroleptika, som spesielt ofte brukes i denne pasientkategorien og ofte forårsaker alvorlige bivirkninger, inkludert irreversibel tardiv dyskinesi. Selv om nevroleptika tillater kontroll av upassende atferd ved å undertrykke atferdsaktivitet generelt, er de også i stand til selektivt å hemme stereotypier og autoaggressive handlinger. Opioidantagonister og serotoninreopptakshemmere brukes også for å redusere autoaggressive handlinger og stereotypier. Normotimiske legemidler - litiumsalter, valproinsyre (depakin), karbamazepin (finlepsin) - er nyttige for å korrigere sykliske affektive lidelser og raseriutbrudd. Betablokkere, som propranolol (Anaprilin), kan være effektive i behandling av aggresjon og forstyrrende atferd. Psykostimulerende midler – metylfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolin (Cylert) – og alfa2-adrenerge agonister, som klonidin (Clonidine) og guanfacin (Estulic), har en positiv effekt i behandling av ADHD hos personer med psykisk utviklingshemming.

Kombinert behandling med nevroleptika, antikonvulsiva, antidepressiva og normotomika er beheftet med problemer knyttet til farmakokinetiske og farmakodynamiske interaksjoner. Derfor bør legen, før en kombinasjon av legemidler forskrives, undersøke muligheten for legemiddelinteraksjoner i oppslagsverk eller andre informasjonskilder. Det bør understrekes at pasienter ofte tar unødvendige legemidler over lengre tid, hvis seponering ikke har en negativ effekt på tilstanden deres, men lar dem unngå bivirkningene av disse legemidlene.

Nevroleptika. Mange psykotrope legemidler har blitt brukt til å undertrykke destruktive handlinger, men ingen av dem har vært like effektive som nevroleptika. Effektiviteten til nevroleptika kan forklares med rollen til hyperaktivitet i hjernens dopaminerge systemer i patogenesen av autoaggressive handlinger. Kliniske studier av klorpromazin (klorpromazin), tioridazin (sonapax) og risperidon (rispolept) har vist evnen til alle disse legemidlene til å hemme destruktive handlinger. Åpne studier av flufenazin (moditen) og haloperidol har også vist deres effektivitet i å korrigere autoaggressive (selvskadende) og aggressive handlinger. Imidlertid kan aggressivitet ikke respondere på nevroleptisk behandling i samme grad som selvskadende handlinger. Kanskje er interne, nevrobiologiske faktorer viktigere ved autoaggressive handlinger, mens aggressivitet avhenger mer av eksterne faktorer.

Hovedfaren ved bruk av nevroleptika er den relativt høye frekvensen av ekstrapyramidale bivirkninger. I følge ulike studier viser omtrent en eller to tredjedeler av pasienter med psykisk utviklingshemming tegn på tardiv dyskinesi - kronisk, noen ganger irreversibel orofacial dyskinesi, vanligvis assosiert med langvarig bruk av nevroleptika. Samtidig har det blitt vist at hos en betydelig andel (i noen studier hos en tredjedel) av pasienter med psykisk utviklingshemming forekommer voldsomme bevegelser som ligner tardiv dyskinesi i fravær av nevroleptisk behandling. Dette indikerer at denne pasientkategorien er preget av en høy predisposisjon for utvikling av tardiv dyskinesi. Sannsynligheten for å utvikle tardiv dyskinesi avhenger av behandlingsvarigheten, dosen av nevroleptikaen og pasientens alder. Dette problemet er spesielt relevant på grunn av det faktum at omtrent 33 % av barn og voksne med psykisk utviklingshemming tar nevroleptika. Parkinsonisme og andre tidlige ekstrapyramidale bivirkninger (tremor, akutt dystoni, akatisi) oppdages hos omtrent en tredjedel av pasientene som tar nevroleptika. Akatisi er preget av indre ubehag, som tvinger pasienten til å være i konstant bevegelse. Det forekommer hos omtrent 15 % av pasientene som tar nevroleptika. Bruk av nevroleptika medfører risiko for malignt nevroleptikasyndrom (NMS), som er sjeldent, men kan føre til død. Risikofaktorer for NMS er mannlig kjønn og bruk av høypotente nevroleptika. I følge en nylig studie er dødeligheten blant psykisk utviklingshemmede personer med utvikling av NMS 21 %. I tilfeller der pasienter med psykisk utviklingshemming får forskrevet nevroleptika, er en dynamisk vurdering av mulige ekstrapyramidale lidelser obligatorisk før og under behandling ved hjelp av spesielle skalaer: Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS), Acathisia Scale (AS). Atypiske nevroleptika som klozapin og olanzapin har mindre sannsynlighet for å forårsake ekstrapyramidale bivirkninger, men effektiviteten deres hos psykisk utviklingshemmede personer må bekreftes i kontrollerte kliniske studier. Det bør også huskes at selv om klozapin er et effektivt nevroleptikum, kan det forårsake agranulocytose og epileptiske anfall. Olanzapin, sertindol, quetiapin og ziprasidon er nye atypiske nevroleptika som utvilsomt vil bli brukt i fremtiden for å behandle psykisk utviklingshemmede pasienter, da de er tryggere enn tradisjonelle nevroleptika.

Samtidig har det nylig dukket opp et alternativ til nevroleptika i form av selektive serotoninreopptakshemmere og normotymiske midler, men bruken av disse krever en mer presis identifisering av strukturen til psykiske lidelser. Disse legemidlene kan redusere behovet for nevroleptika i behandlingen av selvskadende handlinger og aggresjon.

Normotimiske midler. Normotimiske midler inkluderer litium, karbamazepin (finlepsin) og valproinsyre (depakin). Alvorlig aggresjon og selvskadende handlinger behandles med hell med litium selv i fravær av affektive lidelser. Litiumbruk har ført til en reduksjon i aggressive og autoaggressive handlinger, både ifølge kliniske inntrykk og i henhold til resultatene av vurderingsskalaer, i nesten alle kliniske studier. Andre normotymiske midler (karbamazepin, valproinsyre) kan også undertrykke selvskadende handlinger og aggresjon hos personer med psykisk utviklingshemming, men deres effektivitet må verifiseres i kliniske studier.

Betablokkere. Propranolol (anaprilin), en beta-adrenerg reseptorblokker, kan redusere aggressiv atferd assosiert med økt adrenerg tonus. Ved å hemme aktiveringen av adrenoreseptorer av noradrenalin, reduserer propranolol de kronotropiske, inotropiske og vasodilatoriske effektene av denne nevrotransmitteren. Hemming av fysiologiske manifestasjoner av stress kan i seg selv redusere aggresjon. Siden blodnivået av propranolol hos pasienter med Downs syndrom var høyere enn vanlig, kan biotilgjengeligheten av legemidlet hos disse pasientene være økt av visse årsaker. Selv om propranolols evne til å undertrykke impulsive sinneutbrudd hos noen psykisk utviklingshemmede individer har blitt rapportert, bør denne effekten av propranolol bekreftes i kontrollerte studier.

Opioidreseptorantagonister. Naltrekson og nalokson er opioidreseptorantagonister som blokkerer effekten av endogene opioider og brukes i behandling av selvaggresjon. I motsetning til naltrekson er nalokson tilgjengelig i parenteral form og har en kortere T1/2. Selv om tidlige åpne studier av opioidreseptorantagonister viste en reduksjon i selvaggresjon, viste påfølgende kontrollerte studier at effekten deres ikke var større enn placebo. Potensialet for dysfori og negative resultater fra kontrollerte studier tillater ikke at denne legemiddelklassen anses som den foretrukne behandlingen for selvaggresjon. Klinisk erfaring viser imidlertid at disse midlene kan være nyttige i noen tilfeller.

Selektive serotoninreopptakshemmere. Likheten mellom autoaggressive handlinger og stereotypier kan forklare den positive responsen hos noen pasienter på selektive serotoninreopptakshemmere, som klomipramin (Anafranil), fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroksetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Selvskading, aggresjon, stereotypier og atferdsritualer kan avta under påvirkning av fluoksetin, spesielt hvis de utvikler seg mot bakgrunn av komorbide tvangshandlinger. Lignende resultater (reduksjon av autoaggressive, rituelle handlinger og perseverasjoner) ble oppnådd ved bruk av klomipramin. Dobbeltblinde studier vil avgjøre om disse midlene er nyttige hos alle pasienter med autoaggressive handlinger, eller om de bare hjelper i nærvær av komorbide tvangshandlinger/perseverative handlinger. Siden disse midlene er i stand til å forårsake eksitasjon, kan bruken av dem være begrenset til behandling av dette syndromet.

Psykisk retardasjon og affektive lidelser

Nyere fremskritt innen diagnostisering av depresjon og dystymi hos psykisk utviklingshemmede personer gjør det mulig å behandle disse tilstandene med mer spesifikke midler. Responsen på antidepressiva hos psykisk utviklingshemmede personer er imidlertid variabel. Dysfori, hyperaktivitet og atferdsendringer forekommer ofte med antidepressiva. I en retrospektiv gjennomgang av responsen på trisykliske antidepressiva hos psykisk utviklingshemmede voksne, viste bare 30 % av pasientene en signifikant positiv effekt, med symptomer som agitasjon, aggresjon, selvskading, hyperaktivitet og irritabilitet som stort sett forble uendret.

Responsen på normotymiske legemidler ved sykliske affektive lidelser hos pasienter med psykisk utviklingshemming var mer forutsigbar. Selv om litium er kjent for å forstyrre natriumtransporten i nerve- og muskelceller og påvirke katekolaminmetabolismen, er virkningsmekanismen for dets virkning på affektive funksjoner fortsatt uklar. Ved behandling med litium bør nivået av dette ionet i blodet overvåkes regelmessig, en klinisk blodprøve og en studie av skjoldbruskkjertelfunksjonen bør utføres. Én placebokontrollert og flere åpne studier av effekten av litium ved bipolar lidelse hos personer med psykisk utviklingshemming har gitt oppmuntrende resultater. Bivirkninger av litiumpreparater inkluderer mage-tarmlidelser, eksem og skjelvinger.

Valproinsyre (Depakine) og divalproexnatrium (Depakote) har antikonvulsive og normotymiske effekter, som kan skyldes legemidlets effekt på GABA-nivåer i hjernen. Selv om tilfeller av levertoksisitet med valproinsyre har blitt rapportert, har de vanligvis forekommet i tidlig barndom, i løpet av de første seks månedene av behandlingen. Leverfunksjonen bør imidlertid overvåkes før og regelmessig under behandlingen. Den positive effekten av valproinsyre på affektive lidelser, aggresjon og selvskading hos psykisk utviklingshemmede personer har vist seg å forekomme i 80 % av tilfellene. Karbamazepin (Finlepsin), et annet antikonvulsivt middel som brukes som et normotymisk middel, kan også være nyttig i behandlingen av affektive lidelser hos psykisk utviklingshemmede personer. Siden aplastisk anemi og agranulocytose kan utvikles ved bruk av karbamazepin, bør kliniske blodprøver overvåkes før forskrivning av legemidlet og under behandlingen. Pasienter bør advares om tidlige tegn på toksisitet og hematologiske komplikasjoner som feber, sår hals, utslett, munnsår, blødning, petechialblødninger eller purpura. Til tross for sin antiepileptiske aktivitet, bør karbamazepin brukes med forsiktighet hos pasienter med polymorfe anfall, inkludert atypiske absenser, siden legemidlet kan provosere frem generaliserte tonisk-kloniske anfall hos disse pasientene. Responsen på karbamazepin hos psykisk utviklingshemmede personer med affektive lidelser er ikke like forutsigbar som responsen på litium og valproinsyre.

Psykisk retardasjon og angstlidelser

Buspiron (Buspar) er et angstdempende legemiddel som skiller seg i sine farmakologiske egenskaper fra benzodiazepiner, barbiturater og andre beroligende midler og hypnotika. Prekliniske studier viser at buspiron har en høy affinitet for serotonin 5-HT1D-reseptorer og en moderat affinitet for dopamin D2-reseptorer i hjernen. Sistnevnte effekt kan forklare forekomsten av rastløse bensyndrom, som noen ganger oppstår kort tid etter behandlingsstart med legemidlet. Andre bivirkninger inkluderer svimmelhet, kvalme, hodepine, irritabilitet og agitasjon. Effektiviteten til buspiron i behandlingen av angst hos psykisk utviklingshemmede personer har ikke blitt undersøkt i kontrollerte studier. Det har imidlertid vist seg at det kan være nyttig ved autoaggressive handlinger.

Psykisk utviklingshemming og stereotypier

Fluoksetin er en selektiv serotoninreopptakshemmer som er effektiv ved depresjon og obsessiv-kompulsiv lidelse. Siden fluoksetinmetabolitter hemmer CYP2D6-aktivitet, kan kombinasjon med legemidler som metaboliseres av dette enzymet (f.eks. trisykliske antidepressiva) forårsake bivirkninger. Studier har vist at steady-state-konsentrasjonen av imipramin og desipramin i blodet etter tilsetning av fluoksetin øker 2-10 ganger. Dessuten, siden fluoksetin har en lang halveringsperiode, kan denne effekten oppstå innen 3 uker etter seponering. Følgende bivirkninger er mulige ved bruk av fluoksetin: angst (10-15 %), søvnløshet (10-15 %), endringer i appetitt og vekt (9 %), induksjon av mani eller hypomani (1 %), epileptiske anfall (0,2 %). I tillegg er asteni, angst, økt svette, gastrointestinale lidelser, inkludert anoreksi, kvalme, diaré og svimmelhet mulig.

Andre selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er) – sertralin, fluvoksamin, paroksetin og den ikke-selektive hemmeren klomipramin – kan være nyttige i behandlingen av stereotypi, spesielt når det er en tvangsmessig komponent. Klomipramin er et trisyklisk antidepressivum av typen dibenzazepin med spesifikk antiobsessjonell aktivitet. Klomipramin har vist seg å være effektivt i behandlingen av raseriutbrudd og tvangsmessig ritualistisk atferd hos voksne med autisme. Selv om andre SSRI-er også kan ha en positiv effekt på stereotypi hos psykisk utviklingshemmede pasienter, er det behov for kontrollerte studier for å bekrefte deres effektivitet.

Psykisk retardasjon og ADHD

Selv om det har vært kjent en stund at nesten 20 % av barn med psykisk utviklingshemming har ADHD, er det først i løpet av de siste to tiårene at det har blitt gjort forsøk på å behandle det.

Psykostimulerende midler. Metylfenidat (Ritalin) er et mildt stimulerende middel for sentralnervesystemet. Det reduserer selektivt manifestasjonene av hyperaktivitet og oppmerksomhetsunderskudd hos personer med psykisk utviklingshemming. Metylfenidat er et korttidsvirkende legemiddel. Maksimal aktivitet hos barn inntreffer etter 1,3–8,2 timer (i gjennomsnitt etter 4,7 timer) når man tar et depotmedisin, eller etter 0,3–4,4 timer (i gjennomsnitt etter 1,9 timer) når man tar et standardmedisin. Psykostimulerende midler har en positiv effekt på pasienter med mild til moderat psykisk utviklingshemming. Samtidig er effektiviteten høyere hos pasienter med impulsivitet, oppmerksomhetsunderskudd, atferdsforstyrrelser, nedsatt motorisk koordinasjon og perinatale komplikasjoner. På grunn av den stimulerende effekten er legemidlet kontraindisert ved alvorlig angst, psykisk stress og agitasjon. I tillegg er det relativt kontraindisert hos pasienter med glaukom, tics og de med familiehistorie med Tourettes syndrom. Metylfenidat kan redusere metabolismen av kumarin-antikoagulantia, antikonvulsiva (som fenobarbital, fenytoin eller primidon), samt fenylbutazon og trisykliske antidepressiva. Derfor bør dosen av disse legemidlene reduseres hvis de forskrives sammen med metylfenidat. De vanligste bivirkningene med metylfenidat er angst og søvnløshet, som begge er doseavhengige. Andre bivirkninger inkluderer allergiske reaksjoner, anoreksi, kvalme, svimmelhet, hjertebank, hodepine, dyskinesi, takykardi, angina, hjertearytmi, magesmerter og vekttap ved langvarig bruk.

Dekstramfetaminsulfat (d-amfetamin, deksedrin) er en dekstroroterende isomer av d,1-amfetaminsulfat. Den perifere virkningen av amfetaminer er preget av en økning i systolisk og diastolisk blodtrykk, en svak bronkodilaterende effekt og stimulering av respirasjonssenteret. Ved oralt inntak når konsentrasjonen av dekstramfetamin i blodet en topp etter 2 timer. Halveringstiden er omtrent 10 timer. Legemidler som øker surhetsgraden reduserer absorpsjonen av dekstramfetamin, og legemidler som reduserer surhetsgraden forsterker den. Kliniske studier har vist at dekstramfetamin reduserer manifestasjonene av ADHD hos barn med psykisk utviklingshemming.

Alfa-adrenerge reseptoragonister. Klonidin (klonidin) og guanfacin (estulic) er alfa-adrenerge reseptoragonister som med hell brukes til å behandle hyperaktivitet. Klonidin, et imidazolinderivat, stimulerer alfa-adrenerge reseptorer i hjernestammen, noe som reduserer aktiviteten til det sympatiske systemet, reduserer perifer motstand, renal vaskulær motstand, hjertefrekvens og blodtrykk. Klonidin virker raskt: etter oral administrering synker blodtrykket innen 30–60 minutter. Konsentrasjonen av legemidlet i blodet når sitt høydepunkt innen 2–4 timer. Ved langvarig bruk utvikles toleranse for legemidlet. Plutselig seponering av klonidin kan føre til irritabilitet, agitasjon, hodepine, skjelvinger, som er ledsaget av en rask økning i blodtrykk og en økning i nivået av katekolaminer i blodet. Siden klonidin kan provosere utviklingen av bradykardi og atrioventrikulær blokk, bør forsiktighet utvises ved forskrivning av legemidlet til pasienter som tar digitalispreparater, kalsiumantagonister, betablokkere som undertrykker sinusnodens funksjon eller ledning gjennom atrioventrikulærnoden. De vanligste bivirkningene av klonidin inkluderer munntørrhet (40 %), døsighet (33 %), svimmelhet (16 %), forstoppelse (10 %), svakhet (10 %), sedasjon (10 %).

Guanfacin (Estulic) er en annen alfa2-adrenerg agonist som også reduserer perifer vaskulær motstand og senker hjertefrekvensen. Guanfacin reduserer effektivt manifestasjonene av ADHD hos barn og kan spesifikt forbedre funksjonen til de prefrontale områdene i hjernen. I likhet med klonidin forsterker guanfacin den beroligende effekten av fenotiaziner, barbiturater og benzodiazepiner. I de fleste tilfeller er bivirkningene forårsaket av guanfacin milde. Disse inkluderer munntørrhet, døsighet, asteni, svimmelhet, forstoppelse og impotens. Når man velger et legemiddel for behandling av ADHD hos barn med psykisk utviklingshemming, er tilstedeværelsen av tics ikke så ofte et problem; i denne pasientkategorien er de vanskeligere å gjenkjenne senere enn hos normalt utviklede barn. Men hvis en pasient med intellektuell funksjonshemming har tics eller en familiehistorie med Tourettes syndrom, bør alfa2-adrenerge agonister vurderes som det foretrukne legemidlet for behandling av ADHD.