Pneumocystose - oversikt

Pneumocystose (pneumocystis pneumonia) er en opportunistisk infeksjonssykdom forårsaket av Pneumocystis jiroveci (gammelt navn - Pneumocystis carinii), karakterisert ved utvikling av pneumocystis pneumonia. På grunn av mulig skade på andre organer og systemer er begrepet "pneumocystose" mer berettiget.

P. jiroveci (tidligere P. carinii) er en vanlig årsak til lungebetennelse hos immunsvekkede pasienter, spesielt de med HIV-infeksjon. Symptomer på pneumocystis inkluderer feber, dyspné og hoste. Diagnosen krever identifisering av organismen i en sputumprøve. Behandling av pneumocystis skjer med antibiotika, vanligvis trimetoprim-sulfametoksazol eller pentamidin, og glukokortikoider hos pasienter med PaO2 på under 70 mmHg. Prognosen er generelt god med rask behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Blant opportunistiske infeksjoner ved AIDS er pneumocystose en av de vanligste sykdommene. Pneumocystose diagnostiseres gjennom hele året, men det største antallet tilfeller forekommer i vinter-vårperioden med et maksimum i februar-april.

Det primære reservoaret for pneumocystis i naturen er ukjent. Pneumocystis er utbredt i alle regioner i verden og finnes hos nesten alle dyr: ville, synantropiske og husdyr. Utbredt bærerskap av pneumocystis blant mennesker er avdekket. Infeksjon med pneumocystis skjer gjennom luften fra en person (pasient eller bærer). Når man studerer nosokomiale utbrudd av pneumocystis, er det påvist at medisinsk personell spiller en dominerende rolle som smittekilde. Ved avdelingen for pasienter med HIV-infeksjon ble det avdekket utbredt bærerskap av pneumocystis blant pasienter (92,9 %) og personell (80 %).

De fleste forskere mener at mekanismen bak klinisk uttrykt sykdom hovedsakelig er knyttet til aktivering av latent infeksjon. Folk blir smittet i tidlig barndom - selv før 7 måneders alder, og innen 2-4 år er 60-70 % av barn smittet. På den annen side finnes det velkjente tilfeller av gruppesykdommer med pneumocystose og utbrudd av sykehusinfeksjoner, ikke bare hos barn, men også hos voksne (på avdelinger for premature babyer, små barn med CNS-patologi, på avdelinger for pasienter med hemoblastose, på et tuberkulosesykehus). Tilfeller av familieinfeksjon er beskrevet (smittekildene var foreldre, og deres svekkede barn ble syke). Utviklingen av tilbakefall av pneumocystis-pneumoni hos pasienter med HIV-infeksjon er mest sannsynlig ikke forbundet med aktivering av latent infeksjon, men med en ny infeksjon.

Nedsatt cellulær og humoral immunitet disponerer for utvikling av sykdommen, men T-celle-immunsvikt er av primær betydning: en reduksjon i antall CD4-celler og en økning i innholdet av cytotoksiske celler fører til manifestasjon av sykdommen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fører til pneumocystose

P. jiroveci er en allestedsnærværende luftbåren organisme som ikke forårsaker noen sykdom hos immunkompetente pasienter. Pasienter med HIV-infeksjon og CD4+-tall <200/μL, organtransplantasjonspasienter, hematologiske maligniteter og pasienter som får glukokortikoider har risiko for å utvikle P. jiroveci-pneumoni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Pneumocystis har risikogrupper - pasienter med HIV-infeksjon, premature, svekkede nyfødte og små barn med agammaglobulinemi eller hypogammaglobulinemi, rakitt, hypotrofi, pasienter med leukemi, kreft, organmottakere som får immunsuppressive midler, eldre fra sykehjem, pasienter med tuberkulose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesen

Patogenesen til Pneumocystis-pneumoni er assosiert med mekanisk skade på veggene i lungeinterstitiet. Hele livssyklusen til pneumocyster foregår i alveolene, der de er svært tett festet til veggen. Pneumocyster trenger en stor mengde oksygen for å utvikle seg. De formerer seg gradvis og fyller hele alveolerommet og fanger stadig større områder av lungevev. Ved nær kontakt mellom trofozoitter og alveolveggene oppstår skade på lungevevvet, lungenes forlengbarhet avtar gradvis, og tykkelsen på alveolveggene øker med 5–20 ganger. Som et resultat utvikles en alveolær-kapillær blokkering, noe som fører til alvorlig hypoksi. Dannelsen av atelektaseområder forverrer forstyrrelsen av ventilasjon og gassutveksling. Hos pasienter med immunsvikt er en markant reduksjon i antall CD4+-lymfocytter (mindre enn 0,2x10 ⁹ /l) kritisk for utviklingen av Pneumocystis-pneumoni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomer pneumocystose

De fleste har feber, dyspné og en tørr, ikke-produktiv hoste som utvikler seg subakutt (mer enn noen få uker; HIV-infeksjon) eller akutt (mer enn noen få dager; andre årsaker som svekker cellemediert immunitet). Røntgen av thorax viser karakteristisk diffuse, bilaterale hilære infiltrater, men 20 % til 30 % av pasientene har normale røntgenbilder. Arterielle blodgassstudier avslører hypoksemi, med økt alveolær-arteriell O2-gradient, og lungefunksjonstester viser endret diffusjonskapasitet (selv om dette sjelden gjøres diagnostisk).

Diagnostikk pneumocystose

Diagnosen pneumocystose stilles på grunnlag av et kompleks av kliniske og laboratoriedata.

Diagnosen bekreftes ved å identifisere organismen etter behandling med metenaminsølv, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott-modifikasjon, Weigert-Gram eller immunkjemisk farging ved bruk av monoklonale antistoffer. Sputumprøver tas vanligvis ved indusert prøvetaking eller bronkoskopi.

Sensitiviteten varierer fra 30 til 80 % ved induksjon av sputum og mer enn 95 % ved bronkoskopi med bronkoalveolær lavage.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling pneumocystose

Pneumocystis behandles med trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 4–5 mg/kg intravenøst eller oralt 3 ganger daglig i 14–21 dager. Behandlingen kan startes før diagnosen er bekreftet fordi P. jiroveci-cyster vedvarer i lungene i mange uker. Bivirkninger, mer vanlige hos pasienter med AIDS, inkluderer hudutslett, nøytropeni, hepatitt og feber. Alternative behandlingsregimer inkluderer pentamidin 4 mg/kg intravenøst én gang daglig eller 600 mg daglig ved inhalasjon, atovakvon 750 mg oralt to ganger daglig, TMP-SMX 5 mg/kg oralt 4 ganger daglig med dapson 100 mg oralt én gang daglig, eller clindamycin 300–900 mg intravenøst hver 6.–8. time med primakin 15–30 mg oralt initialt, også i 21 dager. Bruken av pentamidin er begrenset av den høye forekomsten av toksiske bivirkninger, inkludert nyresvikt, hypotensjon og hypoglykemi. Ytterligere glukokortikoidbehandling er nødvendig hos pasienter med PaO2 mindre enn 70 mmHg. Det anbefalte regimet er oral prednisolon 40 mg to ganger daglig (eller tilsvarende) de første 5 dagene, 40 mg/dag de neste 5 dagene (som en enkelt dose eller delt på 2 doser), og deretter 20 mg én gang daglig for langtidsbehandling.

HIV-infiserte pasienter med P. jiroveci-pneumoni i sykehistorien eller med CD4+ < 200/mm3 bør få profylakse med TMP-SMX 80/400 mg én gang daglig. Ved intoleranse, dapson 100 mg oralt én gang daglig eller aerosolisert pentamidin 300 mg én gang månedlig. Disse profylaktiske regimene kan også være indisert for pasienter uten HIV-infeksjon som er i faresonen for P. jiroveci-pneumoni.

Prognose

Pneumocystis har en ugunstig prognose. I gjennomsnitt er antallet pasienter som overlever etter å ha lidd av pneumocystis-pneumoni 75–90 %. Ved tilbakefall overlever omtrent 60 % av pasientene.

Total dødelighet for P. jiroveci-pneumoni hos innlagte pasienter er 15–20 %. Risikofaktorer for død kan inkludere en historie med P. jiroveci-pneumoni, høy alder og CD4+-celletall <50/μL hos HIV-infiserte pasienter.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]