Hjernedød - diagnose

Instrumentelle metoder som bekrefter diagnosen hjernedød

Det er mange problemer med å diagnostisere kliniske kriterier for hjernedød. Ofte er tolkningen av disse utilstrekkelig til å diagnostisere denne tilstanden med 100 % nøyaktighet. I denne forbindelse ble hjernedød allerede i de første beskrivelsene bekreftet ved at hjernens bioelektriske aktivitet opphørte ved hjelp av EEG. Ulike metoder som tillater å bekrefte diagnosen "hjernedød" har fått anerkjennelse over hele verden. Behovet for bruken av dem erkjennes av de fleste forskere og klinikere. De eneste innvendingene gjelder diagnosen "hjernedød" basert kun på resultatene av parakliniske studier uten å ta hensyn til data fra en klinisk undersøkelse. I de fleste land brukes de når det er vanskelig å stille en klinisk diagnose og når det er nødvendig å redusere observasjonstiden hos pasienter med et klinisk bilde av hjernedød.

Det er åpenbart at metodene som brukes for å bekrefte hjernedød må oppfylle visse krav: de må utføres direkte ved pasientens seng, de må ikke ta mye tid, de må være trygge for både pasienten og den potensielle mottakeren av donororganer, samt for det medisinske personellet som utfører dem, de må være så sensitive, spesifikke og beskyttet mot ytre faktorer som mulig. De foreslåtte instrumentelle metodene for diagnostisering av hjernedød kan deles inn i tre typer.

• Direkte metoder som bekrefter opphør av biologisk aktivitet hos nevroner: EEG, studie av multimodale fremkalte potensialer.
• Indirekte metoder som brukes for å bekrefte opphør av intrakraniell blodstrøm og pulsering av cerebrospinalvæsken inkluderer: cerebral panangiografi, transkraniell dopplerografi, ekko, cerebral scintigrafi med natriumperteknetat merket med ^99mTc, subtraksjon intravenøs angiografi, magnetisk resonansangiografi (MR-angiografi) og spiral-CT.
• Indirekte metoder som lar oss oppdage metabolske forstyrrelser i den døde hjernen inkluderer: bestemmelse av oksygentrykk i halsvenens pære, infrarød cerebral oksimetri. Teletermografi kan også tilskrives disse, siden temperaturen i ulike deler av kroppen gjenspeiler nivået av metabolisme i de underliggende organene og vevene. Forsøk på å bruke slike moderne metoder for å bestemme nivået av cerebral energimetabolisme som PET, diffusjons- og perfusjonsvektede MR-programmer er også beskrevet.

Elektroencefalografi

EEG var den første metoden som ble brukt for å bekrefte diagnosen «hjernedød». Fenomenet bioelektrisk stillhet i hjernen ble entydig vurdert som et tegn på døden av alle nevroner i hjernen. Mange studier har blitt utført for å bestemme metodens sensitivitet og spesifisitet. En generell oversiktsanalyse utført i 1990 viste at både sensitiviteten og spesifisiteten til metoden var innenfor 85 %. Slike relativt lave tall skyldes EEGs lave støyimmunitet, noe som er spesielt tydelig under forholdene på intensivavdelingen, hvor pasienten bokstavelig talt er viklet inn i ledninger fra måleutstyret. EEGs spesifisitet reduserer fenomenet undertrykkelse av hjernens bioelektriske aktivitet som respons på rus og hypotermi. Til tross for dette er EEG fortsatt en av de viktigste bekreftende testene, og den er mye brukt i mange land. Siden mange forskjellige metoder for å registrere hjernens bioelektriske aktivitet er beskrevet, har personalet i American Electroencephalographic Society utviklet anbefalinger som inkluderer minimumsstandarder for EEG-registrering som er nødvendige for å bekrefte hjernens bioelektriske stillhet. Disse parameterne er foreskrevet ved lov i mange land og inkluderer følgende formuleringer.

• Fravær av elektrisk aktivitet i hjernen er fastslått i samsvar med internasjonale retningslinjer for EEG-forskning under hjernedødstilstander.
• Elektrisk stillhet i hjernen tas som et EEG-opptak der aktivitetsamplituden fra topp til topp ikke overstiger 2 μV, når det tas opp fra hodebunnselektroder med en avstand mellom dem på minst 10 cm og med en motstand på opptil 10 kOhm, men ikke mindre enn 100 Ohm. Nålelektroder brukes, minst 8, plassert i henhold til "10-20"-systemet, og to øreelektroder.
• Det er nødvendig å bestemme kommutasjonenes integritet og fraværet av utilsiktede eller bevisste elektrodeartefakter.
• Opptaket utføres på encefalografens kanaler med en tidskonstant på minst 0,3 s og en følsomhet på ikke mer enn 2 μV/mm (den øvre grensen for frekvenspassbåndet er ikke lavere enn 30 Hz). Det brukes enheter med minst 8 kanaler. EEG registreres med bi- og monopolare ledninger. Elektrisk stillhet i hjernebarken bør opprettholdes i minst 30 minutter med kontinuerlig opptak under disse forholdene.
• Hvis det er tvil om hjernens elektriske stillhet, er gjentatt EEG-registrering og vurdering av EEG-reaktivitet på lys, høy lyd og smerte nødvendig: den totale stimuleringstiden med lysglimt, lydstimuli og smertestimuli er ikke mindre enn 10 minutter. Kilden til blink, gitt med en frekvens på 1 til 30 Hz, bør være plassert i en avstand på 20 cm fra øynene. Intensiteten til lydstimuliene (klikk) er 100 dB. Høyttaleren er plassert nær pasientens øre. Stimuli med maksimal intensitet genereres av standard foto- og fonostimulatorer. Sterke stikk i huden med en nål brukes til smertestimuli.
• Et EEG-opptak over telefon kan ikke brukes til å bestemme elektrisk stillhet i hjernen.

Dermed forenkles den utbredte bruken av EEG av den brede tilgjengeligheten av både selve opptaksenhetene og spesialister som er dyktige i teknikken. Det bør også bemerkes at EEG er relativt standardisert. Ulemper som lav følsomhet for rusmiddelforgiftning og dårlig støyimmunitet oppmuntrer imidlertid til ytterligere bruk av mer praktiske og sensitive teknikker.

Studie av multimodale fremkalte potensialer

Ulike komponenter i kurven under registrering av akustiske fremkallede potensialer i hjernestammen genereres av de tilsvarende delene av hørselsbanen. Bølge I genereres av den perifere delen av hørselsanalysatoren, bølge II - i de proksimale delene av VIII hjernenerve, i overgangsområdet for n.acusticus fra den indre hørselsgangen til subaraknoidalrommet, III-V-komponenter genereres av hjernestammen og kortikale deler av hørselsbanen. Resultatene fra en rekke studier indikerer at obligatorisk registrering av tap av bølger III til V er nødvendig for å bekrefte hjernedød. Ifølge forskjellige forfattere er komponent I-II også fraværende under den første registreringen hos 26-50 % av pasientene hvis tilstand oppfyller kriteriene for hjernedød. Imidlertid oppdages disse komponentene i resten til tross for at intrakraniell blodstrøm har opphørt i flere timer. Flere forklaringer på dette fenomenet har blitt foreslått, hvorav den mest overbevisende synes å være følgende antagelse: siden trykket inne i labyrinten er noe lavere enn det intrakranielle trykket, bevares gjenværende perfusjon i labyrintarteriebekkenet etter at hjernedøden har inntruffet. Dette bekreftes også av det faktum at den venøse utstrømningen fra cochlea er beskyttet mot økt intrakranielt trykk av de omkringliggende beinstrukturene. For å diagnostisere hjernedød er det derfor nødvendig å registrere fraværet av III-V-bølger i kurven. Samtidig er det nødvendig å registrere I- eller 1. bølge som bevis på integriteten til den perifere delen av auditivanalysatoren, spesielt hvis pasienten har en kraniocerebral skade.

Registrering av SSEP gjør det mulig å evaluere den funksjonelle tilstanden til både hjernestammen og hjernehalvdelene. For tiden registreres SSEP som respons på stimulering av medianusnerven. Fremkallede responser kan registreres over alle områder med ascenderende afferentasjon. Ved hjernedød vil ikke de kortikale komponentene av kurven bli registrert, mens bølgene N13a og P13/14 registrert over tornutløpet i C _II- virvelen er synlige i de fleste tilfeller. Hvis lesjonen strekker seg kaudalt, vil den siste bølgen som registreres være N13a over C _VII- virvelen. Omfattende mekanisk bilateral skade på hjernehalvdelene eller hjernestammen kan forårsake tvetydig tolkning av resultatene av registrering av SSEP. I dette tilfellet er mønsteret for tap av kortikal respons identisk med det ved hjernedød. Av stor interesse er arbeidet til japanske forfattere som isolerte bølgen N18 registrert ved hjelp av en nasogastrisk elektrode. I følge deres data indikerer forsvinningen av denne komponenten av SSEP død av medulla oblongata. I fremtiden, etter å ha gjennomført passende store prospektive studier, kan denne spesifikke versjonen av SSEP-registrering erstatte apneisk oksygeneringstest.

Synsbanen går ikke gjennom hjernestammen, så VEP-er reflekterer kun patologien til hjernehalvdelene. Ved hjernedød indikerer VEP-er fravær av en kortikal respons med mulig bevaring av den tidlige negative komponenten N50, som tilsvarer det bevarte elektroretinogrammet. Derfor har VEP-metoden ingen uavhengig diagnostisk verdi og tilsvarer, når det gjelder anvendelsesområdet, omtrent konvensjonell EEG, med den eneste forskjellen at den er mer arbeidskrevende og vanskelig å tolke.

Dermed har hver type fremkalte potensialer ulikt informasjonsinnhold i diagnostiseringen av hjernedød. Den mest sensitive og spesifikke metoden er de akustiske fremkalte potensialene i hjernestammen. Deretter kommer SSEP-er, og vurderingen avsluttes av VEP-er. En rekke forfattere foreslår å bruke et kompleks bestående av akustisk hjernestamme, somatosensoriske og VEP-er for å forbedre informasjonsinnholdet, ved å bruke begrepet "multimodale fremkalte potensialer" for å betegne dette komplekset. Til tross for at det til dags dato ikke er utført store multisenterstudier for å bestemme informasjonsinnholdet i multimodale fremkalte potensialer, er slike studier inkludert som bekreftende tester i lovgivningen i mange europeiske land.

I tillegg er det verdt å merke seg forsøkene på å bruke studiet av blinkreflekstilstanden ved hjelp av elektrisk stimulering for å bekrefte hjernedød. Blinkrefleksen er identisk med hornhinnerefleksen, som tradisjonelt brukes i diagnostisering av nivået og dybden av skade på hjernestammen. Buen lukkes gjennom bunnen av den fjerde ventrikkelen, og følgelig forsvinner blinkrefleksen sammen med andre hjernestammereflekser når nevronene i hjernestammen dør. Utstyret som forsyner en elektrisk impuls for å oppnå blinkrefleksen er inkludert i standardsammensetningen av enheten for opptak av multimodale fremkalte potensialer, så isolert opptak av blinkrefleksen har ikke blitt utbredt.

I tillegg er metoden med galvanisk vestibulær stimulering av spesiell interesse. Den består av bilateral stimulering av mastoidområdet med en likestrøm på 1 til 3 mA og en varighet på opptil 30 sekunder. Likestrømmen irriterer den perifere delen av vestibulæranalysatoren, noe som forårsaker nystagmus, som i sin utviklingsmekanisme ligner på kalorisk nystagmus. Dermed kan metoden med galvanisk vestibulær stimulering være et alternativ til å utføre en kalorisk test for skader på den ytre hørselsgangen.

Indirekte metoder for å diagnostisere hjernedød

Hovedstadiet i thanatogenesen av hjernedød er opphør av cerebral blodstrøm. Derfor kan instrumentelle forskningsdata som bekrefter fraværet i mer enn 30 minutter absolutt nøyaktig indikere hjernedød.

En av de første metodene som ble foreslått for å fastslå opphør av intrakraniell blodstrøm var cerebral angiografi. I følge anbefalingene bør kontrastmiddel injiseres i hvert undersøkte kar under dobbelt trykk. Tegn på opphør av blodsirkulasjon er fravær av kontrastmiddeltilstrømning inn i kraniehulen, eller "stoppfenomenet", observert i den indre halspulsåren over bifurkasjonen av den felles halspulsåren, sjeldnere - ved inngangen til pyramiden av tinningbenet eller i sifonområdet og i segmentene V2 _eller V3 _av vertebralarteriene. Dette fenomenet bør observeres i alle 4 karene som forsyner hjernen: den indre halspulsåren og vertebralarteriene. Spesielle multisenterstandardiserte studier som nøyaktig ville bestemme sensitiviteten og spesifisiteten til cerebral panangiografi, har ikke blitt utført til dags dato. Til tross for dette er cerebral panangiografi inkludert som en av de bekreftende testene i de fleste kliniske anbefalinger, hovedsakelig som et alternativ til en langsiktig observasjonsperiode. Etter vår mening er den aggressive og blodige metoden for cerebral panangiografi, som ikke er likegyldig selv for en "planlagt" pasient, uakseptabel i en situasjon med en alvorlig pasient med koma III av følgende grunner.

• Det er vanskelig å få samtykke fra en nevroradiolog til å utføre cerebral panangiografi på en så alvorlig syk pasient.
• Prosedyren med å flytte en pasient i kritisk tilstand til angiografirommet er utrolig kompleks. Dette krever deltakelse fra minst 3 ansatte: en gjenoppliver, som gir manuell assistanse med kunstig ventilasjon; en ambulansearbeider, som kontrollerer intravenøs væske med medisiner; og en pleiemedarbeider, som flytter pasientens seng.
• Et av de mest kritiske øyeblikkene er å overføre pasienten til angiografibordet: i 3 av 9 av våre egne observasjoner oppsto hjertestans, noe som nødvendiggjorde defibrillering.
• Ikke bare pasienter er utsatt for strålingsfare, men også gjenopplivningspersonell, som er tvunget til kontinuerlig å utføre mekanisk ventilasjon manuelt.
• Behovet for å administrere kontrastmiddel under for høyt trykk på grunn av alvorlig hjerneødem-tamponade hos pasienter med grad III-IV cerebral koma øker spasmogenisiteten, som et resultat av at såkalt falsk carotis-pseudo-okklusjon kan utvikle seg.
• En betydelig ulempe med cerebral panangiografi sammenlignet med ultralydmetoder, teletermografi og EEG er at det er en engangsstudie, der angiologen mottar informasjon om blodsirkulasjonen inne i hodeskallen i løpet av få sekunder. Samtidig er det kjent hvor forskjellig og variabel den cerebrale blodstrømmen til en døende pasient er. Derfor er det ultralydovervåking, og ikke en kortsiktig idé om passasje eller stopp av kontrastmiddel, som er den mest informative metoden for å diagnostisere hjernedød.
• De økonomiske kostnadene er betydelig høyere med cerebral panangiografi.
• Å utføre aggressiv cerebral panangiografi på en døende pasient motsier det grunnleggende prinsippet for helbredelse: «Noli nосеrе!»
• Tilfeller av falskt negative resultater hos trepanerte pasienter er beskrevet.

Dermed kan ikke cerebral panangiografi, til tross for sin høye nøyaktighet, betraktes som en ideell metode for å bekrefte hjernedød.

Radionukliddiagnostiske metoder, spesielt scintigrafi med ^99mTc eller enkeltfotonemisjons-CT med samme isotop, brukes i mange land som en test som bekrefter diagnosen "hjernedød". At isotopen ikke klarer å komme inn i kraniehulen med blodstrømmen, kalt fenomenet "tom hodeskalle", korrelerer nesten fullstendig med "stoppfenomenet" som observeres under cerebral panangiografi. Separat er det verdt å merke seg et viktig symptom på hjernedød - tegnet på "varm nese" , som oppstår på grunn av blodutslipp fra det indre halspulsåresystemet til de ytre grenene som forsyner den ansiktsdelen av hodeskallen. Dette tegnet, patognomonisk for hjernedød, ble først beskrevet i 1970, og har senere blitt gjentatte ganger bekreftet i en rekke rapporter. Et mobilt gammakamera brukes vanligvis til scintigrafi, slik at denne studien kan utføres ved pasientens seng.

Dermed er ^99m Tc-scintigrafi og modifikasjoner av dette svært nøyaktige, raskt gjennomførbare og relativt sikre metoder for ekspressdiagnostikk. De har imidlertid én betydelig ulempe – umuligheten av å faktisk vurdere blodstrømmen i vertebrobasilarsystemet, noe som er svært viktig ved kun supratentorielle lesjoner. I Europa og USA er scintigrafi inkludert i kliniske anbefalinger sammen med metoder som bekrefter opphør av intrakraniell blodstrøm, som cerebral panangiografi og TCDG (se kapittel 11 «Ultralyddopplerografi og dupleksskanning»).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]