Hjernedød: diagnose

Instrumental metoder for å bekrefte diagnosen hjernedød

Det er mange problemer med å diagnostisere de kliniske kriteriene for hjernedød. Ofte er deres tolkning ikke nok til å diagnostisere denne tilstanden med 100% nøyaktighet. I denne forbindelse, allerede i de første beskrivelsene, ble hjernedød bekreftet ved å stoppe den bioelektriske aktiviteten til hjernen ved hjelp av en EEG. Ulike metoder for å bekrefte diagnosen "hjernedød" har blitt anerkjent over hele verden. Behovet for bruk er anerkjent av de fleste forskere og klinikere. De eneste innsigelsene angår diagnosen "hjernedød" bare ved resultat av parakliniske studier uten å ta hensyn til dataene i den kliniske undersøkelsen. I de fleste land blir de brukt når det er vanskelig å utføre klinisk diagnose og når det er nødvendig å forkorte observasjonstiden hos pasienter med klinisk bilde av hjernedød.

Det er åpenbart at de metoder som bekrefter hjerne død, må oppfylle visse krav: utføres ved sengen, ikke ta lang tid, være trygg og kontrollert, og for den potensielle mottakeren av donororganer, samt for å utføre sine medisinsk personell være så følsom som mulig, spesifikk og beskyttet mot eksterne faktorer. De foreslåtte instrumentelle metodene som tillater diagnostisering av hjernedød, kan deles inn i tre typer.

• Direkte metoder som bekrefter opphør av biologisk aktivitet av nevroner: EEG, studie av multimodale fremkalte potensialer.
• Indirekte metoder som bekrefter opphør av blodstrøm og intrakranial likvoropulsatsii: cerebral panangiografiya, TCD, EhoES, cerebral scintigrafi med natrium-pertechnetat merket med ^99m Tc, intravenøs subtraksjonsangiografi, magnetisk resonans-angiografi (MP-angiografi), spiral CT.
• Indirekte metoder som gjør det mulig å oppdage et brudd på metoden av den avdøde hjernen: bestemmelse av oksygenspenning i pungen i jugularvenen, infrarød cerebral oximetri. De inkluderer også teletermografi, siden temperaturen på ulike deler av kroppen reflekterer nivået av metabolisme av organer og vev som skal behandles. Forsøk på å bruke slike moderne metoder for å bestemme nivået av cerebral energi metabolisme, som PET, diffusjon og perfusjonsvektede MR-programmer, er også beskrevet.

Elektroencefalografi

EEG var den første metoden som ble brukt til å bekrefte diagnosen "hjernedød". Fenomenet bioelektrisk stilighet i hjernen ble utvetydig sett på som et tegn på døden til alle hjerneneuroner. Mye forskning har blitt utført for å bestemme følsomheten og spesifisiteten til metoden. En generell gjennomgang gjennomført i 1990 viste at både sensitivitet og spesifisitet av metoden ligger innenfor 85%. Slike relativt lave indikatorer skyldes lav lyd immunitet av EEG, som er spesielt tydelig i intensivavdelingen hvor pasienten er bokstavelig talt innfestet med ledninger fra måleutstyret. Specificiteten til EEG reduserer fenomenet hemming av hjerne bioelektrisk aktivitet som respons på forgiftning og hypotermi. Til tross for dette forblir EEG en av de viktigste bekreftende testene, den er mye brukt i mange land. Siden mange forskjellige måter å fikse hjernens bioelektriske aktivitet er blitt beskrevet, har ansatte i American Electroencephalographic Society utviklet anbefalinger som inneholder minimumstekniske standarder for EEG-opptak, som er nødvendige for å bekrefte bioelektrisk stilhet i hjernen. Disse parametrene er lovlig foreskrevet i mange land og inkluderer følgende formuleringer.

• Fraværet av elektrisk hjerneaktivitet er etablert i samsvar med de internasjonale bestemmelsene i EEG-studier i forhold til hjernedød.
• For å motta elektrisk hjerne EEG stillhet i hvilken aktiviteten av amplitude fra topp til topp er mindre enn 2 mV, ved innspilling av hodebunnen elektroder av avstanden mellom dem er ikke mindre enn 10 cm, og motstanden til 10 ohm, men mindre enn 100 ohm. Bruk nålelektroder, ikke mindre enn 8, plassert i "10-20" -systemet, og to øreelektroder.
• Det er nødvendig å bestemme sikkerheten til kommutasjoner og fraværet av utilsiktede eller forsettlige elektrodeartefakter.
• Opptaket utføres på enkefalografens kanaler med en tidskonstant på minst 0,3 s med følsomhet på ikke mer enn 2 μV / mm (øvre grense for frekvensbåndbredden er ikke lavere enn 30 Hz). Bruk enheter som har minst 8 kanaler. EEG er registrert med bi-og unipolare ledninger. Den elektriske stillheten i hjernebarken under disse forholdene skal opprettholdes i minst 30 minutters kontinuerlig innspilling.
• Hvis det er noen tvil i den elektriske ledningen stillhet, å re-EEG opptak og evaluering av EEG reaktivitet for lys, høye lyder og smerte: den totale tiden for stimulering lyset blinker, lyden stimuli og smertefulle stimuli - ikke mindre enn 10 minutter. Kilden til blink, matet med en frekvens på 1 til 30 Hz, skal være i en avstand på 20 cm fra øynene. Intensiteten til lydstimuli (klikk) er 100 dB. Høyttaleren er plassert i nærheten av pasientens øre. Stimuli med maksimal intensitet genereres av standard fotostimulatorer. For smertefulle stimuleringer brukes sterke nålestikk.
• EEG, registrert via telefon, kan ikke brukes til å bestemme hjernens elektriske stilhet.

Den brede bruken av EEG er således lettere ved den høye forekomsten av både instrumenter for registrering av den og av spesialister som kjenner teknikken. Det bør også noteres den relative standardiseringen av EEG. Men slike mangler som lav følsomhet for rusmiddelforgiftning og dårlig immunitet mot interferens, oppfordrer ytterligere bruk av mer praktiske og sensitive teknikker.

Studie av multimodale fremkalte potensialer

Ulike komponenter av kurven under registrering av akustiske stammer fremkalte potensialer genereres av de tilsvarende seksjoner av den auditive banen. I bølge genereres perifert hørbar analysator bølge II - VIII i det proksimale kranialnerve, i overgangsområdet N. Acusticus av den indre øregang i det subarachnoide plass, er III-V-komponenter som genereres av stammepartiene og kortikale hørselsbanen. Tallrike studier har vist at for bekreftelse av hjernedød krever obligatorisk registrering av tap av bølger III til V. I henhold til forskjellige forfattere, III komponenter er også fraværende i løpet av den første registrering i 26-50% av pasienter hvis tilstand oppfyller kriteriene for hjerne død. Imidlertid, i andre, oppdages disse komponentene til tross for stopp av intrakranial blodstrøm i flere timer. Foreslått flere forklaringer på dette fenomen, er det mest overbevisende representeres slik antakelse at ettersom trykket inne i labyrinten noe lavere intrakranial beholdt rest perfusjon etter hjernedød i labyrinten arterien. Dette bekreftes av det faktum at den venøs utstrømning fra sneglehuset er beskyttet mot økt intrakranielt trykk rundt benstrukturer. For å diagnostisere hjernedød er det derfor nødvendig å registrere fraværet av III-V-bølgekurver. På samme tid trenger jeg å registrere eller første bølge som bevis på integriteten av den perifere auditive analysator, spesielt hvis pasienten traumatisk hjerneskade.

Registreringen av SSEP gjør det mulig å vurdere funksjonsstatusen for både stammen og hjernehalvene. For tiden registreres SSEP som respons på stimulering av medianen. De fremkalte svarene kan registreres over alle områder av stigende avferentasjon. Ved hjernens død blir ikke de corticale komponentene til kurven registrert, mens de som er registrert over den roterende prosessen til vertebra C _{II av} bølgen N13a og P13 / 14, settes i de fleste tilfeller. Med spredningen av nederlaget vil caudal til den siste registrerte bølgen være N13a over vertebra C _VII. Den tvetydige tolkningen av resultatene av SSVP-platen kan forårsake omfattende mekanisk tosidig skade på hemisfærene eller hjernestammen. I dette tilfellet er mønsteret av kortikal respons identisk med hjernedødens død. Av stor interesse er arbeidet med japanske forfattere som utpekte bølgen N18, registrert ved hjelp av en nasogastrisk elektrode. Ifølge deres data vitner forsvinden av denne komponenten av SSVP til død av medulla oblongata. I fremtiden, etter å ha gjennomført de relevante store prospektive studiene, er det denne versjonen av SSEP-platen som kan erstatte den apneetiske oksygeneringstesten.

Den visuelle banen går ikke gjennom hjernestammen, derfor reflekterer VZPs bare patologien til de store halvkugler. Ved hjernens død vitner VEP om fraværet av en kortikal respons med mulig bevaring av den tidlige negative komponenten N50, som tilsvarer det bevarte electroretinogrammet. Derfor har VIZ-metoden ikke en uavhengig diagnostisk verdi, og i henhold til applikasjonsspekteret tilsvarer det omtrentlig den vanlige EEG, den eneste forskjellen er at den er mer arbeidskrevende og kompleks i tolkning.

Dermed har hver av de fremkalte potensialene forskjellige informativitet ved å diagnostisere hjernedød. Den mest sensitive og spesifikke metoden for akustisk stammen fremkalte potensialer. Det neste stedet er SSVP, og vurderingen av VIZ er stengt. En rekke forfattere foreslår å bruke et kompleks bestående av akustisk stamme, somatosensorisk og ZVP for å forbedre informativiteten, bruk begrepet "multimodale evoked potentials" for å betegne dette komplekset. Til tross for at det hittil ikke har blitt gjennomført store multisenterstudier som bestemmer informativiteten til multimodale fremkalte potensialer, er slike studier inkludert som bekreftende tester i lovgivningen i mange europeiske land.

I tillegg er det verdt å merke seg forsøk på bruk for å bekrefte dødsfallet av hjernens undersøkelse av tilstanden til blinkende refleks ved hjelp av elektrostimulering. Den blinkende refleksen er identisk med hornhinnen refleks, som tradisjonelt brukes i diagnosen av nivå og dybde av hjernestammen lesjon. Dens bue er lukket gjennom bunnen av IV-ventrikelen, henholdsvis med død av nevronene i stammen, den blinkende refleks forsvinner sammen med andre stamreflekser. Apparat som gir en elektrisk impuls for å oppnå en blinkende refleks er inkludert i standardkomposisjonen til anordningen for registrering av multimodale fremkalte potensialer, derfor var den isolerte registreringen av blinkende refleks ikke bredt spredt.

I tillegg er galvanisk vestibulær stimulering av spesiell interesse. Den består i bilateral stimulering av regionen av mastoid prosessen med en likestrøm på 1 til 3 mA og en varighet på opptil 30 s. Likestrømmen irriterer den perifere delen av den vestibulære analysatoren, noe som forårsaker nystagmus, lignende i dens utviklingsmekanisme til kalorien. Således kan metoden for galvanisk vestibulær stimulering være et alternativ til å utføre en kaloritest for traumer av den eksterne hørbare kanalen.

Indirekte metoder for å diagnostisere hjernedød

Hovedstadiet av detogenesen av hjernedød er opphør av cerebral blodstrøm. Følgelig kan dataene fra den instrumentale studien, som bekrefter sitt fravær i mer enn 30 minutter, være helt nøyaktig bevis på hjernedød.

En av de første metodene som ble foreslått for å oppdage stoppe intrakranial blodstrøm var cerebral angiografi. I henhold til anbefalingene skal kontrasten innføres i hvert prøvebeholder under doblet trykk. Symptom opphør av sirkulasjon - mangel på kontrast kvittering i kraniet, eller "stopp-fenomen" observert i den indre halsarterie over bifurkasjonen av den felles karotidarterie, i det minste - ved inngangen til den temporale ben pyramide eller i sifongen og i de deler av V- ₂ eller V ₃ vertebrate arterier. Dette fenomenet bør observeres i alle fire karene som fôrer hjernen: indre karotid- og vertebrale arterier. Spesielle standardiserte multisenterstudier, noe som ville sikkert ha blitt bestemt sensitivitet og spesifisitet av cerebral panangiografii ikke gjort hittil. Til tross for dette, cerebral panangiografiya inkludert som en av de bekreftende tester i de fleste kliniske retningslinjer i hovedsak som et alternativ til en lang periode med observasjon. Etter vårt syn, aggressiv og blodig metode for cerebral panangiografii ikke likegyldig selv til en "planlagt" pasienten, i tilfelle av alvorlige pasienter med koma III er uakseptabelt av følgende grunner.

• Det er vanskelig å få samtykke fra neuroradiologen til gjennomføring av cerebral panangiografi til en så alvorlig pasient.
• Det er utrolig vanskelig å flytte en pasient i kritisk tilstand til et angiografisk rom. For å gjøre dette er det nødvendig med deltakelse på minst 3 ansatte: resuscitatoren som gir manuell manuell ventilasjon; en paramedic som overvåker en dropper med medisiner; en ordnet person som beveger pasientens seng.
• En av de mest avgjørende øyeblikkene skifter pasienten til angiografisk tabell: i 3 av 9 observasjoner skjedde en hjertestans som forårsaket behovet for defibrillering.
• Farene ved bestråling oppleves ikke bare av pasienter, men også av intensivspesialister som er tvunget til kontinuerlig å utføre kunstig ventilasjon for hånd.
• Behovet for kontrast injisering under høyt trykk på grunn av den uttalte ødem-tamponade hjernen hos pasienter med cerebral koma III-IV-graders økning spasmogener derved kan utvikle såkalt falsk carotis psevdookklyuziya.
• En vesentlig ulempe ved cerebral panangiografii sammenlignet med ultralydmetoder teletermografiey og EEG er at det er tverrsnitts studie hvor Angiology mottar informasjon om blodsirkulasjonen inne i skallen i noen få sekunder. Samtidig er det kjent hvor forskjellig og variabel den cerebrale blodstrømmen til en døende pasient. Derfor er ultralydsovervåking, snarere enn en kortsiktig oversikt over passasjen eller stoppen av kontrast, den mest informative metoden for å diagnostisere hjernedød.
• Økonomiske kostnader er betydelig høyere for cerebral panangiography.
• Å utføre en døende pasientens aggressive cerebral panagiografi motsetter det grunnleggende prinsippet om helbredelse "Noli nosere!"
• Tilfeller av falsk-negative resultater i trepaniserte pasienter er beskrevet.

Dermed kan cerebral panangiografi, til tross for høy nøyaktighet, ikke betraktes som en ideell metode for å bekrefte hjernens død.

Radionukliddiagnostiske metoder, særlig scintigrafi med ^99m Tc eller single-foton-utslipp CT med samme isotop, brukes i mange land som en test som bekrefter diagnosen "hjernedød". Ikke-forekomsten av en isotop med en blodstrøm til kranialhulen, kalt "tom kraniet" -fenomen, er nesten helt korrelert med "stoppfenomenet" observert i cerebral panangiografi. Separat er det verdt å merke seg et viktig symptom på hjernedød - et symptom på den "varme nesen" , som oppstår ved uttømming av blod fra det indre halspulsårsystemet i de ytre grenene som føder ansiktsdelen av skallen. Denne patognomoniske for hjernedødsfunksjonen, først beskrevet i 1970, ble senere gjentatt bekreftet i en rekke rapporter. For scintigrafi brukes vanligvis et mobilt gammakamera, noe som gjør at denne studien kan utføres på pasientens sengen.

Således, scintigrafi med ^99m Tc og dens modifikasjoner - meget nøyaktig, raskt gjennomførbare og relativt trygge metoder for rask diagnose. Men de har én stor ulempe - manglende evne til realistisk vurdering av blodstrømmen i vertebrobasilær systemet, noe som er svært viktig når det er bare supratentorielle lesjoner. I Europa og USA scintigrafi inkludert i kliniske retningslinjer, sammen med slike metoder, bekrefter pågripelsen av intrakranielle blodstrøm, som cerebral panangiografiya og TCD (se. Kap. 11 "Doppler ultralyd og tosidig skanning").

[1], [2], [3], [4], [5],