Hjernedød: kliniske kriterier

Kliniske kriterier for hjernedød

Diagnostikk av hjernedød ved første øyekast er ikke veldig vanskelig: det er nødvendig å vise at hjernen har sluttet å fungere og gjenopprettingen er umulig. Imidlertid krever den ekstraordinære betydningen av en slik diagnose absolutt nøyaktighet ved den endelige bestemmelsen av denne tilstanden, derfor er de fleste diagnostiske studier viet diagnosen hjernedød. Konvensjonelt er det 2 typer diagnostiske kriterier - kliniske tegn og tolkning av disse parakliniske metodene. De er nært forbundne, de kan bare betraktes sammen. Kliniske kriterier er generelt anerkjent og praktisk talt det samme over hele verden. Grunnlaget for studien ble lagt av forfatterne som først beskrev hjernens død. På den tiden ble tegnene kalt nevrologiske kriterier for død av en person:

• resistent bilateral mydriasis;
• fullstendig fravær av reaksjon på noen stimuli (aktivitet);
• Fravær av spontan pust når det kobles fra ventilatoren i 5 minutter;
• obligatorisk bruk av vasopressorer for å opprettholde blodtrykk;
• Fravær av bioelektrisk aktivitet i hjernen i flere timer.

Ytterligere undersøkelser som ville forbedre nøyaktigheten av diagnosen var hovedsakelig relatert til observasjoner av tilfeller av patologiske forhold som simulerte hjernedød og rettet mot utestenging. I 1995 publiserte USA de nyeste standardene for diagnostisering av hjernedød. De er kun rådgivende i naturen, og handlinger av leger er avhengige av statlige lover.

For å etablere en diagnose av hjernedød er for øyeblikket kreves tilstedeværelse av følgende kliniske tegn.

• Årsaken til utviklingen av denne tilstanden bør være kjent.
• Intoksikasjoner, inkludert medisiner, primær hypotermi, hypovolemisk sjokk, metabolisk endokrine koma, og bruk av narkotika og muskelavslappende midler bør unngås.
• Under pasientens kliniske undersøkelse bør rektaltemperaturen være stabil over 32 ° C, systolisk blodtrykk ikke lavere enn 90 mm Hg. (ved lavere trykk, bør det økes ved intravenøs injeksjon av vasopressor medisiner). Ved beruselse, etablert som følge av toksikologisk undersøkelse, vurderes ikke diagnosen av hjernedød før symptomene forsvinner.
• Følgende kompleks av kliniske tegn bør være tilstede:
  • komplett og vedvarende mangel på bevissthet (koma);
  • atony av alle muskler;
  • fravær av reaksjon på alvorlig smertefull stimulering i regionen av trigeminale punkter og eventuelle andre reflekser som lukker over cervical ryggmargen;
  • ingen pupillær reaksjon på direkte sterkt lys. I dette tilfellet bør det være kjent at ingen medisiner som utvider elevene ble brukt. Øyebollene er faste;
  • fravær av hornhindereflekser;
  • fravær av oculocephalic reflekser. Disse refleksene blir ikke undersøkt i nærvær av traumatisk skade på cervical ryggraden eller mistenkt for det;
  • fravær av oculo- vestibulære reflekser. For å studere disse refleksene, utføres en tosidig kalori-test. Før det utføres, må det sikres at det ikke er perforering av trommehullene;
  • fravær av faryngeale og trakeale reflekser, bestemt av bevegelsen av endotrachealrøret i luftrøret og øvre luftveiene, og også med fremdriften av kateteret i bronkiene for aspirasjon av hemmeligheten;
  • mangel på uavhengig pust.

Det siste punktet bør vurderes mer detaljert. Det er uakseptabelt å registrere fraværet av puste enkel frakobling fra ventilatoren, som utvikles i den samme hypoksi har en skadelig virkning på kroppen, spesielt i hjerne og hjerte, slik at testen apnoeticheskoy oksiginatsii anvendt. Det utføres etter at resultatene av den kliniske undersøkelsen er oppnådd.

• For overvåking av blodgass (P _et O- ₂ og P _et CO- ₂ ) bør være en av den kanylerte arterie lem.
• Før frakobling av viften må i 10-15 min for å utføre ventilasjons i en modus som gir normocapnia (p _en CO ₂ = 35-45 mmHg) og hyperoksi (p _et O _to > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (dvs. 100% oksygen), tilstrekkelig utvalgt minuttventilasjon av lungene, optimal positivt endeutslippstrykk.
• Etter dette er ventilatoren slått av og fuktet 100% oksygen tilføres til endotracheal eller trakeostomi-røret med en hastighet på 6 l / min. Stadiene for kontroll av gassammensetningen av blodet er som følger:
  • før testen i forhold til mekanisk ventilasjon;
  • 10-15 minutter etter utbruddet av mekanisk ventilasjon, 100% oksygen;
  • umiddelbart etter å ha blitt koblet fra respiratoren, og deretter hvert 10. Minutt inntil p _og CO ₂ når 60 mmHg
• Hvis disse eller høyere verdier av p _og CO ₂, er de spontane pustebevegelser ikke gjenopprettet, indikerer apnoeticheskoy oksygene test som luftveiene sentrum av hjernestammen ikke fungerer. Med utseende av minimal luftveisbevegelser, gjenopptas ventilasjonen straks.

Holdningen til testen for apné forblir tvetydig. Som kjent er den apneetiske oksygeneringstesten utført etter at tap av hjernefunksjoner er etablert. Det var ingen tilfeller av overlevelse eller overgang til pasientens vegetative tilstand med etablert fullstendig tap av hjernefunksjoner, men forekomsten av respiratoriske bevegelser under den apneiske oksygeneringstesten. Dermed er utfallet av tilstanden allerede forhåndsbestemt, og det er ikke nødvendig å utsette pasienten som er i en terminal tilstand til en alvorlig prosedyre. I tillegg er det kjent at den apneetiske oksygeneringstesten kan provosere utviklingen av arteriell hypotensjon og hypoksemi. I dette henseende er skade på organer egnet for transplantasjon mulig. Endelig er det antatt at en apneetisk oksygeneringstest kan forårsake død av potensielt levedyktige nevroner. Ifølge flere forfattere utvikler komplikasjoner av testen i mer enn 60% av tilfellene (akutt arteriell hypotensjon - 12%, acidose - 68%, hypoksemi - 23%, etc.). På den annen side er apnøtest den eneste kliniske måten å kontrollere funksjonen av medulla oblongata, og med riktig overholdelse av alle gjenopplivingstiltak som foregår før testen, er det helt trygt.

Dermed er den utvetydige oppfatningen om nødvendigheten og sikkerheten til den apneetiske oksygeneringstesten ikke blitt utviklet av det medisinske samfunn til dags dato. De fleste forskere er tilbøyelige til å utføre en apneisk oksygeneringstest etter en nevrologisk undersøkelse, ved slutten av observasjonsperioden, og et par parakliniske teknikker som bekrefter diagnosen "hjernedød". I USA og mange land i Vest-Europa er det ved lov fastsatt at ved utvikling av komplikasjoner under den apneiske oksygen-testen, kan den erstattes av en av de diagnostiske tester som bekrefter diagnosen "hjernedød".

Vanskeligheter ved å etablere diagnosen "hjernedød" kan noen ganger være forbundet med en feilaktig tolkning av tilstedeværelsen og formen av spinalautomatisering. Spesielt dramatisk blir de oppfattet av mellomstore og junior medisinske medarbeidere som arbeider i intensivavdelingen. Det er vist at tilstedeværelsen av ikke bare senreflekser, men også komplekse motorautomater, utelukker ikke diagnosen "hjernedød". Utbredelsen av dette fenomenet er 25-39%, og det mest dramatiske er det såkalte tegn på Lasarus tegn (bøyning av kroppen ved 40-60 °, simulering av stigning).

Spinal automatiseringer og reflekser hos pasienter med hjernedød

En del av kroppen	Forekommer symptomer
Cervical ryggrad	Tonic hals refleks spastiske sammentrekning av nakkemusklene, fleksjon i hofteleddet som reaksjon på rotasjon av hodet, albue fleksjon i respons til rotasjon av hodet, skulder slippe i respons til rotasjon av hodet, spontan hode vek
Øvre lemmer	Unilateral forlengelse er pronasjon. Isolert tråkking av fingrene. Fleksibilitet og løft av skulderen, er tilfellet med håndbinding beskrevet
Bagasjerom	Asymmetrisk oppistotonisk stilling av kroppen. Fleksjon av bagasjerommet i nedre rygg, simulerer sitteposisjon. Abdominal reflekser
Nedre lemmer	Brett fingrene som svar på å tappe. Fenomenet med trippelbøyning. Symptom Babinsky

Noen forfattere mener at fenomenet triple flexion kan betraktes som et komplekst, utifferentiert respons på stimulering. En slik reaksjon kan være et symptom på en kontinuerlig terminal kile av hjernestammen, unntatt diagnosen "hjernedød".

Kliniske forhold etterligner hjernedød

I dag er forhold beskrevet, hvorav det kliniske bildet som kan etterligne hjernedød. Disse inkluderer alvorlig hypotermi (hjertemperatur under 28 ° C), akutt forgiftning, inkludert rusmiddelforgiftning, samt akutte metabolske encefalopatier forbundet med nedsatt funksjon av et organ. Av største interesse er rusmiddelforgiftning. Differensiell diagnose med dem utføres hele tiden i en klinisk innstilling av diagnosen "hjernedød."

Legemidler, som kan gjøre det vanskelig å diagnostisere hjernedød

Legemidlet	Halveringstid, h	Breddegrad av terapeutisk virkning
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinsyre	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Ingen informasjon
Klonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopentalnatrium	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Ingen informasjon

* Spesifisert ekstraksjonshastighet i milliliter per time.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],